簡介：2024/3/29,1,主講人,王顏秋,2024/3/29,2,,第二章乳腺的生理解剖學(xué),乳房的外部結(jié)構(gòu)乳房的內(nèi)部結(jié)構(gòu)乳房的位置和形態(tài)影響乳房生理功能的內(nèi)分泌激素,2024/3/29,3,,在系統(tǒng)解剖學(xué)里，乳房屬于女性生殖系統(tǒng)。女性的乳房位于胸大肌上，通常是從第二肋骨延伸到第六肋骨的范圍，內(nèi)側(cè)到胸骨旁線，外側(cè)可達(dá)腋中線。,2024/3/29,4,4,,我不想變成這樣,2024/3/29,5,一乳房的外部形態(tài)成年未孕的女性，乳房呈半球形，緊張有彈性。妊娠后期和哺乳期，因?yàn)槿橄僭錾?，乳房明顯增大。當(dāng)哺乳停止后，乳腺萎縮，乳房變小。老年婦女的乳房，因?yàn)閺椥岳w維的減少，乳房松弛下垂。乳房表面正中為乳頭，其表面是輸入管的開口。乳頭由致密的結(jié)締組織和平滑肌組成。平滑肌呈環(huán)裝或放射狀排列，起括約作用。當(dāng)有機(jī)械刺激或是神經(jīng)信號來臨時(shí)，平滑肌會(huì)收縮擠壓導(dǎo)管，乳頭勃起挺直，乳汁能順著輸乳管，經(jīng)過乳頭的小孔外流。乳頭旁邊的色素沉著區(qū)被稱為乳暈。乳暈表面的點(diǎn)狀隆起是深部乳暈腺開口部位。它們可分泌脂性物質(zhì)，是起潤滑和保護(hù)作用因?yàn)槿轭^和乳暈的皮膚薄弱，容易損傷。,2024/3/29,6,二乳房的內(nèi)部結(jié)構(gòu),乳房主要由腺體、導(dǎo)管、脂肪組織和纖維組織等結(jié)構(gòu)。,,,,,,,,2024/3/29,7,乳房腺體由1520個(gè)腺葉組成，每一腺葉又分成若干個(gè)腺小葉，每一腺小葉又由10100個(gè)腺泡組成。腺泡緊密的排列在小乳管周圍，它的開口與小乳管相同相連。許多小乳管匯集成小葉間乳管，多個(gè)小葉間乳管匯集成一根整個(gè)腺葉的乳腺導(dǎo)管，又名輸乳管。輸乳管共1520根，以乳頭為中心呈放射狀排列，匯集于乳暈，開口處在乳頭稱為輸乳孔。輸入管在乳頭處較狹窄，后膨大為壺腹，稱為輸入管竇，能儲存乳汁。,,2024/3/29,8,,那么，是什么決定了乳房的大小呢,2024/3/29,9,脂肪組織的多少是決定乳房大小的重要因素之一。而脂肪的厚薄和遺傳、年齡、生育等原因?qū)е聜€(gè)體差異很大。,2024/3/29,10,想知道,又是什么使乳房挺拔富有彈性呢,2024/3/29,11,乳腺正面圖與側(cè)面圖,2024/3/29,12,乳腺位于皮下淺筋膜的淺層和深層之間。淺筋膜伸向乳腺組織內(nèi)形成小葉間隔，一端連于胸肌筋膜。另一端連于皮膚，將乳腺腺體固定在胸部的皮下組織之中。這些起支持作用和固定乳房位置的纖維結(jié)締組織稱為乳房懸韌帶。淺筋膜深層位于乳腺的深面，與胸大肌筋膜淺層之間有疏松結(jié)締組織相連，它可使乳房既相對固定，又能在胸壁上有一定的移動(dòng)性，有時(shí)，部分乳腺腺體可穿過疏松組織深入到胸大肌淺層，因此，做乳腺癌根治手術(shù)時(shí)，應(yīng)將胸大肌筋膜及肌肉一并切除。,2024/3/29,13,三乳房的位置和形態(tài),位于第26肋高度，自胸前正中線兩側(cè)，向外可達(dá)腋中線。,2024/3/29,14,乳腺淋巴系統(tǒng),淋巴回流女性乳房淋巴管豐富，分為淺深二層組。乳房的淋巴主要注入腋淋巴結(jié)，部分至胸骨旁淋巴結(jié)、胸肌間淋巴結(jié)和膈淋巴結(jié)等。,2024/3/29,15,PS淋巴結(jié)是哺乳類動(dòng)物特有的器官。正常人淺表淋巴結(jié)很小，直徑多在05厘米以內(nèi)，表面光滑、柔軟，與周圍組織無粘連，亦無壓痛。當(dāng)細(xì)菌從受傷處進(jìn)入你的機(jī)體時(shí)，淋巴細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生淋巴因子和抗體有效地殺滅細(xì)菌。結(jié)果是淋巴結(jié)內(nèi)淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞反應(yīng)性增生，使淋巴結(jié)腫大，稱為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。能引起淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的還有病毒、某些化學(xué)藥物、代謝的毒性產(chǎn)物、變性的組織成分及異物等。因此，腫大的淋巴結(jié)是人體的烽火臺，是一個(gè)報(bào)警裝置。,2024/3/29,16,2024/3/29,17,乳房淋巴回流途徑,乳房外側(cè)部和中央部的淋巴管注入腋淋巴結(jié)的胸肌間淋巴結(jié)，這是乳房淋巴回流的主要途徑。乳房上部的淋巴管注入腋淋巴結(jié)的尖淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)。乳房內(nèi)側(cè)部的淋巴管注入胸骨旁淋巴結(jié)，并與對側(cè)乳房淋巴管相吻合。乳房內(nèi)下部的淋巴管注入膈上淋巴結(jié)，并與腹前壁上部及膈下的淋巴管相吻合，從而間接的與肝上面的淋巴管相聯(lián)系。,2024/3/29,18,,乳房深部的淋巴管經(jīng)乳房后隙繼穿胸大肌注入胸肌間淋巴結(jié)或尖淋巴結(jié)。胸肌間淋巴結(jié)又稱ROTTER結(jié)，位于胸大、小肌之間，乳腺癌時(shí)常受累。乳房淺淋巴管網(wǎng)廣泛吻合，兩側(cè)相互交通。當(dāng)乳腺癌累及淺淋巴管時(shí)，可導(dǎo)致所收集范圍的淋巴回流受阻，發(fā)生淋巴水腫，使局部皮膚出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，呈“橘皮樣”改變，是診斷乳腺癌的重要依據(jù)。,2024/3/29,19,2024/3/29,20,2024/3/29,21,2024/3/29,22,正常細(xì)胞,2024/3/29,23,乳腺癌細(xì)胞,2024/3/29,24,2024/3/29,25,,2024/3/29,26,四影響乳房生理功能的內(nèi)分泌激素,乳房是多種內(nèi)分泌激素的靶器官，因此，乳房的生長發(fā)育及其各種生理功能的發(fā)揮均有賴于各種相關(guān)內(nèi)分泌激素的共同作用。如果其中的某一項(xiàng)或幾項(xiàng)激素分泌紊亂，或各種激素之間的平衡失調(diào)，必然會(huì)直接或間接地影響著乳腺的狀況及其生理功能。,2024/3/29,27,對乳腺發(fā)生直接作用的激素雌激素孕激素催乳素,對乳腺起間接作用的激素卵泡雌激素黃體生成素催產(chǎn)素雄激素,2024/3/29,28,,2024/3/29,29,2024/3/29,30,,2024/3/29,31,,雌激素（ESTROGEN,E）主要由卵巢的卵泡分泌，腎上腺和睪丸亦可分泌少量雌激素，妊娠中后期的雌激素則主要來源于胎盤的絨毛膜上皮。雌激素中生理活性最強(qiáng)的是雌二醇（E2）。在青春發(fā)育期，卵巢的卵泡成熟，開始分泌大量的雌激素，雌激素可促進(jìn)乳腺導(dǎo)管的上皮增生，乳管及小葉周圍結(jié)締組織發(fā)育，使乳管延長并分支。雌激素對乳腺小葉的形成及乳腺成熟，不能單獨(dú)發(fā)揮作用，必須有完整的垂體功能的控制。雌激素可刺激垂體前葉合成與釋放催乳素，從而刺激乳腺的發(fā)育；而大劑量的雌激素又可競爭催乳素受體，從而抑制催乳素的泌乳作用。在妊娠期，雌激素在其他激素如黃體素等的協(xié)同作用下，還可促進(jìn)腺泡的發(fā)育及乳汁的生成。外源性的雌激素可使去卵巢動(dòng)物的乳腺組織增生，其細(xì)胞增殖指數(shù)明顯高于正常乳腺組織。雌激素還可使乳腺血管擴(kuò)張、通透性增加。,2024/3/29,32,孕激素（PROGESTERONE,P）又稱黃體素，主要由卵巢黃體分泌，妊娠期由胎盤分泌。孕激素最具生理活性的是孕酮，其主要作用為促進(jìn)乳腺小葉及腺泡的發(fā)育，在雌激素刺激乳腺導(dǎo)管發(fā)育的基礎(chǔ)上，使乳腺得到充分發(fā)育。大劑量的孕激素抑制催乳素的泌乳作用。孕激素對乳腺發(fā)育的影響，不僅要有雌激素的協(xié)同作用，而且也必須有完整的垂體功能系統(tǒng)。實(shí)驗(yàn)表明，在切除垂體的去勢大鼠，乳腺完全缺乏對孕酮的反應(yīng)。孕激素可能是通過刺激垂體分泌催乳素，也可能是通過提高乳腺上皮細(xì)胞對催乳素的反應(yīng)性而與其共同完成對乳腺的發(fā)育作用。,2024/3/29,33,,催乳素（PROLACTIN,PRL）由垂體前葉嗜酸細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)激素。其主要作用為促進(jìn)乳腺發(fā)育發(fā)育生長，發(fā)動(dòng)和維持泌乳。催乳素與乳腺上皮細(xì)胞的PRL受體結(jié)合，產(chǎn)生一系列反應(yīng)，刺激乳腺腺泡發(fā)育和促進(jìn)乳汁的生成與分泌。在青春發(fā)育期，催乳素在雌激素、孕激素及其他激素的共同刺激下，能促使乳腺發(fā)育；在妊娠期可使乳腺得到充分發(fā)育，使乳腺小葉終末導(dǎo)管發(fā)展成為小腺泡，為哺乳做好準(zhǔn)備。妊娠期大量的雌、孕激素抑制了催乳素的泌乳作用；分娩后，雌、孕激素水平迅速下降，解除了對催乳素的抑制作用，同時(shí)催乳素的分泌也大量增加，乳腺開始泌乳。此后，隨著規(guī)律的哺乳建立，嬰兒不斷地吸吮乳頭而產(chǎn)生反射，刺激垂體前葉分泌催乳素，從而使泌乳可維持?jǐn)?shù)月或數(shù)年。催乳素的分泌，受到下丘腦催乳素抑制因子與催乳素釋放因子及其他急速的調(diào)節(jié)。,2024/3/29,34,2024/3/29,35,,2024/3/29,36,乳汁的產(chǎn)生,乳汁由乳腺的腺泡細(xì)胞所分泌。但乳汁的分泌需要垂體前葉分泌的催乳素的作用，而乳汁的排空則有賴于垂體后葉神經(jīng)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的催產(chǎn)素的作用。胎兒娩出后，雌激素黃體素分泌驟然減少，垂體前葉分泌的催乳素大量增加。分娩后，垂體后葉神經(jīng)分泌細(xì)胞分泌大量催產(chǎn)素，它作用于乳腺導(dǎo)管的肌上皮細(xì)胞和乳房周圍的肌細(xì)胞，當(dāng)即上皮受到刺激時(shí)可誘發(fā)其收縮，從而將元存于腺泡中的乳汁輸送到乳腺導(dǎo)管出口處，并出現(xiàn)“射乳”。催產(chǎn)素的不足將使而合成的乳汁在腺泡內(nèi)潴留，進(jìn)而壓迫乳腺腺泡上皮，抑制乳汁的合成與分泌。,2024/3/29,37,2024/3/29,38,乳汁分泌及排出的過程腺泡上皮大部分呈頂漿分泌，即腺上皮細(xì)胞向腔內(nèi)突出部分，含乳汁各種成分，分泌時(shí)一起脫離細(xì)胞，游離至腺腔內(nèi)，即為乳汁，脂類多通過此種方式。部分如乳汁為開口分泌方式，即分泌物由腺細(xì)胞漿內(nèi)排出至腺腔內(nèi)，不伴細(xì)胞脫落，蛋白質(zhì)多通過此種方式。水及無機(jī)鹽多通過彌散及滲透。,2024/3/29,39,中醫(yī)講乳房,對乳房經(jīng)絡(luò)、解剖、生理、病理的認(rèn)識，在最早的中醫(yī)經(jīng)典著作內(nèi)經(jīng)中已有記載，后世醫(yī)家也多有論述，如“男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃”，指出了乳房的經(jīng)絡(luò)歸屬；“婦人乳有十二穰”，指出乳房的解剖結(jié)構(gòu)“沖任為氣血之海，上行則為乳，下行則為經(jīng)”，指出了乳汁的生成來源；“婦人以沖任為本，若失于將理，沖任不和，或風(fēng)邪所客，則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”，指出了沖任不和是乳房病重要的發(fā)病因素之一。這些論述，為中醫(yī)乳房病學(xué)理論體系的形成奠定了基礎(chǔ)，是現(xiàn)代中醫(yī)乳房病理論研究和臨床診治的學(xué)術(shù)淵源。,2024/3/29,40,,一般認(rèn)為，對乳房的生理、病理影響最大者為肝、腎、脾胃功能是否正常以及肝胃兩經(jīng)、沖任二脈是否通調(diào)。在臟腑氣血津液中，以腎的先天精氣、脾胃的后天水谷之氣、肝的藏血與疏調(diào)氣機(jī)，對乳房的生理病理影響最大。在乳房的發(fā)育過程中，先天腎氣是否旺盛起著決定性的作用。腎氣盛，天葵至，使沖任二脈通盛，下可以作用于胞宮而產(chǎn)生月經(jīng)，令其具有生殖功能；上可以作用于乳房，使乳房發(fā)育，為孕育后哺乳做準(zhǔn)備。泌乳是女子乳房的基礎(chǔ)功能，乳汁的分泌及其調(diào)節(jié)與腎、脾胃及肝關(guān)系十分密切。。,2024/3/29,41,譬如胃經(jīng),2024/3/29,42,再譬如,2024/3/29,43,,腎氣盛則天葵至，乳房發(fā)育充分，乳汁則充盈；脾胃為后天氣血之本，氣血的形成來源于脾胃水谷之氣，乳汁的生成也由脾胃水谷之精微所化生，故脾胃氣壯則乳汁多而濃，脾胃氣虛則乳汁少而淡；肝主藏血，肝血虛則乳少。在乳汁分泌的調(diào)節(jié)過程中，以肝之疏泄及脾胃之運(yùn)化最為重要。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，或脾胃運(yùn)化失司，濕熱蘊(yùn)結(jié)，則乳絡(luò)閉阻，氣血淤滯而致乳汁排出不暢，或驟然減少，甚至?xí)捜槌赡摱鵀槿榘b。,2024/3/29,44,乳房的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系為乳房與足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及沖任二脈有密切的關(guān)系。這些經(jīng)脈的通調(diào)和灌養(yǎng)作用，共同維持著乳房的生理功能。若經(jīng)絡(luò)閉阻不暢，沖任失調(diào)，則可導(dǎo)致多種乳房疾病的發(fā)生。,2024/3/29,45,足陽明胃經(jīng)之直者自缺盆下于乳，貫乳中。,2024/3/29,46,足厥陰肝經(jīng)上貫膈，布胸脅饒乳頭而行；,2024/3/29,47,沖任二脈皆起于胞中，沖脈挾臍上行，至胸中而散。,2024/3/29,48,乳房發(fā)育的五期,第一期（19歲）青春期前，乳房尚未發(fā)育。第二期（1011歲）乳房發(fā)育初期，乳頭下的乳房胚芽開始生長，呈明顯的圓丘形隆起。第三期（1213歲）乳房變圓，形如成人狀，但仍較小。第四期（1415歲）乳房迅速增大，乳頭乳暈向前突出，形如小球。第五期（1618歲）形成正常成人的乳房，乳頭乳暈的小球與乳房的圓形融成一體。,西醫(yī)講,2024/3/29,49,長大過程,,2024/3/29,50,乳腺于青春期開始發(fā)育，其結(jié)構(gòu)隨年齡和生理狀況的變化而異。妊娠期和授乳期的乳腺分泌乳汁，稱活動(dòng)期乳腺。無分泌功能的乳腺，稱靜止期乳腺。,2024/3/29,51,一）靜止期乳腺靜止期乳腺是指未孕女性的乳腺，腺體不發(fā)達(dá)，僅見少量導(dǎo)管和小的腺泡，脂肪組織和結(jié)締組織豐富。在排卵后，腺泡和導(dǎo)管略有增生。,,2024/3/29,52,二）活動(dòng)期乳腺妊娠期在雌激素和孕激素的作用下，乳腺的小導(dǎo)管和腺泡迅速增生，腺泡增大，上皮為單層柱狀或立方細(xì)胞，結(jié)締組織和脂肪組織相應(yīng)減少。至妊娠后期，在垂體分泌的催乳激素影響下，腺泡開始分泌。乳腺為頂漿分泌腺，分泌物中含有脂滴、乳蛋白、乳呼抗體等，稱為初乳。初乳內(nèi)還有吞噬脂肪的巨噬細(xì)胞，稱初乳小體,,2024/3/29,53,,哺乳期乳腺結(jié)構(gòu)于妊娠期乳腺相似，但腺體發(fā)育更好，腺泡腔增大。腺泡處于不同的分泌時(shí)期，有的腺泡呈分泌前期，腺細(xì)胞呈高柱狀；有的腺泡處于分泌后期，朱細(xì)胞呈立方形或扁平型腺腔充滿乳汁。腺細(xì)胞內(nèi)富含粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體等，呈分泌狀態(tài)的腺細(xì)胞內(nèi)有許多分泌顆粒和脂滴。斷乳后，催乳激素水平下降，乳腺停止分泌，腺組織逐漸萎縮，結(jié)締和脂肪組織增多乳腺又轉(zhuǎn)入靜止期。絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素及孕激素水平下降，乳腺組織萎縮退化脂肪也減少。,2024/3/29,54,2024/3/29,55,

簡介：1,第七單元手的解剖大綱要求概述表面解剖詳細(xì)內(nèi)容操作過程實(shí)習(xí)要點(diǎn)自我測試,2,大綱要求,手掌與手指掌面1掌握手掌的層次結(jié)構(gòu)及血管、神經(jīng)的局部位置和分支分布（1）皮膚、淺筋膜；（2）掌腱膜；（3）掌淺弓、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)淺支；（4）魚際肌、屈指肌腱、蚓狀肌、小魚際??；（5）掌深弓、尺神經(jīng)深支；（6）掌深筋膜、掌骨、骨間肌。2了解手背的筋膜間隙，手指腱滑液鞘及手掌滑液囊的形態(tài)特點(diǎn)。3掌握手指掌側(cè)結(jié)構(gòu)特征及其臨床意義。4掌握腕部深筋膜形成的屈肌支持帶（腕橫韌帶）、腕管及通過韌帶淺面及深面的結(jié)構(gòu),3,手背1了解手背皮膚及淺筋膜的結(jié)構(gòu)特征。2了解分布于手背的神經(jīng)（橈神經(jīng)淺支、尺神經(jīng)手背支）的來源及其局部位置。3理解手指背側(cè)層次結(jié)構(gòu)及指深肌腱的形態(tài)特點(diǎn)。了解解剖學(xué)鼻煙窩的組成及其神經(jīng)、血管的聯(lián)屬。4了解腕部深筋膜形成的伸肌支持帶（腕背側(cè)韌帶）及該韌帶向深部形成的六個(gè)小格，以及各小格內(nèi)通過的肌腱及其腱滑膜鞘。,,BACK,4,概述,,按局部解剖學(xué)特點(diǎn)，手部分為以下三部分1手掌腕前區(qū)和掌部2手背3手指。,BACK,5,表面解剖,,復(fù)查確認(rèn)以下體表標(biāo)志肩胛岡、肩峰、肩胛骨脊柱緣、肩胛骨下角、肱骨內(nèi)、外上髁、尺骨鷹咀、鼻煙壺、尺骨莖突、橈骨莖突。,BACK,6,一、基礎(chǔ)知識（一）手的骨性結(jié)構(gòu),,,腕骨掌骨指骨,,舟、月、三角、豆大、小、頭、鉤,第15掌骨,近節(jié)、中節(jié)、遠(yuǎn)節(jié)指骨,詳細(xì)內(nèi)容,手骨,7,（二）手關(guān)節(jié)包括橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)、掌骨間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、手指間關(guān)節(jié)。,8,（三）手肌,1外側(cè)群（魚際?。?）拇短展?。?）拇短屈?。?）拇對掌?。?）拇收肌,,2內(nèi)側(cè)群（1）小指展?。?）小指短屈?。?）小指對掌肌3中間群（1）蚓狀肌4塊，屈掌指關(guān)節(jié)、伸指間關(guān)節(jié),9,（2）骨間掌側(cè)肌3塊，使2、4、5指向中指靠攏（3）骨間背側(cè)肌4塊，以中指為中心外展2、4、5指,起于第2掌骨尺側(cè)、4、5掌骨橈側(cè)止于第2、4、5指近節(jié)指骨底及指背腱膜,,起于第15掌骨對側(cè)緣止于第2、3、4指近節(jié)指骨及指背腱膜,,10,二、手掌的解剖,手掌,,腕前區(qū),,魚際小魚際掌心,（一）手掌的淺層結(jié)構(gòu)1皮膚和淺筋膜腕前區(qū)的皮膚和淺筋膜薄而松弛，滑動(dòng)性好；掌部皮膚厚而緊張堅(jiān)韌，角化層厚。魚際和小魚際的淺筋膜較薄、掌心的淺筋膜致密，并有纖維隔將皮膚連于掌腱膜，分割皮下組織成無數(shù)小葉，淺的血管、淋巴管和神經(jīng)穿行其中。,11,2淺血管、淺淋巴管、皮神經(jīng)（1）前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)（2）尺神經(jīng)掌支（3）正中神經(jīng)掌支（4）橈神經(jīng)淺支3掌短肌位于小魚際近側(cè)部淺筋膜內(nèi)的薄層皮肌，受尺神經(jīng)淺支支配?？晒潭\筋膜，保護(hù)深面的血管和神經(jīng)，收縮時(shí)隆起升高，加深掌心凹陷，有利于握拳和持拿工具。