簡(jiǎn)介：肌的形態(tài)和構(gòu)造形態(tài)長(zhǎng)肌短肌闊肌輪匝肌構(gòu)造肌腹肌腱肌的輔助裝置筋膜淺筋膜深筋膜滑膜囊腱鞘腱鞘軀干肌背肌斜方肌背闊肌豎脊肌胸肌胸上肢肌胸大肌胸固有肌肋間肌膈腹肌背肌斜方肌背闊肌豎脊肌胸腰筋膜胸腰筋膜胸大肌肋間肌與膈肌配合，參與呼吸運(yùn)動(dòng)，三者共稱為呼吸肌。膈位置作用三個(gè)裂孔主動(dòng)脈裂孔食管裂孔腔靜脈孔三個(gè)裂孔腹肌前外側(cè)群后群腹直肌鞘白線腹筋膜腹股溝管腹直肌腹外斜肌腹股溝韌帶腹內(nèi)斜肌腹橫肌前外側(cè)群腹直肌鞘腹股溝管男性精索女性子宮圓韌帶頭頸肌頭肌咀嚼肌表情肌頸肌胸鎖乳突肌面肌枕額肌眼輪匝肌頰肌口輪匝肌咀嚼肌咬肌顳肌翼內(nèi)肌翼外肌頭肌顳肌翼外肌翼內(nèi)肌單側(cè)收縮使頭向同側(cè)屈，臉轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；雙側(cè)收縮使頭后仰；胸鎖乳突肌上肢肌肩肌臂肌前臂肌手肌三角肌外展肩關(guān)節(jié)岡上肌岡下肌旋外肩關(guān)節(jié)小圓肌大圓肌內(nèi)收旋內(nèi)肩胛下肌肩肌臂肌肱二頭?。ㄇ叭海┣?、屈肩。肱三頭?。ê笕海┥熘?、伸肩。前臂肌前群屈肘，屈腕，屈指，使前臂旋前。后群伸肘，伸腕，伸指，使前臂旋后。手肌外側(cè)群（魚際）運(yùn)動(dòng)拇指。內(nèi)側(cè)群（小魚際）運(yùn)動(dòng)小指。中間群蚓狀肌屈掌指關(guān)節(jié)，伸指間關(guān)節(jié)。骨間肌掌側(cè)肌收，背側(cè)肌展。下肢肌髖肌大腿肌前群后群內(nèi)側(cè)群小腿肌前群外側(cè)群后群足肌前群后群髖肌髂腰?。募『脱蠹。┦贵y關(guān)節(jié)前屈和旋外；臀小肌和臀中肌外展髖關(guān)節(jié)；梨狀肌使大腿旋外，將坐骨大孔分為梨狀肌上、下孔；臀大肌伸髖，使髖旋外；外上象限為肌肉注射部位。前群縫匠肌股四頭肌屈髖，屈膝。伸膝，屈髖。后群股二頭肌半腱肌半膜肌三者的共同作用伸髖，屈膝。內(nèi)側(cè)群共5塊肌，使大腿內(nèi)收，又叫內(nèi)收肌群。

簡(jiǎn)介：橫紋肌溶解綜合征山大一院腎內(nèi)科并不少見專家稱小龍蝦食用者患病元兇可能系未知毒素橫紋肌溶解綜合征并不少見橫紋肌溶解癥的定義橫紋肌溶解癥RHABDOMYOLYSIS是由于擠壓、運(yùn)動(dòng)、高熱、藥物、炎癥等原因所致橫紋肌破壞和崩解，導(dǎo)致肌酸激酶、肌紅蛋白等肌細(xì)胞內(nèi)的成分進(jìn)入細(xì)胞外液及血循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎衰竭等組織器官損害的臨床綜合征。SEVERMSACTACLINBELGSUPPL20072375論述提綱背景介紹及流行病學(xué)病因及發(fā)病機(jī)制橫紋肌溶解及急性腎損傷診斷治療背景最早報(bào)道的一份橫紋肌溶解癥案例。1881年，歐洲發(fā)生的一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)中，5個(gè)士兵被瓦礫長(zhǎng)久壓在戰(zhàn)壕中，獲救后出現(xiàn)受壓部位腫脹、醬油色尿、無尿等癥狀，不久就都死亡了。背景第一次世界大戰(zhàn)第二次世界大戰(zhàn)1944年，BYWATE發(fā)現(xiàn)引發(fā)橫紋肌溶解癥的原因。越南戰(zhàn)爭(zhēng)反恐戰(zhàn)爭(zhēng)汶川地震小龍蝦事件背景第一次世界大戰(zhàn)第二次世界大戰(zhàn)1944年，BYWATE發(fā)現(xiàn)引發(fā)橫紋肌溶解癥的原因。越南戰(zhàn)爭(zhēng)反恐戰(zhàn)爭(zhēng)汶川地震小龍蝦事件背景第一次世界大戰(zhàn)第二次世界大戰(zhàn)1944年，BYWATE發(fā)現(xiàn)引發(fā)橫紋肌溶解癥的原因。越南戰(zhàn)爭(zhēng)反恐戰(zhàn)爭(zhēng)汶川地震小龍蝦事件背景1995年日本阪神地震1999年土耳其馬爾馬拉地震2005年巴基斯坦地震等，擠壓綜合征的發(fā)生率超過15，病死率為134，有608～77患者需要立即血液透析，否則可能有更多的被前線志愿者冒著生命危險(xiǎn)救下來的傷員死于擠壓綜合征、急性腎衰等二次災(zāi)難。1989年國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)ISN）成立了“腎臟災(zāi)難援救特遣隊(duì)”（RDRTF），在近年的伊朗地震、巴基斯坦地震中都發(fā)揮了重要作用。流行病學(xué)國(guó)內(nèi)尚缺統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)美國(guó)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)RM年發(fā)病率約為210000人在戰(zhàn)爭(zhēng)或巨大災(zāi)難中，擠壓綜合征致RM發(fā)病率驟增約85嚴(yán)重創(chuàng)傷者出現(xiàn)RM橫紋肌溶解綜合征并不少見流行病學(xué)總體死亡率約51由血管炎引起的RM死亡率約322主要由藥物和酒精引起的RM死亡率約343ICU中RM合并AKI患者死亡率可高達(dá)50以上病因橫紋肌溶解病因多種多樣已有超過200多種相關(guān)病因物理性和非物理性物理性原因非物理性原因橫紋肌溶解癥的病因HUERTAALARDINALETALCRITCARE20059158任何原因所致的軀體、尤其是肢體受壓，均可導(dǎo)致橫紋肌溶解。物理性原因擠壓與創(chuàng)傷地震、塌方、戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故等災(zāi)害引起的以橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)的擠壓綜合征，在臨床上比較常見。一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、腦血管意外等所致的肢體長(zhǎng)期受壓。各種肌肉創(chuàng)傷，包括拷打和外傷。GONZALEZDCRITCAREMED200533S34HUERTAALARDINALETALCRITCARE20059158劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)后的突然運(yùn)動(dòng)，如馬拉松賽跑、五公里武裝越野、滑雪、劃艇、登山、舉重、沖浪等，均可導(dǎo)致橫紋肌溶解，稱為運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥。高溫、高濕環(huán)境或高海拔地區(qū)進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)及濫用利尿劑，會(huì)增加運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。新兵訓(xùn)練第1周相當(dāng)一部分人出現(xiàn)血肌紅蛋白含量增高。物理性原因運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥SAYERSSPETALCURRSPTSMEDREP2002159MILNECJSPTSMED1998693肌肉過度活動(dòng)狀態(tài)所致的橫紋肌溶解，常見于痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)以及服用“搖頭丸”等毒品后過度興奮、持續(xù)運(yùn)動(dòng)。物理性原因肌肉過度活動(dòng)MCCANNBETALEMERGMEDJ200219264HUERTAALARDINALETALCRITCARE20059158勞力型熱射病，高溫和運(yùn)動(dòng)（體力勞動(dòng)）疊加在一起，更容易發(fā)生橫紋肌溶解。物理性原因高熱徐昌盛等中華急診醫(yī)學(xué)雜志200514609SUCHOLEIKIRSEMINNEUROL200525307氣溫或體溫過高或過低均可引起肌肉損傷，誘發(fā)橫紋肌溶解。熱射病是體溫過高導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的另一原因。非物理性原因藥物HUERTAALARDINALETALCRITCARE20059158鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥、苯二氮類抗組胺劑苯海拉明抗精神病藥抗抑郁藥奮乃靜、氯丙嗪成癮藥降脂藥他汀類貝特類其他如利尿劑、抗生素、免疫抑制劑等他汀類藥物引起橫紋肌溶解的危險(xiǎn)因素大劑量給藥高齡女性腎臟或肝臟功能不全、糖尿病合用貝特類、環(huán)孢素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、華法令、地高辛等藥物THOMPSONPDETALJAMA20032891681有機(jī)磷農(nóng)藥、重金屬、昆蟲的毒液以及蛇毒等常見。急性有機(jī)磷中毒后并發(fā)橫紋肌溶解主要發(fā)生在重度中毒的患者，其中以1605農(nóng)藥最多，甲胺磷次之。非物理性原因毒物HUERTAALARDINALETALCRITCARE20059158病毒和細(xì)菌感染均可導(dǎo)致橫紋肌溶解。病毒感染流感病毒A和B感染。非物理性原因感染MALVYDETALINTENSIVECAREMED199218132PESIKNETALJEMERGMED199614425細(xì)菌感染肺炎球菌和軍團(tuán)菌感染所致的細(xì)菌性肺炎。低鉀血癥低磷血癥低鈉血癥低鈣血癥非物理性原因電解質(zhì)紊亂HUERTAALARDINALETALCRITCARE20059158多發(fā)性肌炎和皮肌炎等自身免疫性疾病可伴有橫紋肌溶解，包括皮肌炎重疊系統(tǒng)性硬化癥、皮肌炎繼發(fā)干燥綜合征的患者。非物理性原因自身免疫性疾病YENTHETALINTJCLINPRACT200559188張改連等中國(guó)藥物與臨床20066751非物理性原因內(nèi)分泌及遺傳代謝疾病NAKAJIMAHETALMUSCLENERVE19953S28ZAGERRKIDNEYINT199649314內(nèi)分泌疾病甲狀腺危象嗜鉻細(xì)胞瘤糖尿病高滲性非酮癥昏迷遺傳代謝疾病遺傳性碳水化合物代謝紊亂肌肉磷酸化酶缺乏癥先天性磷酸果糖激酶缺乏癥磷酸甘油酸轉(zhuǎn)換酶缺乏癥肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥橫紋肌溶解癥的發(fā)病機(jī)制細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高。細(xì)胞內(nèi)鈣超載對(duì)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響激活細(xì)胞內(nèi)蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死。HUERTAALARDINALETALCRITCARE20059158共同通路主要表現(xiàn)為血清肌酸激酶、肌紅蛋白、尿酸、鉀和磷增高，影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，導(dǎo)致急性腎衰竭。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)昏迷、彌漫性血管內(nèi)凝血DIC、肝損害、呼吸窘迫綜合征、循環(huán)衰竭等多器官功能障礙，甚至死亡。橫紋肌溶解癥的病理生理SEVERMSACTACLINBELGSUPPL20072375大量骨骼肌細(xì)胞破壞肌紅蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V過，腎小管內(nèi)濃度升高肌細(xì)胞內(nèi)肌紅蛋白入血分解為亞鐵血紅素和珠蛋白尿液酸性環(huán)境下誘發(fā)氧自由基形成小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷清除血管舒張因子NO小管缺血性損傷橫紋肌溶解并發(fā)急性腎衰竭的機(jī)制急性腎衰竭低血容量或脫水血液重新分布腎臟缺血酸性尿誘因HUERTAALARDINALETALCRITCARE20059158形成管型阻塞腎小管管腔內(nèi)壓力增高腎小球?yàn)V過受阻橫紋肌溶解與急性腎損傷RM是常見的引起急性腎損傷（AKI）因素之一RM中出現(xiàn)AKI的比例13P之間5AKI患者的病因可歸結(jié)為RM總體統(tǒng)計(jì)，RM合并AKI患者的長(zhǎng)期生存率約80ICU中RM合并AKI患者的死亡率可高達(dá)50以上橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)1局部表現(xiàn)受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無力，如昏睡所致單側(cè)肢體受壓，表現(xiàn)為受壓肢體比對(duì)側(cè)明顯腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。急性腎衰竭表現(xiàn)深色尿（肌紅蛋白尿）、尿色素管型、少尿、無尿及氮質(zhì)潴留。橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)2SAURETJETALAMFAMPHYSICIAN200265907DAYERBERENSONLANNAJ19942115MOGHTADERJETALPEDIATREMERGCARE199713382全身表現(xiàn)全身乏力、發(fā)熱、心動(dòng)過速、惡心、嘔吐等。橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”肌痛、乏力和深色尿輔助檢查血肌酸激酶增高肌酸激酶（CK）是反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)，不僅用于診斷，還可以反映預(yù)后。CK在發(fā)生肌肉損傷后12小時(shí)內(nèi)開始升高，13天達(dá)到高峰，35天后開始下降，如下降速度緩慢則提示可能存在進(jìn)行性的肌肉損傷。CK超過正常峰值5倍以上對(duì)橫紋肌溶解有診斷意義，尤其是CKMM同功酶增高的患者。HUERTAALARDINALETALCRITCARE20059158MOGHTADERJETALPEDIATREMERGCARE199713382史艷莉等中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)2007111123◆血清肌酶學(xué)指標(biāo)▼肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、最敏感的指標(biāo)★CK﹥1000UL提示肌肉損傷★CK﹥20000UL，出現(xiàn)肌紅蛋白尿輔助檢查血肌酸激酶增高0H12H24H36H48H60H72H生存組死亡組020004000600080001000012000140001600018000CKUL時(shí)間（H）病例報(bào)告7例治療后好轉(zhuǎn)的病例，入院48小時(shí)后CK開始下降；而4例死亡的病例入院后48、60、72小時(shí)持續(xù)增高，提示血清CK可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。勞力性熱射病、橫紋肌溶解癥患者肌酸激酶的動(dòng)態(tài)變化◆肌紅蛋白▼血肌紅蛋白陽(yáng)性率為50▼肌紅蛋白﹥0515MGDL時(shí)，開始從腎臟濾出，出現(xiàn)肌紅蛋白尿▼肌紅蛋白尿時(shí)顯微鏡檢無RBC，而尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性▼肌紅蛋白在肝中代謝較快，且代謝率難以預(yù)測(cè)，血中或尿液中肌紅蛋白檢測(cè)敏感性不高輔助檢查血、尿肌紅蛋白增高輔助檢查血、尿肌紅蛋白增高正常情況下，血清肌紅蛋白含量很少。當(dāng)大量肌肉組織破壞時(shí)，肌紅蛋白從細(xì)胞中釋放入血并從腎臟濾過，使血、尿肌紅蛋白濃度明顯升高，出現(xiàn)深紅棕色的肌紅蛋白尿，尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性而鏡檢可無明顯紅細(xì)胞，尿沉渣檢查可見棕色色素管型和腎小管上皮細(xì)胞。RUSSELLTANEPHROLNURSJ200027567史艷莉等中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)2007111123尿沉渣檢查可見色素管型多種色素管型肌紅蛋白免疫染色陽(yáng)性RUPPRECHTHDRIESSRNENGLJMED2001，3451747輔助檢查血生化■腎功能異?！鬜M相關(guān)AKI中肌酐上升速度比其他類型AKI快◆血尿素氮肌酐比率低正常情況下血尿素氮與肌酐的比例約為101橫紋肌溶解時(shí)會(huì)降至61或更低。■內(nèi)環(huán)境紊亂◆高鉀血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥◆代謝性酸中毒、乳酸酸中毒◆低容量性休克■血小板減少或DIC◆PLT減少，纖維蛋白原降低◆PT、APTT延長(zhǎng)輔助檢查■肌活檢◆50的RM無肌肉損傷癥狀◆肌活檢并非診斷非創(chuàng)傷性RM的必要手段◆病理可見，橫紋肌組織部分肌纖維消失，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)■影像學(xué)檢查◆MR和CT檢查上可表現(xiàn)為受損傷部位均質(zhì)性改變和信號(hào)加強(qiáng)◆斑點(diǎn)征有助于確定肌肉壞死的范圍◆結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，影像學(xué)檢查有助于診斷橫紋肌溶解癥的診斷橫紋肌溶解癥診斷的注意事項(xiàng)臨床懷疑橫紋肌溶解時(shí)，應(yīng)檢查血CK和血、尿肌紅蛋白及腎功能，CK超過正常峰值5倍以上有診斷價(jià)值。