,12,（二）手掌的深層結(jié)構(gòu)1深筋膜（1）腕部深筋膜分兩層,,淺層腕掌側(cè)韌帶深層屈肌支持帶,1）屈肌支持帶（腕橫韌帶）尺側(cè)端附于豌豆骨和鉤骨鉤，與腕掌側(cè)韌帶共同構(gòu)成腕尺側(cè)管有尺神經(jīng)和尺動(dòng)、靜脈通過橈側(cè)端分兩層附于手舟骨和大多角骨結(jié)節(jié)腕橈側(cè)管（包繞橈側(cè)腕屈肌腱）,13,,14,2、腕管由屈肌支持帶和腕骨溝共同構(gòu)成。管內(nèi)有指淺、深屈肌腱和拇長屈肌腱及其腱鞘以及正中神經(jīng)通過。在管內(nèi)，各指淺、深屈肌腱被一屈肌總腱鞘（尺側(cè)囊）包裹；拇長屈肌腱被拇長屈肌腱腱鞘（橈側(cè)囊）包繞。,15,兩腱鞘均超過屈肌支持帶近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)各25CM；屈肌總腱鞘常與小指指滑膜鞘相通；拇長屈肌腱腱鞘與拇指滑膜鞘相通。正中神經(jīng)在腕管內(nèi)變扁平，近貼屈肌支持帶橈側(cè)的深面，腕骨骨折時(shí)可壓迫正中神經(jīng)，腕管引起綜合征。,16,（2）掌部深筋膜分淺、深兩層1）淺層分三部分魚際筋膜被覆于魚際肌表面小魚際筋膜被覆于小魚際肌表面掌腱膜掌心部致密的腱性纖維膜，覆蓋于指淺屈肌腱的表面，厚而堅(jiān)韌，略呈三角形，尖指向近側(cè)，在屈肌支持帶橈側(cè)的淺面與掌長肌相連，并與屈肌支持帶愈著；兩側(cè)部連于魚際筋膜和小魚際筋膜；遠(yuǎn)側(cè)部分成4條縱行纖維，延伸至25指，附著于指纖維鞘和掌指關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶上。,17,2）深層骨間掌側(cè)筋膜和拇收肌筋膜，分別覆蓋于掌骨及骨間肌的前方和拇收肌的表面。（3）骨筋膜鞘及其內(nèi)容從掌腱膜外側(cè)發(fā)出掌外側(cè)肌間隔，經(jīng)拇收肌、示指屈肌腱與魚際肌之間，止于第1掌骨。從掌腱膜內(nèi)側(cè)發(fā)出掌內(nèi)側(cè)肌間隔，經(jīng)小魚際和小指屈肌腱之間，附于第5掌骨。,18,手掌深筋膜的淺、深兩層與掌外、外側(cè)肌間隔，圍成3個(gè)骨筋膜鞘外側(cè)鞘、中間鞘、內(nèi)側(cè)鞘1）外側(cè)鞘（魚際鞘）由魚際筋膜、掌外側(cè)肌間隔和第1掌骨圍成。內(nèi)含拇短展肌、拇短屈肌、拇對掌肌腱及其腱鞘，以及拇指的血管和神經(jīng),19,2）中間鞘由掌腱膜、掌內(nèi)外側(cè)肌間隔、骨間掌側(cè)筋膜和拇收肌筋膜圍成。內(nèi)有指淺、深屈肌腱及屈肌總腱鞘、蚓狀肌以及掌淺弓、指血管和神經(jīng),20,3）外側(cè)鞘（小魚際鞘）由小魚際筋膜、掌內(nèi)側(cè)肌間隔和第5掌骨圍成。內(nèi)有小指展肌、小指短屈肌、小指對掌肌和小指的血管和神經(jīng),21,2手掌的血管（1）掌淺弓及指掌側(cè)血管在掌腱膜和指屈肌腱及屈肌總腱鞘、蚓狀機(jī)之間存在掌淺弓及同名靜脈。由尺動(dòng)脈末端和橈動(dòng)脈掌淺支吻合而成。自掌淺弓發(fā)出1條小指尺掌側(cè)動(dòng)脈和3條指掌側(cè)總動(dòng)脈。,22,（2）掌深弓由橈動(dòng)脈末端和尺動(dòng)脈的掌深支吻合而成。有同名靜脈和尺神經(jīng)伴行，位于骨間掌側(cè)肌與骨間掌側(cè)筋膜之間。發(fā)出3條掌心動(dòng)脈至指掌側(cè)總動(dòng)脈。,23,3手掌的神經(jīng)1）尺神經(jīng)淺支,,小指指掌側(cè)固有神經(jīng)指掌側(cè)總神經(jīng),,掌短肌,2）尺神經(jīng)深支,,支配小魚際肌、第3、4蚓狀機(jī)、拇收肌和骨間肌,3）正中神經(jīng)屈肌支持帶深面掌淺弓指掌側(cè)總神經(jīng)與指淺屈肌腱之間,,,返支指掌側(cè)固有神經(jīng),24,4筋膜間隙位于掌中間鞘深部，由掌腱膜橈側(cè)發(fā)出一掌中隔，包繞示指屈肌腱和第1蚓狀肌后，附于第3掌骨。掌中隔將手掌筋膜間隙分為掌中間隙和魚際間隙,25,1）掌中間隙位于掌中間鞘尺側(cè)半的深面，在第35指屈肌腱、第24蚓狀肌與骨間掌側(cè)筋膜之間，內(nèi)側(cè)為掌內(nèi)側(cè)肌間隔，外側(cè)為掌中隔。間隙近端位于屈肌總腱鞘深面，經(jīng)腕管與前臂屈肌后間隙相通遠(yuǎn)側(cè)端經(jīng)第24蚓狀肌達(dá)指蹼間隙，通手背。,26,2）魚際間隙位于掌中間鞘橈側(cè)半的深面，在掌中隔、外側(cè)肌間隔和拇收肌筋膜之間。近端為盲端，遠(yuǎn)側(cè)經(jīng)第1蚓狀肌鞘通示指指背。,27,掌心區(qū)的層次1皮膚2淺筋膜3掌腱膜4掌淺弓、正中神經(jīng)5指屈肌腱及屈肌總腱鞘6掌中間隙7骨間掌側(cè)筋膜8掌深弓，尺神經(jīng)深支9骨間掌側(cè)肌10掌骨,28,二、手背（腕背和掌背）,（一）淺層結(jié)構(gòu)1皮膚2淺筋膜1）手背靜脈網(wǎng)2）橈神經(jīng)淺支3）尺神經(jīng)手背支,29,（二）深層結(jié)構(gòu)1伸肌支持帶（腕背側(cè)韌帶）由腕背深筋膜增厚形成。內(nèi)側(cè)附于尺骨莖突和三角骨，外側(cè)附于橈骨遠(yuǎn)側(cè)外緣。此韌帶向深面發(fā)出5個(gè)纖維隔，附著于橈、尺骨的背面，形成6個(gè)骨纖維管道，有9條前臂伸肌肌腱及其腱鞘通過。,30,各管道內(nèi)從橈側(cè)向尺側(cè)依次通過1拇長展肌和拇短伸肌腱及其腱鞘；2橈側(cè)腕長伸肌、短伸肌腱及其腱鞘；3拇長伸肌腱及其腱鞘；4指伸肌和示指伸肌腱及其腱鞘；5小指伸肌腱及其腱鞘；6尺側(cè)腕伸肌腱及其腱鞘。,31,2手背深筋膜分兩層淺層為手背腱膜，是伸肌支持帶（腕背側(cè)韌帶）的直接延續(xù)。深層為骨間背側(cè)筋膜，覆蓋25掌骨及24骨間背側(cè)肌。,手背淺筋膜手背腱膜骨間背側(cè)筋膜,,手背皮下間隙,,手背腱膜下間隙,32,三、手指,（一）淺層結(jié)構(gòu)1皮膚手指掌側(cè)皮膚厚于背側(cè)。指掌側(cè)有三條橫紋。指腹處神經(jīng)末梢和血管特別豐富，感覺靈敏，手術(shù)時(shí)注意保護(hù)。2淺筋膜手指掌側(cè)淺筋膜內(nèi)疏松結(jié)締組織積聚成小球狀，有纖維隔介于其間，將皮膚連于指屈肌腱鞘。,33,3指髓間隙（指髓）位于各指遠(yuǎn)節(jié)指骨遠(yuǎn)側(cè)4/5段掌側(cè)的骨膜與皮膚之間。間隙兩側(cè)、掌面和各指末端都是致密的皮膚；近側(cè)有纖維連于指遠(yuǎn)紋皮下和指深屈肌腱的末端，將指髓封閉成一個(gè)密閉的間隙。其內(nèi)有許多纖維隔連于遠(yuǎn)節(jié)指骨骨膜和指腹皮膚之間，將間隙內(nèi)脂肪分成許多小葉，并有許多血管和神經(jīng)穿行其中。,34,4血管和神經(jīng)每指均有兩條指掌側(cè)固有動(dòng)脈和兩條指背動(dòng)脈，分別與同名神經(jīng)伴行。,35,（二）深層結(jié)構(gòu)1指淺、深屈肌腱2指腱鞘（1）腱纖維鞘（2）腱滑膜鞘包繞各指屈肌腱的雙層滑膜所形成的管狀鞘，分臟、壁兩層。從骨面移行到肌腱外面的兩層滑膜部分，稱腱系膜或腱紐。,,BACK,36,實(shí)習(xí)操作,一、皮膚切口（1）自腕掌側(cè)橫切口的中點(diǎn)到指尖作一縱行切口；（2）沿各指根部的連線作一橫切口（切口要淺）；（3）沿拇指根部作半環(huán)形切口；（4）沿拇指、示指掌面中線切至指尖。因手掌皮膚厚而堅(jiān)韌，剝離皮膚時(shí)須耐心謹(jǐn)慎，以免傷及深層結(jié)構(gòu)。,37,二、清理掌腱膜清除掌中部的脂肪組織，顯露深面三角形的掌腱膜，見它向兩側(cè)分別續(xù)于魚際和小魚際筋膜。向近側(cè)追蹤與它相連的掌腱膜；向遠(yuǎn)側(cè)追蹤到25指指根,解剖出掌腱膜發(fā)向手指的四條縱行纖維束，在相鄰兩條縱行纖維束之間的質(zhì)指蹼間隙回內(nèi)有手指的血管、神經(jīng)和蚓狀肌通過，應(yīng)予保護(hù)，暫不追查。在指根部橫行切斷掌腱膜遠(yuǎn)側(cè)的四條縱行束，然后用鑷子提起掌腱膜的兩側(cè)緣，可見其兩側(cè)緣都發(fā)出纖維隔，分別沿魚際內(nèi)側(cè)緣和小魚際外側(cè)緣伸向深面，觀察后逐步切斷，向掌心游離掌腱膜，注意不要損傷深面的血管神經(jīng)，仔細(xì)辨認(rèn)掌腱膜伸向示指和中指屈肌肌腱之間的掌中隔，是分隔掌深部筋膜間隙的纖維隔。觀察后切斷，不必向深方追蹤。至此，掌腱膜已完全斷離，將它與掌長肌腱一起翻向上方。,38,三、解剖腕管和腕尺側(cè)管修潔腕前區(qū)的深筋膜，可見其特別增厚形成兩條韌帶，位于近側(cè)的為腕掌側(cè)韌帶，遠(yuǎn)側(cè)的為腕橫韌帶（屈肌支持帶）。修整兩條韌帶的上、下緣，可見腕掌側(cè)韌帶的下份與屈肌支持帶的上分纖維重疊，腕橫韌帶的纖維位于深面。復(fù)認(rèn)前臀前群各屈肌腱。辨認(rèn)豌豆骨。沿其外側(cè)緣縱行剪開腕掌側(cè)韌帶，即顯露尺側(cè)管，觀察其構(gòu)成前為腕掌側(cè)韌帶，后為屈肌支持帶，內(nèi)側(cè)為豌豆骨及尺側(cè)腕屈肌腱，其內(nèi)有尺血管和尺神經(jīng)通過。修潔屈肌支持帶的上、下緣，沿正中線縱行剪開屈肌支持帶，檢查腕管的構(gòu)成及通過腕管的結(jié)構(gòu)指淺、深屈肌腱被包在同一腱滑膜鞘中通過腕管，拇長屈肌腱單獨(dú)被一腱滑膜鞘中通過腕管，正中神經(jīng)經(jīng)兩鞘間亦通過腕管入手掌，注意其位置。清理屈肌支持帶的橈側(cè)附著點(diǎn)，可見其分兩層附于大多角骨結(jié)節(jié)，形成腕橈側(cè)管，其內(nèi)有橈側(cè)腕屈肌腱及其腱滑膜鞘通過。,39,四、解剖掌淺弓及正中神經(jīng)和尺神經(jīng)在手掌淺層的分支從腕部向下分分別追蹤尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈掌淺支，檢查二者合成的掌淺弓及自弓的凸緣發(fā)出的分支一支到小指尺側(cè)緣，三支指掌側(cè)總動(dòng)脈行向指蹼。在掌指關(guān)節(jié)處，每支又分為二支指掌側(cè)固有動(dòng)脈至二指的相對緣。從腕部向下追蹤尺神經(jīng)，見其出腕尺側(cè)管后，分為淺、深支。淺支至小指的兩側(cè)和無名指內(nèi)側(cè)緣，深支則在小魚際近端潛入深部，見到起端即可，暫不向深部解剖。從腕部向下追蹤正中神經(jīng)，見其出腕管后即分出短粗的返支，繞屈肌支持帶的下緣向外上返行入魚際肌。循正中神經(jīng)向遠(yuǎn)側(cè)追蹤指掌部神經(jīng)和指掌側(cè)固有神經(jīng)，仔細(xì)追蹤中指的一支指掌側(cè)固有神經(jīng)至指尖，并查看它還分支至中節(jié)和遠(yuǎn)節(jié)指背皮膚。,40,五、查看屈肌健鞘和手指腱鞘在腕管內(nèi)復(fù)認(rèn)屈肌總腱鞘。用注射器將空氣或有色液體注入屈肌總腱鞘內(nèi)，查看其顯示范圍。修潔中指掌面的淺筋膜，保護(hù)指血管神經(jīng)，顯露手指腱鞘。觀察手指腔鞘在指骨前面的部分顯著增厚，呈環(huán)形纖維，而在指間關(guān)節(jié)前面的部分較薄，纖維呈交叉狀?？v行切開手指腱鞘，查看其由指腱纖維鞘和指腱滑膜鞘兩層構(gòu)成。觀察包在指腱鞘內(nèi)的指淺屈肌腱，它分為兩腳，止于中節(jié)指骨兩側(cè)；而指深屈肌腱穿經(jīng)指淺屈肌腱兩腳之間，止于遠(yuǎn)節(jié)指骨底。提起指淺、深屈肌腱，查看連于指骨與腱背面的腱紐。,41,六、查看魚際肌復(fù)認(rèn)正中神經(jīng)返支，仔細(xì)向遠(yuǎn)側(cè)追蹤其人魚際肌的分支，在不傷及神經(jīng)的前提下，先切斷位于淺層外側(cè)的拇短展肌，再辨認(rèn)其它魚際各肌拇短展肌內(nèi)側(cè)為拇短屈肌，拇短展肌深而為拇對掌肌，其內(nèi)側(cè)為拇收肌。復(fù)認(rèn)拇長屈肌雁及其腥鞘。七、查看小魚際肌修潔小魚際表面的筋膜，勿傷及尺神經(jīng)深支和尺動(dòng)脈深支，辨認(rèn)小魚際諸肌小指展肌和小指短屈肌分屬淺層內(nèi)、外側(cè)，小指對掌肌位于上述兩肌深面。八、檢查蚓狀肌復(fù)認(rèn)指深屈肌腱，可見四條蚓狀肌分別起自相應(yīng)指深屈肌腱撓側(cè)，它們與手指的血管神經(jīng)伴行至第2～5指的基底的撓側(cè)。修潔一條蚓狀肌的肌腱至指背腱膜，觀察其止點(diǎn)的情形，仔細(xì)尋找由正中神經(jīng)的批神經(jīng)分出的至第1、2蚓狀肌的細(xì)支。,42,九、檢查尺神經(jīng)深支和掌深弓復(fù)認(rèn)尺神經(jīng)深支并向遠(yuǎn)側(cè)追蹤，見其與尺動(dòng)脈深支伴行，在小指展肌與小指短屈肌之間穿人深面，并分支支配小魚際肌，仔細(xì)切斷尺神經(jīng)深支淺面的小魚際肌，提起屈指肌腱，追蹤尺神經(jīng)深支至掌深部。復(fù)認(rèn)拇收肌，將其起自第3掌骨的橫頭切斷并翻拇指。即顯露第1掌骨間隙及在此穿人手掌的撓動(dòng)脈及拇主要?jiǎng)用}，觀察由撓動(dòng)脈終未支與尺動(dòng)脈掌深支吻合而成的掌深弓，尋找掌深弓向遠(yuǎn)端發(fā)出的掌心動(dòng)脈，并追蹤一支掌心動(dòng)脈至與指掌側(cè)總動(dòng)脈連接點(diǎn)，觀察尺神經(jīng)深支掌深部后的分支分布。十、觀察示教標(biāo)本在示教標(biāo)本上，觀察骨間掌、背側(cè)肌的位置、起點(diǎn)和止點(diǎn)，特別是它們的止腱與蚓狀肌的止腱參與指背腱膜的情況，理解它們的作用。,43,,十一、觀察指腹解剖特點(diǎn)橫切一個(gè)指腹的皮膚皮下組織直至指骨，觀察指腹軟組織被許多起于指骨膜終于皮膚的纖維束分成若干小房，并充滿脂肪組織。,BACK,44,實(shí)習(xí)要點(diǎn),,掌握手掌的層次結(jié)構(gòu)及血管腕部深筋膜形成的屈肌支持帶（腕橫韌帶）、腕管及通過韌帶淺面及深面的結(jié)構(gòu)3手掌筋膜間隙4指髓間隙,BACK,45,46,47,

簡介：大鼠灌注固定取腦,主講陳爽2017912,用途1用于常規(guī)HE染色，免疫組化分析。2冰凍切片可以不做腦組織固定。3不可用于WESTERNBLOT和PCR。4如果觀察腦組織的缺血、損傷或其它病變時(shí)，不作灌注固定，而是在取出腦組織后作固定，將大大影響效果。,原理心臟灌流術(shù)能夠快速?zèng)_凈血液并在動(dòng)物死亡前進(jìn)行組織的前固定,避免了組織的自溶現(xiàn)象,是腦組織切片觀察的常用方法。多聚甲醛使組織蛋白發(fā)生交聯(lián)，以保持蛋白的原位和表面結(jié)構(gòu)不變，從而能使其對應(yīng)的抗體，準(zhǔn)確檢測其表達(dá)的位置和量。,必要性1腦組織較軟，且細(xì)胞成分不易保留，腦組織是較易軟化的組織之一，血供也較為豐富，所以最好是在取腦組織前用4％多聚甲醛灌注固。2經(jīng)前固定后，取腦操作時(shí)，可減少腦組織損傷。3腦內(nèi)血液都在，HE染色后，可去除紅細(xì)胞背景影響,流程麻醉開胸心尖向左心室穿針剪開右心耳生理鹽水沖洗4多基甲醛固定取腦保存或切片,,,,,,,,具體過程大鼠經(jīng)深度麻醉后，固定于自制的手術(shù)木板置于解剖盤中,開胸暴露并游離出心臟,經(jīng)左心室插入灌流針并固定,切開右心耳,先灌注冰凍無菌生理鹽水4℃XML，直到肝和肺臟顏色轉(zhuǎn)白及右心房流出液澄清,后再灌注冰凍4℃4多聚甲醛XML,斷頭取腦,多聚甲醛浸泡固定24小時(shí)。,1多聚甲醛的配置一般方法為4％多聚甲醛PBS緩沖液配法稱取40GPFA溶于裝有500MLDEPC水的玻璃容器燒杯或燒瓶）中，持續(xù)加熱磁力攪拌至60～65℃，使成乳白色懸液。用10MOL/L的NAOH值至74，使呈清亮狀（滴加），再加入約500MLPBS，充分混勻（在冰浴或冷水浴中），可再檢測一下PH，過濾后定容至1000ML，室溫或4℃保存?zhèn)溆?。簡便方法先配好PBS，稱好相應(yīng)的多聚甲醛，37℃水浴或溫箱密封放置2天，就能全溶。若是很急，55℃水浴一天，期間不時(shí)震蕩。注意，4的多聚甲醛需臨用前配制,配制后需過濾去除小的雜質(zhì),避免心臟灌流時(shí)造成栓塞影響灌流效果。也可用10福爾馬林溶液，甲醛110稀釋甲醛100ML磷酸二氫鈉4G磷酸氫二鈉65G蒸餾水900ML或甲醛100ML加900MLPBS緩沖液。,2制作灌注裝置，用兩瓶塑料包裝的輸液瓶裝灌注液。同時(shí)配好輸液器備用。310％水合氯醛按4ML/100G的劑量腹腔注射麻醉動(dòng)物。4沿兩側(cè)肋弓剪開皮膚，打開腹腔，用止血管鉗夾持劍突并向上提拉，用彎剪在膈肌與胸骨柄相連處剪一小口，造成人工氣胸，然后向兩側(cè)順延，剪斷膈肌及肋骨，夾持劍突的血管鉗將劍突連帶胸廓上翻固定，充分暴露心臟，直視下穿刺針左心室心尖處，用血管鉗固定。5快速滴注生理鹽水室溫，同時(shí)剪開右心耳。約注入100150ML，至流出液體血色較淺基本澄清，停止灌注。肝臟、眼珠、爪子迅速變白是排出血液的有效觀察指標(biāo)。6繼續(xù)用4多聚甲醛灌流250ML固定。7后固定灌流后的腦組織置于4％PFA置4度冰箱內(nèi)進(jìn)行后固定，時(shí)間2H，過夜最好,省時(shí)省劑的方法夾閉腹主動(dòng)脈只灌注上肢及頭腦，固定的好又快，又省試劑。先灌注生理鹽水約100ML，見到老鼠兩前肢及兩肺變白即可改灌注多聚甲醛。多聚甲醛用100ML以下即可。灌注成功的標(biāo)志剛開始灌注時(shí)老鼠前肢劇烈抽動(dòng)（下肢不抽動(dòng)證明腹主動(dòng)脈夾閉完全）；前肢及頸部僵硬；所灌注的腦組織白而硬,大鼠腦組織取材步驟,1剪開皮膚,2用鉤鑷再眼眶處固定大鼠顱骨，用組織剪再顱骨和頸椎連接處剪斷,3組織剪頭部伸入枕骨大孔，盡量貼著骨頭（不能插太深傷到腦組織）。,4組織剪從枕骨大孔處伸入，朝向同側(cè)眼眶方向，貼著骨頭剪，剪到眼眶,5從大鼠眼眶之間剪斷,6左手持鉤鑷插入大鼠的眼眶固定顱骨，用彎鉗直接夾住枕骨大孔處的骨頭直接就掀起來了,從小腦處將腦組織向上推起，用小剪刀剪斷腦神經(jīng),注意事項(xiàng)1多聚甲醛氣味刺激，配置時(shí)做好自我保護(hù)。2暴露心臟這一步驟，容易損傷肺、心臟或者肝臟，“夾持劍突并向上提拉，用彎剪在膈肌與胸骨柄相連處剪一小口，造成人工氣胸”，人工氣胸后，肺萎縮，胸腔里的空間增大，提拉劍突后，不容易損傷肺、心及肝臟，出血少。3經(jīng)心臟灌注，有時(shí)穿刺針會(huì)誤進(jìn)右心室，那樣灌注主要在肺循環(huán)起作用，體循環(huán)的血液影響不大。所以觀察將穿刺針插入到主動(dòng)脈內(nèi)可以確保起到體循環(huán)灌注沖洗血液的效果，腦組織的血液沖干凈后，才不會(huì)影響免疫組化的效果，不然到處都是紅細(xì)胞造成的背景染色。4灌注時(shí)注意排空輸液管中的氣泡，不然容易氣栓，影響灌注效果。一定要看到大鼠較劇烈抽搐，不然證明灌注不好。,5關(guān)于生理鹽水的溫度的選擇，有人認(rèn)為因?yàn)槭强焖贈(zèng)_刷血管里的血液，低溫造成血管收縮，灌注的效果反而沒有室溫的好。但是用低溫的認(rèn)為，低溫有利于組織完整。6灌注成功的標(biāo)志剛開始灌注時(shí)老鼠劇烈抽動(dòng)；成功后老鼠后肢繃直，尾部豎起成一直線；所灌注的腦組織白而硬。7去顱骨后腦表面有一層硬腦膜,要去掉。,常見問題,1灌注取腦不可用于WESTERNBLOT及PCR的原因,多聚甲醛使組織蛋白發(fā)生交聯(lián)，以保持蛋白的原位和表面結(jié)構(gòu)不變，從而能使其對應(yīng)的抗體，準(zhǔn)確檢測其表達(dá)的位置和量。WESTERN中，要用去污劑使各種蛋白發(fā)生變性、解聚，并變成統(tǒng)一的線性肽鏈，從而能夠用凝膠電泳進(jìn)行分子量的梯度分離。多聚甲醛會(huì)影響蛋白的解聚，從而使其無法用凝膠分離。另外，WB和免疫組化所使用抗體的抗原表位也不同，WB的抗體一般識別蛋白的一級結(jié)構(gòu)，所以可能也無法識別甲醛處理的蛋白。PCR要提RNA，RNA非常容易降解，必須新鮮取組織，然后盡快超低溫冷藏或者馬上抽提，否則非常容易降解。灌注固定的組織，原則上是能夠提得出DNA和RNA的，但是肯定會(huì)有較多的降解，一般不會(huì)這樣做。,2沒有灌注固定的大鼠腦組織,能不能做切片和免疫組化,如果沒有灌注固定，而是直接取材然后放入固定液中，可以進(jìn)行免疫組化染色，只是效果不如灌注固定的好尤其是要做電鏡時(shí)更明顯。有的標(biāo)記蛋白要求較高，固定不好就難以染好。,3用4多聚甲醛固定但保存了2周才做石蠟切片，對免疫組化有無影響,固定時(shí)間過長蛋白多肽鏈都交連在一起了,抗原性就很弱了，很可能沒有陽性結(jié)果,抗原修復(fù)時(shí)一般的修復(fù)很難把抗原性恢復(fù)可能會(huì)有影響，但不會(huì)太大。固定時(shí)間長，抗原修復(fù)時(shí)間也要長一些。,4灌注多長時(shí)間灌注液多少,每個(gè)人的灌注液用量都不一樣，灌注速度也能沒有很清楚的說法，灌注時(shí)間也不確定。主要還是看灌注成功的標(biāo)志?，F(xiàn)將看到的比較詳細(xì)的處理方法列出。灌注速度，大家比較公認(rèn)的是先快后慢。,短期灌注采用心臟穿刺快速灌注20MIN,其中生理鹽水灌注50100ML,4多聚甲醛緩沖液灌注150ML。長期灌注灌注時(shí)間延長到1H,其中生理鹽水灌注200ML,4多聚甲醛緩沖液灌注400ML。短期灌注組腦組織結(jié)構(gòu)保留基本良好,與長期灌注組相比稍差,研究皮層和海馬結(jié)構(gòu)損傷基本可以滿足長期灌注組結(jié)構(gòu)保留最好,但是耗時(shí)長、固定液用量大,致使試驗(yàn)進(jìn)度慢等缺點(diǎn)不容忽視。,對皮層和海馬缺血再灌注損傷研究選擇短期灌注取腦尚可滿足需要,深部腦白質(zhì)及核團(tuán)缺血再灌注損傷研究還是要用長期灌注固定取腦法,或者在取腦后立即根據(jù)實(shí)驗(yàn)取材要求將腦切成塊再浸泡入固定液充分固定。下面是夾閉腹主動(dòng)脈每只大鼠先快速推注生理鹽水50ML沖洗,繼而灌注固定液如4多聚甲醛等5080ML,先快后慢,需1015MIN,在灌注固定液過程中,頸部逐漸變硬灌注結(jié)束后,開顱取出腦組織,置于固定液中后固定24H,5體循環(huán)與肺循環(huán)的鑒別,體循環(huán)時(shí)大鼠肝臟變白現(xiàn)象出現(xiàn)較早,在灌注多聚甲醛后,四肢會(huì)出現(xiàn)明顯的抽搐現(xiàn)象,尾巴和四肢明顯僵硬。若灌流針誤插入右心室,會(huì)導(dǎo)致灌流液沿肺循環(huán)途徑灌流,這時(shí)肝臟變白出現(xiàn)的較慢,四肢的抽搐現(xiàn)象沒有體循環(huán)明顯,且鼻腔中有時(shí)會(huì)有灌流液流出。因肺循環(huán)會(huì)影響組織器官的灌流效果,因此進(jìn)針時(shí)要準(zhǔn)確,避免肺循環(huán)的發(fā)生。一旦出現(xiàn)肺循環(huán)指征,應(yīng)及時(shí)調(diào)整進(jìn)針角度。,謝謝,

簡介：呼吸系統(tǒng)解剖,趙建20180110,呼吸系統(tǒng),,呼吸道,肺,,,上呼吸道鼻、咽、喉,下呼吸道氣管、各級支氣管,肺實(shí)質(zhì)支氣管樹、肺泡,肺間質(zhì)結(jié)締組織、血管、淋巴管、淋巴結(jié)、神經(jīng),一、呼吸系統(tǒng)功能1、氣體交換吸入氧，排出二氧化碳2、發(fā)音、嗅覺、協(xié)助靜脈血回流入心等,上呼吸道鼻、咽、喉,鼻,黏膜,分為嗅部呼吸部,咽是消化和呼吸的共用管道。鼻咽部口咽部喉咽部,,喉軟骨,甲狀軟骨環(huán)狀軟骨會(huì)厭軟骨勺狀軟骨（成對）,,,,喉腔,兩對皺襞前庭襞聲襞兩個(gè)裂前庭裂聲門裂（喉腔最狹窄部位）三個(gè)部分喉前庭喉中間腔聲門下腔,,,,上呼吸道,鼻腔容積約20ML，三個(gè)鼻甲表面積達(dá)160CM2，形狀不規(guī)則，黏膜下豐富的毛細(xì)血管和黏液分泌，起加溫、濕化和過濾功能。咽是氣體進(jìn)入下呼吸道門戶，也是食物必經(jīng)之路。正常咽功能可保證食物及口腔分泌物不流入呼吸道。（氣管插管、氣管切開患者吞咽功能障礙，咽部分泌物易流入氣管內(nèi)，成為院內(nèi)獲得性肺炎的重要原因。）,,下呼吸道,自氣管向下逐漸分支，通常一分為二，每分一支，其總面積比上一級至少大20％左右。從氣管到末梢，通常分為23級。按功能分傳導(dǎo)氣道（0～16級）和呼吸區(qū)（17～23級）胸外氣道和中心氣道（胸內(nèi)氣道和肺外部分主支氣管，其組織硬韌，有軟骨支撐，管徑受呼吸影響?。┐髿獾篮托獾溃ㄎ鼩鉅顟B(tài)下管徑小于2MM者，包括部分小支氣管和細(xì)支氣管）。,氣管位置C6至T5、6之間，全長10～12CM，前后徑15～20CM，左右徑20～25CM，分叉位于T5上部，胸骨角或稍下，氣管插管時(shí)應(yīng)注意以上參數(shù)。氣管軟骨環(huán)14～16個(gè)，氣管切開一般在2～4軟骨環(huán)進(jìn)行。主支氣管右主支氣管短而寬，偏斜較小，氣管插管或異物易進(jìn)入；左主支氣管與軸線偏斜較大，但較細(xì)而長，引流效果差而易發(fā)生支氣管擴(kuò)張。,支氣管,氣管及各級支氣管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn),隨支氣管分支，軟骨環(huán)減少，平滑肌增多，胸內(nèi)壓對支氣管內(nèi)徑影響增加，尤其肺氣腫患者，當(dāng)胸內(nèi)壓大于50CMH2O時(shí)支氣管可被壓閉。一個(gè)細(xì)支氣管分成18個(gè)一級終末細(xì)支氣管，總截面積大增，氣管截面積5CM2，至呼吸道末端達(dá)1000CM2，面積增加200倍之多。小氣道為內(nèi)徑小于或等于2MM的支氣管，僅占呼吸道阻力的1/10，橫截面積大，使氣流流速變慢，均勻進(jìn)入肺泡；管腔窄、壁薄、無軟骨支撐，易發(fā)生黏液阻塞、炎癥。DPB和支氣管擴(kuò)張易影響此部分而導(dǎo)致低氧血癥。,肺,肺是呼吸系統(tǒng)最重要的器官，也是氣體交換的場所。新生兒的肺呈淡紅色，成年人呈暗紅色，老年人為藍(lán)黑色。,（一）肺的位置,肺位于胸腔內(nèi)，左、右各一，分別居于縱隔兩側(cè)，其下方為膈，外側(cè)為肋和肋間隙，最高點(diǎn)（肺尖）可突出到胸廓上口達(dá)頸根部。,（二）肺的形態(tài)和結(jié)構(gòu),肺的形態(tài)近似圓錐形，具有,,三,1、肺的導(dǎo)管部,2、肺的呼吸部包括呼吸性細(xì)支氣管肺泡管肺泡囊肺泡,CO2,O2,呼吸膜正常呼吸膜非常薄，通透性與面積極大。肺泡和血液間的氣體交換，至少要經(jīng)過液體層、肺泡上皮及基膜、組織間隙、毛細(xì)血管基底膜、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞等6層結(jié)構(gòu)，其厚度6層＜1ΜM。,,,肺通氣,一、肺通氣的動(dòng)力（一）基本概念及基本過程1、肺通氣是指肺與外界環(huán)境間的氣體交換過程。呼吸運(yùn)動(dòng)是動(dòng)力源。2、肺通氣的動(dòng)力大氣和肺泡氣之間的壓力差。壓力差產(chǎn)生于肺的張縮所引起的肺容積的變化，可是肺本身不具有主動(dòng)張縮的能力。它的張縮是由于胸廓的擴(kuò)大和縮小所引起。而胸廓的擴(kuò)大和縮小又是由呼吸肌的收縮和舒張所引起。由于胸膜腔和肺的結(jié)構(gòu)功能特征，肺便隨胸廓的張縮而張縮，肺容積的這種變化又造成肺內(nèi)壓和大氣壓之間的壓力差，此壓差直接推動(dòng)氣體進(jìn)出肺。,3呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸肌的收縮和舒張引起的胸廓節(jié)律性擴(kuò)大和縮小稱為呼吸運(yùn)動(dòng)?；具^程呼吸肌的收縮和舒張→胸廓的擴(kuò)大和縮小→肺容積變化→肺張縮→壓力差→呼吸。當(dāng)呼氣肌收縮時(shí)→胸廓擴(kuò)大→肺隨之?dāng)U張→肺容積增大→肺內(nèi)壓下降→低于大氣壓→空氣順此壓力差而進(jìn)入肺→吸氣。當(dāng)吸氣肌舒張或呼氣肌收縮→胸廓縮小→肺也隨之縮小、肺容積減小，肺內(nèi)壓暫時(shí)升高，高于大氣壓→肺內(nèi)氣便順此壓力差流出肺→呼氣。,呼氣,肺內(nèi)壓＞大氣壓,縮小,肺臟,吸氣,肺內(nèi)壓＜大氣壓,胸廓,呼吸肌,縮小,收縮,舒張,擴(kuò)張,,,,,,,肺通氣的原動(dòng)力呼吸運(yùn)動(dòng)是肺通氣的原動(dòng)力。直接動(dòng)力肺內(nèi)壓與外界大氣壓間的壓力差。,,,擴(kuò)張,（二）呼吸運(yùn)動(dòng)1、吸氣運(yùn)動(dòng)只有在吸氣肌收縮時(shí)，才會(huì)發(fā)生吸氣運(yùn)動(dòng)，所以吸氣總是主動(dòng)過程。①腹式呼吸膈肌舒縮可引起腹腔內(nèi)的器官位移，伴以腹壁的起伏，這種以膈肌舒縮活動(dòng)為主的呼吸運(yùn)動(dòng)稱為腹式呼吸。②胸式呼吸由肋間肌舒縮使肋骨和胸骨運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的呼吸運(yùn)動(dòng)稱為胸式呼吸。③關(guān)系腹式呼吸和胸式呼吸常同時(shí)存在，其中某種型式可占優(yōu)勢，只有在胸部或腹部活動(dòng)受到限制時(shí)，才能單獨(dú)出現(xiàn)某一種型式的呼吸。,2．呼氣運(yùn)動(dòng)平靜呼氣時(shí)，呼氣運(yùn)動(dòng)不是由呼氣肌收縮所引起，而是因?yàn)殡跫『屠唛g外肌舒張、肺依靠本身的回縮力量而回位，并牽引胸廓縮小，恢復(fù)其吸氣開始之前的位置，這樣產(chǎn)生呼氣，所以平靜呼吸時(shí)呼氣是被動(dòng)的。用力呼吸時(shí)呼氣肌才參與收縮使胸廓進(jìn)一步縮小，呼氣也成為主動(dòng)的。,3．平靜呼吸和用力呼吸①平靜呼吸安靜狀態(tài)下的呼吸稱為平靜（平和）呼吸,1218次/分②用力呼吸機(jī)體活動(dòng)時(shí)或及入CO2↑或O2↓呼吸將加深加快，為深呼吸或用力呼吸。4人工呼吸原理使肺內(nèi)與外界大氣壓間產(chǎn)生壓力差,（三）肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓是指肺泡內(nèi)的壓力。呼吸暫停聲帶開放、呼吸道暢通時(shí)，肺內(nèi)壓大氣壓。吸氣吸氣之初，肺容積增大、肺內(nèi)壓下降＜大氣壓，空氣進(jìn)入肺泡；吸氣之末，肺內(nèi)壓升高并等于大氣壓，氣流停止。呼氣呼氣之初，肺容積減小、肺內(nèi)壓升高＞大氣壓，肺泡內(nèi)氣體流向外界，使肺內(nèi)氣體逐漸減少，肺內(nèi)壓下降。呼氣之末，肺內(nèi)壓又等于大氣壓。,肺內(nèi)壓示意圖平靜吸氣初肺內(nèi)壓大氣壓→氣出肺平靜呼氣末肺內(nèi)壓大氣壓→氣流停,（四）胸膜腔內(nèi)壓（胸內(nèi)壓）平均－67CMH2O，隨呼吸周期變化。直立位時(shí)，由于肺的重力作用，胸膜腔頂端的負(fù)壓大于底部1、胸內(nèi)負(fù)壓的形成原理。胎兒出生后，胸廓生長的速度比肺快，使胸廓容積大于肺的自然容積，以致胸廓經(jīng)常牽引著肺，即便在胸廓因呼氣而縮小時(shí)，仍使肺處于一定程度的擴(kuò)張狀態(tài)，只是擴(kuò)張程度小些而已。所以，正常情況下，肺總是表現(xiàn)出回縮傾向，胸膜腔內(nèi)壓因而經(jīng)常為負(fù)。2、胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的生理意義1）、維持肺泡擴(kuò)張狀態(tài)，并隨胸廓的運(yùn)動(dòng)而張縮，保證肺通氣和肺換氣2）、降低中心靜脈壓，促進(jìn)胸腔淋巴液和靜脈血回流,胸內(nèi)壓示意圖,二、肺通氣的阻力彈性阻力（70）肺和胸廓的彈性阻力肺彈性阻力包括肺彈性組織回縮力（1／3）和肺泡表面張力（2／3）非彈性阻力（30）①氣道阻力；②慣性阻力；③組織的粘滯阻力。1、彈性阻力和順應(yīng)性①彈性阻力彈性組織在外力作用下變形時(shí)，具有對抗變形和回位的傾向，稱為彈性阻力。②順應(yīng)性是指外力作用下彈性組織的可擴(kuò)展性，容易擴(kuò)展者，順應(yīng)性大，反之則小。,2．非彈性阻力①慣性阻力是氣流在發(fā)動(dòng)、變速、換向時(shí)因氣流和組織慣性所產(chǎn)生的阻止運(yùn)動(dòng)的因素。平靜呼吸很小為0。②氣道阻力來自氣體流經(jīng)呼吸道時(shí)，氣體分子間和氣體分子與氣道壁之間的摩擦，是非彈性阻力的主要成分約占8090。③粘滯阻力來自呼吸時(shí)組織相對移位所發(fā)生的摩擦。,,,影響氣道阻力的因素1）氣流速度阻力2）氣流形式層流阻力湍流阻力3）管徑大小吸氣氣道口徑阻力呼吸氣道口徑阻力,,,,,,,,,,,,,,,,三、肺容量和肺通氣量,（一）肺容量1．潮氣量每次呼吸時(shí)吸入或呼出的氣量，約400500ML。2．補(bǔ)吸氣量（或吸氣貯備量）平靜吸氣末，再盡力吸氣所能吸入的氣量叫補(bǔ)吸氣量，正常人約15001800ML。3．補(bǔ)呼氣量（或呼吸貯備量）平靜呼氣末，再盡力呼氣所能呼出的氣量為補(bǔ)呼氣量。9001500ML。4．余氣量（或殘氣量）最大呼氣末尚存留于肺中不能再呼出的氣體為余氣量，正常人約為1000～1500ML。共4種容積互不重疊，全部相加等于肺的最大容量。,深吸氣量從平靜呼氣末作最大吸氣時(shí)所能吸入的氣量為深吸氣量。潮氣量補(bǔ)吸氣量。功能余氣量平靜呼氣末尚存留于肺內(nèi)的氣量為功能余氣量。余氣量補(bǔ)呼氣量。肺活量最大吸氣后，從肺內(nèi)所能呼出的最大氣量稱為肺活量。潮氣量補(bǔ)吸氣量補(bǔ)呼氣量。時(shí)間肺活量是指一次最大吸氣后再盡力快呼氣時(shí)，一定時(shí)間內(nèi)所能呼出的氣量。它是一種動(dòng)態(tài)指標(biāo)，不僅反映肺活量大小，而且反映了呼吸所遇阻力的變化。,肺總?cè)萘浚椒位盍浚鄽饬繖C(jī)能余氣量＝余氣量＋補(bǔ)呼氣量肺活量＝補(bǔ)吸氣量＋潮氣量＋補(bǔ)呼氣量時(shí)間肺活量用力吸氣后再用力并快速呼出的氣體量占肺活量的百分?jǐn)?shù)。潮氣量每次吸入或呼出的氣量。余氣量全力呼氣后肺內(nèi)所留的氣量。補(bǔ)呼氣量平靜呼氣末再用全力呼出的氣量。補(bǔ)吸氣量平靜吸氣末再用全力吸人的氣量。,每分通氣量肺每分通氣量等于潮氣量乘以呼吸頻率，即每分鐘進(jìn)肺或出肺的氣體總量解剖無效腔每次呼吸吸入的氣體，總有一部分留在鼻、咽、喉、氣管、支氣管等呼吸道內(nèi)，這部分呼吸道無氣體交換功能，故這部分空腔稱為解剖無效腔肺泡通氣量每次吸氣時(shí)真正達(dá)到肺泡的新鮮氣體量為潮氣量減去此無效腔容量，它是真正有效的通氣量。肺泡無效腔進(jìn)入肺泡的氣體，還可因血液在肺內(nèi)分布不均勻等原因，不能都與血液進(jìn)行氣體交換。這部分不能與血液進(jìn)行氣體交換的肺泡腔，稱為肺泡無效腔。,氣體交換和運(yùn)輸一、氣體交換（一）氣體交換的動(dòng)力氣體交換的動(dòng)力氣體分壓差。1．氣體分壓差每種氣體于兩個(gè)區(qū)域之間壓力差，是氣體擴(kuò)散的動(dòng)力。2．氣體擴(kuò)散氣體分子不停地進(jìn)行著無定向的運(yùn)動(dòng)，其結(jié)果是氣體分子從分壓高處向分壓低處發(fā)生凈轉(zhuǎn)移這一過程叫氣體擴(kuò)散。3．影響氣體擴(kuò)散的因素氣體的分子量、溶解度、擴(kuò)散面積、距離、溫度。,（二）氣體交換過程1、過程肺泡氣PO2高于靜脈血的PO2；其CO2分壓則低于靜脈血的PCO2。因此，O2由肺泡向靜脈血擴(kuò)散；而CO2由肺動(dòng)脈毛細(xì)血管中靜脈血向肺泡擴(kuò)散。這樣，靜脈血變成了動(dòng)脈血。當(dāng)動(dòng)脈血經(jīng)毛細(xì)血管流向組織時(shí)，組織內(nèi)PO2低于動(dòng)脈血的PO2；而其PCO2則高于動(dòng)脈血的CO2，這里又進(jìn)行了一次氣體交換。動(dòng)脈血變成靜脈血。組織由此而獲得O2，排出CO2。,2．影響肺部氣體交換的因素氣體擴(kuò)散速度受分壓差、擴(kuò)散面積、擴(kuò)散距離、溫度和擴(kuò)散系數(shù)的影響，除以上因素外還受①肺泡膜的擴(kuò)散面積或呼吸膜面積，與氣體擴(kuò)散速率成正比。②肺泡膜厚度（呼吸膜的厚度），與氣體擴(kuò)散速度成反比。③通氣與血流比值的影響，是指每分鐘肺泡通氣量（VA）和每分肺血流量（Q）之間的比值（VA/Q）只有適宜的VA/Q才能實(shí)現(xiàn)適宜的氣體交換。,,（1）厚度肺纖維化、塵肺、肺水腫→呼吸膜厚度↑→通透性↓→氣體交換↓；（2）面積肺氣腫、肺不張、肺葉切除→呼吸膜面積↓→氣體交換↓。,如呼吸膜的影響,氣體交換過程示意圖,換氣動(dòng)力分壓差換氣方向分壓高→分壓低換氣結(jié)果肺Ｖ血組織Ａ血↓↓Ａ血Ｖ血,CO2,O2,（三）氣體在組織的交換氣體在組織的交換原理、影響因素與肺的相似，所不同者是交換發(fā)生于液相（血液、組織液、細(xì)胞內(nèi)液）之間，而且擴(kuò)散膜兩側(cè)的O2和CO2的分壓差隨細(xì)胞內(nèi)氧化代謝的強(qiáng)度和組織血流量而異。在組織處由于細(xì)胞氧化代謝，O2被利用并產(chǎn)生CO2，所以PO2可低至30MMHG以下，而PCO2可高達(dá)50MMHG以上。動(dòng)脈血流經(jīng)組織毛細(xì)血管時(shí)O2便沿分壓差，由血液向細(xì)胞擴(kuò)散，CO2則由細(xì)胞向血液擴(kuò)散。動(dòng)脈血因失去O2和得到CO2而變成靜脈血。,二、氣體在血液中運(yùn)輸O2和CO2在血液中的運(yùn)輸形式有兩種即物理溶解和化學(xué)結(jié)合。（一）氧的化學(xué)結(jié)合及運(yùn)輸1、O2與血紅蛋白（HB）結(jié)合2、血氧容量100ML血液中HB所能結(jié)合的最大O2量。3、血氧含量100ML血液中HB實(shí)際結(jié)合的O2量稱之。4、血氧飽和度血氧含量所占血氧容量的百分比。5、CO與HB的結(jié)合力比O2大200多倍。6、氧的運(yùn)輸血液中O2以溶解的和結(jié)合的兩種形式存在，溶解的量極少僅占血液總O2的15，結(jié)合占985左右，所以HBO2是氧運(yùn)輸?shù)闹饕问健?③1分子HB可與4分子O2可逆結(jié)合HBO2結(jié)合的最大量氧容量100ML血HBO2結(jié)合的實(shí)際量氧含量氧含量?氧容量的氧飽和度,O2與HB結(jié)合的特征①反應(yīng)快、可逆、受PO2的影響、不需酶的催化；②是氧合，非氧化；,,PO2↑氧合,PO2↓氧離,,,（二）CO2的結(jié)合及運(yùn)輸1、結(jié)合成碳酸鹽進(jìn)行運(yùn)輸（約占70－86左右）。CO2從組織進(jìn)入血漿后，在碳酸酐酶的作用下大部分CO2與水結(jié)合成大量的H2CO3，后H2CO3又解離為HHCO3。CO2不斷進(jìn)入紅細(xì)胞，結(jié)果使紅細(xì)胞中HCO3－不斷增多，造成紅細(xì)胞膜內(nèi)外HCO3－有濃度差，因HCO3－易于透過紅細(xì)胞膜，故HCO3－向血漿擴(kuò)散，血漿中CL－則向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，以恢復(fù)兩側(cè)電平衡，進(jìn)入血漿的HCO3－即與NA結(jié)合形成NAHCO3而運(yùn)輸。2、氨基甲酸血紅蛋白的形式進(jìn)行運(yùn)輸，CO2能直接與血紅蛋白的氨基結(jié)合，形成氨基甲酸血紅蛋白，并能迅速解離。以氨基甲酸血紅蛋白形式進(jìn)運(yùn)輸CO2的量占總運(yùn)輸量的7。,3、影響CO2運(yùn)輸?shù)闹饕蛩丌傺蠧O2的張力與CO2含量成正比關(guān)系，當(dāng)CO2張力升高，血中CO2含量增加。②血紅蛋白氧合情況O2與HB結(jié)合促使CO2釋放。③紅細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶的活性，紅細(xì)胞內(nèi)其含量減少或活性降低，血中HCO－3含量降低則CO2運(yùn)輸障礙。,呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié),中樞調(diào)節(jié)呼吸反射肺牽張反射呼吸肌本體感受性反射刺激感受器J感受器反射化學(xué)調(diào)節(jié)二氧化碳PCO2增高通過中樞和外周化學(xué)感受器使呼吸加深加快。對中樞比外周感受器作用大，但較緩慢。氧PO2降低通過外周化學(xué)感受器使呼吸加強(qiáng)。PO2降低對中樞直接作用是抑制，但CO2麻醉時(shí)缺氧成為興奮呼吸的主要?jiǎng)恿Α血液及CSF中的H可分別興奮外周和中樞化學(xué)感受器，使通氣量增加。,,,謝謝,