用藥過程中或其他原因行生化檢查發(fā)現(xiàn)血CK明顯增高時(shí)，要考慮橫紋肌溶解癥的可能，進(jìn)一步檢查血、尿肌紅蛋白、腎功能、電解質(zhì)等，并追查病因。肌紅蛋白的血漿半衰期短敏感性不高因此血肌紅蛋白陰性不能排除橫紋肌溶解而陽(yáng)性對(duì)該病有診斷價(jià)值。史艷莉等中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)2007111123橫紋肌溶解致急性腎衰竭的診斷急性腎衰竭的主要診斷依據(jù)為持續(xù)少尿48小時(shí)或無尿24小時(shí)以上，經(jīng)補(bǔ)液及利尿劑激發(fā)試驗(yàn)排除腎前性少尿；棕紅色或深褐色尿，尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。擠壓傷或其他橫紋肌溶解癥的患者，有下列情況之一，提示有腎臟問題（NEPHROLOGICALPROBLEMS）1尿量143MMOLL3血清肌酐1768ΜMOLL4血尿酸4758ΜMOLL5血鉀6MMOLL6血磷26MMOLL7血鈣2MMOLLSEVERMSETALKIDNEYINT2001601114橫紋肌溶解癥的治療病因治療針對(duì)導(dǎo)致橫紋肌溶解的原因進(jìn)行相應(yīng)的處理長(zhǎng)時(shí)間、大面積、嚴(yán)重?cái)D壓后解除壓力前，要考慮、評(píng)估、預(yù)防解壓后鉀離子等細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)突然、大量入血帶來的危險(xiǎn)。擠壓所致的解除擠壓高熱所致的給予降溫藥物所致的停用可疑藥物皮肌炎所致的積極治療皮肌炎等注意512汶川大地震橫紋肌溶解本身的治療治療原則及時(shí)、積極地補(bǔ)液、充分水化，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，清除對(duì)機(jī)體有害的物質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時(shí)行血液濾過、血液透析等腎臟替代、器官支持治療。王麗暉等華北國(guó)防醫(yī)藥200416272SHARMANETALINTJCLINPRACT199953476RUSSELLTANEPHROLNURSJ200027567補(bǔ)液治療盡早、盡快補(bǔ)液是橫紋肌溶解癥最重要的治療。開始以等滲鹽水為主，容量不足的病人可以1LH的速度輸入，液體復(fù)蘇后給予一定量低滲葡萄糖鹽水，保持足夠的尿量300MLH。同時(shí)可用適量碳酸氫鈉堿化尿液，促進(jìn)肌紅蛋白和代謝廢物從尿中排出，也可用少量甘露醇利尿并減輕受損肌肉的腫脹。LINKSALTINTEPELETALRENFAIL200729737MOELLERJLETALSPTSMEDARTHROSC19953274糾正電解質(zhì)紊亂高鉀血癥積極處理低鈣血癥一般不需特殊處理除非出現(xiàn)低鈣癥狀SEVERMSACTACLINBELGSUPPL20072375BOURKEEETALCLINLABMED199313157拮抗鉀的毒性葡萄糖酸鈣靜脈推注促進(jìn)鉀的轉(zhuǎn)移葡萄糖、胰島素促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)增加鉀的排泄陽(yáng)離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉口服，利尿，如無尿積極透析清除血鉀減少鉀的攝入避免輸陳舊血、減少飲食鉀血液凈化治療血液凈化治療不僅是腎衰竭的替代治療，同時(shí)也是心、肺等重要器官的支持治療。持續(xù)性的血液濾過，不僅可以清除尿素、肌酐等代謝廢物和多余的鉀離子，還可以清除肌紅蛋白、炎癥因子等有害物質(zhì)，有助機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。劉殿強(qiáng)等實(shí)用全科醫(yī)學(xué)20064432FNILETALNENGLJMED19973361303張德剛等人民軍醫(yī)200649416CRRT成功救治重癥橫紋肌溶解致急性腎衰竭患者并發(fā)癥或合并癥的防治主要是抗感染以及營(yíng)養(yǎng)支持治療合并筋膜間室綜合征有創(chuàng)口要積極、干凈地清創(chuàng)無創(chuàng)口盡量保守治療，肌筋膜切開要慎重筋膜切開很容易導(dǎo)致大量滲液、出血、感染合并DIC或其他器官損害，給予相應(yīng)的處理KLODELLCTJRETALAMSURG199662469KINGTWETALJEMERGMED2008EPUBAHEADOFPRINTODONNELLJETALEURJEMERGMED19985325總結(jié)橫紋肌溶解癥病因多種多樣物理性原因非物理性原因發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)發(fā)病機(jī)制各異，引起肌肉破壞和肌纖維壞死，肌細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外液和血循環(huán)肌紅蛋白管型阻塞，肌紅蛋白直接毒性，腎臟缺血引起ARF臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)橫紋肌溶解本身的表現(xiàn)并發(fā)癥的表現(xiàn)“三聯(lián)征”肌痛、乏力和深色尿輔助檢查血肌酸激酶增高血、尿肌紅蛋白增高血生化指標(biāo)異常影像學(xué)檢查異常診斷病因診斷橫紋肌溶解癥的診斷合并癥的診斷治療積極、充分的補(bǔ)液，保持足夠尿量，大多數(shù)患者能好轉(zhuǎn)、痊愈。液體復(fù)蘇后仍少尿，應(yīng)積極血液凈化治療，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，防治并發(fā)癥。

簡(jiǎn)介：1棘突截骨潛行減壓術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床應(yīng)用與基礎(chǔ)研究導(dǎo)師董建文教授學(xué)生劉峻2研究目的3臨床應(yīng)用研究評(píng)價(jià)棘突截骨經(jīng)椎板間孔潛行減壓術(shù)治療DLSS的療效，并對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)、近期療效進(jìn)行對(duì)比分析，從而證明該術(shù)式的臨床可行性和有效性。4基礎(chǔ)研究通過對(duì)一側(cè)與兩側(cè)切開剝離骶棘肌入路手術(shù)后的棘上韌帶標(biāo)本進(jìn)行光鏡和電鏡觀察，從病理學(xué)上揭示兩種手術(shù)入路對(duì)棘上韌帶的影響，以期為臨床選擇最佳手術(shù)入路提供依據(jù)。5臨床應(yīng)用研究6一、臨床資料與方法7（一）病例排除標(biāo)準(zhǔn)1有明顯手術(shù)禁忌證者2有腰椎手術(shù)史者3有腰椎不穩(wěn)的影像學(xué)表現(xiàn)者4有退變性滑脫且滑脫＞Ⅰ度者5有退變性側(cè)凸且側(cè)凸＞20者6有發(fā)育性腰椎管狹窄者骨性椎管中矢徑≤13MM在過屈過伸側(cè)位片上，腰椎椎體間相對(duì)水平位移＞3MM、角度位移＞108（二）一般資料本組共43例。男24例，女19例；年齡36～78歲，平均57歲；病程15～22年，平均53年。9（三）手術(shù)步驟與方法1體位和麻醉患者俯臥于脊柱手術(shù)支架上，采用硬膜外麻醉或全麻。102切口與顯露取腰椎后正中切口。在下肢癥狀較重的一側(cè)，沿棘突旁切開腰背筋膜。骨膜下剝離骶棘肌和多裂肌，顯露病變節(jié)段一側(cè)的棘突、椎板和下關(guān)節(jié)突的內(nèi)后側(cè)。11在病變節(jié)段上端腰椎棘突的上34與下14交界處，切斷該棘突。然后在病變節(jié)段下端脊椎棘突的上14與下34交界處切斷該棘突。再將病變節(jié)段的棘突從根部鏟斷。棘突截骨的位置12通過斷端間隙，骨膜下剝離對(duì)側(cè)骶棘肌。將棘突棘上韌帶骶棘肌復(fù)合體推開，顯露術(shù)區(qū)。切斷棘突顯露對(duì)側(cè)椎板133經(jīng)椎板間孔潛行擴(kuò)大減壓將狹窄節(jié)段上位椎板的下緣咬去2～4MM，然后切除黃韌帶。潛行咬除下位椎板上緣的腹側(cè)面和關(guān)節(jié)突前方的骨質(zhì)。如關(guān)節(jié)突顯著肥大并向椎管中線內(nèi)聚，可潛行咬除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)部分，但不超過關(guān)節(jié)面的13。14接著再潛行擴(kuò)大狹窄的神經(jīng)根管。向中間牽開神經(jīng)根及硬膜囊探查，如有椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，則將其髓核摘除；如椎體后緣有骨贅，直視下將其切除。病變節(jié)段全段硬脊膜膨起并恢復(fù)搏動(dòng)以及牽動(dòng)神經(jīng)根有1CM左右的活動(dòng)度是減壓充分的標(biāo)志。15定位、定量有限減壓傳統(tǒng)的全椎板切除減壓164腰椎后部結(jié)構(gòu)重建、關(guān)閉切口減壓完成后，冰鹽水沖洗，徹底止血。將切斷的棘突打孔，然后使骨韌帶肌肉復(fù)合體復(fù)位，用雙10號(hào)絲線固定棘突。留置引流管，將切斷的多裂肌短腱縫回棘突下緣與棘間韌帶移行部的原止點(diǎn)處?？p合腰背筋膜，關(guān)閉切口。棘突和多裂肌止點(diǎn)重建175術(shù)后處理術(shù)后行負(fù)壓引流36～48小時(shí)。臥床行下肢主動(dòng)伸直抬高鍛煉，預(yù)防神經(jīng)根粘連。4周后配戴皮革腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后6周去腰圍，鍛煉腰背肌力量。術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)正常生活。18（四）療效評(píng)價(jià)方法采用日本骨科學(xué)會(huì)JOA下腰痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)15分法評(píng)分。1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2療效評(píng)定方法評(píng)分后計(jì)算改善率。改善率在75～100為優(yōu)，50～74為良，25～49為可，25以下為差。計(jì)算改善率時(shí)，不計(jì)入第Ⅲ項(xiàng)分值。19日本骨科學(xué)會(huì)JOA下腰痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（15點(diǎn)法）203術(shù)后近、遠(yuǎn)期療效對(duì)比方法按照自身對(duì)照設(shè)計(jì)，對(duì)術(shù)后12個(gè)月和48個(gè)月時(shí)的改善率進(jìn)行成對(duì)資料均數(shù)的Ｔ檢驗(yàn)，P＜005時(shí)差異有顯著性意義。21四、結(jié)果22（一）手術(shù)出血量術(shù)中出血120～1300ML，平均出血量320ML。術(shù)中有18例輸血，輸血量200～800ML平均310ML。23（二）手術(shù)并發(fā)癥1神經(jīng)根、馬尾損傷無。2硬脊膜撕裂無。3關(guān)節(jié)突骨折無。4椎板劈裂無。1術(shù)中并發(fā)癥242術(shù)后并發(fā)癥1切口淺表感染有3例出現(xiàn)刀口及周圍皮膚輕度紅、熱，捫之無明顯波動(dòng)感。經(jīng)抗生素治療7～10天，均治愈。2椎間隙感染無。3腰椎不穩(wěn)術(shù)后12個(gè)月和48個(gè)月復(fù)查時(shí)攝腰椎過伸過屈側(cè)位片，未發(fā)現(xiàn)一例有腰椎不穩(wěn)征象。25（三）棘突截骨術(shù)后愈合情況術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，手術(shù)區(qū)無明顯壓痛及叩擊痛，攝腰椎X線側(cè)位片示棘突斷端間有連續(xù)骨痂通過。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查時(shí)攝腰椎X線側(cè)位片示棘突骨折線已消失。26（四）療效術(shù)后12和48個(gè)月時(shí)復(fù)查顯示優(yōu)良率均為100兩次復(fù)查的積分和改善率無顯著性差異P＞005手術(shù)前后平均積分和改善率28五、結(jié)論29本術(shù)式治療DLSS，減壓徹底、有效，近期療效滿意；能保持脊柱穩(wěn)定性，防止形成新的壓迫，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。經(jīng)棘突截骨入路顯露清楚、操作方便，有利于棘上韌帶和骶棘肌的保護(hù)。術(shù)后重建多裂肌止點(diǎn)，有利于恢復(fù)脊柱的動(dòng)力性穩(wěn)定。嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)確的定性、定量、定位診斷是手術(shù)成功的前提。30基礎(chǔ)研究31一、標(biāo)本來源32兩側(cè)剝離骶棘肌的棘上韌帶標(biāo)本在腰椎骨折內(nèi)固定取出手術(shù)時(shí)，取自L3～４節(jié)段。3例均為男性，26～30歲，無截癱。內(nèi)固定置入與取出兩次手術(shù)間隔1～15年。一側(cè)剝離骶棘肌的棘上韌帶標(biāo)本在腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)時(shí)，取自L3～４節(jié)段。3例均為男性，28～36歲。兩次手術(shù)間隔1～15年。第一次手術(shù)剝離側(cè)不分左右。33二、病理學(xué)觀察結(jié)果34（一）光鏡觀察結(jié)果兩側(cè)剝離術(shù)后，棘上韌帶血管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，排列不規(guī)則，呈柵欄狀，并有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。一側(cè)剝離術(shù)后，棘上韌帶的間質(zhì)中血管壁較薄，內(nèi)皮細(xì)胞光滑，排列規(guī)則。35兩側(cè)剝離術(shù)后，棘上韌帶膠原纖維排列紊亂，呈棉絮狀，并有玻璃樣變。一側(cè)剝離術(shù)后，韌帶膠原纖維排列緊密、均勻，呈波浪狀，纖維母細(xì)胞較少。36（二）電鏡觀察結(jié)果兩側(cè)剝離后的韌帶成纖維細(xì)胞核異染色質(zhì)凝聚、超邊，常染色質(zhì)減少，胞漿內(nèi)顆粒增多，膠原纖維排列基本一致，但有的部分變細(xì)，并有斷裂或缺失。透射電鏡一側(cè)剝離后的韌帶成纖維細(xì)胞（橫切面）細(xì)胞核常染色質(zhì)排列整齊，顆粒大小均勻一致，電子密度正常，無缺失或空泡。37一側(cè)剝離后膠原纖維排列整齊，電子密度一致。兩側(cè)剝離后的膠原纖維排列紊亂，電子密度高低不一。透射電鏡電鏡觀察結(jié)果38一側(cè)剝離后，細(xì)胞核大小正常，胞漿膜完整，膜面清楚無漏出。兩側(cè)剝離后，細(xì)胞外有纖維包繞。掃描電鏡電鏡觀察結(jié)果39一側(cè)剝離后，膠原纖維排列整齊、電子密度一致，無明顯紊亂或斷裂。兩側(cè)剝離后，膠原纖維排列紊亂，粗細(xì)不均，并有分支。掃描電鏡電鏡觀察結(jié)果40三、結(jié)論41兩側(cè)切開剝離骶棘肌將破壞棘上韌帶的血供，術(shù)后韌帶組織發(fā)生明顯的缺血變性；而一側(cè)剝離骶棘肌可保留棘上韌帶一側(cè)的血供，術(shù)后不發(fā)生明顯的缺血變性。單側(cè)切開骶棘肌、棘突截骨入路可較好地保護(hù)棘上韌帶的血供，免于發(fā)生缺血變性，使其保持良好的力學(xué)性能，較傳統(tǒng)的腰椎后側(cè)入路有明顯的優(yōu)越性。本觀察從病理學(xué)上證明了改革傳統(tǒng)后側(cè)手術(shù)入路的必要性。42討論43一、DLSS的現(xiàn)代概念44退變性腰椎管狹窄癥（DLSS）的現(xiàn)代概念是腰椎椎管、神經(jīng)根管因退行性變，導(dǎo)致骨性或纖維結(jié)構(gòu)形態(tài)和容積異常，單一平面或多平面的一處或多處管腔內(nèi)徑狹窄，引起神經(jīng)根、馬尾及血管受壓出現(xiàn)臨床癥狀。其中不包括單純椎間盤突出及占位性病變，如感染、腫瘤。與傳統(tǒng)概念相比較，現(xiàn)代概念強(qiáng)調(diào)以下三方面1神經(jīng)根管狹窄的概念；2構(gòu)成椎管的軟組織在病程變化中的作用和神經(jīng)以外因素（血管）的作用；3由于退變因素導(dǎo)致椎管狹窄的同時(shí)可合并下腰椎穩(wěn)定性喪失。45二、DLSS的病理基礎(chǔ)46腰椎退行性改變是腰椎管狹窄的病理基礎(chǔ)，主要包括以下方面1椎間盤病理性改變2關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性變3黃韌帶變性、增生4馬尾神經(jīng)松弛5多節(jié)段病變6退變性椎體滑脫47三、廣泛減壓存在的問題48腰椎不穩(wěn)全椎板切除棘突和棘上韌帶切除關(guān)節(jié)突切除＞13椎管再狹窄椎板切除膜形成椎板再生49四、有限化減壓的病理學(xué)依據(jù)50DLSS的病理基礎(chǔ)是椎間盤膨（突）出、關(guān)節(jié)突增生肥大內(nèi)聚、黃韌帶增厚。這些結(jié)構(gòu)均位于椎間附近，而椎管中段，即由椎弓根、椎板圍成的骨性椎管并無明顯狹窄，所以手術(shù)中需要對(duì)椎管進(jìn)行減壓和成形的部位僅局限在椎間隙附近的一段椎管中。有限化減壓是有針對(duì)性地減壓，切除真正引起椎管狹窄的致壓物，使椎板切除減小到最小的范圍。51五、改變手術(shù)入路的臨床意義52減少對(duì)棘上和棘間韌帶血供的破壞，避免其發(fā)生缺血變性，從而保持韌帶的力學(xué)性能。增大手術(shù)操作空間，減少對(duì)關(guān)節(jié)突的損傷，避免發(fā)生腰椎不穩(wěn)和骶棘肌去神經(jīng)化。既有利于充分減壓，又有利于保護(hù)腰椎的靜力和動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。53六、術(shù)式評(píng)價(jià)54一術(shù)式特點(diǎn)減壓充分、可靠。最大限度保持了腰椎后部結(jié)構(gòu)的完整性，從而有效地保持了腰椎減壓節(jié)段的穩(wěn)定性。手術(shù)遺留死腔小，避免了醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生。操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，不需特殊器械，多節(jié)段減壓省時(shí)。55二適應(yīng)證及禁忌證本術(shù)式除用于治療退變性腰椎管狹窄癥外，還可用于腰椎間盤中央型突出鈣化和黃韌帶骨化性腰椎管狹窄癥。對(duì)于較嚴(yán)重的發(fā)育性腰椎管狹窄癥，只有廣泛切除椎板才能徹底減壓，故不能采用本術(shù)式。當(dāng)患者有以下情形之一時(shí)，需在減壓后行融合術(shù)，故也不宜采用本術(shù)式1有腰椎手術(shù)史；2有腰椎不穩(wěn)的影像學(xué)證據(jù)；3有退變性滑脫且＞Ⅰ度；4有退變性側(cè)凸且＞20。56三應(yīng)注意的問題必須嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，否則無法取得理想的治療效果。術(shù)前準(zhǔn)確的定性、定量、定位診斷是減壓成功的前提。術(shù)中既不要漏掉狹窄部位，也不要隨意擴(kuò)大減壓范圍。骶棘肌剝離的范圍不要超過小關(guān)節(jié)中線。應(yīng)用薄而快的弧形骨刀截?cái)嗉唬乐构琴|(zhì)劈裂。不要在棘突間切斷棘上和棘間韌帶，因韌帶只能以瘢痕愈合的方式重新連接，而瘢痕的力學(xué)強(qiáng)度較正常韌帶小。對(duì)于椎間盤膨出，在能充分減壓的前提下盡量不要摘除髓核，避免加速腰椎退變。關(guān)閉切口前應(yīng)徹底止血，還可向術(shù)區(qū)噴灑生物蛋白膠以減少術(shù)后出血。57結(jié)語(yǔ)58本研究根據(jù)DLSS致壓物主要位于椎間平面附近的病理特點(diǎn)，采用棘突截骨經(jīng)椎板間孔潛行減壓術(shù)治療該病，取得了良好的近期與遠(yuǎn)期療效。臨床應(yīng)用表明，該術(shù)式既可達(dá)到充分減壓的目的，又有效地保持了腰椎的穩(wěn)定性、避免了醫(yī)源性狹窄。病理學(xué)對(duì)比觀察表明，兩側(cè)剝離骶棘肌術(shù)后，棘上韌帶發(fā)生明顯的缺血變性；而一側(cè)剝離骶棘肌術(shù)后，棘上韌帶不發(fā)生缺血變性。臨床與基礎(chǔ)研究證明，對(duì)傳統(tǒng)的腰椎后側(cè)入路進(jìn)行改革不僅是必要的，而且是可行的。本研究并未與其它術(shù)式進(jìn)行對(duì)比觀察，故未進(jìn)行不同術(shù)式的對(duì)比評(píng)價(jià)。59本文是在導(dǎo)師董建文教授的悉心指導(dǎo)下完成的。衷心感謝恩師三年來對(duì)我的辛勤培養(yǎng)和不倦教誨，感謝恩師在學(xué)習(xí)、工作和生活等方面給予我的無微不至的關(guān)懷衷心感謝參加論文答辯會(huì)、給予我指導(dǎo)和幫助的各位老師。衷心感謝山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科各位老師對(duì)我完成臨床學(xué)業(yè)給予的指導(dǎo)和幫助。致謝60謝謝

簡(jiǎn)介：蛋白結(jié)構(gòu)缺陷引起的疾病MALADIESDUESAUXDFAUTSDESPROTEINSDESTRUCTUREDYSTROPHIESMUSCULAIRESDEDUCHENNEETBECKER疾病概述DYSTROPHIEMUSCULAIREDEDUCHENNEDMD，杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良，假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良DYSTROPHINE（DYS）抗肌萎縮蛋白缺失MALADIEMONOGENIQUEHTDITXRDUCHENNEUNNEUROLOGISTEFRANAISADONNUNEDEIONCOMPLTEDE13MALADIESATTAINTSPHNOTYPECLINIQUEDELADMDLESMUSCLESJUMEAUXDESJAMBSDESGARONSATTEINTSAPPARAISSENTQU’ILSSOIENTDVELOPPSMAISASTHNIQUES假性肌肥大TISSUCONJONCTIFETLAGRAISSEPHNOTYPECLINIQUEDELADMD12ANSNMAL35ANSDVELOPPEUNEFAIBLESSEMUSCULAIREDSL’GEDE12ANSCONFINENCHAISEROULANTAUDELDEL’GEDE20ANSNESURVIVRAQI智商UNECHUTEMODRD’ENVIRON20POINTSLABCRATINEKINASENIVEAUSRIQUE血清濃度50100FOISLALIMITESUPRIEUREDELANMALEDANSLESSTADESPRCOCESDYSTROPHIEMUSCULAIREDEBECKERLEGNEDELADYSTROPHIEBEAUCOUPPLUSATTNU緩和APRSL’GEDE16ANSPARVIENTMARCHER之后多年也可行走DMD與BMD的差異DMD致死BMD存活率非常高70易產(chǎn)生新的突變遺傳遺傳特征HTDITXR遺傳特征（1）系譜中常常只有男性患者（2）父母都無病時(shí)，女兒則不會(huì)發(fā)病，兒子可能發(fā)??；（3）由于交叉遺傳，患者的同胞、舅舅、姨表兄弟、外甥常常為本病患者；（4）由于男性患者的子女都正常，故可見隔代遺傳；（5）女性患者的父親一定是患者母親一定是攜帶者。DMD男女差異男性致死13NOMUTATION23MREPTEUSE女性攜帶者M(jìn)AJIT無任何臨床表現(xiàn)，70肌酸激酶CRATINEKINASE增高8輕微的肌肉癥狀有些還有嚴(yán)重的近心端肌肉障礙。女性很少患有DMD母系鑲嵌某男性是家族中DMD的先證者他的母親沒有攜帶突變基因遺傳位點(diǎn)上發(fā)生了新近的突變大約5的這些發(fā)生的例子是由于母系生殖鑲嵌DMD發(fā)病率較高GARONSNOUVEAUNS13300UNTAUXDEMUTATION110000每天一個(gè)男性每1112秒會(huì)產(chǎn)生1個(gè)新突變的精子（8X107PARJOUR）基因與蛋白GNEDMD人類最大的基因之一，2300KB位于XP占X染色體全長(zhǎng)的15?的序列由內(nèi)含子組成編碼區(qū)包括79個(gè)外顯子及7個(gè)組織特異性的啟動(dòng)子其MRNA序列長(zhǎng)114KB主要表達(dá)于骨骼肌、心肌，少量表達(dá)于腦組織7個(gè)組織特異性的啟動(dòng)子B腦皮質(zhì)、M肌組織、P蒲肯野纖維、R視網(wǎng)膜、B3腦組織、S施旺細(xì)胞和G肌組織之外的多種組織器官B型大腦皮層、海馬回神經(jīng)元P型小腦蒲肯野細(xì)胞在骨骼肌也有極少量的表達(dá)M型骨骼肌、心肌組織同時(shí)在腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞也有少量表達(dá)DYSTROPHIN抗肌萎縮蛋白全長(zhǎng)型DYSTROPHIN是一種427KDA的棒狀蛋白長(zhǎng)約150NM分為4個(gè)區(qū)域，氨基端區(qū)域中央棒狀區(qū)富含半胱氨酸區(qū)域羧基端區(qū)域A位于XP21黑色的豎線代表分布于整個(gè)基因上的79個(gè)外顯子黑色箭頭指示各組織特異性啟動(dòng)子不同的啟動(dòng)位點(diǎn)分別以不同的字母縮寫來代表B腦皮質(zhì)、M肌組織、P蒲肯野纖維、R視網(wǎng)膜、B3腦組織、S施旺細(xì)胞和G肌組織之外的多種組織器官。B不同形式的DYSTROPHIN蛋白及其區(qū)域組成氨基端、中央棒狀區(qū)域、富含半胱氨酸區(qū)域及羧基端區(qū)域DMD患者60基因突變表現(xiàn)為缺失一般在基因的5’端和中央棒區(qū)兩個(gè)區(qū)域BMD患者可能缺失了一個(gè)或者幾個(gè)基因序列DYSTROPHINE蛋白的特點(diǎn)DMD患者體內(nèi)很少或者沒有BMD患者體內(nèi)有表達(dá)，但是仍然比正常人少臨床治療DMD治療目前為止尚無治療DMD的有效方法藥物治療（對(duì)癥治療）糖皮質(zhì)激素治療短期口服激素治療可增強(qiáng)骨骼肌力量和功能，并可能在更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定骨骼肌力量和功能基因治療利用不直接引起人類疾病，免疫原性較小的腺相關(guān)病毒（AAV）為載體，導(dǎo)入人工剪裁的DYS基因修正肌肉組織占全身體重40％的基因缺陷遇到各種各樣的困難康復(fù)治療、矯形治療、社會(huì)心理治療等臨床檢測(cè)產(chǎn)前診斷和雜合子診斷90攜帶者孕婦中產(chǎn)前診斷可能有至少95的精確度由于基因突變導(dǎo)致基因的缺失或者多倍體的家庭中，60P可以直接通過SOUTHERN印跡雜交技術(shù)或者PCR技術(shù)來測(cè)量胎兒的DNA得到在其余的基因缺失不能明確診斷出來的家庭中，可以通過鍵的標(biāo)記來完成產(chǎn)前診斷與患病男性結(jié)婚的女性中75的女性DNA檢查、CK血清濃度檢查胎兒是否攜帶25女性難檢測(cè)第一，在病程的一些時(shí)期，基因缺陷是無法被檢查出來的（可能情況就是等位基因是正常的或者突變的等位基因位于另外一條X染色體上）第二，一些家庭的一些成員的樣本丟失了第三，兩個(gè)標(biāo)記基因之間的基因重組在X染色體傳入下一代之前發(fā)生了（母系鑲嵌）產(chǎn)前檢測(cè)生物化學(xué)檢查CK血清濃度基因診斷多重PCRSOUTHERNBLOT探針連接多重?cái)U(kuò)增MLPA變性高效液相色譜DHPLC抗肌萎縮蛋白的免疫組化多重PCR方法DMD、BMD相關(guān)基因的缺失、重復(fù)可直接檢出DMD／BMD的缺失型突變65％的患者為基因缺失所致多重PCR使用多對(duì)引物的針對(duì)DMD基因的缺失熱區(qū)，利用多對(duì)PCR引物在一個(gè)PCR管中同時(shí)擴(kuò)增多個(gè)外顯子，通過和正常對(duì)照相比較而判斷外顯子的缺失情況多重PCR方法優(yōu)點(diǎn)1、具有敏感、特異性強(qiáng)和可重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)2、需要的DNA量少、操作簡(jiǎn)單局限性1女性攜帶者正常X染色體的屏蔽效應(yīng)，無法檢出2多重PCR體系內(nèi)，由于引物之間的相互競(jìng)爭(zhēng)，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)個(gè)別片段擴(kuò)增的假陰性結(jié)果。（對(duì)初次擴(kuò)增呈陰性結(jié)果的片段進(jìn)行再次擴(kuò)增，以驗(yàn)證結(jié)果的準(zhǔn)確性）SOUTHERNBLOT方法DMD、BMD相關(guān)基因的缺失、重復(fù)是一種常用的DNA定量的分子生物學(xué)方法原理將待測(cè)的DNA樣品固定在固相載體硝酸纖維膜或尼龍膜上與同位素標(biāo)記的核酸探針進(jìn)行雜交在與探針有同源序列的固相DNA的位置上顯示出雜交信號(hào)通過檢測(cè)信號(hào)的有無、強(qiáng)弱可以對(duì)樣品定性、定量，從而計(jì)算出轉(zhuǎn)入的拷貝數(shù)SOUTHERNBLOT方法優(yōu)點(diǎn)SOUTHERN雜交準(zhǔn)確性高、特異性強(qiáng)缺點(diǎn)1、不經(jīng)過靶片段的擴(kuò)增PCR，一般每個(gè)電泳通道需要1030ΜG的DNA，在實(shí)際操作中就需較大量的DNA樣品2、SOUTLLEM雜交不能確定缺失的準(zhǔn)確外顯子范圍，對(duì)檢測(cè)女性重復(fù)突變DUPLICATION或三重重復(fù)TRIPLICATION攜帶者存在困難3、由于DMD基因很大，需要6到8個(gè)CDNA探針，雜交反應(yīng)才能覆蓋整個(gè)DMD基因，要1～2周時(shí)間用來分析，勞動(dòng)量大4、需要使用放射性同位素作為示蹤物，會(huì)對(duì)工作環(huán)境帶來污染多重探針連接依賴性擴(kuò)增技術(shù)MLPAMULTIPLEXPROBELIGATIONDEPENDENTAMPLIFICATION原理針對(duì)所有需要檢測(cè)突變的DNA序列，設(shè)計(jì)多對(duì)特異探針固定在尼龍膜上和待測(cè)樣品DNA雜交然后洗膜（正常序列和探針雜交后不被洗脫）利用連接酶把探針連接起來使用一套通用引物進(jìn)行PCR擴(kuò)增PCR產(chǎn)物用PCR儀進(jìn)行分析，DNA片段的缺失／重復(fù)以及拷貝數(shù)以測(cè)序儀得到信號(hào)的有無及信號(hào)的峰高或面積進(jìn)行計(jì)算優(yōu)點(diǎn)可以在1個(gè)PCR管中完成多達(dá)40個(gè)外顯子的缺失／重復(fù)檢測(cè)專門用于DMD缺失／重復(fù)檢測(cè)的試劑盒，通過2個(gè)PCR反應(yīng)就可以完成79個(gè)外顯子及其非翻譯序列的缺失／重復(fù)突變篩查靈敏度高、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性好、經(jīng)濟(jì)快捷DMD患者A及其母親B的2047號(hào)外顯子的MLPA檢測(cè)結(jié)果變性高效液相色譜DHPLCDENATURINGHIGHPERFMANCELIQUIDCHROMATOGRAPHY原理用離子對(duì)逆向?qū)游龇ǚ蛛x并檢測(cè)異源雙鏈通過三乙基醋酸鈉（TEAA作為橋分子，帶正電的氨基與核酸分子帶負(fù)電電荷的磷酸基相互作用，烷基端與色譜柱基質(zhì)表面的疏水基團(tuán)相連不同大小的DNA片段所含的磷酸根數(shù)目不同，與固定相的結(jié)合力不同隨著流動(dòng)相中乙腈濃度離子對(duì)／洗脫液的比值的增加，DNA／TEAA與柱基質(zhì)的疏水作用力逐漸減弱，最終被洗脫下來檢測(cè)柱洗脫液在260NM處的吸光度，樣品中各成分在色譜圖中顯示為不同的吸收峰優(yōu)點(diǎn)靈敏度高、分析快捷以及可以進(jìn)行半自動(dòng)化分析MERCIDEVOTREATTENTION參考文獻(xiàn)DMD／BMD基因診斷研究進(jìn)展，徐曉雪張朝東李嘉姝DMD患者骨骼肌抗肌萎縮蛋白表達(dá)與臨床病理改變，陳琳郭玉璞鄒麗萍趙燕環(huán)任海濤DMD基因突變及突變檢測(cè)技術(shù)研究進(jìn)展，朱海燕鄔玲仟梁德生夏家輝免疫熒光檢測(cè)抗肌萎縮蛋白診斷肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的臨床應(yīng)用，王訓(xùn)謝有梅張成劉焯霖假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥產(chǎn)前基因診斷的臨床應(yīng)用，楊元林立王軍孔祥東張思仲抗肌萎縮蛋白相關(guān)蛋白復(fù)合體與DUCHENNE型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，張文娟孫新剛尹小玲