簡介：冠狀動(dòng)脈解剖與冠狀動(dòng)脈造影,天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科曹路,,冠狀動(dòng)脈是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運(yùn)到毛細(xì)血管床部分的血管。心外膜下和心肌壁外粗大心肌壁內(nèi)的部分細(xì)小冠脈造影只能顯示直徑大于05MM血管,冠狀動(dòng)脈解剖,冠狀動(dòng)脈解剖,1主要分支左冠狀動(dòng)脈（LCA,LEFTCORONARYARTERY）左主干（LM,LEFTMAINCORONARYARTERY）左前降支（LAD,LEFTANTERIORDECENDINGBRANCH）左回旋支（LCX,LEFTCIRCUMFLEXBRANCH）右冠狀動(dòng)脈（RCA,RIGHTCORONARYARTERY）,冠狀動(dòng)脈解剖,冠狀動(dòng)脈解剖,冠狀動(dòng)脈解剖,11左冠狀動(dòng)脈及其分支左主干（LM）發(fā)自左冠狀竇，橫行向左走行繞過肺動(dòng)脈后，走行于左心耳下到達(dá)前室間溝；長度02～4CM，多數(shù)0610CM，LM分支LAD,LCX,中間支。,冠狀動(dòng)脈解剖,11左冠狀動(dòng)脈及其分支左前降支左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過心尖（78），止于心臟的膈面；供應(yīng)部分（4555）左室，室間隔前2/3，心尖，右室前壁；分支對角支（35），間隔支（S1化學(xué)消融目標(biāo)動(dòng)脈），左圓錐支，右室前支（第一支又稱左圓錐支）。,冠狀動(dòng)脈解剖,11左冠狀動(dòng)脈及其分支左回旋支走行于左房室溝內(nèi)，由前向后終止于心臟的膈面；主要供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁、左室前后壁的一部分；主要分支鈍緣支、左室前支、左室后支（房室結(jié)動(dòng)脈起于此支）、左房支（分前中后三支，前支稱竇房結(jié)支）KUGEL動(dòng)脈（房間隔前支或心耳大吻合動(dòng)脈）,冠狀動(dòng)脈解剖,12右冠狀動(dòng)脈及其分支右冠主干走行于右房室溝內(nèi)，在后十字之前分為后降支動(dòng)脈和左室后支；供應(yīng)右房、右室前壁與心臟膈面大部分心肌。主要分支右圓錐動(dòng)脈（為RCA第一分支）、右房動(dòng)脈（分前中后三只，前支又稱竇房結(jié)支）、銳緣支、后降支、左室后支（判斷優(yōu)勢型主要依據(jù)）、右室前支,冠狀動(dòng)脈解剖,2冠狀動(dòng)脈分段左前降支動(dòng)脈分段近段左主干末端到第一間隔支或第一對角支發(fā)出處中段第一間隔支到左前降支轉(zhuǎn)角處遠(yuǎn)段左前降支轉(zhuǎn)角處以下部分回旋支動(dòng)脈分段近段開口部到第一鈍緣支發(fā)出處遠(yuǎn)段第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動(dòng)脈終末,冠狀動(dòng)脈解剖,2冠狀動(dòng)脈分段右冠狀動(dòng)脈分段近段開口到右冠第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處或第一個(gè)彎曲部中段第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處到銳緣支動(dòng)脈發(fā)出處遠(yuǎn)段銳緣支動(dòng)脈到后室間溝止,冠狀動(dòng)脈解剖,美國心臟病學(xué)會(huì)AHA分段標(biāo)準(zhǔn),冠狀動(dòng)脈解剖,美國心臟病學(xué)會(huì)AHA分段標(biāo)準(zhǔn),冠狀動(dòng)脈解剖,3冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢類型表示由哪一側(cè)冠狀動(dòng)脈供應(yīng)室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1該冠脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支PDA定義2該冠脈發(fā)出PDA并同時(shí)有大的左室后側(cè)支PLV85右優(yōu)勢,8左優(yōu)勢,7均衡型,冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈造影,導(dǎo)管檢查床,冠狀動(dòng)脈造影,投照體位,冠狀動(dòng)脈造影,1心臟位置及其與放射角度的相對關(guān)系胸腔橫斷面觀，心臟長軸指向左前，與矢狀面呈4560度角左前斜位60度時(shí)，視線從心尖穿過右前斜位30度時(shí)，所見為心臟側(cè)面，視線垂直通過心臟長軸,冠狀動(dòng)脈造影,左冠狀動(dòng)脈主要血管不同體位下走行示意圖,冠狀動(dòng)脈造影,2冠狀動(dòng)脈造影常用體位左冠狀動(dòng)脈左、右前斜頭位左、右前斜足位正頭位正足位右冠狀動(dòng)脈左、右前斜加頭位,冠狀動(dòng)脈造影,觀察左主干開口、LAD中、遠(yuǎn)段和對角支開口和全程,左前斜（LAO）45o頭位（CRA）20o,冠狀動(dòng)脈造影,左前斜（LAO）45o頭位（CRA）20o,冠狀動(dòng)脈造影,觀察LAD中、遠(yuǎn)段,右前斜（RAO）30o頭位（CRA）20o（右肩位）,冠狀動(dòng)脈造影,右前斜（RAO）30o頭位（CRA）20o（右肩位）,冠狀動(dòng)脈造影,觀察LM、LAD、LCX開口病變（三分叉），LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部,左前斜（LAO）45o足位（CAU）45o（蜘蛛位）,冠狀動(dòng)脈造影,左前斜（LAO）45o足位（CAU）45o（蜘蛛位）,冠狀動(dòng)脈造影,觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM）全程,右前斜（RAO）30o足位（CAU）3045o（肝位）,冠狀動(dòng)脈造影,右前斜（RAO）30o足位（CAU）3045o（肝位）,冠狀動(dòng)脈造影,右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；,左前斜（LAO）45o,冠狀動(dòng)脈造影,左前斜（LAO）45o,冠狀動(dòng)脈造影,右冠狀動(dòng)脈RAO30,冠狀動(dòng)脈造影,右冠狀動(dòng)脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況,右冠狀動(dòng)脈APCRANIAL30,冠狀動(dòng)脈造影,3冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定31正常影像的判斷在多個(gè)必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠狀動(dòng)脈主干，主要分支和分叉部位，顯示左右冠狀動(dòng)脈及其分支沒有缺如，管徑從其開口至其末端逐漸變細(xì)，管壁光滑柔軟，無狹窄等，血流TIMIIII級。正常的影像差異左主干長短不一，個(gè)別無左主干；相同名稱的冠狀動(dòng)脈其管徑相差很大，主要分支血管如對角支、鈍緣支和銳緣支的長短及管徑也有很大差異，上述的主要分支血管數(shù)目也不相同；胖瘦會(huì)影響心臟的位置，相同投照角度下血管走行會(huì)有一定差異。,冠狀動(dòng)脈造影,32冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷方法目測直徑法通常使用，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者準(zhǔn)確性很高計(jì)算機(jī)密度測定法相對耗時(shí)，治療前為獲得準(zhǔn)確的病變情況方使用。冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲面積測定法是判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度最準(zhǔn)確的方法，但技術(shù)條件要求高，耗費(fèi)資金大而不作常規(guī)。,冠狀動(dòng)脈造影,33PROUDILIT冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級一級，正常，無冠狀動(dòng)脈狹窄二級，輕度狹窄，狹窄小于30三級，中度狹窄，狹窄介于3050間四級，重度狹窄，狹窄介于5090間五級，次全閉塞，狹窄程度大于90六級，完全閉塞，管腔完全閉塞，無血流通過,冠狀動(dòng)脈造影,34冠狀動(dòng)脈狹窄的形態(tài)特征局限性病變病變長度20MM偏心性病變病變斑塊偏向管腔一側(cè)同心性病變斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變病變處血管成角45度狹窄性病變病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變病變血管無造影劑顯影不規(guī)則性病變輕度的管腔不光滑病變25,冠狀動(dòng)脈造影,35幾種較為特殊的狹窄病變左主干病變一般指冠狀動(dòng)脈造影左主干狹窄程度≧50的病變,占冠脈造影病例的5。左主干等同病變定義為前降支近端（第一間隔支近端）伴有回旋支近端（第一鈍緣支近端）狹窄程度≧70的病變。右冠狀動(dòng)脈開口或起始處病變分叉病變成角病變橋血管病變,冠狀動(dòng)脈造影,36冠狀動(dòng)脈造影其他異常所見“瘤樣”擴(kuò)張潰瘍鈣化夾層血栓氣栓痙攣心肌橋壓迫現(xiàn)象側(cè)枝循環(huán),冠狀動(dòng)脈造影,右冠近段局限性病變,,冠狀動(dòng)脈造影,開口病變,,成角病變,冠狀動(dòng)脈造影,潰瘍及偏心病變,冠狀動(dòng)脈造影,迂曲病變,冠狀動(dòng)脈造影,,鈣化病變,冠狀動(dòng)脈造影,血栓病變,冠狀動(dòng)脈造影,瘤樣擴(kuò)張,冠狀動(dòng)脈造影,橋血管病變,冠狀動(dòng)脈造影,分叉病變,,冠狀動(dòng)脈造影,右冠夾層,冠狀動(dòng)脈造影,右冠支架術(shù)后夾層,冠狀動(dòng)脈造影,37冠狀動(dòng)脈血流當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄大于或等于4050時(shí)，冠狀動(dòng)脈對血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)下降，即冠狀動(dòng)脈血流儲備能力降低當(dāng)儲備能力由正常時(shí)的45倍下降至225倍時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)臨床心絞痛癥狀測定冠脈血流速度方法電磁血流計(jì)法、冠脈內(nèi)多普勒導(dǎo)管法，常用冠狀動(dòng)脈造影法,冠狀動(dòng)脈造影,根據(jù)TIMI建議，將冠脈血流速度分為四級TIMI0級無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流TIMIⅠ級造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動(dòng)脈充盈不完全TIMIⅡ級部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動(dòng)脈慢TIMIIII級完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和清除,冠狀動(dòng)脈造影,4左室造影41導(dǎo)管操作經(jīng)股動(dòng)脈插入的豬尾導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈插入的SONES導(dǎo)管造影劑劑量通常為40ML，左心室顯著擴(kuò)大或二閉時(shí)4550ML，左心室較小時(shí)3035ML，高壓注射器每秒注入1015ML注入壓力過高，可誘發(fā)室早，并增加壁內(nèi)注射的危險(xiǎn)快速大劑量注入造影劑，對血流動(dòng)力學(xué)的影響,冠狀動(dòng)脈造影,42左室壓力測定及壓力曲線左心室造影前后需測定左心室壓力及壓力曲線正常的左心室壓力曲線呈高原型曲線正常左心室收縮壓為90140（平均130）MMHG，左心室舒張末壓造影前小于12MMHG，造影后小于15MMHG。正常主動(dòng)脈與左心室的壓力階差小于20MMHG,冠狀動(dòng)脈造影,43左心室收縮壓增高常見于高血壓肥厚梗阻性心肌病主動(dòng)脈狹窄,冠狀動(dòng)脈造影,44左心室收縮壓下降常見于休克血容量不足心力衰竭,冠狀動(dòng)脈造影,45左心室舒張壓增高常見于左心室衰竭大量心包積液慢性縮窄性心包炎心內(nèi)膜彈性纖維組織增生癥心內(nèi)膜下心肌纖維化中度以上主動(dòng)脈瓣和二尖瓣返流,冠狀動(dòng)脈造影,46異常左心室造影征象節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙室壁運(yùn)動(dòng)減弱、運(yùn)動(dòng)消失、矛盾運(yùn)動(dòng)、不同步運(yùn)動(dòng)左心室充盈缺損（左心室附壁血栓）二尖瓣返流（二閉或二尖瓣脫垂）缺血造成乳頭肌或腱索斷裂乳頭肌功能不全室間隔缺損（穿孔）,冠狀動(dòng)脈造影,47射血分?jǐn)?shù)計(jì)算容積計(jì)算法EFVSTROKE/VED（VEDVES）/VED影像密度儀計(jì)算法EF（VSVD）/（VBVD）,冠狀動(dòng)脈開口異常,冠脈開口異常,異常的冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈或其他冠狀動(dòng)脈異常的冠狀動(dòng)脈起源于肺循環(huán)冠狀動(dòng)脈分支起源異常,冠脈開口異常,右冠開口于左竇,冠脈開口異常,右冠開口于主動(dòng)脈壁,冠脈開口異常,右冠開口于主動(dòng)脈后壁,正常冠狀動(dòng)脈影像,正常冠狀動(dòng)脈影像,左前斜頭,左前斜足,正常冠狀動(dòng)脈影像,右前斜足,右前斜頭,正常冠狀動(dòng)脈影像,左前斜,左前斜頭,右前斜,病例1（橋血管病變）,橋血管病變,左冠右前斜頭,右冠左前斜,橋血管病變,病例2（左主干分叉病變）,左主干分叉病變,病例3（左主干分叉并前降支彌漫病變,左主干分叉并前降支彌漫病變,左主干分叉并前降支彌漫病變,

簡介：兒童解剖生理特點(diǎn)和液體平衡,江蘇省人民醫(yī)院兒科陳吉慶,,小兒呼吸的生理特點(diǎn)及功能檢查,劃分以環(huán)狀軟骨為界,上呼吸道,下呼吸道,鼻氣管鼻竇支氣管咽毛細(xì)支氣管咽鼓管呼吸性毛細(xì)支氣管會(huì)厭肺泡管喉肺泡,小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn),★解剖總特點(diǎn)→管腔狹窄、粘膜細(xì)嫩纖毛運(yùn)動(dòng)差、血管淋巴豐富、易于充血、水腫、感染。鼻腔短、無鼻毛、過濾作用差、易水腫→鼻塞、呼吸與吸吮困難鼻竇開口大→鼻竇炎咽鼓管短、寬、平→中耳炎咽扁桃體1歲后增大→扁桃體炎喉狹窄、易水腫→聲嘶、喉炎,上呼吸道,氣管、支氣管狹窄、纖毛運(yùn)動(dòng)差、血管豐富→感染、阻塞肺彈力差、肺泡少、間質(zhì)血管豐富→水腫、肺不張、感染、肺氣腫胸廓短、桶狀、活動(dòng)受限肋骨水平、肺不易擴(kuò)張→易于缺氧、緊紺,下呼吸道,胸廓,鼻和鼻竇,嬰幼兒沒有鼻毛，鼻黏膜柔弱且富于血管，故易受感染，感染時(shí)由于鼻黏膜的充血腫脹，常使狹窄的鼻腔更加狹窄，甚至閉塞，發(fā)生呼吸困難。由于年幼兒鼻竇發(fā)育較差，故雖易患上呼吸道感染，但極少引起鼻竇炎。,咽,咽為肌性管道，上寬下窄，形似漏斗，分鼻咽、口咽和喉咽三部分。咽部淋巴組織豐富，形成咽淋巴環(huán)，是咽部感染的防御屏障。年幼兒因耳咽管較寬，短而且直，呈水平位，因此患感冒后易并發(fā)中耳炎。,喉,新生兒喉頭位置較高，聲門相當(dāng)于頸椎3～4的水平成人相當(dāng)于頸椎5～6的水平，并向前傾斜。氣管插管時(shí)需將喉頭向后壓以利于暴露聲門。小兒喉腔呈漏斗形，聲門以下至環(huán)狀軟骨以上為聲門下區(qū)，是小兒呼吸道最狹窄處，選擇氣管插管時(shí)應(yīng)予注意。嬰幼兒聲門下區(qū)組織結(jié)構(gòu)疏松，炎癥時(shí)容易發(fā)生水腫，引起喉梗阻。,氣管、支氣管,新生兒氣管長度78％在35～5CM，氣管橫徑2歲以前為05～09CM，2～10歲為07～15CM。支氣管異物以右側(cè)多見。小嬰兒的呼吸道梗阻除因支氣管痙攣外，主要是黏膜腫脹和分泌物堵塞。嬰兒支氣管壁缺乏彈力組織，軟骨柔弱，細(xì)支氣管無軟骨，呼氣時(shí)易被壓，造成氣體滯留，影響氣體交換。,肺,嬰兒肺泡表面積按公斤體重計(jì)與成人相似，但嬰兒代謝需要按公斤體重計(jì)，遠(yuǎn)較成人為高，因此嬰兒應(yīng)付額外的代謝需要時(shí)，呼吸儲備能力較小。在嬰幼兒時(shí)期，肺的上、中兩葉往往尚未分開。,肺門,肺門淋巴結(jié)與肺臟其它部位的淋巴結(jié)互相聯(lián)系。因此肺部各種炎癥均可引起肺門淋巴結(jié)的反應(yīng)肺間質(zhì)氣腫時(shí)氣體可經(jīng)過肺門進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。,呼吸肌與胸廓,嬰兒胸廓前后徑略等于橫徑，嬰兒肋骨與脊柱幾乎成直角，吸氣時(shí)不能通過抬高肋骨而增加潮氣量。嬰兒胸部呼吸肌不發(fā)達(dá)，主要靠膈呼吸，易受腹脹等因素影響。耐疲勞的肌纖維在膈肌和肋間肌于早產(chǎn)兒不到10％，足月兒占30％，一歲時(shí)達(dá)成人水平，約占50％～60％。故小嬰兒呼吸肌易于疲勞，成為導(dǎo)致呼吸衰竭的重要因素。,胸膜及縱隔,小兒胸膜較薄，縱隔較成人相對地大，其周圍組織柔軟而疏松，所以胸膜腔有較大量液體時(shí)，常易引起縱隔器官移位。又由于縱隔在胸廓內(nèi)占據(jù)較大空間，限制了吸氣時(shí)肺臟的擴(kuò)張。,★生理特點(diǎn)呼吸頻率呼吸頻率快＜60次/分新生兒→呼吸中樞發(fā)育差→呼吸節(jié)律不整。呼吸型腹式→胸腹式→胸式呼吸功能潮氣量小，氣體彌散量小、氣道阻力大→易于缺氧、呼吸衰竭?！锖粑烂庖咛攸c(diǎn)纖毛運(yùn)動(dòng)差，咳嗽排痰差，SIGA、IGG少，肺泡巨噬細(xì)胞功能差→易于感染。,小兒呼吸的生理特點(diǎn),呼吸的目的是排出二氧化碳，吸進(jìn)新鮮氧氣，保證氣體交換的正常進(jìn)行。小兒呼吸的特點(diǎn)以嬰兒時(shí)期最為明顯。小兒肺臟的容量相對地較小，潮氣量也較小。而代謝水平及氧氣的需要?jiǎng)t相對地較高。,小兒呼吸的生理特點(diǎn),按體表面積計(jì)，1歲小兒的能代謝為成人的1．6倍，而潮氣量僅為成人的40％～50％，從滿足機(jī)體代謝需要考慮，小兒的肺容量處于相對不利的地位。由于小兒胸廓解剖特點(diǎn)的限制，要滿足機(jī)體代謝的需要，只有采取淺快的呼吸作為消耗能量最少的方式，故小兒呼吸頻率較快，年齡越小，呼吸越快。,小兒呼吸的生理特點(diǎn),由于嬰兒功能殘氣相對地小，其肺內(nèi)氧儲備也相對地小于成人，但氧消耗量卻相對地較高。小兒由于以上的呼吸特點(diǎn)，在應(yīng)付額外負(fù)擔(dān)時(shí)的儲備能力較成人差如嬰幼兒肺炎時(shí)，其代償缺氧的呼吸量最多不過增加25倍左右，故易發(fā)生呼吸衰竭。,小兒時(shí)期呼吸動(dòng)態(tài),嬰兒時(shí)胸廓活動(dòng)范圍小，呼吸肌發(fā)育不全，所以呼吸時(shí)肺主要向膈肌方向擴(kuò)張，呈腹膈式呼吸。2歲時(shí)小兒已會(huì)行走，腹腔器官下降，肋骨前端逐漸下降而形成斜位，與脊柱間形成銳角，呼吸肌也隨年齡而發(fā)達(dá)，7歲以后混合式呼吸占4/5。,兒童呼吸功能的檢查,通氣功能通氣功能檢查大致分兩方面，一方面是基于用力呼氣的檢查，重點(diǎn)在了解氣道阻塞情況，另一方面是了解通氣的能力和效率。,兒童呼吸功能的檢查,肺順應(yīng)性和呼吸道阻力呼吸系統(tǒng)的總順應(yīng)性包括胸廓順應(yīng)性和肺順應(yīng)性。順應(yīng)性反映彈性阻力，以單位壓力改變引起的肺體積變化表示。,兒童呼吸功能的檢查,換氣功能換氣功能是反映氣體在肺泡和血液間的交換。危重肺炎時(shí)呼吸表淺，呼吸死腔可占潮氣量90％以上，使大部氣體徒然在氣道內(nèi)流動(dòng)，不能進(jìn)行有效的氣體交換。計(jì)算PAC02與PA02之和，此值通常在146～186KPA110～140MMHG之間；此刨、于146KPA110MMHG，包括吸氧患者，提示有換氣功能障礙。,兒童呼吸功能的檢查,血液氣體分析呼吸功能的最終目的是維持血液氣體的正常組成，因此血液氣體分析是了解患兒呼吸功能是否可滿足基本生理需要的可靠方法。在呼吸、循環(huán)和腎功能衰竭時(shí)血液氣體分析對診斷和治療都有重要作用。,兒童呼吸功能的檢查,血氧分壓P02代表物理溶解于血液內(nèi)的氧。在呼吸系統(tǒng)疾患，它是反映肺臟換氣功能的重要指標(biāo)，常可提示肺實(shí)質(zhì)病變的程度。平均僅約93KPA70MMHG，7歲后漸達(dá)成人水平。,兒童呼吸功能的檢查,二氧化碳分壓PCO2代表物理溶解于血液內(nèi)的二氧化碳，是衡量肺泡通氣量的重要指標(biāo)。小兒PCO2偏低，嬰幼兒更低。嬰兒PCO2平均46KPA35MMHG，此后逐漸增高。PH值正常范圍在735～745。,兒童呼吸功能的檢查,血氧飽和度SO2即血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù)。血氧飽和度的多少與PO2和氧血紅蛋白氧解離曲線有關(guān)。剩余堿BE碳酸氫根HC03－,小兒呼吸的病理生理特點(diǎn),維持正常呼吸的條件,維持正常呼吸的條件是要有足夠的通氣量，使空氣能進(jìn)入肺內(nèi)并呼出通氣功能，同時(shí)吸入肺泡內(nèi)的氣體能與血液內(nèi)氣體進(jìn)行有效交換換氣功能。通常動(dòng)脈二氧化碳分壓主要反映通氣功能，氧分壓主要反映換氣功能，但二者也互有影響。,通氣量不足的情況,①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患如感染、中毒、外傷及腫物等引起的腦水腫和腦疝影響呼吸中樞者。②脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎等所致的呼吸肌麻痹；破傷風(fēng)及其它抽搐狀態(tài)所致的呼吸肌痙攣；胸部外傷所致的肋骨骨折等。③呼吸道阻塞如喉痙攣、哮喘、痰液堵塞、異物的壓迫等。④肺部疾患如肺炎、肺不張等。⑤肺臟活動(dòng)受限制如氣胸、胸腔積液等。各種原因引起的通氣量不足都能造成二氧化碳潴留和一定程度的缺氧。,呼吸功能障礙,呼吸功能障礙在臨床可分三個(gè)階段潛在性呼吸功能不全在安靜狀態(tài)下，無呼吸困難，血液氣體大致正常，只是在負(fù)荷增加時(shí)出現(xiàn)異常。若進(jìn)行通氣功能檢查，已有減損。呼吸功能不全血氧分壓在106KPA80MMHG以下為輕度低氧血癥。開始時(shí)由于代償缺氧而過度通氣，動(dòng)脈二氧化碳分壓可偏低。病情進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，患兒代償能力逐漸下降，通氣量由增高轉(zhuǎn)為降低，低氧血癥加重、二氧化碳潴留亦由輕變重，為呼吸衰竭的開始。呼吸衰竭,呼吸神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙,呼吸中樞是位于延髓和橋腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的一些細(xì)胞群和神經(jīng)束。呼吸神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙可發(fā)生在神經(jīng)調(diào)控系統(tǒng)的不同水平，可有呼吸暫停、通氣不足、通氣過度和呼吸節(jié)律異常等不同表現(xiàn)，其原因有下列幾方面①代謝性或遺傳性疾患；②腦干的結(jié)構(gòu)異?；驌p傷；③外周神經(jīng)的異常；④胸廓的異常；⑤其他如肥胖低通氣綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。,呼吸神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙的主要臨床表現(xiàn),1呼吸暫停呼吸暫停有三種類型中樞型、阻塞型與混合型。中樞性呼吸暫停多因腦部病變或缺氧、藥物中毒引起。睡眠呼吸暫停在小兒以阻塞性多見，反復(fù)上呼吸道感染引起的扁桃體和腺樣體肥大是主要原因。,呼吸神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙的主要臨床表現(xiàn),2呼吸節(jié)律異常呼吸節(jié)律異常多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患影響呼吸中樞時(shí)，但也見于呼吸系統(tǒng)或其它系統(tǒng)疾患。呼吸節(jié)律異常往往是中樞性呼吸衰竭的先兆。臨床上常見的呼吸節(jié)律異常有兩類呼吸過速周期性呼吸,臨床表現(xiàn)的生理意義,1呼吸的望診這是呼吸系統(tǒng)疾病患兒最重要的檢查，包括呼吸的快慢、深淺、節(jié)律以及呼吸是否費(fèi)力，胸廓是否對稱，起伏是否一致等。2呼吸次數(shù)呼吸功能不全首先表現(xiàn)為呼吸增快。,臨床表現(xiàn)的生理意義,3呼吸音聽診時(shí)要注意呼吸音的強(qiáng)弱和性質(zhì)，不能只注意啰音。4紫紺末梢性紫紺指血流較慢，動(dòng)、靜脈氧差較大的部位如肢端的紫紺，中心性紫紺指血流較快，動(dòng)、靜脈氧差較小的部位如舌、黏膜的紫紺。中心性紫紺的發(fā)生常較末梢性紫紺為晚，但更有意義。,臨床表現(xiàn)的生理意義,5吸氣時(shí)胸廓凹陷在嬰幼兒上呼吸道梗阻或肺實(shí)變時(shí)，由于胸廓軟弱，用力吸氣時(shí)由于胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，可引起胸骨上、下及肋間凹陷，即所謂的“三凹征”6吸氣喘鳴是上呼吸道梗阻表現(xiàn)。7呼氣呻吟是小嬰兒下呼吸道梗阻和肺擴(kuò)張不良的表現(xiàn)。,小兒心血管的生理特點(diǎn)及功能檢查,,小兒循環(huán)系統(tǒng)特點(diǎn)及檢查方法,★心臟胚胎發(fā)育1心臟發(fā)育在胚胎第3～8周形成。2動(dòng)脈總干被螺旋形主、肺動(dòng)脈隔分開，形成主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈。,解剖特點(diǎn),新生兒心臟相對比成人大，其重量為20～25G。1歲時(shí)心臟重量為出生時(shí)的2倍；5歲時(shí)心臟重量為出生時(shí)的4倍；9歲時(shí)為6倍。四個(gè)心腔的容積初生時(shí)為20ML，至1歲時(shí)達(dá)到2倍，2歲半時(shí)達(dá)到3倍，近7歲時(shí)增至5倍，即約100～120ML。,解剖特點(diǎn),嬰兒時(shí)期心房相對地較大。學(xué)齡兒童，心室的增長已顯然較心房為快。新生兒心臟位置較高并呈橫位，心尖搏動(dòng)在第4肋間隙鎖骨中線外。2歲以后，橫位心逐漸變成斜位。,解剖特點(diǎn),血管特點(diǎn)成人的靜脈內(nèi)徑較動(dòng)脈大1倍，而小兒的動(dòng)靜脈內(nèi)徑相差不如成人的懸殊。,第3周四室相通，中央有心內(nèi)膜墊。第4周中央向上長出第一房間隔。第5～6周室下隔向上生長，第二房間隔向下生長。第7～8周左右房之間形成卵圓孔，室間隔中央接合處為室間隔膜部。,胎兒循環(huán)及出生后的改變,正常胎兒循環(huán)示意圖,,1左心房2左心室3右心房4右心室5上腔靜脈6下腔靜脈7主動(dòng)脈8肺動(dòng)脈,胎兒循環(huán)的特點(diǎn),★胎兒時(shí)期營養(yǎng)和氣體代謝是通過臍血管和胎盤與母體之間以彌散方式進(jìn)行交換★胎兒體內(nèi)主要為混合血,其中肝臟中血氧最高★胎兒時(shí)期房間隔、動(dòng)脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管都呈開放狀態(tài)★肺處于壓縮狀態(tài)，僅有少量血液循環(huán)★上半身腦、心、肝血氧含量較下半身高★臍動(dòng)脈中含靜脈血，臍靜脈中含動(dòng)脈血★右心負(fù)荷大，左心負(fù)荷小。,出生后血液循環(huán)改變及其機(jī)制,出生后血液循環(huán),三尖瓣上、下腔V─→RA──→RV─→肺A右↑↓心┈體循環(huán)┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄肺循環(huán)┄┄┄↑二尖瓣↓左主動(dòng)脈←───LV←──LA←─肺V心,出生后血液循環(huán)特點(diǎn),★左右心之間不直接相通；★左側(cè)心為動(dòng)脈血，右側(cè)心為靜脈血；★左側(cè)心壓力大于右側(cè)心；★肺動(dòng)脈內(nèi)是靜脈血，肺靜脈內(nèi)是動(dòng)脈血。如出生后無上述改變則提示心臟畸形。,生理特點(diǎn),年齡愈小，心率愈快，血流速度也愈快。嬰兒血液循環(huán)時(shí)間平均需12秒，學(xué)齡前期需15秒，年長兒則需18～20秒。小兒每分鐘心臟輸出量相對較成人大，新生兒期約400～500ML／KGMIN，嬰兒約180～240ML／KGMIN。,心臟檢查,1望診小兒尤其是肥胖者，不易見到心尖搏動(dòng)；消瘦小兒較易見到心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)位于左第5肋間隙，在鎖骨中線上或內(nèi)側(cè)。2觸診較響的收縮期雜音多伴有震顫。,心臟檢查,3叩診小兒胸壁較薄，叩診手法應(yīng)較輕，才能叩出較真實(shí)的心界，叩診用力過重，所得心界變小。4聽診給嬰兒聽診所用胸件直徑宜較小約2～25CM，以加強(qiáng)定位的意義。,心臟檢查,心率及心律年齡越小，心率越快，且易加速。各年齡心率參閱下表。,───────────────────────年齡平均值最小最大值───────────────────────出生～127988～1582天～116585～1628天～1460115～1721月～1395111～1674月～1300105～1587月～1248109～1541歲～119285～1873歲～108875～1334歲～100871～1336歲～91768～1258歲～88964～12311歲～82352～115男12～14歲77458～102女12～14歲87355～109───────────────────────,心臟檢查,動(dòng)脈血壓簡稱血壓袖帶寬度以相當(dāng)于上臂長的2／3為宜，過窄測得血壓偏高，過寬測得血壓偏低。一般1月～L歲袖帶寬度約為5CM，1～8歲9CM，8歲以上12CM。小兒期年齡越小，血壓越低。,小兒液體平衡的特點(diǎn)和液體療法,★小兒體液平衡的特點(diǎn)1體液的總量分布年齡越小，體液相對越多2體液中電解質(zhì)的組成成分新生兒有特點(diǎn)。3水的代謝的特點(diǎn)①水的需要量相對大，交換率高年齡越小，需要量相對越大，不顯性失水（肺和皮膚）相對越多，越易發(fā)生脫水。②體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟腎濃縮與稀釋、排酸與產(chǎn)氨功能不成熟,入水多易水腫、低鈉。易酸中毒4脫水時(shí)補(bǔ)液①累積損失量；②繼續(xù)損失量；③生理需要量。,脫水表現(xiàn)精神萎靡，眼眶凹陷,,皮膚彈性差，捏起后回縮時(shí)間延長。,,液體療法常用溶液,★張力溶液中電解質(zhì)產(chǎn)生的滲透壓。葡萄糖也產(chǎn)生滲透壓，但輸入體內(nèi)后被氧化，故不計(jì)入張力。等張→與正常血漿滲透壓相等。低張→低于正常血漿滲透壓。高張→高低于正常血漿滲透壓。1非電解質(zhì)溶液5或10葡萄糖GS液。2電解質(zhì)溶液09氯化鈉生理鹽水，5碳酸氫鈉，112乳酸鈉，10氯化鉀。,口服補(bǔ)液鹽ORS,★配方氯化鈉35G，碳酸氫鈉25G，枸櫞酸鉀15G，葡萄糖20G,加溫開水1000ML。★張力2/3張220MMOL/L?！餀C(jī)制小腸粘膜上皮細(xì)胞膜有NA葡萄糖共同載體，按比例同時(shí)結(jié)合NA與葡萄糖而吸收?！镒饔醚a(bǔ)充水、NA、CL、K，糾酸?！镉梅ǚ乐屋p度脫水→50～80ML/KG；中度脫水→80～100ML/KG。12小時(shí)內(nèi)頻服，補(bǔ)充累積損失量。★注意服時(shí)不再加糖，不宜煮沸加熱，新生兒及嚴(yán)重嘔吐、腹脹、心腎功能不全者不宜應(yīng)用。,ORS作用機(jī)制NA葡萄糖共同載體同時(shí)按比例吸收NA與葡萄糖,液體療法,★靜脈補(bǔ)液原則鹽糖并舉，先濃后淡，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀，見驚補(bǔ)鈣，見酸補(bǔ)堿?！锓譃槎€(gè)階段三個(gè)部分①補(bǔ)充累積損失量為主的階段；②維持補(bǔ)液階段（補(bǔ)繼續(xù)損失量和生理需要量）1定量第1天總量輕度脫水→90～120ML/KG中度脫水→120～150ML/KG重度脫水→150～180ML/KG。先給1/2～2/3。,2定性低滲性脫水→多見于伴營養(yǎng)不良的腹瀉或遷延性、慢性腹瀉，補(bǔ)2/3張。等滲性脫水→多見于＞3月齡、原健康小兒的急性腹瀉，補(bǔ)1/2張。高滲性脫水→多見于＜3月齡的腹瀉，或高熱不補(bǔ)水的肺炎，補(bǔ)1/3張。,3定速累積損失量約占總量的1/2→在頭8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，速度8～12ML/KG/H，余量在12～16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完。對伴休克的重度脫水→按20ML/KG在05～1小時(shí)內(nèi)靜脈快速推注等滲含鈉液21液或生理鹽水,4糾正酸中毒重度酸中毒另補(bǔ)碳酸氫鈉。5糾正低鉀、低鈣糾酸和輸入葡萄糖后鉀入細(xì)胞，易低鉀，見尿補(bǔ)鉀。有低鈣癥狀者補(bǔ)鈣。補(bǔ)鈣后仍抽搐者應(yīng)考慮低鎂可能。6第2天及以后補(bǔ)液補(bǔ)充繼續(xù)損失量與生理需要量。前者補(bǔ)1/2～1/3張，后者按60～80ML/KG/D，生理維持液14液加KCL。,

簡介：第十六章中樞神經(jīng)系統(tǒng),1,腦,組成,位于顱腔內(nèi)。,位于椎管內(nèi)。,脊髓,2,一、位置和外形位置椎管內(nèi)外形前后略扁的圓柱形。上端在枕骨大孔處與延腦相連，成人脊髓下端平對第1腰椎體下緣，全長45CM；新生兒下端平對第3腰椎體。,第一節(jié)脊髓,3,脊髓圓錐腰骶膨大向下急劇縮小的一個(gè)圓錐形末端。終絲脊髓圓錐向下延為一根細(xì)長的無神經(jīng)組織的絲，止于尾骨背面的骨膜。,細(xì)胞和纖維數(shù)目增多，與上、下肢出現(xiàn)有關(guān)。,頸膨大C4T1腰骶膨大T12S3,,4,前正中裂,后正中溝,,分成左、右對稱兩半,每一脊髓節(jié)的前根和后根的外側(cè)端在椎間孔處合成一條脊神經(jīng)，經(jīng)相應(yīng)椎間孔離開椎管。,5,后中間溝頸髓和胸髓上部，后正中溝與后外側(cè)溝之間有一條較淺的溝。,脊神經(jīng)節(jié)后根上的膨大節(jié)，內(nèi)含感覺神經(jīng)元胞體。,6,脊髓節(jié)段每對脊神經(jīng)根的根絲相連的一段脊髓稱為一個(gè)脊髓節(jié)段。共31個(gè)節(jié)段C8節(jié)、T12節(jié)、L5節(jié)、S5節(jié)、CO1節(jié)。馬尾腰、骶、尾神經(jīng)根在椎管內(nèi)幾乎垂直下行，圍繞終絲周圍形成馬尾狀結(jié)構(gòu)稱之。,二、脊髓節(jié)段與椎骨的對應(yīng)關(guān)系,,7,臨床腰椎穿刺部位第3、4腰椎間或第4、5腰椎間穿刺。,8,C14節(jié)段C14椎體C58、T14節(jié)段1椎體T58節(jié)段2椎體T912節(jié)段3椎體L15節(jié)段1012胸椎體S15、C012胸椎體至第1腰椎體,脊髓節(jié)段與椎骨的對應(yīng)關(guān)系（成人）,9,中央管脊髓中心部，縱貫脊髓全長，向下達(dá)脊髓圓錐處，擴(kuò)大稱為終室。內(nèi)含腦脊液。灰質(zhì)中央管周圍是呈“H”形的灰質(zhì)，由神經(jīng)細(xì)胞的胞體及縱橫交織的神經(jīng)纖維構(gòu)成。白質(zhì)灰質(zhì)的外面是白質(zhì)，主要是縱行排列的纖維束。,三、內(nèi)部結(jié)構(gòu),10,前角橫斷面上伸向前外側(cè)的部分；后角橫斷面上伸向后外側(cè)的部分；中間帶前、后角之間是中間帶。側(cè)角第8頸節(jié)到第3腰節(jié)，中間帶向外突出形成。,㈠灰質(zhì),縱貫脊髓全長，呈“H”形的垂直柱。,11,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)前、后角之間的外側(cè)，由部分灰質(zhì)、白質(zhì)混雜交織而成。中央灰質(zhì)圍繞在中央管周圍的灰質(zhì)。灰質(zhì)前連合、灰質(zhì)后連合中央管前方和后方的灰質(zhì)。,㈠灰質(zhì),12,短寬，頸膨大和腰骶膨大處特別發(fā)達(dá)。,1前角,Α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元大型細(xì)胞，軸突占前根運(yùn)動(dòng)纖維2/3，分布到骨骼肌的梭外肌纖維，傳遞隨意運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)；,13,Γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元小型多極細(xì)胞，散在于Α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元之間，其軸突占前根1/3，分布至骨骼肌梭內(nèi)肌纖維，維持肌張力。RENSHAW細(xì)胞接受Α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的返回側(cè)支，其軸突再與Α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元形成突觸聯(lián)系。電生理證實(shí)，RENSHAW細(xì)胞對Α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元有反饋抑制作用。,14,分群內(nèi)側(cè)群支配頸部、軀干固有肌、脊髓全長；外側(cè)群支配四肢肌，見于頸膨大和腰骶膨大。,15,側(cè)角C8L3中間帶向外突出形成，內(nèi)有中間外側(cè)核，是交感神經(jīng)低級中樞。S24節(jié)段為骶副交感核。中間內(nèi)側(cè)核中間帶內(nèi)側(cè)貫穿脊髓全長。,2中間帶前、后角之間。,16,后角邊緣核（邊緣層）膠狀質(zhì)后角固有核胸核（背核或CLARKE核（柱））C8L3節(jié)段。,3后角尖部、基底部,17,灰質(zhì)周圍，主要由上、下行的神經(jīng)纖維束組成。前索前正中裂與前外側(cè)溝之間；外側(cè)索前外側(cè)溝與后外側(cè)溝之間；,㈡白質(zhì),18,㈡白質(zhì),后索后外側(cè)溝與后正中溝之間。頸髓和胸髓上段后索又被后中間溝分為內(nèi)側(cè)的薄束，外側(cè)的楔束。白質(zhì)前連合中央管前方，左、右前索間的白質(zhì)部分稱之。,19,緊貼灰質(zhì)表面，分別位于三個(gè)索內(nèi)，即前固有束、外側(cè)固有束和后固有束。主要由后角細(xì)胞軸突構(gòu)成，行程不超越脊髓。功能聯(lián)系脊髓不同節(jié)段，脊髓借固有束可完成節(jié)段或節(jié)段間的反射。,1固有束,20,2上行纖維束,⑴薄束和楔束位于后索，是后根內(nèi)側(cè)部纖維在后索的直接延續(xù)。,21,功能向腦傳導(dǎo)本體感覺來自肌、腱和關(guān)節(jié)等處的位置覺、運(yùn)動(dòng)覺及振動(dòng)覺和精細(xì)觸覺辨別兩點(diǎn)距離和物體的紋理粗細(xì)等。纖維排列內(nèi)→外骶、腰、胸、頸,22,⑵脊髓小腦后束和脊髓小腦前束位于外側(cè)索的邊緣。,L3以上同側(cè)背核→脊髓小腦后束→小腦下腳→小腦腰骶膨大節(jié)段的兩側(cè)中間內(nèi)側(cè)核→脊髓小腦前束→小腦上腳→小腦功能傳導(dǎo)來自軀干下部和下肢的肌、腱及關(guān)節(jié)的反射性本體感覺。,23,位于外側(cè)索的前部、脊髓小腦前束的內(nèi)側(cè)。對側(cè)后角固有核→白質(zhì)前連合交叉→脊髓丘腦側(cè)束→丘腦。功能傳導(dǎo)痛覺和溫度覺。纖維定位前外側(cè)→背內(nèi)側(cè)骶、腰、胸、頸。,⑶脊髓丘腦側(cè)束,24,位于前索、脊髓丘腦側(cè)束的前內(nèi)側(cè)。后角固有核（主要對側(cè)、少量同側(cè)）→白質(zhì)前連合交叉（同側(cè)不交叉）→脊髓丘腦前束→丘腦功能傳導(dǎo)粗略觸覺和壓覺。纖維排列與脊髓丘腦側(cè)束相當(dāng)。,⑷脊髓丘腦前束,25,脊髓丘腦側(cè)束和脊髓丘腦前束上行到延腦后則合并成一束，稱為脊髓丘腦束或脊髓丘系。,26,⑴皮質(zhì)脊髓束大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞→腦干→延腦處交叉→→脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞,3下行纖維束,對側(cè)皮質(zhì)脊髓側(cè)束同側(cè)皮質(zhì)脊髓前束,功能控制骨骼肌隨意運(yùn)動(dòng)。,27,①皮質(zhì)脊髓側(cè)束脊髓全長，位于外側(cè)索后部、脊髓小腦后束內(nèi)側(cè)。纖維排列外→內(nèi)骶、腰、胸、頸,28,②皮質(zhì)脊髓前束位于脊髓前索的前正中裂兩旁，一般只下降至胸部，大多經(jīng)白質(zhì)前連合交叉，止于對側(cè)的前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞（也有一部分止于同側(cè)前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞），主要是支配軀干肌的細(xì)胞。,29,位于皮質(zhì)脊髓側(cè)束的腹側(cè)、脊髓小腦后束的內(nèi)側(cè)，人類此束較小，只達(dá)脊髓上部。中腦紅核→交叉→脊髓外側(cè)索→后角→中繼后至前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。功能調(diào)節(jié)（興奮）屈肌的活動(dòng)和肌張力。,⑵紅核脊髓束,30,1傳導(dǎo)機(jī)能2反射機(jī)能脊髓反射通過脊髓裝置所完成的反射軀體反射是指一些骨骼肌的反射活動(dòng)牽張反射如膝反射屈曲反射內(nèi)臟反射豎毛反射、排尿反射、排便反射等。,四、脊髓的功能,31,3低級中樞排尿、排便、性功能活動(dòng)、血管舒縮中樞瞳孔散大中樞C8、T1側(cè)角,四、脊髓的功能,32,SEEYOUNEXTTIME,33,