簡(jiǎn)介：慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異常武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院腎臟科宋丹CKDMBD概念2005年“腎臟疾病改善全球預(yù)后”專家委員會(huì)提出“慢性腎臟病時(shí)的礦物質(zhì)和骨代謝異?！保–KDMBD），全身性疾病，具有下列一個(gè)或一個(gè)以上表現(xiàn)1鈣、磷、甲狀旁腺素或維生素D代謝異常；2骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常；3血管或其他軟組織鈣化。病因及發(fā)病機(jī)制高磷血癥低鈣血癥活性維生素D及其受體減少PTH抵抗、分泌增多酸中毒尿毒癥毒素作用引起骨骼的吸收增加、骨樣組織增多、骨改建增加、骨質(zhì)疏松、異位鈣化（血管、眼、皮膚、內(nèi)臟器官、關(guān)節(jié)軟組織）等病理改變。鈣、磷、PTH、維生素D生理功能鈣參與多種生理活動(dòng)，如神經(jīng)傳導(dǎo)、肌肉收縮、凝血、維持酶活性、骨鹽沉積、牙齒組成、乳汁合成等。磷參與多種生理活動(dòng)，如成骨、牙齒組成、凝血、調(diào)控細(xì)胞分化、能量代謝、生命物質(zhì)組成等。PTH促進(jìn)腎臟鈣離子吸收、促進(jìn)自體骨骼中鈣磷釋放、增加腸道對(duì)鈣的吸收、促進(jìn)磷酸鹽排放，從而調(diào)節(jié)鈣磷代謝。維生素D促進(jìn)骨骼及腸道對(duì)鈣及礦物質(zhì)吸收、促進(jìn)成骨細(xì)胞增生、抑制PTH合成及分泌。CKDMBD表現(xiàn)1鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)SHPT。輕、中度SHPT沒有癥狀，重度可以出現(xiàn)退縮人綜合征或和面部畸形。骨痛、關(guān)節(jié)不適、瘙癢、骨骼畸形。當(dāng)有轉(zhuǎn)移性鈣化如鈣沉積在關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的炎癥、疼痛及僵硬。CKDMBD表現(xiàn)2腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良ROD骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常。低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病主要特點(diǎn)為骨形成率降低組織形態(tài)學(xué)有兩種表現(xiàn)骨軟化或骨再生不良。高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病組織表現(xiàn)為纖維性骨炎，即繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨??；也可表現(xiàn)為混合型骨病。CKDMBD表現(xiàn)3血管或其他軟組織鈣化。內(nèi)膜鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一，鈣化位于粥樣斑塊內(nèi)，可使管腔狹窄、血流減少、阻塞血管，導(dǎo)致組織缺血、壞死。中層鈣化發(fā)生在動(dòng)脈中膜，常見于糖尿病、終末期腎病患者。SHPT實(shí)驗(yàn)室檢查血清總鈣及游離鈣通常降低或正常血清磷水平升高甲狀旁腺激素水平升高正常值1065PGML）骨特異性堿性磷酸酶水平升高超聲檢查見甲狀旁腺增殖，體積增大。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)高轉(zhuǎn)運(yùn)行骨病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病骨形成率高骨礦化率高組織學(xué)特征骨小梁周圍出現(xiàn)大量的纖維化，伴成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性增加。破骨細(xì)胞數(shù)量和吸收表現(xiàn)均明顯增加，破骨細(xì)胞穿入骨小梁形成大量吸收腔隙。甲旁亢時(shí)骨膜下骨吸收侵蝕，主要發(fā)生于中指、鎖骨遠(yuǎn)端和脛骨近端X線表現(xiàn)診斷要點(diǎn)低轉(zhuǎn)運(yùn)行性骨病骨軟化骨礦率降低組織學(xué)特征非礦化的骨基質(zhì)大量沉積，板層狀的類骨質(zhì)容積增加，不伴骨內(nèi)膜纖維化。異常骨改變骨骼畸形骨軟化及繼發(fā)性甲旁亢均可致骨骼畸形。骨盆口呈“心形”，四肢關(guān)節(jié)干骺端增寬、骨性關(guān)節(jié)面呈毛刷狀改變胸廓畸形呈雞胸狀，頜面骨呈“獅面”樣改變。頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒”或“蟲蛀”樣現(xiàn)象診斷要點(diǎn)骨病理腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良類型的明確與鑒別，需要行骨活檢對(duì)骨轉(zhuǎn)運(yùn)、骨礦化及骨容量等進(jìn)行檢測(cè)。雙四環(huán)素標(biāo)記骨活檢是確定骨轉(zhuǎn)化狀態(tài)異常的最有價(jià)值的診斷方法。治療原則降低血磷維持血鈣水平藥物治療－活性維生素D的應(yīng)用介入治療－甲狀旁腺組織注射酒精或125OH2D3；甲狀旁腺切除術(shù)次全及全切術(shù)加自體移植始終貫穿充分透析治療高血磷癥是加劇SHP進(jìn)展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕SHP的過程高血磷對(duì)機(jī)體的不良影響高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生高血磷抑制腎臟1Α羥化酶活性，拮抗125OH2D3對(duì)PTH的抑制作用。高血磷可使CA、P乘積增高，當(dāng)65易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化一、控制高磷血癥GFR小于15MLMIN173M2或行透析治療的患者，血磷水平不超過55MGDL，鈣磷乘積應(yīng)55MG2DL2。1飲食控制磷的攝入8001000MG天2使用磷結(jié)合劑碳酸鈣（含鈣40）醋酸鈣（含鈣25）高鈣血癥或合并嚴(yán)重血管鈣化或其他軟組織鈣化的患者使用不含鈣結(jié)合劑3充分透析維持血鈣在正常水平的低限低血鈣血鈣21MMOLL且PTH高于靶目標(biāo)有低鈣臨床表現(xiàn)者口服碳酸鈣或活性VITD治療。高鈣血癥減少或停用鈣劑或VITD使用低鈣透析液（07510MMOLL）。控制PTH水平控制血磷、調(diào)整血鈣基礎(chǔ)上應(yīng)用活性維生素D1活性維生素D可在MRNA水平抑制PTH分泌2通過增加甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增生；3促進(jìn)腸道鈣吸收增加血清鈣水平，間接抑制甲狀旁腺分泌PTH最好夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)服藥，高鈣血癥發(fā)生率低而同樣能達(dá)到抑制甲狀旁腺分泌PTH的作用。血漿PTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍（CKD3期＞70PGML，CKD4期＞110PGML，CKD5期或透析患者＞300PGML）時(shí)，需給予活性維生素D制劑治療。小劑量持續(xù)療法主要適用于輕度患者或中重度患者維持治療階段。用法骨化三醇025ΜG口服1次日。用法大劑量間歇療法適用于中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。PTH300500PGML1－2UG次，每周2次；PTH5001000PGML2－4UG次，每周2次PTH1000PGML4－6UG次，每周2次III、劑量調(diào)整若PTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的2550；若PTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的2550。治療4－8周后IPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法原則上應(yīng)以最小的VITD3劑量，維持血PTH、CA、P在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。介入治療指征甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植經(jīng)治療仍不能控制的有嚴(yán)重癥狀的纖維性骨炎或甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PTH1000PGML）頑固的高鈣血癥、高磷血癥糾正酸中毒也是很重要的慢性代謝性酸中毒使骨中磷灰石、鈉和鉀鹽含量減少；酸中毒可導(dǎo)致骨細(xì)胞功能發(fā)生改變，例如與成骨相關(guān)的基質(zhì)基因表達(dá)被抑制，同時(shí)伴有破骨活性的增強(qiáng)；酸中毒可減少腎臟近端小管125OH2D3的合成，進(jìn)而影響飲食中鈣的吸收；酸中毒使血中離子鈣、PTH和125OH2D3的穩(wěn)態(tài)平衡關(guān)系發(fā)生改變，是骨溶解加劇。KDOQI關(guān)于慢性腎臟病的骨代謝及其疾病的臨場(chǎng)實(shí)踐指南建議，血清CO2CP應(yīng)維持在≥22MMOLL。IV、目標(biāo)范圍根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血CA、P維持相應(yīng)的正常水平治療的是腎性骨病，調(diào)節(jié)的是CA、P、PTH，影響的是全身臟器活性維生素D的應(yīng)用注意早、小、目標(biāo)、持久戰(zhàn)早早期。ROD的監(jiān)測(cè)要早，治療要早。小適當(dāng)?；钚跃S生素D劑量要從?。▌┝浚╅_始，并以相對(duì)小的劑量維持在治療目標(biāo)。目標(biāo)治療前，治療中，都不要忘記我們的目標(biāo)范圍PTH不要抑制過度，CA，P之值不要維持過高。持久戰(zhàn)部分病人沖擊時(shí)間可達(dá)1年，要堅(jiān)持治療達(dá)標(biāo)后也要追蹤當(dāng)前，ROD的治療尚不能令人滿意，有待我們共同關(guān)注，不斷完善，不斷提高?？偨Y(jié)

簡(jiǎn)介：微創(chuàng)治療跟骨骨折廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院容向賓微創(chuàng)治療跟骨骨折優(yōu)勢(shì)1、跟骨骨折概述2、選擇微創(chuàng)的理由3、我們?cè)趺醋?、結(jié)語(yǔ)跟骨解剖跟骨骨折概述跟骨上面觀跟骨骨折概述跟骨外側(cè)面觀創(chuàng)傷機(jī)制受傷原因高處墜落傷、摩托車傷、電動(dòng)車傷。跟骨骨折概述創(chuàng)傷機(jī)制距骨的楔形撞擊內(nèi)外側(cè)形成剪切骨折線順序跟骨骨折概述不同方向受力骨折情況跟骨骨折概述骨折塊的移位特點(diǎn)跟骨骨折概述骨折塊的移位特點(diǎn)強(qiáng)大的韌帶連接使內(nèi)側(cè)柱極少發(fā)生移位跟骨骨折概述SERS分型SERS在1992年提出此分型；對(duì)骨折預(yù)后的判斷具有重要意義；然而其對(duì)于治療的指導(dǎo)意義不大。跟骨骨折概述難以形成實(shí)用分型的原因骨折類型多樣性受力量、骨質(zhì)、方向等影響。跟距關(guān)節(jié)特殊性1微動(dòng)關(guān)節(jié)；2距骨可以為固定提供良好的“基石”。固定方法多樣性克氏針、螺釘、鋼板、外固定架、外置鋼板等。跟骨骨折概述跟骨骨折概述跟骨骨折概述手術(shù)目的重建距下關(guān)節(jié)面，尤其是后關(guān)節(jié)面；恢復(fù)跟骨高度；恢復(fù)跟骨寬度；必要時(shí)重建跟骰關(guān)節(jié)；必要時(shí)融合跟距關(guān)節(jié)。跟骨骨折概述傳統(tǒng)L型切口復(fù)位技巧跟骨骨折概述傳統(tǒng)L型切口傳統(tǒng)L型切口復(fù)位技巧切開時(shí)一刀見骨，將骨膜連同軟組織以及腓骨長(zhǎng)短肌腱一起向上掀起。剝離骨膜后用3枚克氏針牽開皮膚。距骨前、后及骰骨各1根。充分暴露。傳統(tǒng)L型切口復(fù)位技巧一旦后關(guān)節(jié)面位置恢復(fù)，可用2MM克氏針將較大骨塊釘在距骨上，維持復(fù)位。再按照上述的1、2、3（一牽二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、長(zhǎng)度及后關(guān)節(jié)面的恢復(fù)。傳統(tǒng)L型切口復(fù)位技巧跟骨骨折概述擴(kuò)大的L切口跟骨骨折概述偶爾發(fā)生的悲劇微創(chuàng)能否做到直視下復(fù)位完全靠切口（透視）牽引復(fù)位第一步撬撥復(fù)位第二步擠壓復(fù)位第三步“一牽，二撬，三穿，四捶”重建距下關(guān)節(jié)面，尤其是后關(guān)節(jié)面；恢復(fù)跟骨高度；恢復(fù)跟骨寬度；必要時(shí)重建跟骰關(guān)節(jié)必要時(shí)融合跟距關(guān)節(jié)微創(chuàng)的理由移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折手術(shù)效果不比非手術(shù)要好微創(chuàng)的理由術(shù)前怎么做術(shù)前怎么做術(shù)前怎么做術(shù)前怎么做術(shù)中怎么做術(shù)中怎么做術(shù)中怎么做術(shù)后怎么做術(shù)后第2天術(shù)后怎么做術(shù)后第5天術(shù)中評(píng)估復(fù)位質(zhì)量后關(guān)節(jié)面的平整性高度與寬度兩角（B、G角）跟骰關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系如何評(píng)估寬度與高度寬度1透視法軸位片。2測(cè)尺法觀察所用螺釘?shù)拈L(zhǎng)度。高度側(cè)位片。如何評(píng)估關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量直視法尷尬的方法。透視法側(cè)位片、軸位片、BDEN位關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)成為潮流。術(shù)中CT一般醫(yī)院做不了?？耸厢樈Y(jié)語(yǔ)切口的選擇就近與微創(chuàng)原則前柱跗骨竇切口中柱跗骨竇切口后柱后外側(cè)縱切口三柱擴(kuò)大的L切口或八字形切口內(nèi)柱內(nèi)側(cè)切口舌形骨折跗骨竇切口結(jié)語(yǔ)個(gè)人觀點(diǎn)微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定能解決所有類型骨跟骨骨折；后側(cè)縱切口能解決絕大多數(shù)的跟骨骨折；術(shù)中透視軸位片的必要性不大；大塊的關(guān)節(jié)面塌陷骨折，擠壓縮窄跟骨后可以不植骨，但類似于脛骨平臺(tái)骨折或PLION骨折的塌陷型骨折建議植骨，并使用鋼板支撐。結(jié)語(yǔ)遺憾至今仍然沒有強(qiáng)有力的證據(jù)來說明究竟哪一種治療方法最佳；至今仍然沒有研究出一種能同時(shí)指導(dǎo)治療和預(yù)后的分型方法。結(jié)語(yǔ)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折HOWCANWEDOITBETTER選擇安全、合適的切口；掌握牽引、撬撥等復(fù)位技巧；正確評(píng)估復(fù)位質(zhì)量；選擇合適的內(nèi)固定。結(jié)語(yǔ)THANKYOUFYOURATTENDTION

簡(jiǎn)介：復(fù)習(xí)上次課內(nèi)容一、化膿性骨髓炎的病理及X線表現(xiàn)二、骨結(jié)核的X線表現(xiàn)一、化膿性骨髓炎的病理病理病菌隨血入骨，在血運(yùn)豐富、血流緩慢的干骺端形成小膿腫。１、局限毒力低、抵抗力強(qiáng)、治療適當(dāng)愈合治療不當(dāng)慢性骨膿腫（BRODIES２、擴(kuò)散毒力強(qiáng)、抵抗力低、治療不當(dāng)急性愈合慢性骨髓炎。１、病變擴(kuò)散途徑1、干骺端骨膿腫破壞骨皮質(zhì)骨膜下膿腫骨髓腔。2、干骺端骨膿腫骨髓腔骨皮質(zhì)骨膜下膿腫。3、干骺端骨膿腫骨骺軟骨關(guān)節(jié)；少見。4、骨膜下骨膿腫軟組織膿腫瘺管。軟組織膿腫化膿性關(guān)節(jié)炎。5、干骺端骨膿腫骨皮質(zhì)化膿性關(guān)節(jié)炎。Ｘ線表現(xiàn)軟組織改變?cè)缙谲浗M織腫脹，增粗?？蔁o任何X線可見的骨質(zhì)改變）晚期軟組織不規(guī)則、瘺管、死骨片、氣體影等。1骨質(zhì)破壞早期）表現(xiàn)為干骺端骨小粱糊不清，呈蟲蝕狀，斑片狀、可見平行骨膜反應(yīng)、附近常有骨質(zhì)疏松等。晚期由于膿腫在骨膜下及髓腔內(nèi)擴(kuò)散，導(dǎo)致骨干廣泛破壞，骨皮質(zhì)有多發(fā)、散在性，斑片狀不規(guī)則骨質(zhì)破壞、缺損，有時(shí)有骨質(zhì)增生。2、死骨3、包殼骨瘺孔4、骨質(zhì)增生、硬化，早期即有。1、骨膜增生蔥皮型或花邊型2、骨皮質(zhì)增厚3、骨小粱濃密4、骨髓腔閉塞5、骨干增粗，變形血源性化膿性骨髓炎特點(diǎn)1、發(fā)展快，范圍廣，很少侵犯關(guān)節(jié)。2、破壞、增生均明顯，早期以破壞為主，晚期以增生為主。3、死骨大。4、大量骨膜增生形成包殼。二、骨結(jié)核X線表現(xiàn)脊柱結(jié)核相臨兩椎體骨質(zhì)破壞椎間隙變窄椎旁膿腫（有或無）為脊柱結(jié)核的特征性征象２、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎病變關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)多見。感染途徑常為干骺端或骨骺病灶入侵關(guān)節(jié)所至。發(fā)病部位分滑膜型、骨型、全關(guān)節(jié)型三種。1、滑膜型結(jié)核菌經(jīng)血行結(jié)核性滑膜炎。Ｘ線表現(xiàn)軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬，骨質(zhì)疏松，由于滑膜附著處形成肉芽組織，故關(guān)節(jié)邊緣非負(fù)重部位可見穿鑿樣骨質(zhì)破壞，上下關(guān)節(jié)面對(duì)稱性破壞。２、骨型常由于干骺端或骨骺病變侵入關(guān)節(jié)，早期出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，邊界清晰，常呈囊狀破壞，砂粒狀死骨，軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱。３全關(guān)節(jié)結(jié)核（混合型結(jié)核）滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨質(zhì)均受侵犯，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞，關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱狹窄、消失，半脫位畸形，骨質(zhì)疏松等。第五節(jié)骨腫瘤骨腫瘤骨腫瘤是指在多種不同因素（內(nèi)在、外在）的共同刺激下，導(dǎo)致骨組織本身或附屬于骨的其它組織細(xì)胞異常的新生細(xì)胞群。骨腫瘤良性過度惡性骨瘤骨軟骨瘤巨細(xì)胞瘤原發(fā)轉(zhuǎn)移Ｘ線檢查的作用1、可顯示腫瘤的部位、判斷良、惡性。2、可區(qū)分是原發(fā)或轉(zhuǎn)移。3、確定治療方案、估計(jì)預(yù)后。病變部位病灶數(shù)目腫瘤邊緣骨質(zhì)改變有無骨膜有無增生軟組織變化臨近骨情況觀察骨腫瘤時(shí)一、良性骨腫瘤一、骨瘤起自膜化骨。顱骨、面骨好發(fā)部位顱骨及副鼻竇內(nèi)。Ｘ線表現(xiàn)瘤體為密度均勻一致、輪廓光滑的圓形或半圓形高密度影，基底寬廣，向外生長(zhǎng)。分單發(fā)及多發(fā)二種，單發(fā)多見，占90％，好發(fā)10～20歲的青少年，直至全身骨骺線融合后即停止生長(zhǎng)。（二）、骨軟骨瘤又稱外生骨疣骨質(zhì)組成的基底和瘤體軟骨組織組成的蓋帽（其生長(zhǎng)有賴于此）纖維組織形成的包膜病理腫瘤的基底部可寬窄一與骨干相連，骨皮質(zhì)由骨干延續(xù)至腫瘤遠(yuǎn)端，瘤體內(nèi)的骨松質(zhì)與骨髓腔相連。１、單發(fā)性骨軟骨瘤Ｘ線表現(xiàn)部位好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，自骨端向骨干方向生長(zhǎng)的骨性腫塊，向外突起，腫瘤基底部可寬窄不一，頂部有不規(guī)則鈣化。有家族性、遺傳性，可起自嬰兒，成年后停止生長(zhǎng)。Ｘ線表現(xiàn)１、累及多骨，常左右對(duì)稱。２、長(zhǎng)骨干骺端增粗，變形，皮質(zhì)變薄，骨疣向旁突出，外形不一。２、多發(fā)性骨軟骨瘤（三）、巨細(xì)胞瘤常見，好發(fā)于青壯年，因其具有復(fù)發(fā)、惡變和轉(zhuǎn)移傾向，故將其分為良、惡性之間的一種特殊類型。巨細(xì)胞瘤Ｘ線表現(xiàn)１、好發(fā)于長(zhǎng)骨骨端，表現(xiàn)為密度減低的溶骨性改變，偏心性膨脹性生長(zhǎng)，也可呈多房性透光區(qū)，似“肥皂”泡狀，與正常骨分界清楚。２、骨皮質(zhì)因腫瘤膨脹而變薄，無骨膜增生反應(yīng)。３、很少穿破皮質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)。二、惡性骨腫瘤X線特點(diǎn)1、邊緣模糊，界限不清，形狀不規(guī)則。2、骨組織不規(guī)則破壞，常侵犯骨皮質(zhì)。3、瘤骨象牙質(zhì)，棉絮狀，光芒狀。4、骨膜反應(yīng)。5、軟組織腫塊。6、可破壞鄰近骨。成骨肉瘤多見于青少年，好發(fā)于長(zhǎng)骨的干骺端，發(fā)展快，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差，死亡率高。病理1腫瘤周圍無包膜2浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵犯軟組織3瘤組織主要是瘤性骨組織和類骨組織。根據(jù)瘤骨組織的多少可分為2、溶骨型成骨肉瘤3、混合型成骨肉瘤1、硬化型成骨肉瘤（成骨型）腫瘤常起自骨膜下及骨皮質(zhì)，向各個(gè)方向發(fā)展，侵犯骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)。（一）、硬化型成骨肉瘤１、骨膜反應(yīng)平行型蔥皮型三角型Ｘ線表現(xiàn)瘤骨，成骨肉瘤的組織學(xué)特征有三種形態(tài)1象牙質(zhì)為致密硬化，邊緣尚清的腫瘤中央部分；2棉絮狀瘤骨邊緣不清，常有環(huán)狀鈣化存在；3針狀瘤骨；密度明顯增高，為瘤組織侵犯軟組織。２、骨質(zhì)變化３、軟組織變化可見軟組織腫脹及腫塊，常邊界不清，腫塊內(nèi)可見團(tuán)塊狀瘤骨及放射狀骨針。（二）、溶骨型成骨肉瘤腫瘤常起自骨松質(zhì)，以溶骨性破壞為主。Ｘ線表現(xiàn)大片狀溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，界限不清，有三角形骨膜反應(yīng)，瘤骨少或無。（三）、混合型成骨肉瘤介入上述二者之間，有不同程度的骨膜反應(yīng)及骨質(zhì)改變。三、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤轉(zhuǎn)移途徑血行、淋巴路、直接蔓延等。特點(diǎn)１、多發(fā)；２、紅骨髓處；３、無骨膜反應(yīng)；４、肘、膝以遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移少見；５、軟組織腫塊少。（一）、溶骨型多見，以破壞為主。多發(fā)、圓形破壞，邊界不清，似蟲蝕狀，也可呈邊界不清的大片狀骨質(zhì)破壞區(qū)，多引起病理性骨折。發(fā)生在脊柱的轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)與結(jié)核鑒別。Ｘ線表現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤椎體壓縮變形，椎弓根破壞明顯，椎間隙保留，骨質(zhì)無疏松。結(jié)核椎間隙變窄或消失，相臨椎體破壞，變形。脊柱轉(zhuǎn)移瘤與結(jié)核鑒別點(diǎn)（二）、成骨型較少見，多為生長(zhǎng)較緩慢的腫瘤轉(zhuǎn)移而來，如前列腺、乳腺及膀胱癌等。好發(fā)部位骨盆及腰椎。Ｘ線表現(xiàn)骨內(nèi)片狀、團(tuán)塊狀、邊界模糊的致密影，骨的正常結(jié)構(gòu)消失，常無骨膜反應(yīng)，也不侵犯軟組織。第三章頭顱Ｘ線診斷作用簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)、可發(fā)現(xiàn)顱骨本身病變及顱內(nèi)病變及繼發(fā)顱骨改變。限制缺乏天然對(duì)比，需進(jìn)一步檢查。第一節(jié)正常頭顱檢查方法正側(cè)位一、軟組織二、顱骨大小、形狀；腦積水，小頭畸形；三、顱穹隆內(nèi)、外板、板障四、顱縫前為冠狀縫，后為人字縫，中間為失狀縫；五、血管壓跡腦膜中動(dòng)脈，板障靜脈，蛛網(wǎng)膜粒壓跡等。六、腦回壓跡七、蝶鞍八、顱內(nèi)生理鈣化１、松果體鈣化，約5MM，側(cè)位，鞍背后上方3CM處，圓形或不規(guī)則形。２、脈絡(luò)叢鈣化，位于松果體后下方2CM處，細(xì)點(diǎn)狀或桑椹狀。３、大腦鐮鈣化，居中，線狀或三角形。４、鞍隔鈣化第二節(jié)顱內(nèi)病變的平片Ｘ線表現(xiàn)一、慢性顱內(nèi)壓增高1、顱縫分離；3～4個(gè)月后出現(xiàn)，年齡越小越明顯，兒童為冠狀縫和失狀縫，成人為人字縫。2、腦回壓跡增多、加深；3、顱板變??；長(zhǎng)期增高，可使顱骨吸收，顱板變薄，密度減低。4、碟鞍變化；鞍背、后床突破壞，骨質(zhì)疏松，蝶鞍擴(kuò)大，變形。二、顱內(nèi)占位性病變的定位診斷1、生理性鈣化移位松果體或脈絡(luò)叢移位2、局限性骨質(zhì)改變局限性骨質(zhì)增生或破壞3、血管壓跡改變4、腫瘤鈣化顱咽管瘤等5、碟鞍變化第三節(jié)副鼻竇和乳突一、副鼻竇包括上頜竇、篩竇、額竇及蝶竇。（一）、正常副鼻竇上頜竇位于鼻腔二側(cè)，骨壁清楚，密度較眼眶略低，篩竇在鼻腔外側(cè)，呈八字形。（二）、副鼻竇炎1、急性粘膜充血、水腫，分泌物增多Ｘ線表現(xiàn)粘膜增厚，竇腔密度增高，坐位片可見氣液面。粘膜增厚，息肉樣變及粘膜下囊腫形成。Ｘ線表現(xiàn)為粘膜增厚，竇腔縮小，密度增高，粘膜表面有時(shí)可見半圓形軟組織影，竇壁可伴有骨炎或骨髓炎。2、慢性二、乳突（一）、正常乳突分為三種類型1、氣化型氣房大而多，房隔清晰。2、板障型氣房小。3、堅(jiān)實(shí)型由致密骨組成，無氣房。（二）、乳突炎常繼發(fā)于中耳炎，急性期由于粘膜充血水腫，分泌物增多，表現(xiàn)為氣房不清，密度增高。慢性期由于肉芽組織和膿液充添氣房，表現(xiàn)為房壁增厚，乳突區(qū)密度增高，氣房消失，鼓室蓋和乙狀竇顯示更為清楚。慢性乳突炎可伴有膽脂瘤形成，大部分發(fā)生在硬化型乳突的鼓竇內(nèi)，表現(xiàn)為鼓竇區(qū)內(nèi)圓形或橢園形透光區(qū)，邊緣清，常有硬化緣，大小多在1～2CM。小結(jié)一、良惡性骨腫瘤鑒別診斷二、顱內(nèi)壓增高的Ｘ線表現(xiàn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━良性腫瘤惡性腫瘤━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━骨的形態(tài)大致不變，可有局部由于破壞，新骨形成及骨折，擴(kuò)張突出畸型骨的形態(tài)常有改變骨的結(jié)構(gòu)尚能保留，呈膨脹性不規(guī)則骨質(zhì)破壞和瘤骨形成，改變較大腫瘤的邊緣界限清楚大多不清楚骨膜增殖無明顯，呈放射或三角形骨膜腫瘤附近骨不受侵犯，可有常受侵犯，可有骨質(zhì)破壞壓迫性改變附近軟組織不受侵犯常被波及，廣泛侵入周圍軟組織中生長(zhǎng)速度緩慢迅速病理骨折少見多見轉(zhuǎn)移無常有轉(zhuǎn)移━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━一、良惡性腫瘤的鑒別1、顱縫分離；兒童為冠狀縫和失狀縫，成人為人字縫。2、腦回壓跡增多、加深；3、顱板變??；長(zhǎng)期增高，可使顱骨吸收，密度減低。4、碟鞍改變。鞍背、后床突破壞，骨質(zhì)疏松，蝶鞍擴(kuò)大，變形。二、顱內(nèi)壓增高的Ｘ線表現(xiàn)

簡(jiǎn)介：目錄CONTENTS概述臨床表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)治療與預(yù)后01020304概述01遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤病HEREDITARYMULTIPLEEXOSTOSESHME是一種累及軟骨化骨的以骨骼系統(tǒng)多發(fā)性外生性骨疣為特征的常染色體顯性遺傳病。臨床多好發(fā)于1030歲，男性女性。軟骨內(nèi)化骨的各骨均可發(fā)生，常為雙側(cè)但非對(duì)稱性，多見于四肢長(zhǎng)管狀骨。在此病中，有約80的患兒病變會(huì)累及尺骨的遠(yuǎn)端，而其中約有5060可見不同程度的前臂畸形。概述01病因?qū)W尺骨縱向生長(zhǎng)能力85取決于其遠(yuǎn)端的骨骺，而尺骨遠(yuǎn)端骨骺橫截面積較?。s橈骨遠(yuǎn)端骨骺的14），一旦廣泛受累，容易造成其生長(zhǎng)障礙，表現(xiàn)為尺骨縮短，而部分受累時(shí)，則可能造成尺骨彎曲。由于尺骨縮短畸形，在腕關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶的作用下，常導(dǎo)致橈骨彎曲和腕關(guān)節(jié)尺側(cè)偏移，甚至導(dǎo)致橈骨頭脫位。臨床表現(xiàn)02前臂短縮前臂彎曲畸形腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)畸形前臂活動(dòng)功能障礙影像學(xué)表現(xiàn)03X線特征與孤立性骨軟骨瘤相似廣基底或帶蒂長(zhǎng)骨干骺端軟骨帽外生骨疣可惡變（惡變率較單發(fā)高）背向生長(zhǎng)多發(fā)性骨軟骨瘤病多發(fā)性骨軟骨瘤病R影像學(xué)表現(xiàn)03尺骨遠(yuǎn)端膨大，尺骨縮短和（或）彎曲橈骨彎曲，橈骨遠(yuǎn)端尺傾角增大下尺橈關(guān)節(jié)脫位腕骨尺側(cè)偏移橈骨頭脫位尺骨遠(yuǎn)端多發(fā)性骨軟骨瘤病尺骨遠(yuǎn)端多發(fā)性骨軟骨瘤病影像學(xué)表現(xiàn)03馬德隆畸形橈骨遠(yuǎn)端骨骺尺側(cè)和掌側(cè)發(fā)育障礙，橈骨遠(yuǎn)端向尺側(cè)和掌側(cè)偏移，橈腕關(guān)節(jié)尺偏，尺骨遠(yuǎn)端向橈背側(cè)突出，腕骨排列失常呈尖頂形。多見于女性，以雙側(cè)發(fā)病多見。畸形愈合的COLLES骨折明確外傷史。鑒別診斷馬德隆畸形LL治療與預(yù)后04治療手術(shù)治療對(duì)患肢的外觀改善較明顯，但手術(shù)并不能使已脫位的橈骨頭良好復(fù)位，也沒有顯著改善前臂的旋轉(zhuǎn)功能，應(yīng)依據(jù)病變的具體情況制定個(gè)性化的手術(shù)方案。如果決定采用手術(shù)治療，早期手術(shù)療效更好。手術(shù)方法包括尺骨延長(zhǎng)術(shù)、橈骨截骨術(shù)、瘤體切除術(shù)等。預(yù)后和隨訪多發(fā)性骨軟骨瘤病惡變率較高，因此需常規(guī)隨訪并評(píng)估。此外，軟骨肉瘤惡性程度較低，手術(shù)切除便可，預(yù)后較好。謝謝

簡(jiǎn)介：1實(shí)驗(yàn)六離體小腸平滑肌生理特性及藥物作用的觀察藥理學(xué)教研室2【實(shí)驗(yàn)?zāi)康摹?學(xué)習(xí)一種離體組織器官實(shí)驗(yàn)方法。2觀察并分析平滑肌活動(dòng)的生理特性及理化環(huán)境改變對(duì)它的影響。3觀察乙酰膽堿（ACETYLCHOLINEACH）、阿托品（ATROPINE）、去甲腎上腺素NADRENALINENA、酚妥拉明（PHENTOLAMINE）、無鈣臺(tái)氏液等對(duì)離體小腸平滑肌的作用。3【實(shí)驗(yàn)原理】①興奮性較低，收縮緩慢。②自動(dòng)節(jié)律性，但頻率慢且節(jié)律不穩(wěn)定。③緊張性。④較大伸展性。⑤對(duì)電刺激不敏感，但對(duì)機(jī)械牽張、溫度和化學(xué)刺激特別敏感。消化道平滑肌的生理特性4Α2舒張M3收縮ACH（＋）運(yùn)動(dòng)、分泌消化道的神經(jīng)支配內(nèi)在神經(jīng)（壁內(nèi)神經(jīng)叢）肌間神經(jīng)叢粘膜下神經(jīng)叢消化道腺體分泌、腸內(nèi)物質(zhì)吸收、局部血流控制控制消化道運(yùn)動(dòng)外來神經(jīng)NA（－）運(yùn)動(dòng)、分泌交感神經(jīng)副交感神經(jīng)5家兔體重KG雌雄【實(shí)驗(yàn)動(dòng)物】6器材恒溫平滑肌槽BL420F系統(tǒng)張力換能器手術(shù)剪眼科剪眼科鑷小燒杯污物杯平皿絲線溫度計(jì)試劑和藥品臺(tái)氏液001％去甲腎上腺素溶液001％乙酰膽堿溶液01％阿托品溶液01酚妥拉明溶液001鹽酸溶液103MOLL氫氧化鈉溶液【實(shí)驗(yàn)材料】7準(zhǔn)備工作（加入臺(tái)氏液，調(diào)節(jié)溫度至38℃，加熱，備用）標(biāo)本制備（取下十二指腸及其鄰近上段小腸長(zhǎng)20一30CM），溫?zé)崤_(tái)氏液洗凈腸管內(nèi)容物每組取一段長(zhǎng)34CM的腸管，置于溫?zé)崤_(tái)氏液中儀器連接與設(shè)置（兩端用細(xì)線結(jié)扎，一端系于通氣管的掛鉤上，另一端與張力換能器相連）啟動(dòng)計(jì)算機(jī)“實(shí)驗(yàn)”菜單中選擇“消化”中“消化道平滑肌生理特性”項(xiàng)調(diào)節(jié)參數(shù)開始記錄【實(shí)驗(yàn)步驟】8【觀察項(xiàng)目】1自動(dòng)節(jié)律收縮2觀察膽堿能受體激動(dòng)劑及其阻斷劑對(duì)腸段收縮的影響乙酰膽堿；阿托品后乙酰膽堿3觀察腎上腺素能受體激動(dòng)劑及其阻斷劑對(duì)腸段收縮的影響去甲腎上腺素；酚妥拉明后去甲腎上腺素4觀察缺鈣對(duì)腸段收縮的影響無鈣臺(tái)氏液5觀察溫度對(duì)腸段收縮的影響室溫臺(tái)氏液6觀察酸堿度對(duì)腸段收縮的影響鹽酸后氫氧化鈉9【注意事項(xiàng)】1在穿線系腸管的時(shí)候，要速度快，結(jié)扎牢固，不能提出臺(tái)氏液，且要用溫?zé)崤_(tái)氏液。2腸管勿牽拉過緊或過松，且連線必須垂直，且不得與浴槽的管壁、通氣塑料管接觸，以免磨擦。3浴槽中液體的量以高過腸段為準(zhǔn)，并保持液面高度恒定。4控溫以溫度計(jì)為準(zhǔn)，藥物應(yīng)滴在腸管附近。各藥用量系參考劑量，若效果不明顯，可以增補(bǔ)加藥，但不可一次過多，以免引起不可逆反應(yīng)。5每次加藥出現(xiàn)反應(yīng)后，必須立即放掉含藥液的臺(tái)氏液，并沖洗至少三次，以免引起不可逆反應(yīng)。待腸管恢復(fù)穩(wěn)定活動(dòng)后，再觀察下一項(xiàng)目。6通氣管的氣泡逸出速度不可太快，以單個(gè)氣泡陸續(xù)出現(xiàn)為宜。否則會(huì)影響腸段運(yùn)動(dòng)的曲線記錄。7實(shí)驗(yàn)結(jié)果一共8張圖，每張圖要截取一段加藥前的正常曲線作為對(duì)照。10思考題1哺乳動(dòng)物離體器官或組織在灌流液中保持良好狀態(tài)需具備哪些基本灌流條件2取腸時(shí)為什么采用擊昏家兔而不在麻醉下進(jìn)行3為什么加入各種藥物會(huì)引起離體腸段活動(dòng)的變化其機(jī)理是什么1112131、把自己的實(shí)驗(yàn)桌面及儀器擦干2、抽干灌流槽及標(biāo)本槽中的臺(tái)氏液，關(guān)閉平滑肌槽電源，關(guān)閉BL420系統(tǒng)電源，關(guān)閉插線板電源3、小腸扔垃圾桶里，不能扔水池。