簡介：淋巴結(jié)解剖及其疾病超聲診斷,,1,,淋巴系統(tǒng)由淋巴管道、淋巴組織和淋巴器官組成心血管系統(tǒng)的輔助系統(tǒng)，協(xié)助靜脈引流組織液淋巴器官和淋巴組織具有產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，過濾淋巴液和進(jìn)行免疫應(yīng)答的功能,2,,淋巴器官淋巴結(jié)、胸腺、脾和扁桃體,是淋巴管向心行程中的必經(jīng)器官一般為灰紅色、質(zhì)軟的扁圓形小體，直徑520MM，一側(cè)隆凸，另一側(cè)凹陷成為門，有輸出淋巴管、神經(jīng)和血管出入正常淋巴結(jié)由一支或者兩支淋巴門動(dòng)脈供血，其在淋巴門分支出微動(dòng)脈，通過淋巴結(jié)髓質(zhì)并在其內(nèi)分支,3,,頭頸部淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié)頸外側(cè)淋巴結(jié),,,,,4,,,目前在國際外科學(xué)和腫瘤學(xué)上被普遍應(yīng)用的頸部淋巴結(jié)分組法是美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）的分組，依據(jù)頸部淋巴結(jié)被腫瘤轉(zhuǎn)移累及的范圍和水平，AJCC將頸部可捫及的淋巴結(jié)分為七個(gè)水平,5,,IA區(qū)頦下淋巴結(jié)界限兩側(cè)二腹肌前腹和舌骨體圍成的三角。IB區(qū)頜下淋巴結(jié)，位于ⅠA后外側(cè)、頜下腺后緣之前。界限下頜骨體、同側(cè)二腹肌前后腹圍成的三角。,6,,Ⅱ區(qū)包括頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié)，位于頸內(nèi)靜脈上1/3和副神經(jīng)上部周圍。自顱底一直延伸至頸動(dòng)脈分叉或舌骨體下緣。影像學(xué)角度采用頸內(nèi)靜脈后緣做為ⅡA和ⅡB的分界。Ⅱ區(qū)接受來自面部、腮腺及下頜下、頦下和咽后淋巴結(jié)的淋巴管，也直接接受來自鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳及舌下腺和下頜下腺的集合淋巴管，是鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺腫瘤發(fā)生隱匿轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域，其中ⅡB與口咽或鼻咽的腫瘤關(guān)系更為密切。,7,,III區(qū)（LEVELIII）為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，位于頸內(nèi)靜脈中1/3周圍，是Ⅱ區(qū)向下的延續(xù)。相當(dāng)于舌骨水平至環(huán)甲膜水平。是口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。,8,,IV區(qū)（LEVELIV）為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，位于頸內(nèi)靜脈下1/3周圍，從環(huán)狀軟骨水平到鎖骨上水平。是下咽、喉和頸段食管腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。,9,,V區(qū)（LEVELV）為頸后三角區(qū)或稱副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌前緣，下界為鎖骨水平。包括鎖骨上淋巴結(jié)。是鼻咽、口咽、聲門下喉、梨狀窩頂、頸段食管和甲狀腺腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū),10,,,2013年11月，歐洲放射腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)（EUROPEANSOCIETYOFRADIOTHERAPYONCOLOGY，ESTRO）官方雜志RADIOTHERAPYONCOLOGY（綠皮雜志）在線發(fā)表了新的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)【1】,11,,VI區(qū)（LEVELVI）為內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，界限兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。是食管腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。,12,,Ⅶ區(qū)為上縱隔淋巴結(jié)。界限兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈，上界為胸骨上窩，下界為主動(dòng)脈弓水平。與甲狀腺癌、下咽癌、頸段食管癌的轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。,13,,I區(qū)頦下及頜下區(qū)淋巴結(jié)。IA區(qū)頦下淋巴結(jié)IB區(qū)頜下淋巴結(jié)Ⅱ區(qū)頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組以頸內(nèi)靜脈后緣為界分為ⅡA區(qū)和ⅡB區(qū)，前下方為IIA區(qū)，后上方為IIB區(qū)Ⅲ區(qū)頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組Ⅳ區(qū)頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組Ⅴ區(qū)頸后三角區(qū)淋巴結(jié)以肩胛舌骨肌下腹為界，后上方的為VA區(qū)，前下方的為VB區(qū)。VI區(qū)內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，或稱前區(qū)。Ⅶ區(qū)上縱隔淋巴結(jié),14,,,15,,頸部淋巴結(jié)超聲觀察內(nèi)容,形態(tài)（縱橫比率）皮質(zhì)情況（厚度、輪廓）淋巴門狀態(tài)血流類型（淋巴結(jié)RI、PI值具有一定診斷價(jià)值）大小不是有用的參數(shù),16,,L/T≥2,,17,,18,,由淋巴結(jié)所屬部位的某些急慢性炎癥引起，如化膿性扁桃體炎、牙齦炎。,L/T≥2,,19,,20,,團(tuán)注造影劑后，造影劑自淋巴門進(jìn)入淋巴結(jié)，瞬間充滿整個(gè)淋巴結(jié)，呈均勻性高增強(qiáng)，包膜完整，與周圍組織有明確分界，消退快于周圍組織。當(dāng)淋巴結(jié)內(nèi)有壞死時(shí)，可有無增強(qiáng)區(qū)。,21,,轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)約占頸部腫塊的3/4鎖骨上窩轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)灶多在胸腹部消化道的腫瘤可經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至左鎖骨上窩（胃癌）腫塊固定，有局部或放射性疼痛，晚期可出現(xiàn)壞死、感染。,22,,不規(guī)則形,RI0708PI1516,,23,,由周邊向中心增強(qiáng)，隨后皮質(zhì)呈不均勻增強(qiáng)，系轉(zhuǎn)移灶少血供或缺血壞死所致,24,,鑒別診斷與良性反應(yīng)性淋巴結(jié)相比，形態(tài)多不規(guī)則，外型趨圓。頻譜多普勒顯示阻力指數(shù)比良性淋巴結(jié)高。與結(jié)核性淋巴結(jié)炎相比，一般不發(fā)生融合。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最具特異性的血供形式是邊緣區(qū)血供，這點(diǎn)與惡性淋巴瘤有所區(qū)別。,25,,多呈高灌注表現(xiàn)，但RI、PI較轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)低。（VMAX1019CM/S，RI＜06）,是起源于淋巴結(jié)和結(jié)外部位淋巴組織的免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，其發(fā)生與免疫應(yīng)答反應(yīng)中淋巴組織增殖分化產(chǎn)生的各種免疫細(xì)胞有關(guān)。,,26,,27,,淋巴結(jié)增強(qiáng)早于周圍組織，造影劑首先從淋巴門進(jìn)入，隨即自中心擴(kuò)展自淋巴結(jié)包膜，增強(qiáng)淋巴結(jié)與周圍組織分界清楚。,28,,鑒別診斷淋巴瘤病變一般在淋巴管和淋巴結(jié)內(nèi)，不侵犯淋巴結(jié)周圍組織，與周圍組織分界清楚。淋巴瘤發(fā)病多為一組淋巴結(jié)，或者多處多組淋巴結(jié)，當(dāng)在一個(gè)部位發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)，應(yīng)掃查易發(fā)部位，頸部淋巴結(jié)最多累及，繼而查腋窩、腹股溝，腹膜后淋巴結(jié)也是深部淋巴瘤的好發(fā)部位，脾臟是淋巴瘤的靶器官，在淋巴瘤的后期多累及。淋巴瘤發(fā)病隱匿，常無明顯的臨床表現(xiàn)和自覺癥狀，發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)部位隆起，尤其是無明顯觸痛，超聲發(fā)現(xiàn)多個(gè)增大的淋巴結(jié)要首先考慮淋巴瘤。淋巴瘤形態(tài)趨圓，淋巴門往往消失，可與良性反應(yīng)性淋巴結(jié)相鑒別。淋巴瘤的血供以淋巴門型為主，且多呈高灌注表現(xiàn)，淋巴瘤大量增殖的同時(shí)，刺激小血管擴(kuò)張血流加速，淋巴結(jié)因血供增加，不易發(fā)生結(jié)節(jié)內(nèi)壞死，這一點(diǎn)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和結(jié)核性淋巴結(jié)炎不同。,29,,L/T≥2,,30,,淋巴門消失，內(nèi)部回聲不均勻,眾多淋巴結(jié)融合呈串珠樣,晚期可出現(xiàn)集聚或散在的液化區(qū)以及伴聲影的強(qiáng)光團(tuán)或光點(diǎn),可表現(xiàn)為邊緣血管,31,,造影劑從周邊開始進(jìn)入，然后整個(gè)淋巴結(jié)邊緣呈現(xiàn)不均勻高增強(qiáng)，內(nèi)可見大片無增強(qiáng)區(qū)，增強(qiáng)后邊界清楚，大小沒有明顯改變，造影劑消退較快,32,,,33,謝謝,,34,

簡介：腦血管解剖及腦梗塞定位診斷,,1,,小腦后下動(dòng)脈（PICA）1、是椎動(dòng)脈最大和最后一個(gè)分支。2、供應(yīng)延髓、四腦室下部、下蚓、小腦半球的下面以及扁桃體。3、行程與延髓和小腦扁桃體有關(guān)。4、繞過延髓，分為前、外側(cè)、后段。5、完全閉塞時(shí)在臨床上出現(xiàn)典型WALLENBERG綜合征（延髓背外側(cè)）。6、分支與小腦上動(dòng)脈和小腦前下動(dòng)脈存在著廣泛的軟膜吻合。7、基底動(dòng)脈完全閉塞時(shí)，可代償逆行充盈小腦上動(dòng)脈和小腦前下動(dòng)脈,,2,,,,,小腦后下動(dòng)脈供血模式圖,3,,,4,,,,,,,5,小腦后下動(dòng)脈綜合征（延髓背外側(cè)WALLENBERGSYNDROME瓦侖貝爾綜合癥）,現(xiàn)證實(shí)10％由PICA引起，75％由一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞引起。余下由基底動(dòng)脈閉塞引起。,,6,,,7,,延髓背外側(cè)綜合癥小腦后下動(dòng)脈梗塞,8,,9,,10,基底動(dòng)脈在腦干腹側(cè)面的正中部上行，終止于腳間池，末端分為左、右兩個(gè)終支，即左、右大腦后動(dòng)脈。在側(cè)位片上，基底動(dòng)脈沿斜坡上行，成凸面向前的淺弧形。在額枕位片上，基底動(dòng)脈位于中線，可輕微彎曲而偏于一側(cè)，但末端分叉點(diǎn)應(yīng)位于中線上，偏離中線即意味著小腦存在占位性病變。,基底動(dòng)脈,,11,,,12,,,13,①小腦下前動(dòng)脈→小腦下面前部②迷路動(dòng)脈（內(nèi)聽動(dòng)脈）→伴面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)→內(nèi)耳門→內(nèi)耳道→內(nèi)耳迷路③橋腦動(dòng)脈→橋腦基底部④小腦上動(dòng)脈→小腦上面,基底動(dòng)脈分支,,14,從基底動(dòng)脈發(fā)出后，該動(dòng)脈圍繞腦橋下外行，由腦橋前池進(jìn)入小腦橋上池，一般在三叉神經(jīng)下方，越過面神經(jīng)和前庭窩神經(jīng)的腹側(cè)、背側(cè)或兩神經(jīng)之間，貼腦橋后下行，在內(nèi)聽道口處形成襻，稱內(nèi)聽道襻。然后分成內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，內(nèi)側(cè)支內(nèi)行分布于小腦前下面和齒狀核，外側(cè)支較細(xì)小，沿小腦中腳外行經(jīng)小腦邊緣達(dá)水平裂。供血于小腦下部的前側(cè)，途中發(fā)出小支供應(yīng)腦橋下1/3和延髓上緣外側(cè)。,小腦下前動(dòng)脈,,15,,,,,16,供血模式圖,,,17,小腦前下動(dòng)脈區(qū)梗死可導(dǎo)致腦橋腹下部（橋腦基底外側(cè)）綜合征（MILLARDGUBLERSYNDROME，詳見后面腦干綜合征,18,迷路動(dòng)脈（內(nèi)聽動(dòng)脈）,迷路動(dòng)脈83641/49起于小腦下前動(dòng)脈,1236/49起于基底動(dòng)脈,412/49起于小腦下后動(dòng)脈。行于第Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)之間,是供應(yīng)面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)和耳蝸與前庭器的主要?jiǎng)用}。內(nèi)聽動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)少,血流速度慢,,一旦閉塞可導(dǎo)致嚴(yán)重眩暈和永久性耳聾。治療效果較差。,,,19,,,20,橋腦動(dòng)脈,橋腦的血供源自椎基底動(dòng)脈，橋腦基底外側(cè)和被蓋部由短旋動(dòng)脈供應(yīng)；橋腦基底部內(nèi)側(cè)由基底動(dòng)脈中央支供應(yīng)，旁正中支供應(yīng)橋腦被蓋部正中部分腦室底部、外展神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；橋腦基底部和被蓋部最外側(cè)為長旋動(dòng)脈供應(yīng)。由于外側(cè)區(qū)側(cè)支循環(huán)豐富，發(fā)生梗塞概率較低。而橋腦旁正中動(dòng)脈、短旋動(dòng)脈呈直角起自基底動(dòng)脈，易受高血壓的影響而出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，易出現(xiàn)梗塞。,,21,,,,22,