簡(jiǎn)介：多骨纖維發(fā)育不良大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱POLYOSTOTICFIBROUSDYSPLASIA別名ALBRIGHT綜合征；MCCUNEALBRIGHT綜合征；MULTIPLEFIBROUSDYSPLASIAOFBONE；多發(fā)性骨纖維結(jié)構(gòu)不良癥；多發(fā)性骨纖維性發(fā)育不良；多骨纖維性結(jié)構(gòu)不良；多骨纖維性結(jié)構(gòu)不良癥；多骨性纖維異常增生癥類別內(nèi)分泌科甲狀旁腺疾病和鈣磷代謝疾病ICD號(hào)E214概述多骨纖維發(fā)育不良POLYOSTOTICFIBROUSDYSPLASIA，又稱ALBRIGHT綜合征或MCCUNEALBRIGHT綜合征MAS。該病最早由MCCUNE1936和ALBRIGHT1937描述，是一種骨生長(zhǎng)發(fā)育性病變，臨床以骨骼損害、性早熟和皮膚色素沉著為本病3大主征的疾病。少數(shù)病人還合并其他內(nèi)分泌功能的異常。流行病學(xué)國(guó)內(nèi)報(bào)道本病占骨纖維發(fā)育異常病變的4。國(guó)外報(bào)道2，男女均可患病，但多見于女性，男女比例為1∶3～6。該病可發(fā)生于任何年齡，國(guó)外有出生后發(fā)病的報(bào)道，絕大多數(shù)不超過30歲發(fā)病，平均發(fā)病年齡為8歲，均為散發(fā)，未見有家族性發(fā)病或遺傳史者。病因病因未完全闡明。但近年來有突破性進(jìn)展。本征患者廣泛存在著鳥核苷酸結(jié)合蛋白G蛋白的興奮性Α亞基GS基因突變，后者導(dǎo)致前成骨細(xì)胞增殖和骨纖維發(fā)育不良。GS突變多位于基因編碼的RAOLC或RAOLH部位。發(fā)病機(jī)制自1994年以來，該病的病因?qū)W研究有了突破性的進(jìn)展。MALCHOFF和SHENKER等人首先通過對(duì)MAS病人組織和細(xì)胞分子生物學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者細(xì)胞內(nèi)廣泛存在的鳥核苷酸結(jié)合蛋白GUANINENUCLEOTIDEBINDINGPROTEIN、G蛋白中的刺激G蛋白GSΑ亞基基因發(fā)生了突變GS由Α、Β、Γ3個(gè)亞基組成。當(dāng)GS的功能受損時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的CAMP堆積→細(xì)胞內(nèi)CAMP增高。其結(jié)果是，①刺激那些依賴CAMP作用的受體如ACTH、TSH、FSH、LH受體被激活，使相關(guān)的激素直接作用于某些靶器官、靶細(xì)胞功能增強(qiáng)。發(fā)病機(jī)制例如，使黑色素細(xì)胞分泌黑色素增多→皮膚色素沉著；②機(jī)體對(duì)多種激素產(chǎn)生抵抗，如對(duì)PTH抵抗導(dǎo)致骨質(zhì)軟化和佝僂??；③活化的GS下調(diào)骨鈣素水平，增加了前成骨細(xì)胞的增殖，使其分化受抑制，導(dǎo)致骨纖維發(fā)育不良，形成骨組織構(gòu)象畸形。新近又有學(xué)者通過逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)用特異的等位基因引物、特異等位核苷酸雜交和DNA排序，測(cè)得GS的Α亞單位的突變位于基因編碼的R201C或R201H部位。而引起突變的原因是因?yàn)镚TP酶的活性增高，損傷了介導(dǎo)的受體活性所致。臨床表現(xiàn)1骨骼損害骨損害以灶性病變?yōu)橹?。灶性病變處由纖維結(jié)締組織和散在的未成熟的交織骨骨片和軟骨組織結(jié)節(jié)組成。骨損害常以骨髓腔向骨皮質(zhì)膨脹，導(dǎo)致骨皮質(zhì)變薄。部分多發(fā)性纖維結(jié)構(gòu)不良的局部病變可有液化、囊變、出血和軟骨結(jié)節(jié)內(nèi)的骨化而形成局灶性畸形，累及骨承重部位可導(dǎo)致跛行，甚至病理性骨折。以上病變?nèi)砉枪趋谰衫奂?，根?jù)病變性質(zhì)可分為單發(fā)型和多發(fā)型兩種。單發(fā)者以股骨、脛骨和肋骨最常見，脊柱和骨盆相對(duì)少見。臨床表現(xiàn)30累及顱面骨，但主要累及上、下頜骨和顱骨頂部。顱底骨質(zhì)增生硬化常壓迫顱神經(jīng)，導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮。面骨過度增生，使面容不對(duì)稱，鼻竇閉塞。脊柱、盆骨和四肢長(zhǎng)骨損害導(dǎo)致骨畸形和病理性骨折及骨痛。多發(fā)者累及身體雙側(cè)或一側(cè)為主，下肢、股骨、脛骨和骨盆較常見，較少累及的部位為肋骨和顱骨的侵犯，可累及顱底。2皮膚色素沉著皮膚色素沉著發(fā)生于骨骼病變的同側(cè)，呈局限性深褐色扁平斑，典型的色素斑稱CAFEAULAIT斑點(diǎn)，形狀不規(guī)則，常為小片狀分布；皮膚色素沉著多見于背部，亦多見于口唇、頸背、腰臀部和大腿等處。臨床表現(xiàn)在出生時(shí)，色素斑可不明顯，但隨年齡的增長(zhǎng)或陽(yáng)光暴曬而明顯加重、變深。色素沉著的外形與骨病變的多少有關(guān)。如色素沉著邊緣清晰，一般僅單一骨受累；若邊緣不清，呈地圖狀，一般為多部位骨受累。3性早熟以女性多見，性早熟的年齡多在6歲以前，平均發(fā)育年齡為3歲。有出生后第1個(gè)月就出現(xiàn)性早熟的報(bào)道。女性月經(jīng)來潮是性早熟的首要癥狀，發(fā)生在乳腺發(fā)育前，血漿雌激雌激素水平波動(dòng)在正?；蝻@著升高＞900PGML之間，常呈周期性。臨床表現(xiàn)幼年女性的LH和FSH水平受到抑制，并對(duì)GNRH刺激無反應(yīng)除成人患者，說明女孩的性早熟并不依賴促性腺激素。女性性早熟與骨齡相一致。長(zhǎng)效的GNRH類似物賽庚啶CYPROHEPTADINE對(duì)青春期前病人治療無效而芳香酶抑制劑睪內(nèi)酯對(duì)女孩有明顯的治療作用。男孩出現(xiàn)的性早熟比女孩要少得多。睪丸增大是相對(duì)稱的，隨后出現(xiàn)陰莖增大和陰毛，與正常青春期相等。睪丸的組織學(xué)檢查證實(shí)曲細(xì)精管增大，沒有或有少量的間質(zhì)細(xì)胞。在女孩和男孩中，當(dāng)骨齡達(dá)到青春期年齡時(shí)，促性腺激素分泌開始，對(duì)GNRT的反應(yīng)變?yōu)榍啻浩?，此時(shí)為促性腺激素依賴性性早熟便與早先的非促性腺激素依賴性性早熟重疊，在女孩中月經(jīng)多變得規(guī)律，在成人階段，女性病人的青春發(fā)育期正常，有正常的生殖功能。臨床表現(xiàn)4多內(nèi)分泌異常及其他器官病變除以上3大主征的兩種或一種異常外，有些病人還存在內(nèi)分泌或非內(nèi)分泌的異常。1甲狀腺異?？砂l(fā)生在MAS的任何年齡，甚至在出生后不久就發(fā)生。發(fā)生本癥的甲亢與GRAVES病的特征不同，在男女中的分布相同，其出現(xiàn)甲狀腺腫趨于多發(fā)性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)常為良性，顯示放射性碘攝取率增高。多數(shù)情況下，結(jié)節(jié)常并發(fā)甲亢，但測(cè)定甲狀腺激素常在正常上限。TRH刺激試驗(yàn)顯示，TSH釋放受抑，甲狀腺病理顯示無淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，也無甲狀腺抗體。臨床表現(xiàn)這些均可與臨床的嚴(yán)重甲亢相鑒別，如果甲亢臨床明顯，也可用抗甲狀腺藥物、同位素或手術(shù)治療。2皮質(zhì)醇增多增多癥在MAS中并不如甲亢和性早熟常見。兒童皮質(zhì)醇增多增多癥表現(xiàn)為生長(zhǎng)率減低，MAS發(fā)生的皮質(zhì)醇增多增多癥出現(xiàn)的年齡可能很早且癥狀嚴(yán)重。ACTH水平較低，大劑量地塞米松不能抑制其腎上腺功能。3高磷酸尿和低磷血癥佝僂病或骨質(zhì)軟化可與MAS合并存在MAS患者尿CAMP增加，與腎小球CAMP的濾過增加有關(guān)。臨床表現(xiàn)若尿磷反應(yīng)正常，尿CAMP對(duì)輸入外源性PTH的反應(yīng)遲鈍。用維生素D治療和口服磷酸鹽，佝僂病和軟骨病通常能得以糾正，但多數(shù)對(duì)治療有抵抗。4其他肝臟的異常包括嚴(yán)重的新生兒黃疸，肝臟的酶活性增加，肝活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)膽汁淤積和膽管異常的表現(xiàn)。心臟的異常包括心臟擴(kuò)大，持續(xù)心動(dòng)過速和在年輕患者中的突發(fā)死亡。非典型心肌細(xì)胞肥厚在組織學(xué)上也表明內(nèi)分泌異常的作用。限制性肺疾患、動(dòng)靜脈分流或心臟原發(fā)異常和心臟傳導(dǎo)異常的病因還不清楚。臨床表現(xiàn)其他與MAS有關(guān)的異常未見報(bào)道。并發(fā)癥肢端肥大癥和高泌乳素血癥可出現(xiàn)于少數(shù)MAS病人中。MAS中的肢端肥大癥病人與那些垂體生長(zhǎng)素瘤引起的肢端肥大癥病人類似。應(yīng)用TRH，GHRH后、GH水平增高不受葡萄糖抑制。兒童肢端肥大促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)、顱骨面的纖維發(fā)育不良也與肢端肥大癥類似。因MAS病程緩慢漸進(jìn)，所以MAS的病例應(yīng)予定期掃描顱骨。MAS的肢端肥大往往與高泌乳素血癥合并存在，但可有性腺功能低下和溢乳。相關(guān)的病理報(bào)道最常見的是垂體的腺瘤和結(jié)節(jié)性增生。并發(fā)癥治療包括外科手術(shù)、放療、溴隱亭、長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物。如果纖維增生發(fā)生在蝶鞍基部外科手術(shù)困難。放射治療有增加骨周圍惡化的危險(xiǎn)，可考慮藥物治療。實(shí)驗(yàn)室檢查生化或放射免疫檢查，其改變與合并內(nèi)分泌異常有關(guān)，如合并甲旁亢，則血鈣可升高，尿磷增多，血磷降低，ALP增高。合并性早熟，血清雌、孕或雄激素水平增高。合并肢端肥大癥和高泌乳素血癥則可測(cè)得增高的GH或PRL等。因病程緩慢，個(gè)別病情輕者也可無生化異常。其他輔助檢查1X線檢查MAS的骨組織被異常增生的纖維組織所取代，表現(xiàn)為不同程度的骨膨脹，骨皮質(zhì)變薄，但完整。骨密度可為均勻性減低，或呈磨玻璃樣，或見條索狀、斑點(diǎn)致密陰影。國(guó)內(nèi)總結(jié)X線分4型1囊狀改變分單囊和多囊，邊緣硬化，囊內(nèi)常見條狀骨及斑點(diǎn)狀致密影，常見于管狀骨和肋骨。2毛玻璃改變髓腔囊狀膨脹呈毛玻璃狀密度，內(nèi)可有條狀骨紋和斑點(diǎn)狀鈣化。3絲瓜筋狀改變骨小梁粗大扭曲，頗似絲瓜筋狀，嚴(yán)重者如蛛網(wǎng)狀，長(zhǎng)管狀骨粗大，骨狀紋一般和縱軸平行。其他輔助檢查4蟲蝕狀改變單發(fā)或多發(fā)的溶骨性改變，邊緣銳利如蟲蝕樣，可類似溶骨性轉(zhuǎn)移性破壞。此外，脊柱和長(zhǎng)骨常伴病理性骨折。2CT及MRI檢查CT檢查費(fèi)用雖較X線照片高，但其密度分辨高于X線、對(duì)病骨內(nèi)的囊變、破壞、鈣化和骨化顯示較X平片敏感準(zhǔn)確。CT橫斷面克服了常規(guī)X平片前后重疊的缺點(diǎn)，可用于頭顱、脊柱和骨盆等重疊較多的部位。MRI對(duì)MAS的病理顯示無疑較常規(guī)X線或CT更敏感，能顯示大部分在X線平片或CT片上不能顯示的病灶如壞死、液化、出血，纖維或纖維骨樣組織病灶在T1加權(quán)像和T2加權(quán)像均呈低信號(hào)。其他輔助檢查骨干結(jié)構(gòu)不良在病變的不同階段可有不同的病理改變。如病灶內(nèi)的壞死液化在T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)。如壞死組織合并出血，T1加權(quán)像上呈高信號(hào)。病灶內(nèi)的鈣化和周緣的硬化在T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上呈明顯的低信號(hào)。此外，少數(shù)病灶邊緣在T1和T2加權(quán)像上呈薄帶狀環(huán)狀高信號(hào)，其病理機(jī)制不清。某些病灶在T1加權(quán)像上呈不均勻的中低信號(hào)，而在T2加權(quán)像上則平片所見的“絲瓜筋”樣纖維結(jié)構(gòu)不良。而液化的病灶在T1加僅像上為中低信號(hào)，在T2加權(quán)像上為均勻高信號(hào)。診斷具有下列第1項(xiàng)或第2項(xiàng)則診斷可成立，如具有第3項(xiàng)應(yīng)高度考慮MAS診斷的可能。1具有骨損害、皮膚色素沉著和性早熟3大主征。2具有骨纖維結(jié)構(gòu)不良的X線表現(xiàn)，皮膚CAFEAULAIT點(diǎn)，年齡在30歲以下，伴有內(nèi)分泌或非內(nèi)分泌的異常。3具有第1項(xiàng)中的兩種或一種，加上內(nèi)分泌或非內(nèi)分泌異常的年輕患者。鑒別診斷主要與變形性骨炎和神經(jīng)纖維瘤病VONRECKLINGHAUSEN病鑒別。1變形性骨炎MAS骨病不典型時(shí)易與變形性骨炎相混淆，但變形性骨炎無性早熟，亦無色素沉著的CAFEAULAIT斑點(diǎn)，而血ALP明顯升高，可資鑒別。2神經(jīng)纖維瘤病累及骨骼，常合并有皮膚咖啡斑，不合并內(nèi)分泌異常，可與MAS類似。神經(jīng)纖維瘤病有皮下結(jié)節(jié)或軟性色塊改變及多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，亦無性早熟。治療此病有自限傾向，以下的措施可改善一些臨床癥狀，包括1骨損害的內(nèi)科治療1降鈣素降鈣素50～100U或益鈣寧40U隔天或1周2次，肌注，有人認(rèn)為該藥對(duì)骨畸形造成的局限腫脹和骨折刺激神經(jīng)末梢引起的疼痛有明顯止痛作用，無明顯副作用，因價(jià)格昂貴影響長(zhǎng)期用藥。2二磷酸鹽制劑療效各家報(bào)道不一，常用的有①EHDPDISODIUMEDETATE每天20MGKG，口服療程6個(gè)月～1年。②帕米磷酸鹽PARONATE治療60MGD，靜脈滴注連用3天，每6個(gè)月重復(fù)1次。病人在治療期間無自發(fā)性骨折發(fā)生，在治療2～3療程后骨痛及步態(tài)異常消失，肢體長(zhǎng)度無變化，血ALP、尿羥輔氨酸下降，但尚未得到骨受損治愈的放射學(xué)及閃爍照相的證實(shí)。以上兩種藥使用也未見明顯副作用可能與病例觀察太少有關(guān)，作用機(jī)制尚未明了。2骨畸形的外科治療對(duì)于MAS的肢體畸形嚴(yán)重者可行截骨矯形術(shù)。刮除病灶骨，采用植骨與內(nèi)固定，術(shù)后有可能復(fù)發(fā)。若病變迅速增長(zhǎng)，要警惕惡變?yōu)楣抢w維肉瘤，其次是骨肉瘤，此時(shí)不宜放射治療，以免誘發(fā)惡變。治療3性早熟的治療1羥孕酮MPV5～10MGD，可抑制FSH、LH分泌，使乳房回縮，月經(jīng)停止，或使陰莖和睪丸縮小，陰毛減少，療效肯定。少數(shù)病人有惡心、嘔吐、乏力、嗜睡等副作用，有肝、腎功能不全者慎用。2醋酸甲地孕甲地孕甲地孕酮DANAZOL，DANACRIN，達(dá)那唑能抑制促性腺激素的分泌高潮，不抑制正常體內(nèi)FSH、LH的基礎(chǔ)水平，療效同上，常用量50MG次，1～2次D或酌情調(diào)整劑量。副作用為肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，長(zhǎng)期應(yīng)用需定期檢查肝功能，肝功能不全者禁用大劑量。治療3甲羥孕酮DEPOPROVERA每次100～200MG，肌注，每2～3周1次，作用、療效與MPA類似。4酮康唑具有抑制腎上腺和性腺類固醇合成的作用。最近來自美國(guó)馬里蘭醫(yī)療中心的SYED和CHALEW的報(bào)道顯示，他們使用酮康唑200MG3次D治療2例MAS的女性性早熟的病人1年后，性早熟得到遏止。副作用是皮膚瘙癢、皮疹，但并不影響使用，肝功能異常停藥后可恢復(fù)。5睪酮內(nèi)酯能抑制雌激素分泌，促進(jìn)女孩乳腺成熟。治療也促進(jìn)骨的線性生長(zhǎng)和骨骼的成熟。對(duì)非促性腺激素依賴性性早熟療效肯定。用量為20～40MGKGD。6他莫昔芬TAMOXIFEN是目前認(rèn)為最優(yōu)秀的抗非促性腺激素依賴性性早熟的藥物，該藥能與雌二醇競(jìng)爭(zhēng)雌激素受體，使雌激素耗竭。用此治療后，青春發(fā)育減慢，線性生長(zhǎng)下降，當(dāng)中樞性青春期發(fā)育時(shí)，給予GNRH類似物治療，生長(zhǎng)速度及骨骼成熟維持穩(wěn)定。用量為10～20MG，2次D。預(yù)后本病的預(yù)后，主要取決于合并內(nèi)分泌的異常。骨纖維結(jié)構(gòu)不良所造成的骨畸形嚴(yán)重時(shí)可影響到病人的日常活動(dòng)。文獻(xiàn)中尚未見有關(guān)本病惡變的報(bào)道。謝謝大家BY大頭醫(yī)生