簡介：腦干的臨床應(yīng)用解剖及腦干綜合征,1,2,3,4,5,6,腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu),1灰質(zhì),2白質(zhì),3網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),18對腦神經(jīng)核7種成分6條機(jī)能拄6（5）對中繼核上下丘,錐體束和四大丘系,功能,,,反射,傳導(dǎo),,內(nèi)側(cè)丘系,脊髓丘系,三叉丘系,外側(cè)丘系,（兼述皮質(zhì)脊髓前、側(cè)束、BNARNE前外側(cè)束）,（兼述薄、楔束）,（兼述脊髓丘腦束）,（兼述紅核脊髓束、前庭脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束）,7,8,9,腦干的動(dòng)脈供應(yīng)脊髓前A椎A(chǔ)脊髓后A小腦后下A皮層支椎基底A大腦后A深穿支后循環(huán)脈絡(luò)膜后A基底A小腦前下A小腦上A供應(yīng)半球后2/5內(nèi)聽A丘腦、腦干、小腦腦橋支,,,,,10,底面椎基底動(dòng)脈供應(yīng)腦干及小腦大腦半球后2/5,,,11,臨床常見現(xiàn)象與血管血基礎(chǔ),小腦下后動(dòng)脈（POSTERIORINFERIORCEREBRALLARARTERY）是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段的最大分支。其發(fā)出點(diǎn)比脊髓前動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)低。其主干向小腦后下方走行,但行程彎曲。首先是繞過橄欖體下端向后,在舌咽、迷走和副神經(jīng)的根絲背側(cè)上行,至腦橋下緣再沿小腦下腳轉(zhuǎn)向下；彎曲的意義在于當(dāng)小腦扁桃體疝時(shí),該動(dòng)脈可向下移位至枕骨大孔水平以下；顱后窩占位病變時(shí),這些彎曲會(huì)有所改變或移位。,12,小腦下后動(dòng)脈的主要分支延髓支為一組小血管,約5～8支,主要供應(yīng)延髓背外側(cè)區(qū)（橄欖后區(qū)）,包括脊髓丘腦束、紅核脊髓束、網(wǎng)狀脊髓外側(cè)束、三叉神經(jīng)脊束及其核、迷走神經(jīng)背核、疑核、孤束核、前庭外側(cè)核,以及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。小腦支供應(yīng)小腦半球下面等。臨床上,小腦下后動(dòng)脈血栓形成很常見,引起延髓背外側(cè)綜合征。這是因?yàn)樾∧X支和脈絡(luò)叢支與附近血管有豐富吻合,所以影響較?。坏铀柚菣C(jī)能性終動(dòng)脈,故影響較大。,13,PICA分支側(cè)位圖,髓前段,外側(cè)髓段（尾攀）,髓后段,扁桃體上段（頭攀）,半球支和蚓支,扁桃體支,腦膜后動(dòng)脈,椎動(dòng)脈,14,臨床常見現(xiàn)象與血管血基礎(chǔ),WALLENBERG綜合征（延髓）①Ⅸ、Ⅹ受損（疑核）同側(cè)球麻痹，咽反射消失；②三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束同側(cè)面部、對側(cè)偏身痛、溫覺障礙；③前庭核受損眩暈、嘔吐、眼球震顫；④繩狀體受損同側(cè)小腦癥狀；⑤交感神經(jīng)下行纖維受累HORNER征。,15,臨床常見現(xiàn)象與血管血基礎(chǔ),迷路動(dòng)脈是一支又細(xì)又長的動(dòng)脈,它可以從基底動(dòng)脈下段發(fā)出,但多數(shù)是從小腦下前動(dòng)脈發(fā)出,與面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)伴行,進(jìn)入內(nèi)耳道、居面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)之間,分為蝸支和前庭支分布于內(nèi)耳。由于這支動(dòng)脈細(xì)又長,從功能上象是終動(dòng)脈,加上半規(guī)管的感覺又特別敏銳,所以只要通過此管的血壓和血流稍有減少,就可產(chǎn)生平衡障礙,引起眩暈、惡心、嘔吐。因此,迷路動(dòng)脈的這些癥狀常是椎基底動(dòng)脈供血不足或栓塞的早期信號,臨床上是很常見的。若供應(yīng)耳蝸的血流阻斷可引起突發(fā)耳聾。,16,腦橋動(dòng)脈是許多小支,全起自基底動(dòng)脈。分三組（1）旁正中動(dòng)脈起自基底動(dòng)脈,分布于腦橋核、皮質(zhì)腦橋束、皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)核束,以及內(nèi)側(cè)丘系的腹側(cè)部。（2）短環(huán)旋動(dòng)脈自基底動(dòng)脈兩側(cè)發(fā)出,繞行腦橋腹面,從腦橋腹外側(cè)穿入腦橋底,分布于腦橋底外側(cè)的楔形區(qū),此區(qū)是旁正中動(dòng)脈長環(huán)旋動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)之間的地帶。包括皮質(zhì)脊髓束和內(nèi)側(cè)丘系各一部分纖維、腦橋核和腦橋小腦纖維、三叉神經(jīng)和面神經(jīng)根及其核的一部分。（3）長環(huán)旋動(dòng)脈從基底動(dòng)脈兩側(cè)發(fā)出后,繞至腦橋背面穿入腦實(shí)質(zhì)。長環(huán)旋動(dòng)脈的供應(yīng)區(qū)包括V至Ⅷ對腦神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)丘系、脊髓丘腦束、脊髓小腦束、小腦上腳和腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。通常所指的腦橋出血,多為旁正中動(dòng)脈破裂所致。,17,大腦后動(dòng)脈為基底動(dòng)脈的終未支。發(fā)出后在動(dòng)眼神經(jīng)和小腦上動(dòng)脈的上方繞大腦腳向后行,進(jìn)入海馬溝,再橫過海馬回后端入距狀溝。在整個(gè)行程中大腦后動(dòng)脈與小腦幕裂孔關(guān)系密切,它先行于小腦幕裂孔的內(nèi)側(cè),不久即跨至幕上,并在顳葉底面直行。在腦底面大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈平行由內(nèi)走向外,中間夾有動(dòng)眼神經(jīng)根纖維。由于大腦后動(dòng)脈由內(nèi)走向外,動(dòng)眼神經(jīng)根纖維在動(dòng)脈后方由后上走向前下,相互間走行呈垂直交叉,因此當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí),顳葉海馬回鉤由幕上移至幕下,造成小腦幕裂孔疝時(shí),大腦后動(dòng)脈可向下移位,壓迫牽拉其后下方的動(dòng)眼神經(jīng),引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（因?yàn)榭s瞳孔纖維在動(dòng)眼神經(jīng)的上方周邊部,所以首先受壓,表現(xiàn)瞳孔散大）。,18,19,腦干損害的定位診斷,腦干受損的三大癥狀顱神經(jīng)（Ⅲ～Ⅻ）癥狀；長束（錐體束及感覺系）癥狀；小腦（脊髓小腦束及繩狀體）癥狀。特征性癥狀交叉性癱瘓即同側(cè)顱神經(jīng)損害，對側(cè)癱瘓或感覺障礙。,20,腦干的基本功能,１、顱神經(jīng)的基本功能２、傳導(dǎo)功能（感覺、運(yùn)動(dòng)）３、固有的重要功能意識覺醒的維持反射功能（肌張力、平衡、咳嗽、眼球運(yùn)動(dòng)、光反射等）基本的生命中樞,21,22,23,腦干病變的定位原則,1、確定腦干水平的損害顱神經(jīng)腦干功能障礙后組顱神經(jīng)延髓中組顱神經(jīng)橋延或腦橋3、4對顱神經(jīng)中腦2、腦干內(nèi)外病變的區(qū)別腦干內(nèi)病變時(shí)，腦干受損的癥狀出現(xiàn)早而明顯。支持腦干內(nèi)病損的證據(jù)包括出現(xiàn)腦干固有功能的損害（如意識改變、特殊反射功能的改變）、核性顱神經(jīng)損害（如分離性動(dòng)眼神經(jīng)病損）、特殊綜合征（CHARCOT綜合征、核間性眼肌麻痹）等。３、確定病變的范圍。,24,腦干病變的表現(xiàn),１、顱神經(jīng)損害。２、傳導(dǎo)束損害感覺、運(yùn)動(dòng)、平衡障礙３、意識覺醒障礙４、植物神經(jīng)損害高熱、針尖樣瞳孔、無汗,25,當(dāng)前腦功能受到廣泛性抑制時(shí)，呼吸可產(chǎn)生消長式變化，其間伴有短暫的呼吸暫停，稱為潮式呼吸（A）；中腦損傷可引起呼吸增強(qiáng)從而導(dǎo)致過度通氣（B）；腦橋頭端部位的損害可導(dǎo)致一種獨(dú)特的呼吸方式稱為長吸呼吸（C）；腦橋下端和延髓上端損害時(shí)，呼吸的節(jié)律性消失，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)性呼吸（D），這種呼吸方式常常是呼吸停止的先兆（E）。,26,27,代謝性腦病、藥物過量攝入或間腦彌散性受壓抑導(dǎo)致昏迷時(shí)，瞳孔與正常相比稍微縮小，但對光反應(yīng)靈敏；頂蓋前區(qū)的損害阻斷視覺刺激導(dǎo)致的瞳孔收縮，從而導(dǎo)致瞳孔散大、對光反應(yīng)消失；動(dòng)眼神經(jīng)的損傷經(jīng)常是一側(cè)的，常因?yàn)橥瑐?cè)大腦半球的水腫導(dǎo)致鉤回（顳葉內(nèi)側(cè)角）通過小腦幕的開口突出而壓迫動(dòng)眼神經(jīng)，導(dǎo)致單側(cè)瞳孔散大、對光反應(yīng)消失，這種現(xiàn)象往往是腦干受到來自上部壓迫的征兆；中腦大腦腳蓋的損傷導(dǎo)致瞳孔對光反應(yīng)完全失去，瞳孔固定在中等大小，但如果給予痛刺激，瞳孔可在交感神經(jīng)的作用下擴(kuò)大（脊髓睫狀體反應(yīng)）；腦橋的損傷常破壞下行的下丘腦擴(kuò)瞳孔通路，而使瞳孔極度縮小呈針尖樣，用放大鏡可以觀察到輕微的對光反應(yīng)。,28,,A彌漫的代謝性腦病患者可對疼痛刺激產(chǎn)生反應(yīng)，如按壓眶上嵴時(shí)，患者會(huì)試圖推開檢查者施壓的手。單側(cè)大腦半球損傷時(shí)，這種運(yùn)動(dòng)反射往往不對稱，對側(cè)的手臂可以沒有反應(yīng)，小腿可以向外旋轉(zhuǎn)，以及出現(xiàn)巴賓斯基反射；B上位中腦損傷可導(dǎo)致去皮層體態(tài)上肢屈曲，下肢伸展，腳趾向下伸展；C低位中腦或上位腦橋損傷導(dǎo)致去大腦體態(tài)，上肢和下肢都伸展，腕部屈曲。,29,腦干病變的表現(xiàn),５、呼吸節(jié)律改變周期性呼吸間腦中樞性過度換氣中腦上端長吸氣橋腦上端共濟(jì)失調(diào)性呼吸延髓上端６、特殊綜合征,30,常見中腦綜合征,31,中腦大腦腳底綜合征又稱WEBER綜合征。病變部位在一側(cè)大腦腳底部,損害緊挨腳底內(nèi)側(cè)的同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)根纖維和在腳底通過的錐體束。由于損害部位在延髓錐體交叉之上,故引起病變側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)根損傷和對側(cè)肢體中樞性癱瘓。同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。動(dòng)眼神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。對側(cè)偏癱。錐體束受累。,32,33,WEBER綜合征常見于1中腦血管病變,即大腦后動(dòng)脈的腳間支（后中央動(dòng)脈）或脈絡(luò)叢后動(dòng)脈的阻塞。其次見于局部腫瘤和炎癥。2此外,一側(cè)大腦半球腫瘤或大量出血（血腫）時(shí),由于嚴(yán)重的腦水腫可引起小腦幕裂孔疝,多為病灶側(cè)大腦腳和動(dòng)眼神經(jīng)受壓,出現(xiàn)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)偏癱；少數(shù)情況下出現(xiàn)病灶對側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和同側(cè)偏癱,可能是腦水腫向?qū)?cè)和下方壓迫,使中腦大腦腳移向?qū)?cè)小腦幕緣之故。3另一種常見的原因是顱底動(dòng)脈瘤,因?yàn)閯?dòng)眼神經(jīng)在大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈之間穿過,并與后交通動(dòng)脈平行前行,所以在這三組動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤?？梢鹜瑐?cè)的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,動(dòng)脈瘤也常因壓迫大腦腳而引起對側(cè)偏癱,導(dǎo)致WEBER綜合征。,34,WEBER綜合征,表現(xiàn)①上瞼下垂（上瞼提肌麻痹）；②眼球處于外下斜位（展神經(jīng)支配的外直肌和滑車神經(jīng)支配的上斜肌未受損,兩者的合力所致）；③眼球向上、向下、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)均受限（分別由上直肌、下直肌、內(nèi)直肌麻痹所致）；④瞳孔散大、光反射遲鈍或消失（動(dòng)眼神經(jīng)副核發(fā)出的副交感性縮瞳纖維受損所致）。對側(cè)肢體中樞性癱（病變在錐體交叉之上）。,35,中腦被蓋病變紅核綜合癥（BENEDIKTSYNDROME）位于中腦被蓋部,可累及動(dòng)眼神經(jīng)根、內(nèi)側(cè)丘系、脊髓丘腦束、三叉丘系、紅核及小腦上腳的纖維。（1）同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓伴瞳孔散大；（2）對側(cè)觸覺、震動(dòng)覺、位置覺及辨別覺減退（3）對側(cè)運(yùn)動(dòng)過度、強(qiáng)直病因多為基底動(dòng)脈腳間支或大腦后動(dòng)脈阻塞,也可為腫瘤和外傷。臨床較少見。,36,若病變在左側(cè),則出現(xiàn)左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損傷表現(xiàn)，同側(cè)除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹,瞳孔散大。損傷了左側(cè)內(nèi)側(cè)丘系、脊髓丘腦束和三叉丘系，則出現(xiàn)右側(cè)面部和軀體深、淺感覺感覺障礙。累及紅核及小腦上腳纖維小腦上腳纖維全部交叉到對側(cè),則產(chǎn)生右側(cè)上下肢的不自主運(yùn)動(dòng)和共濟(jì)失調(diào)、動(dòng)作不準(zhǔn)確、不協(xié)調(diào)；還可出現(xiàn)動(dòng)作過度（震顫、舞蹈、手足徐動(dòng)）。黑質(zhì)受損時(shí)多巴胺能神經(jīng)元受累,導(dǎo)致軀體運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性失控,也可出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)。,37,38,中腦頂蓋綜合征又稱PARINAUD綜合征導(dǎo)水管綜合征。臨床常見，由于松果體腫瘤壓迫中腦上丘,引起兩眼不能向上方注視,而兩眼處于向下方注視位。因?yàn)檠矍虼怪边\(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)下中樞位于上丘。兩眼不能協(xié)同向上仰視或伴隨兩眼會(huì)聚麻痹。中腦上丘受累。,39,40,上丘間接地與動(dòng)眼核簇發(fā)生功能聯(lián)系,對各種影響眼球運(yùn)動(dòng)的沖動(dòng)起整合作用。上視麻痹,而向下注視麻痹罕見,可能由于下視運(yùn)動(dòng)中樞位置較上視運(yùn)動(dòng)中樞低之故。若腫瘤進(jìn)一步長大,壓迫中腦被蓋,則可出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)核性癱瘓,伴有瞳孔光反射消失,以及滑車神經(jīng)癱瘓。當(dāng)導(dǎo)水管受壓時(shí),引起腦脊液循環(huán)障礙導(dǎo)致側(cè)腦室和三腦室高壓性腦積水，患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。若下丘損害可引起聽力喪失。小腦和小腦上腳（結(jié)合臂）受累會(huì)產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào),走路不穩(wěn)、指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)等。,41,常見橋腦綜合征,42,腦橋外側(cè)部綜合征LATERALPONTINESYNDROME又稱MILLARDGUBLER綜合征。病變位于一側(cè)腦橋下部平面的腹外側(cè),累及面神經(jīng)核、展神經(jīng)核、錐體束受損對側(cè)偏癱。錐體束受累。同側(cè)眼外直肌麻痹。展神經(jīng)腦內(nèi)根絲或展神經(jīng)核受累?；蛲瑐?cè)周圍性面神經(jīng)麻痹。面神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。如果僅有周圍面癱則為面神經(jīng)核受累。病因常常是炎性病灶、腫瘤（膠質(zhì)結(jié)節(jié),膠質(zhì)瘤）、多發(fā)性硬化的斑塊。腦血管病引起者較少,43,44,腦橋內(nèi)側(cè)部綜合征MEDIALPONTINESYNDROME又稱FOVILLE綜合征。病變位于腦橋一側(cè)近中線處（MILLARDGUBLER綜合病變的內(nèi)側(cè)）,損害病側(cè)的外展神經(jīng)核及其根纖維、內(nèi)側(cè)縱束和腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，以及腹側(cè)的錐體束。對側(cè)偏癱。錐體束受累。同側(cè)眼外直肌麻痹。展神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。兩眼向病灶側(cè)的水平聯(lián)合運(yùn)動(dòng)麻痹，表現(xiàn)為病灶側(cè)眼球不能外展，同時(shí)對側(cè)眼球不能內(nèi)收。內(nèi)側(cè)縱束受累。FOVILLE綜合征的病因以腦血管病最多見,因?yàn)榛讋?dòng)脈容易發(fā)生粥樣硬化,而且旁正中動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)又較少,所以容易發(fā)生缺血性損害（腦梗死）。此外,也可由腫瘤和炎癥引起。,45,46,臨床上常見到這兩個(gè)綜合征同時(shí)出現(xiàn),有時(shí)很難截然分開。如果病變范圍再擴(kuò)大些,可累及同側(cè)的三叉神經(jīng)根纖維或三叉神經(jīng)脊髓束,而引起同側(cè)面部感覺障礙。腦橋是腦干出血的好發(fā)部位。原發(fā)性腦橋出血起病突然,常迅速死亡。若在發(fā)病后立即檢查常會(huì)發(fā)現(xiàn)單側(cè)腦橋病變的體征,如病灶側(cè)外展神經(jīng)和面神經(jīng)周圍性癱瘓和對側(cè)偏癱,由于外展神經(jīng)核或根纖維和PPRF受損常有兩眼凝視病灶對側(cè)（即向病灶側(cè)注視麻痹）。但由于出血很快波及對側(cè),出現(xiàn)雙側(cè)外展神經(jīng)和面神經(jīng)癱瘓和四肢癱,并由于損傷ARAS而出現(xiàn)昏迷。還可由于損害通過腦橋的交感神經(jīng)纖維而出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小。腦橋出血常阻斷丘腦下部對體溫的正常調(diào)節(jié)而使體溫嚴(yán)重上升,呈持續(xù)高熱狀態(tài),又稱中樞性高熱。出血還可向上、下方發(fā)展引起中腦和延髓受損,呼吸和心血管中樞受累則危及生命。但一側(cè)腦橋出血也可局限于一側(cè),病情不太危重,頭MR可確診。自從MR應(yīng)用臨床以來,發(fā)現(xiàn)后者情況并不少見。,47,閉鎖綜合征LOCKEDINSYNDROME又稱腹側(cè)腦橋狀態(tài),去傳出狀態(tài)。病變部位主要在雙側(cè)腦橋腹側(cè)基底部,導(dǎo)致雙側(cè)皮質(zhì)腦橋束、皮質(zhì)延髓束及皮質(zhì)脊髓束中斷,故引起腦橋及其以下的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核或核下性麻痹和四肢癱瘓?；颊咭庾R清楚,但不能說話、不能張口、面部肌肉癱瘓無表情,也不能吞咽和咳嗽；四肢癱瘓；眼球不能向左右運(yùn)動(dòng),但能睜閉眼和眼球上下運(yùn)動(dòng)；由于聽覺系統(tǒng)未受損,故能聽懂他入的語言,并可用睜閉眼和眼球上下運(yùn)動(dòng)表示“是”與“否”與周圍人交流思想。病因多為腦血管病,以腦橋腹側(cè)基底動(dòng)脈閉塞最多,其次為腦橋出血（旁正中動(dòng)脈）。其他可見于腦橋部腫瘤、炎癥、多發(fā)性硬化、海洛因過量等。,48,病變部位主要在雙側(cè)腦橋腹側(cè)基底部,導(dǎo)致雙側(cè)皮質(zhì)腦橋束、皮質(zhì)延髓束及皮質(zhì)脊髓束中斷,故引起腦橋及其以下的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核或核下性麻痹和四肢癱瘓。由于中腦的Ⅲ、IV對腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其纖維未受損,致Ⅲ、Ⅳ腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的皮質(zhì)腦干纖維和內(nèi)側(cè)縱束也未受損,故病人能夠瞬目和眼球上下運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及展神經(jīng)核或其神經(jīng)根受累,則出現(xiàn)兩眼水平同向運(yùn)動(dòng)障礙（不能側(cè)視）。因兩眼垂直性注視主要受中腦上丘或頂蓋前區(qū)支配,該區(qū)不受累,故病入能夠作眼球上下運(yùn)動(dòng)。預(yù)后不好,早期可因腦疝、中樞性呼吸和循環(huán)衰竭死亡,后期則因不能咳嗽排痰,均合并肺部感染,且因不能排痰炎癥難控制而致命。又因四肢癱,日久天常并發(fā)褥瘡、泌尿系感染而危及生命。,49,常見延髓綜合征一側(cè)延髓損害可出現(xiàn)同側(cè)后四組腦神經(jīng)麻痹和對側(cè)偏癱。,50,WALLENBERG綜合征（延髓背外側(cè)綜合征）①Ⅸ、Ⅹ受損（疑核）同側(cè)球麻痹，咽反射消失；②三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束同側(cè)面部、對側(cè)偏身痛、溫覺障礙；③前庭核受損眩暈、嘔吐、眼球震顫；④繩狀體受損同側(cè)小腦癥狀；⑤交感神經(jīng)下行纖維受累HORNER征。,51,52,有學(xué)者認(rèn)為,小腦下后動(dòng)脈延髓支供血區(qū)的范圍變異較大,發(fā)現(xiàn)有約50的延髓外側(cè)區(qū)不是延髓支供血,否定了該動(dòng)脈對延髓外側(cè)區(qū)的供血的優(yōu)勢作用,認(rèn)為可由椎動(dòng)脈分支供血或由脊髓后動(dòng)脈分支供血。病因小腦下后動(dòng)脈血栓形成或椎動(dòng)脈血栓形成。有學(xué)者認(rèn)為椎動(dòng)脈血栓形成比單純小腦下后動(dòng)脈血栓形成更為常見。其血栓形成的病理基礎(chǔ)是上述血管的動(dòng)脈粥樣硬化；血液凝固性改變所致高凝狀態(tài),如各種原因引起的失水等所致的血液濃縮而引起的血栓形成。上述動(dòng)脈的栓塞常見于各種原因的心內(nèi)膜炎的栓子脫落而致上述動(dòng)脈栓塞；癌轉(zhuǎn)移癌性栓子致癌栓性動(dòng)脈栓塞；梅毒感染,主要為梅毒性閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而致上述動(dòng)脈發(fā)生閉塞而發(fā)病等等。,53,延髓內(nèi)側(cè)綜合征MEDIALMEDULLARYSYNDROME又稱延髓前部綜合征或橄欖前綜合征。病變位于延髓上部平面,下橄欖核之前部和內(nèi)側(cè)區(qū)，累及舌下神經(jīng)根和錐體束,引起同側(cè)舌下神經(jīng)核下性癱和對側(cè)肢體中樞性偏癱。對側(cè)偏癱。錐體束受累。對側(cè)偏身深感覺障礙。內(nèi)側(cè)丘系受累。同側(cè)舌的內(nèi)、外在肌麻痹。伸舌偏向患側(cè)，舌肌萎縮及肌纖維震顫、舌下神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。病因多由脊髓前動(dòng)脈閉塞引起,此時(shí)還伴有偏癱側(cè)感覺障礙,尤其是深感覺障礙（內(nèi)側(cè)丘系受損）。脊髓前動(dòng)脈供應(yīng)上述延髓前部,但它與椎動(dòng)脈和脊髓后動(dòng)脈之間有較多的吻合。臨床上此綜合征并不多見。,54,55,,謝謝,,,,56,