簡(jiǎn)介：多發(fā)性骨骺發(fā)育不良大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱MULTIPLEEPIPHYSIALDYSPLASIA別名CATEL病類別骨科先天性發(fā)育性及遺傳性疾病干骺端發(fā)育不良ICD號(hào)Q785概述多發(fā)生骨骺發(fā)育不良MULTIPLEEPIPHYSIALDYSPLASIA又稱CATEL病，是一種臨床上少見的骨發(fā)育不良，為常染色體顯性遺傳性疾病。有家族性，但其遺傳變異性大，即使在同一家族中表現(xiàn)也不同。病因?yàn)槌Ｈ旧w顯性遺傳性疾病。發(fā)病機(jī)制其病理改變?yōu)楣趋亢枉堪宀灰?guī)則，缺少骨樣組織，軟骨細(xì)胞排列不規(guī)則，骨小梁紊亂，多數(shù)骨骺異常骨化。臨床表現(xiàn)一般出生時(shí)無明顯異常，2歲以后逐漸出現(xiàn)癥狀。走路較晚，步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)膝內(nèi)、外翻，關(guān)節(jié)疼痛，功能受限，6～7歲時(shí)可出現(xiàn)脊柱側(cè)凸。四肢短，身材矮小，形如侏儒，但面部、頭顱正常，智力發(fā)育不受影響。并發(fā)癥可并發(fā)脊柱側(cè)凸。其他輔助檢查X線片檢查，全身骨骺出現(xiàn)遲緩，呈斑點(diǎn)狀、扁平或分裂，密度增加。髖臼增寬、變扁，類似PERTHES病，股骨頸干角減小，呈髖內(nèi)翻。股骨髁不規(guī)則，引起膝內(nèi)翻。脛骨近端改變，引起脛內(nèi)翻。椎體出現(xiàn)楔形變。橈、尺、腕、掌、跖骨等均可發(fā)生相應(yīng)的骨骺變化。干骺端有代償性改變，呈擴(kuò)張或凹陷。隨年齡增長(zhǎng)，骨骺的改變逐步消失，但扁平畸形仍存在。嚴(yán)重者可繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病。診斷臨床表現(xiàn)加之X線檢查，除外PERTHES病、先天性髖內(nèi)翻、BLOUNT病和骨骺點(diǎn)狀發(fā)育不良可以診斷。股骨遠(yuǎn)端骨骺高度與干骺端寬度比值異?？梢娪诙鄶?shù)患兒。這一指標(biāo)對(duì)于早期診斷很有價(jià)值。鑒別診斷本病應(yīng)與PERTHES病、先天性髖內(nèi)翻、BLOUNT病和骨骺點(diǎn)狀發(fā)育不良相鑒別。治療對(duì)下肢關(guān)節(jié)疼痛可采用臥床或牽引治療。髖內(nèi)翻和膝內(nèi)翻畸形嚴(yán)重時(shí)，需要截骨矯形，對(duì)病情嚴(yán)重的病例可行關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)手指運(yùn)動(dòng)受限可行掌指或近節(jié)指間關(guān)節(jié)囊切開松解術(shù)，以改善抓握功能。X線表現(xiàn)多發(fā)性骨骺發(fā)育不良是一種遺傳性骨骺普遍不規(guī)則生長(zhǎng)的疾病。多于3～4歲開始發(fā)病，逐漸加重，青春期達(dá)高峰后才逐漸停止發(fā)展。臨床主要表現(xiàn)為髖、膝等關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不靈，有早發(fā)骨性關(guān)節(jié)病趨勢(shì)，步態(tài)不正常。嚴(yán)重者身材矮小、手指短粗、指端鈍。X線檢查是診斷本病的重要方法，其主要征象如下。骨骺常有多個(gè)骨化中心。雖然它們可逐漸融合成為一密度均勻的骨骺，但可呈楔形、不規(guī)則形或關(guān)節(jié)面變扁。髖、膝及踝關(guān)節(jié)的骨骺為好發(fā)部位。X線表現(xiàn)某些病例脛骨遠(yuǎn)側(cè)骨骺的外半缺如而使該關(guān)節(jié)面傾斜。股骨脛骨骺的多個(gè)骨化中心融合時(shí)可發(fā)生變扁及加寬畸形。雖然骨骺的生長(zhǎng)遲緩較顯著，但它與干骺端融合的年齡仍在正常范圍之內(nèi)。腕骨及跗骨也可有相似改變，發(fā)育不全、變形或互相融合。掌、指、跖及趾骨雖粗短，但互相保持正常比例。干骺端生長(zhǎng)受累較少?？呻S骨骺有輕度增寬。它與骨骺相對(duì)應(yīng)部分有輕度凹陷。兩側(cè)上下肢常有對(duì)稱性骨關(guān)節(jié)畸形，以髖內(nèi)翻及膝外翻為多見。X線表現(xiàn)少數(shù)病例以遠(yuǎn)端受累為主，有的病例則可僅累及個(gè)別關(guān)節(jié)。少數(shù)病例的椎體受累而發(fā)生楔形變。椎體前上角及前下角骨骺可呈碎塊狀，因而容易發(fā)生駝背及脊椎側(cè)突。偶可發(fā)展為扁平椎。本病需與某些骨骺受累病變相鑒別。1克汀病骨骺的生長(zhǎng)緩慢，可有多個(gè)骨化中心，閉合延遲。骨骺發(fā)育異常可導(dǎo)致骨胳變形，如扁平髖及髖內(nèi)翻。椎體也可變扁。但同時(shí)有顱骨的骨化作用受阻，產(chǎn)生囟門及顱縫延遲閉合。2股骨頭骨軟骨病股骨頭變扁常為一側(cè)性，且有密度增高現(xiàn)象及股骨頸增寬。X線表現(xiàn)3脊柱骨軟骨病多見于青年人，好發(fā)于中段胸椎，椎體上下緣輪廓不規(guī)則，且以前部為著。椎體呈楔形，并在駝背最突出部分變形最明顯。椎間隙變窄或消失。有的椎體上下緣出現(xiàn)SCHML結(jié)節(jié)。4粘多糖病Ⅳ型有全身性及進(jìn)行性骨質(zhì)改變骨骺延遲出現(xiàn)，可呈小碎塊及不規(guī)則變形。椎體改變較顯著，普遍變扁，前緣變尖或因骨骺延遲骨化而呈階梯狀。椎間隙于早期較寬而至成年變窄。謝謝大家BY大頭醫(yī)生

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簡(jiǎn)介：1臨床檢查要點(diǎn)11病史采集（1）流行病學(xué)資料生活在高氟區(qū)的時(shí)間；接觸高氟的形式；發(fā)病地點(diǎn)、時(shí)間及年齡；是否已采取防治措施等。（2）臨床癥狀常出現(xiàn)的癥狀有頭痛、頭昏、困倦無力、精神萎靡不振、記憶力減退、食欲不振、四肢關(guān)節(jié)疼痛、晨起加重、活動(dòng)后緩解、四肢麻木、蟻?zhàn)吒小⑹叩劝Y狀。問診時(shí)一定不能誘導(dǎo)。12體格檢查（1）一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、發(fā)育情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、甲狀腺大小等。（2）牙齒是否有齲齒、氟斑牙、脫落等。（3）骨關(guān)節(jié)檢查（A）頸椎活動(dòng)度，是否活動(dòng)受限或強(qiáng)直。（B）脊柱是否有變形、活動(dòng)情況。可出現(xiàn)生理彎曲消失，挺直如棍，彎曲如弓。檢查脊柱前屈與側(cè)彎情況。（C）骨盆及四肢是否有變形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、屈伸度，檢查雙手搭肩、摸對(duì)側(cè)耳、摸對(duì)側(cè)肩甲骨等。四肢是否有肌肉萎縮。患者下蹲困難，肘關(guān)節(jié)多屈曲固定，伸屈受限，重者不能梳頭、洗臉，甚至不能吃飯。骨盆變形，使髖臼內(nèi)陷。（D）胸部扁平或桶狀胸、雞胸，兩側(cè)不對(duì)稱，肋骨活動(dòng)范圍縮小，可導(dǎo)致呼吸受限。（4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查（A）神經(jīng)根損害的表現(xiàn)由于椎間孔狹窄壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)神經(jīng)根受損的癥狀、上肢、軀干或下肢沿受損神經(jīng)根走行方向的放射性疼痛，無力和輕度肌肉萎縮，有時(shí)伴有肌束震顫。兩側(cè)癥狀常不對(duì)稱。有的出現(xiàn)束帶感。（B）運(yùn)動(dòng)和反射障礙脊髓受損部位以胸段多見，癥狀多以一側(cè)下肢無力開始，逐漸發(fā)展至兩下肢無力并伴有僵硬感。幾年后發(fā)展為雙下肢癱瘓。癱瘓肢體肌張力明顯增強(qiáng)，可發(fā)生肌肉攣縮，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)10秒及數(shù)分鐘，攣縮時(shí)伴有難忍的疼痛。膝腱反射消失，巴彬斯基征陽(yáng)性。頸髓受損可見雙上肢無力，雙手小肌肉萎縮，雙上肢腱反射亢進(jìn)，霍夫曼（HOFFMANN）征陽(yáng)性，雙下肢可出現(xiàn)痙攣性癱瘓。（C）感覺障礙于雙下肢無力之前或同時(shí)，出現(xiàn)雙下肢麻木感，多從遠(yuǎn)端開始，隨病情進(jìn)展逐漸上升至受損節(jié)段平面。受損節(jié)段平面以下痛覺，溫度覺減弱或消失，觸覺障礙不明顯，震動(dòng)覺減弱或消失。多數(shù)患者于感覺消失節(jié)段平面以上有神經(jīng)根痛或束帶感，該區(qū)可出現(xiàn)痛覺過敏?；颊呖沙霈F(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者有大、小便不同程度的障礙。2診斷依據(jù)氟骨癥的臨床表現(xiàn)無特異性，需結(jié)合流行病學(xué)資料，骨關(guān)節(jié)X線改變及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判定。21流行病學(xué)資料生活在高氟區(qū)，有飲高氟水，包括高氟茶或食用被氟污染的食物和具有氟污染的環(huán)境。22臨床表現(xiàn)有氟斑牙，也可無氟斑牙（恒牙萌出后遷入病區(qū)者），伴有骨關(guān)節(jié)疼痛，肢體或軀干（脊柱）活動(dòng)受限，功能障礙或出現(xiàn)肢體變形者。23實(shí)驗(yàn)室資料尿氟含量相對(duì)升高，并有其它生化指標(biāo)改變者。3診斷標(biāo)準(zhǔn)（GB163961996）1度X線有氟骨癥征象，臨床上卻無關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或變形的氟骨癥患者。2度骨關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙、變形，但能參加家務(wù)勞動(dòng)的氟骨癥患者。3度符合下列一條者3A度出現(xiàn)頸部屈曲強(qiáng)直，和或佝腰駝背，和或脊柱側(cè)彎等嚴(yán)重變形，喪失勞動(dòng)有力的氟癥癥患者；3B度地方性氟骨癥繼發(fā)非骨相損害者，如繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，甲狀腺功能低下，慢性腎功能不全等。3C度有神經(jīng)或脊髓損害，但生活尚能自理的氟骨癥患者。3D度癱瘓的氟骨癥患者。臨床診斷書寫方法如地方性氟骨癥2度；地方性氟骨癥3B度。4鑒別診斷41類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本病為非特異性炎癥性的多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，是全身結(jié)締組織病的局部表現(xiàn)。特征是慢性病程，反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)痛和腫脹，逐漸形成關(guān)節(jié)畸形。多見于青年女性，主要病理改變?cè)诨?，然后波及關(guān)節(jié)軟骨及骨組織。先累及手，腕部小關(guān)節(jié)。多為雙側(cè)對(duì)稱。急性發(fā)作期受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的紅、腫、熱、痛，功能障礙。70的病例類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，X線平片改變與氟中毒截然不同。42強(qiáng)直性脊柱炎是慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的一種類型。多見于青年男性，特征是病變從骶髂關(guān)節(jié)開始，逐漸向上蔓延至脊柱關(guān)節(jié)，造成脊柱骨性強(qiáng)直，很少波及四肢小關(guān)節(jié)。結(jié)締組織血清陰性疾病。依據(jù)骨及小關(guān)節(jié)X線改變與氟骨癥鑒別。43骨關(guān)節(jié)病是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，其病理改變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。病變多發(fā)生在過度承重和過多活動(dòng)的關(guān)節(jié)處，如下肢關(guān)節(jié)及脊柱關(guān)節(jié)。主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)關(guān)節(jié)處于一定位置過久或清晨疼痛加重，稍活動(dòng)后反而減輕，活動(dòng)可出現(xiàn)磨擦聲。44風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的表現(xiàn)之一，多發(fā)生于青少年，發(fā)病前14周常有急性扁桃腺炎或咽峽炎病史，急性起病，有發(fā)熱，疲乏，多汗及厭食等。其特點(diǎn)是疼痛多發(fā)性；對(duì)稱性；游走性；多侵犯四肢大關(guān)節(jié)；不遺留關(guān)節(jié)畸形；易受季節(jié)、氣候變化影響；抗“O”陽(yáng)性；常同時(shí)伴有心臟損傷；X線照片關(guān)節(jié)無明顯改變。45骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童和青少年，易發(fā)生在負(fù)重大關(guān)節(jié)，如胸、腰椎、髖及膝關(guān)節(jié)等。其中腰椎結(jié)核最為多見。常見癥狀為食欲減退、乏力、午后低熱、盜汗、體重減輕等全身癥狀。受損關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)疼痛、腫脹，破潰后形成難以愈合的或時(shí)愈時(shí)潰的漏道，并發(fā)截癱的病人須與氟骨癥引起的截癱相鑒別。X線平片可見關(guān)節(jié)間隙變窄，骨及關(guān)節(jié)面破壞，可出現(xiàn)寒性膿腫。謝謝

簡(jiǎn)介：基本技能三小腸平滑肌運(yùn)動(dòng)觀察學(xué)時(shí)安排2學(xué)時(shí)一、目的要求通過本次實(shí)驗(yàn)，使學(xué)生觀察消化系統(tǒng)平滑肌的運(yùn)動(dòng)情況。二、材料及用具聽診器、反芻動(dòng)物、掛圖。三、技能內(nèi)容與方法步驟（一）腹部的視診和觸診觀察腹圍的大小、形狀；觸診腹壁的敏感性及緊張度。（二）瘤胃的觸診和聽診成年牛的瘤胃，其容積為全胃總?cè)莘e的80％，占左側(cè)腹腔的絕大部分，與腹壁緊貼。1、觸診2、聽診正常時(shí)，瘤胃隨每次蠕動(dòng)而出現(xiàn)逐漸增強(qiáng)又逐漸減弱的似吹風(fēng)樣或遠(yuǎn)雷聲健康牛每2MIN為2～3次。（三）網(wǎng)胃的觸診、聽診及壓迫檢查法網(wǎng)胃位于腹腔的左前下方，相當(dāng)于第6～7肋骨間，前緣緊接膈肌與心臟相鄰，其后下部則位于劍狀軟骨之上。1、觸診2、聽診正常動(dòng)物，在進(jìn)行上述檢查試驗(yàn)時(shí)，表現(xiàn)無明顯反應(yīng)，相反如表現(xiàn)不安、痛苦、呻吟或抗拒并企圖臥下時(shí)，乃網(wǎng)胃的疼痛敏感表現(xiàn)，常為創(chuàng)傷性網(wǎng)胃炎的特征圖83。聽診正常網(wǎng)胃蠕動(dòng)音似沙沙聲。（四）瓣胃的觸診和聽診瓣胃檢查于右側(cè)第7～10肋骨間肩關(guān)節(jié)水平線上下3CM范圍內(nèi)進(jìn)行。1、觸診2、聽診（五）真胃的觸診和聽診真胃位于右腹部第9～11肋間的肋骨弓區(qū)。1、觸診2、聽診（六）腸蠕動(dòng)音的聽診健康牛在整個(gè)右腹側(cè)，均可聽到短而稀少的腸蠕動(dòng)音。腸音頻繁似流水狀，見于各種類型的腸炎及腹瀉；腸音微弱，可見于一切熱性病及消化機(jī)能障礙。

簡(jiǎn)介：同種異體骨移植修復(fù)過程中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子Β1表達(dá)的實(shí)驗(yàn)研究梁炳生關(guān)海山山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科前言轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子Β1（TGFΒ1）是一種多肽類多功能生長(zhǎng)因子，可以調(diào)節(jié)多種細(xì)胞或瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)分化，在骨組織中受損傷刺激可啟動(dòng)新生骨與軟骨的生成。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，外源性TGFΒ1能夠促進(jìn)骨折愈合。目前認(rèn)為，TGFΒ1表達(dá)量的變化可直接反映成骨能力的強(qiáng)弱，其基因表達(dá)信號(hào)的強(qiáng)弱可反映生成量的多少。本研究采用免疫組化和原位雜交方法，觀察分析同種異體骨移植修復(fù)過程中，術(shù)后時(shí)間、移植骨處理以及供受體間主要組織相容性抗原是否相配等因素對(duì)移植骨局部?jī)?nèi)源性TGFΒ1表達(dá)的影響，旨在為進(jìn)一步研究異體骨移植愈合機(jī)理以及臨床合理使用重組生長(zhǎng)因子提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。材料與方法本研究采用224三因素析因試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法。根據(jù)供受體間主要組織相容性抗原是否相配將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物隨機(jī)分為兩個(gè)大組，即主要組織相容性抗原相配組和不配組。各大組再隨機(jī)分為兩個(gè)處理組，分別是新鮮異體骨移植組和冷凍異體骨移植組。一、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)表1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分組情況及處理二、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物選擇選用健康、成年近交系LEW大鼠（主要組織相容性復(fù)合體單倍體型RT1L）和近交系DA大鼠（主要組織相容性復(fù)合體單倍體型RT1A），雄性，體重270320克。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。三、移植骨的制備LEW和DA大鼠各12只做為供體。無菌條件下取其雙側(cè)股骨，除去骨髓及附著軟組織，修剪成3MM4MM形狀規(guī)則的半管狀皮質(zhì)骨塊，09氯化鈉注射液反復(fù)沖洗。將其中24塊皮質(zhì)骨（LEW、DA大鼠股骨各12塊）裝入雙層無菌血漿袋中，熱壓封口，置入20℃低溫冰箱中凍存2周，制成冷凍異體骨，植入前浸于3037℃的09％氯化鈉注射液中復(fù)溫30分鐘。將另外24塊皮質(zhì)骨做為新鮮異體骨，在2小時(shí)內(nèi)植入受體。四、動(dòng)物模型建立LEW大鼠48只做為受體。06戊巴比妥鈉（5MLKG）腹腔注射麻醉，腹臥位固定，左后肢前外側(cè)切口，長(zhǎng)約3CM，切開皮膚、皮下組織，沿肌間隙分離，暴露股骨中段，口腔科高速裂鉆截骨，造成股骨干中段3MM4MM大小的骨缺損模型。將移植骨正位植入后，逐層縫合傷口。五、主要試劑TGFΒ1免疫組化試劑盒及TGFΒ1原位雜交試劑盒（武漢博士德生物工程公司提供）。六、觀察方法取材后組織標(biāo)本以10中性福爾馬林固定4872小時(shí)；10?TA脫鈣2周，梯度酒精脫水，二甲苯透明，石蠟包埋，5UM連續(xù)切片，分別進(jìn)行HE染色，TGFΒ1免疫組化染色及原位雜交檢測(cè)。光鏡下觀察各組移植骨修復(fù)情況。將已判定為陽(yáng)性的組織切片，隨機(jī)抽樣做空白對(duì)照，以PBS緩沖液代替一抗或雜交液。其他步驟不變。以空白對(duì)照實(shí)驗(yàn)的染色程度確定是否陽(yáng)性≤空白實(shí)驗(yàn)染色強(qiáng)度為陰性空白對(duì)照染色強(qiáng)度為陽(yáng)性。陽(yáng)性表達(dá)以組織和或細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為判斷標(biāo)準(zhǔn)。以乳腺癌標(biāo)本作為陽(yáng)性對(duì)照。七、圖像分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法1骨組織形態(tài)計(jì)量分析每張HE染色組織切片隨機(jī)選取5視野，經(jīng)計(jì)算機(jī)自動(dòng)圖像處理系統(tǒng)計(jì)算新生骨組織密度。新生骨組織密度新生骨組織面積總骨面積。2TGFΒ1原位雜交結(jié)果圖像分析將原位雜交組織切片隨機(jī)選取5個(gè)視野，經(jīng)計(jì)算機(jī)自動(dòng)圖像處理系統(tǒng)提取圖中表達(dá)陽(yáng)性信號(hào)彩色閾值，計(jì)算平均光密度值。以上數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SAS軟件，進(jìn)行224析因方差分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，P﹤005有顯著性差異。結(jié)果一、組織學(xué)觀察※主要組織相容性抗原相配的新鮮異體骨移植⑴骨吸收不明顯，死骨含量少。⑵術(shù)后1周，移植骨表面、髓腔及移植骨宿主骨間隙有新生骨樣組織生成；2周時(shí)，移植骨淺表處生成編織骨；4周，板層骨與編織骨摻雜出現(xiàn)；8周，板層骨排列整齊與移植骨緊密地整合在一起，髓腔再通。⑶上述部位增殖、分化的成骨細(xì)胞、間充質(zhì)細(xì)胞內(nèi)TGFΒ1蛋白及MRNA表達(dá)陽(yáng)性?！饕M織相容性抗原相配的冷凍異體骨移植⑴移植骨邊緣有骨吸收現(xiàn)象，骨內(nèi)有死骨成分。⑵術(shù)后第2周，移植骨周圍、髓腔及移植骨宿主骨間隙有新生骨樣組織出現(xiàn)；48周時(shí)，板層骨、編織骨摻雜出現(xiàn)且位置表淺，髓腔內(nèi)有殘余骨小梁。⑶移植骨周圍、髓腔及移植骨宿主骨間隙增殖、分化的成骨細(xì)胞、間充質(zhì)細(xì)胞內(nèi)TGFΒ1蛋白及MRNA表達(dá)陽(yáng)性?！饕M織相容性抗原不配的新鮮異體骨移植⑴骨吸收活躍，且移植骨周圍有大量多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)。⑵術(shù)后2周，移植骨邊緣及髓腔內(nèi)有少量新生骨樣組織出現(xiàn)；至8周時(shí)，新生骨組織很少，移植骨內(nèi)仍有大片均質(zhì)狀死骨。髓腔無再通跡象。⑶上述部位增殖、分化的成骨細(xì)胞、間充質(zhì)細(xì)胞內(nèi)TGFΒ1蛋白及MRNA表達(dá)陽(yáng)性?！饕M織相容性抗原不配的冷凍異體骨移植⑴移植骨邊緣有骨吸收現(xiàn)象，骨內(nèi)有死骨成分。⑵術(shù)后2周，新生骨樣組織出現(xiàn)；48周時(shí)，板層骨、編織骨摻雜出現(xiàn)，位置表淺，與移植骨整合不緊密，髓腔內(nèi)有殘余骨小梁。⑶TGFΒ1蛋白及MRNA表達(dá)主要定為于新生骨組織表面的成骨細(xì)胞、間充質(zhì)細(xì)胞內(nèi)。圖1術(shù)后2周，主要組織相容性抗原相配的新鮮異體骨移植（HE100）圖2術(shù)后2周，主要組織相容性抗原相配的冷凍異體骨移植（HE100）圖3術(shù)后2周，主要組織相容性抗原不配的新鮮異體骨移植（HE100）圖4術(shù)后2周，主要組織相容性抗原不配的冷凍異體骨移植（HE100）圖1圖2圖3圖4圖5術(shù)后1周，主要組織相容性抗原相配的新鮮異體骨移植（ISH100）圖6術(shù)后1周，主要組織相容性抗原相配的冷凍異體骨移植（ISH100）圖7術(shù)后2周，主要組織相容性抗原不配的新鮮異體骨移植（ISH100）圖8術(shù)后2周，主要組織相容性抗原不配的冷凍異體骨移植（ISH100）圖7圖8圖5圖6圖9圖10圖11圖122圖9術(shù)后4周，主要組織相容性抗原相配的新鮮異體骨移植（IHC100）圖10術(shù)后4周，主要組織相容性抗原相配的冷凍異體骨移植（IHC100）圖11術(shù)后8周，主要組織相容性抗原不配的新鮮異體骨移植（IHC100）圖12術(shù)后8周，主要組織相容性抗原不配的冷凍異體骨移植（IHC100）1隨時(shí)間延長(zhǎng)新生骨組織密度逐漸增高，術(shù)后第8周新生骨組織密度最高（P﹤005）。2主要組織相容性抗原相配與不配者之間新生骨組織密度有顯著性差異（P﹤005）。二、骨組織形態(tài)計(jì)量分析3冷凍異體骨移植與新鮮異體骨移植之間新生骨組織密度有顯著性差異（P﹤005）。4主要組織相容性抗原相配的新鮮異體骨移植新生骨組織出現(xiàn)最早，成骨效果最好，術(shù)后8周與其他各移植骨相比新生骨組織密度最高（P005）。表2骨組織形態(tài)分析結(jié)果主要組織相容性抗原相配主要組織相容性抗原不配時(shí)間周新鮮異體骨冷凍異體骨新鮮異體骨冷凍異體骨102000000330139200029010700003201411000732052360018803673001960153700065037010002040619300174048150013502118000240432600238807615002000703000106030630015906989000961248圖13骨組織形態(tài)計(jì)量分析結(jié)果時(shí)間（周）1供受體間主要組織相容性抗原是否相配影響TGFΒ1MRNA的表達(dá)強(qiáng)度（P005）。2移植骨冷凍處理影響TGFΒ1MRNA的表達(dá)強(qiáng)度P005。3術(shù)后時(shí)間影響TGFΒ1MRNA的表達(dá)強(qiáng)度（P005）。術(shù)后8周時(shí)TGFΒ1MRNA表達(dá)水平最低。4時(shí)間、移植骨處理以及主要組織相容性抗原是否相配等因素之間存在交互作用（P005）。三、TGFΒ1MRNA原位雜交檢測(cè)圖像分析主要組織相容性抗原相配主要組織相容性抗原不配時(shí)間周新鮮異體骨冷凍異體骨新鮮異體骨冷凍異體骨11417500029099850014402409000750455400128208470000850708700016025910001510544012244061020003504994000170253300103048830016180475000047041960001802438000610421700187表3術(shù)后不同時(shí)間各移植骨TGFΒ1MRNA表達(dá)強(qiáng)度（平均光密度值）影響因素F值P值主要組織相容性抗原A127755005移植骨處理B7119005術(shù)后觀察時(shí)間T44916005AB88730005BT6789005AT39378005ABT3099005表4224析因分析結(jié)果1248時(shí)間（周）圖14術(shù)后不同時(shí)間各移植骨TGFΒ1表達(dá)強(qiáng)度（平均光密度值）討論一、骨移植修復(fù)過程中TGFΒ1的表達(dá)特征目前已經(jīng)知道，骨損傷修復(fù)過程中，TGFΒ1早期主要源于血小板和局部血液凝固。血小板脫顆粒釋放TGFΒ1，刺激修復(fù)細(xì)胞如間充質(zhì)細(xì)胞，成骨細(xì)胞增殖、分化，啟動(dòng)修復(fù)過程。局部的成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞可在TGFΒ1的調(diào)節(jié)下使骨吸收、骨形成協(xié)調(diào)進(jìn)行。本研究發(fā)現(xiàn)，異體骨移植修復(fù)過程中，移植骨局部TGFΒ1的表達(dá)水平與成骨效果協(xié)同變化，隨骨組織逐漸成熟而發(fā)生量的變化，呈現(xiàn)出由高到低的緩慢下降趨勢(shì)，提示了在移植骨修復(fù)過程中，局部?jī)?nèi)源性TGFΒ1對(duì)骨形成、骨改建起著重要調(diào)節(jié)作用，它可以根據(jù)損傷修復(fù)所需的生物學(xué)環(huán)境而發(fā)生量與分布的變化?，F(xiàn)已證實(shí)，TGFΒ1可誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞向成軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，以軟骨內(nèi)成骨或膜內(nèi)成骨的方式成骨。本研究觀察到，異體骨移植成骨過程主要是以膜內(nèi)成骨方式進(jìn)行，軟骨內(nèi)成骨很少。原位雜交結(jié)果顯示，在膜內(nèi)成骨階段TGFΒ1MRNA表達(dá)量最高，隨即呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)。這可能是骨移植時(shí)局部出血較少，有氧環(huán)境利于間充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，以膜內(nèi)成骨的方式形成骨組織。這與骨折愈合過程中，局部TGFΒ1MRNA的表達(dá)特征明顯不同，即沒有與軟骨內(nèi)成骨階段有關(guān)的第二次峰值出現(xiàn)。二、免疫排斥反應(yīng)抑制TGFΒ1的表達(dá)本研究表明，主要組織相容性抗原不配的同種異體骨移植的成骨效果明顯不如組織抗原相配者。原位雜交結(jié)果也顯示出同樣的抑制特征。這說明供受體間主要組織相容性抗原不配抑制骨移植的修復(fù)過程以及局部?jī)?nèi)源性TGFΒ1的表達(dá)。這一結(jié)論與以往研究結(jié)果是一致的。研究證明，骨細(xì)胞膜及細(xì)胞外骨基質(zhì)中含有大量I、II類抗原分子。異體骨移植可以呈遞抗原，誘發(fā)宿主產(chǎn)生以局部細(xì)胞免疫反應(yīng)為主的排斥反應(yīng)，導(dǎo)致移植骨周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管狹窄、閉塞，移植骨修復(fù)過程延遲或移植骨被超前吸收。同時(shí)，免疫排斥反應(yīng)過程中還產(chǎn)生了許多細(xì)胞因子，如IL1，TNFΑ等，它們除參與免疫調(diào)節(jié)外，還可激活破骨細(xì)胞的活性促進(jìn)破骨并抑制成骨。體外研究發(fā)現(xiàn)，IL1，TNFΑ可以促進(jìn)FAS介導(dǎo)的人類成骨細(xì)胞凋亡，抑制TGFΒ1的表達(dá)。盡管同種異體骨植入體內(nèi)后，處于一個(gè)低水平的免疫反應(yīng)狀態(tài)，不存在異體器官移植所出現(xiàn)的超急性排斥反應(yīng)，但仍會(huì)給骨修復(fù)、塑型、重建帶來不利影響，反映在分子水平上表現(xiàn)為TGFΒ1表達(dá)水平的降低或延遲。三、移植骨冷凍處理對(duì)TGFΒ1表達(dá)的影響現(xiàn)已證實(shí)，異體骨經(jīng)低溫冷凍處理后可以降低其免疫原性，但同時(shí)其生物學(xué)活性也被減弱。這一現(xiàn)象的發(fā)生可能是移植骨內(nèi)存活細(xì)胞死亡造成的。因?yàn)榈蜏乩鋬鎏幚韺?duì)移植骨而言，不僅僅是一個(gè)低溫儲(chǔ)藏的過程，植入前移植骨往往需要解凍，凍融的變化過程在改變抗原結(jié)構(gòu)的同時(shí)，也會(huì)引起骨內(nèi)存活細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致骨內(nèi)細(xì)胞死亡。本研究結(jié)果顯示，低溫冷凍處理對(duì)主要組織相容性抗原相配與不配的異體骨移植會(huì)造成兩種截然不同的結(jié)局對(duì)組織抗原相配者而言，表現(xiàn)為骨摻入延遲，TGFΒ1MRNA表達(dá)水平降低；而對(duì)于組織抗原不配者，則表現(xiàn)為骨摻入加快，TGFΒ1MRNA表達(dá)水平增高，并且在術(shù)后第2周達(dá)到高峰。這也說明了低溫冷凍造成骨內(nèi)存活細(xì)胞死亡以及細(xì)胞膜破壞，使與膜結(jié)構(gòu)有關(guān)的抗原結(jié)構(gòu)改變，移植物免疫原性下降。以往研究表明，移植骨的生物學(xué)作用主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面一是提供移植骨本身內(nèi)在的生物學(xué)活性物質(zhì)，即骨內(nèi)存活細(xì)胞及其產(chǎn)物；二是骨基質(zhì)內(nèi)活性生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)宿主來源的未分化間充質(zhì)細(xì)胞成骨，即骨誘導(dǎo)作用；三是充當(dāng)宿主新生骨組織長(zhǎng)入的支架，即骨傳導(dǎo)作用。本研究觀察到，在冷凍異體骨移植物的周圍及靠近邊緣的部位有新生骨組織形成，同時(shí)局部也有TGFΒ1MRNA及蛋白質(zhì)存在。證明了冷凍異體骨移植，后兩種成骨途徑是可能的。但是這種源于骨吸收后細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)細(xì)胞因子的成骨將是十分緩慢的，并且新生骨組織總是出現(xiàn)在移植骨表淺的部位，不會(huì)與移植骨很好地整合在一起。ENNEKING等也發(fā)現(xiàn)冷凍骨內(nèi)部“爬行替代”主要發(fā)生在移植骨淺表面及兩端，移植后5年，移植骨僅有20被新骨替代，深層未修復(fù)部分仍保持原結(jié)構(gòu)。四、多種因素交互作用影響TGFΒ1的表達(dá)同種異體骨移植修復(fù)過程中，時(shí)間、移植骨處理以及主要組織相容性抗原是否相配等因素相互作用影響移植骨局部?jī)?nèi)源性TGFΒ1MRNA的表達(dá)。本研究證實(shí)，主要組織相容性抗原相配的新鮮異體骨移植，在術(shù)后1周TGFΒ1MRNA表達(dá)強(qiáng)度最高，并且新生骨組織出現(xiàn)最早，成骨效果最好。本研究發(fā)現(xiàn)，主要組織相容性抗原相配的異體骨在冷凍以后，移植骨局部TGFΒ1MRNA表達(dá)降低，而組織抗原不配者則相反。說明主要組織相容性抗原是否相配與移植骨冷凍處理交互作用影響TGFΒ1MRNA的表達(dá)。此外，對(duì)于新鮮異體骨而言，主要組織相容抗原差異是影響TGFΒ1MRNA表達(dá)的關(guān)鍵因素，對(duì)于冷凍異體骨而言，主要組織相容性抗原差異的影響就顯得不甚重要了。五、結(jié)語(yǔ)1同種異體骨移植的修復(fù)過程是一個(gè)復(fù)雜的生物學(xué)行為，單一生長(zhǎng)因子并不能解釋其全部?jī)?nèi)容。關(guān)于其它因子的表達(dá)以及局部應(yīng)用生長(zhǎng)因子促進(jìn)骨修復(fù)等問題還有待于進(jìn)一步研究。2本研究采用免疫組化染色和原位雜交技術(shù)檢測(cè)移植骨修復(fù)過程中修復(fù)細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外TGFΒ1的表達(dá)及分布情況，從蛋白質(zhì)水平及MRNA水平測(cè)到TGFΒ1在相應(yīng)細(xì)胞內(nèi)存在，可以完整地說明該細(xì)胞因子在相應(yīng)細(xì)胞中從頭合成并經(jīng)加工處理產(chǎn)生有活性因子。結(jié)論1本研究證明，在移植骨修復(fù)過程中，局部?jī)?nèi)源性TGFΒ1對(duì)骨形成，骨改建起著重要調(diào)節(jié)作用，它可以根據(jù)損傷修復(fù)所需的生物學(xué)環(huán)境而發(fā)生量與分布的變化。2同種異體骨移植修復(fù)過程中，供受體間主要組織相容性抗原不配抑制局部?jī)?nèi)源性TGFΒ1表達(dá)，在組織形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為移植骨修復(fù)過程的延遲或抑制。3異體骨移植物經(jīng)低溫冷凍后可以減弱其免疫原性，但同時(shí)也會(huì)造成其生物學(xué)活性的降低。4同種異體骨移植修復(fù)過程中，時(shí)間、移植骨的處理以及供受體間主要組織相容性抗原是否相配等因素相互作用影響移植骨局部?jī)?nèi)源性TGFΒ1MRNA的表達(dá)。謝謝