簡介：腦干的臨床應(yīng)用解剖及腦干綜合征,1,2,3,4,5,6,腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu),1灰質(zhì),2白質(zhì),3網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),18對腦神經(jīng)核7種成分6條機(jī)能拄6（5）對中繼核上下丘,錐體束和四大丘系,功能,,,反射,傳導(dǎo),,內(nèi)側(cè)丘系,脊髓丘系,三叉丘系,外側(cè)丘系,（兼述皮質(zhì)脊髓前、側(cè)束、BNARNE前外側(cè)束）,（兼述薄、楔束）,（兼述脊髓丘腦束）,（兼述紅核脊髓束、前庭脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束）,7,8,9,腦干的動(dòng)脈供應(yīng)脊髓前A椎A(chǔ)脊髓后A小腦后下A皮層支椎基底A大腦后A深穿支后循環(huán)脈絡(luò)膜后A基底A小腦前下A小腦上A供應(yīng)半球后2/5內(nèi)聽A丘腦、腦干、小腦腦橋支,,,,,10,底面椎基底動(dòng)脈供應(yīng)腦干及小腦大腦半球后2/5,,,11,臨床常見現(xiàn)象與血管血基礎(chǔ),小腦下后動(dòng)脈（POSTERIORINFERIORCEREBRALLARARTERY）是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段的最大分支。其發(fā)出點(diǎn)比脊髓前動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)低。其主干向小腦后下方走行,但行程彎曲。首先是繞過橄欖體下端向后,在舌咽、迷走和副神經(jīng)的根絲背側(cè)上行,至腦橋下緣再沿小腦下腳轉(zhuǎn)向下；彎曲的意義在于當(dāng)小腦扁桃體疝時(shí),該動(dòng)脈可向下移位至枕骨大孔水平以下；顱后窩占位病變時(shí),這些彎曲會(huì)有所改變或移位。,12,小腦下后動(dòng)脈的主要分支延髓支為一組小血管,約5～8支,主要供應(yīng)延髓背外側(cè)區(qū)（橄欖后區(qū)）,包括脊髓丘腦束、紅核脊髓束、網(wǎng)狀脊髓外側(cè)束、三叉神經(jīng)脊束及其核、迷走神經(jīng)背核、疑核、孤束核、前庭外側(cè)核,以及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。小腦支供應(yīng)小腦半球下面等。臨床上,小腦下后動(dòng)脈血栓形成很常見,引起延髓背外側(cè)綜合征。這是因?yàn)樾∧X支和脈絡(luò)叢支與附近血管有豐富吻合,所以影響較??；但延髓支是機(jī)能性終動(dòng)脈,故影響較大。,13,PICA分支側(cè)位圖,髓前段,外側(cè)髓段（尾攀）,髓后段,扁桃體上段（頭攀）,半球支和蚓支,扁桃體支,腦膜后動(dòng)脈,椎動(dòng)脈,14,臨床常見現(xiàn)象與血管血基礎(chǔ),WALLENBERG綜合征（延髓）①Ⅸ、Ⅹ受損（疑核）同側(cè)球麻痹，咽反射消失；②三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束同側(cè)面部、對側(cè)偏身痛、溫覺障礙；③前庭核受損眩暈、嘔吐、眼球震顫；④繩狀體受損同側(cè)小腦癥狀；⑤交感神經(jīng)下行纖維受累HORNER征。,15,臨床常見現(xiàn)象與血管血基礎(chǔ),迷路動(dòng)脈是一支又細(xì)又長的動(dòng)脈,它可以從基底動(dòng)脈下段發(fā)出,但多數(shù)是從小腦下前動(dòng)脈發(fā)出,與面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)伴行,進(jìn)入內(nèi)耳道、居面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)之間,分為蝸支和前庭支分布于內(nèi)耳。由于這支動(dòng)脈細(xì)又長,從功能上象是終動(dòng)脈,加上半規(guī)管的感覺又特別敏銳,所以只要通過此管的血壓和血流稍有減少,就可產(chǎn)生平衡障礙,引起眩暈、惡心、嘔吐。因此,迷路動(dòng)脈的這些癥狀常是椎基底動(dòng)脈供血不足或栓塞的早期信號,臨床上是很常見的。若供應(yīng)耳蝸的血流阻斷可引起突發(fā)耳聾。,16,腦橋動(dòng)脈是許多小支,全起自基底動(dòng)脈。分三組（1）旁正中動(dòng)脈起自基底動(dòng)脈,分布于腦橋核、皮質(zhì)腦橋束、皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)核束,以及內(nèi)側(cè)丘系的腹側(cè)部。（2）短環(huán)旋動(dòng)脈自基底動(dòng)脈兩側(cè)發(fā)出,繞行腦橋腹面,從腦橋腹外側(cè)穿入腦橋底,分布于腦橋底外側(cè)的楔形區(qū),此區(qū)是旁正中動(dòng)脈長環(huán)旋動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)之間的地帶。包括皮質(zhì)脊髓束和內(nèi)側(cè)丘系各一部分纖維、腦橋核和腦橋小腦纖維、三叉神經(jīng)和面神經(jīng)根及其核的一部分。（3）長環(huán)旋動(dòng)脈從基底動(dòng)脈兩側(cè)發(fā)出后,繞至腦橋背面穿入腦實(shí)質(zhì)。長環(huán)旋動(dòng)脈的供應(yīng)區(qū)包括V至Ⅷ對腦神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)丘系、脊髓丘腦束、脊髓小腦束、小腦上腳和腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。通常所指的腦橋出血,多為旁正中動(dòng)脈破裂所致。,17,大腦后動(dòng)脈為基底動(dòng)脈的終未支。發(fā)出后在動(dòng)眼神經(jīng)和小腦上動(dòng)脈的上方繞大腦腳向后行,進(jìn)入海馬溝,再橫過海馬回后端入距狀溝。在整個(gè)行程中大腦后動(dòng)脈與小腦幕裂孔關(guān)系密切,它先行于小腦幕裂孔的內(nèi)側(cè),不久即跨至幕上,并在顳葉底面直行。在腦底面大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈平行由內(nèi)走向外,中間夾有動(dòng)眼神經(jīng)根纖維。由于大腦后動(dòng)脈由內(nèi)走向外,動(dòng)眼神經(jīng)根纖維在動(dòng)脈后方由后上走向前下,相互間走行呈垂直交叉,因此當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí),顳葉海馬回鉤由幕上移至幕下,造成小腦幕裂孔疝時(shí),大腦后動(dòng)脈可向下移位,壓迫牽拉其后下方的動(dòng)眼神經(jīng),引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（因?yàn)榭s瞳孔纖維在動(dòng)眼神經(jīng)的上方周邊部,所以首先受壓,表現(xiàn)瞳孔散大）。,18,19,腦干損害的定位診斷,腦干受損的三大癥狀顱神經(jīng)（Ⅲ～Ⅻ）癥狀；長束（錐體束及感覺系）癥狀；小腦（脊髓小腦束及繩狀體）癥狀。特征性癥狀交叉性癱瘓即同側(cè)顱神經(jīng)損害，對側(cè)癱瘓或感覺障礙。,20,腦干的基本功能,１、顱神經(jīng)的基本功能２、傳導(dǎo)功能（感覺、運(yùn)動(dòng)）３、固有的重要功能意識覺醒的維持反射功能（肌張力、平衡、咳嗽、眼球運(yùn)動(dòng)、光反射等）基本的生命中樞,21,22,23,腦干病變的定位原則,1、確定腦干水平的損害顱神經(jīng)腦干功能障礙后組顱神經(jīng)延髓中組顱神經(jīng)橋延或腦橋3、4對顱神經(jīng)中腦2、腦干內(nèi)外病變的區(qū)別腦干內(nèi)病變時(shí)，腦干受損的癥狀出現(xiàn)早而明顯。支持腦干內(nèi)病損的證據(jù)包括出現(xiàn)腦干固有功能的損害（如意識改變、特殊反射功能的改變）、核性顱神經(jīng)損害（如分離性動(dòng)眼神經(jīng)病損）、特殊綜合征（CHARCOT綜合征、核間性眼肌麻痹）等。３、確定病變的范圍。,24,腦干病變的表現(xiàn),１、顱神經(jīng)損害。２、傳導(dǎo)束損害感覺、運(yùn)動(dòng)、平衡障礙３、意識覺醒障礙４、植物神經(jīng)損害高熱、針尖樣瞳孔、無汗,25,當(dāng)前腦功能受到廣泛性抑制時(shí)，呼吸可產(chǎn)生消長式變化，其間伴有短暫的呼吸暫停，稱為潮式呼吸（A）；中腦損傷可引起呼吸增強(qiáng)從而導(dǎo)致過度通氣（B）；腦橋頭端部位的損害可導(dǎo)致一種獨(dú)特的呼吸方式稱為長吸呼吸（C）；腦橋下端和延髓上端損害時(shí)，呼吸的節(jié)律性消失，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)性呼吸（D），這種呼吸方式常常是呼吸停止的先兆（E）。,26,27,代謝性腦病、藥物過量攝入或間腦彌散性受壓抑導(dǎo)致昏迷時(shí)，瞳孔與正常相比稍微縮小，但對光反應(yīng)靈敏；頂蓋前區(qū)的損害阻斷視覺刺激導(dǎo)致的瞳孔收縮，從而導(dǎo)致瞳孔散大、對光反應(yīng)消失；動(dòng)眼神經(jīng)的損傷經(jīng)常是一側(cè)的，常因?yàn)橥瑐?cè)大腦半球的水腫導(dǎo)致鉤回（顳葉內(nèi)側(cè)角）通過小腦幕的開口突出而壓迫動(dòng)眼神經(jīng)，導(dǎo)致單側(cè)瞳孔散大、對光反應(yīng)消失，這種現(xiàn)象往往是腦干受到來自上部壓迫的征兆；中腦大腦腳蓋的損傷導(dǎo)致瞳孔對光反應(yīng)完全失去，瞳孔固定在中等大小，但如果給予痛刺激，瞳孔可在交感神經(jīng)的作用下擴(kuò)大（脊髓睫狀體反應(yīng)）；腦橋的損傷常破壞下行的下丘腦擴(kuò)瞳孔通路，而使瞳孔極度縮小呈針尖樣，用放大鏡可以觀察到輕微的對光反應(yīng)。,28,,A彌漫的代謝性腦病患者可對疼痛刺激產(chǎn)生反應(yīng)，如按壓眶上嵴時(shí)，患者會(huì)試圖推開檢查者施壓的手。單側(cè)大腦半球損傷時(shí)，這種運(yùn)動(dòng)反射往往不對稱，對側(cè)的手臂可以沒有反應(yīng)，小腿可以向外旋轉(zhuǎn)，以及出現(xiàn)巴賓斯基反射；B上位中腦損傷可導(dǎo)致去皮層體態(tài)上肢屈曲，下肢伸展，腳趾向下伸展；C低位中腦或上位腦橋損傷導(dǎo)致去大腦體態(tài)，上肢和下肢都伸展，腕部屈曲。,29,腦干病變的表現(xiàn),５、呼吸節(jié)律改變周期性呼吸間腦中樞性過度換氣中腦上端長吸氣橋腦上端共濟(jì)失調(diào)性呼吸延髓上端６、特殊綜合征,30,常見中腦綜合征,31,中腦大腦腳底綜合征又稱WEBER綜合征。病變部位在一側(cè)大腦腳底部,損害緊挨腳底內(nèi)側(cè)的同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)根纖維和在腳底通過的錐體束。由于損害部位在延髓錐體交叉之上,故引起病變側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)根損傷和對側(cè)肢體中樞性癱瘓。同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。動(dòng)眼神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。對側(cè)偏癱。錐體束受累。,32,33,WEBER綜合征常見于1中腦血管病變,即大腦后動(dòng)脈的腳間支（后中央動(dòng)脈）或脈絡(luò)叢后動(dòng)脈的阻塞。其次見于局部腫瘤和炎癥。2此外,一側(cè)大腦半球腫瘤或大量出血（血腫）時(shí),由于嚴(yán)重的腦水腫可引起小腦幕裂孔疝,多為病灶側(cè)大腦腳和動(dòng)眼神經(jīng)受壓,出現(xiàn)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)偏癱；少數(shù)情況下出現(xiàn)病灶對側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和同側(cè)偏癱,可能是腦水腫向?qū)?cè)和下方壓迫,使中腦大腦腳移向?qū)?cè)小腦幕緣之故。3另一種常見的原因是顱底動(dòng)脈瘤,因?yàn)閯?dòng)眼神經(jīng)在大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈之間穿過,并與后交通動(dòng)脈平行前行,所以在這三組動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤?？梢鹜瑐?cè)的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,動(dòng)脈瘤也常因壓迫大腦腳而引起對側(cè)偏癱,導(dǎo)致WEBER綜合征。,34,WEBER綜合征,表現(xiàn)①上瞼下垂（上瞼提肌麻痹）；②眼球處于外下斜位（展神經(jīng)支配的外直肌和滑車神經(jīng)支配的上斜肌未受損,兩者的合力所致）；③眼球向上、向下、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)均受限（分別由上直肌、下直肌、內(nèi)直肌麻痹所致）；④瞳孔散大、光反射遲鈍或消失（動(dòng)眼神經(jīng)副核發(fā)出的副交感性縮瞳纖維受損所致）。對側(cè)肢體中樞性癱（病變在錐體交叉之上）。,35,中腦被蓋病變紅核綜合癥（BENEDIKTSYNDROME）位于中腦被蓋部,可累及動(dòng)眼神經(jīng)根、內(nèi)側(cè)丘系、脊髓丘腦束、三叉丘系、紅核及小腦上腳的纖維。（1）同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓伴瞳孔散大；（2）對側(cè)觸覺、震動(dòng)覺、位置覺及辨別覺減退（3）對側(cè)運(yùn)動(dòng)過度、強(qiáng)直病因多為基底動(dòng)脈腳間支或大腦后動(dòng)脈阻塞,也可為腫瘤和外傷。臨床較少見。,36,若病變在左側(cè),則出現(xiàn)左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損傷表現(xiàn)，同側(cè)除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹,瞳孔散大。損傷了左側(cè)內(nèi)側(cè)丘系、脊髓丘腦束和三叉丘系，則出現(xiàn)右側(cè)面部和軀體深、淺感覺感覺障礙。累及紅核及小腦上腳纖維小腦上腳纖維全部交叉到對側(cè),則產(chǎn)生右側(cè)上下肢的不自主運(yùn)動(dòng)和共濟(jì)失調(diào)、動(dòng)作不準(zhǔn)確、不協(xié)調(diào)；還可出現(xiàn)動(dòng)作過度（震顫、舞蹈、手足徐動(dòng)）。黑質(zhì)受損時(shí)多巴胺能神經(jīng)元受累,導(dǎo)致軀體運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性失控,也可出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)。,37,38,中腦頂蓋綜合征又稱PARINAUD綜合征導(dǎo)水管綜合征。臨床常見，由于松果體腫瘤壓迫中腦上丘,引起兩眼不能向上方注視,而兩眼處于向下方注視位。因?yàn)檠矍虼怪边\(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)下中樞位于上丘。兩眼不能協(xié)同向上仰視或伴隨兩眼會(huì)聚麻痹。中腦上丘受累。,39,40,上丘間接地與動(dòng)眼核簇發(fā)生功能聯(lián)系,對各種影響眼球運(yùn)動(dòng)的沖動(dòng)起整合作用。上視麻痹,而向下注視麻痹罕見,可能由于下視運(yùn)動(dòng)中樞位置較上視運(yùn)動(dòng)中樞低之故。若腫瘤進(jìn)一步長大,壓迫中腦被蓋,則可出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)核性癱瘓,伴有瞳孔光反射消失,以及滑車神經(jīng)癱瘓。當(dāng)導(dǎo)水管受壓時(shí),引起腦脊液循環(huán)障礙導(dǎo)致側(cè)腦室和三腦室高壓性腦積水，患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。若下丘損害可引起聽力喪失。小腦和小腦上腳（結(jié)合臂）受累會(huì)產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào),走路不穩(wěn)、指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)等。,41,常見橋腦綜合征,42,腦橋外側(cè)部綜合征LATERALPONTINESYNDROME又稱MILLARDGUBLER綜合征。病變位于一側(cè)腦橋下部平面的腹外側(cè),累及面神經(jīng)核、展神經(jīng)核、錐體束受損對側(cè)偏癱。錐體束受累。同側(cè)眼外直肌麻痹。展神經(jīng)腦內(nèi)根絲或展神經(jīng)核受累?；蛲瑐?cè)周圍性面神經(jīng)麻痹。面神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。如果僅有周圍面癱則為面神經(jīng)核受累。病因常常是炎性病灶、腫瘤（膠質(zhì)結(jié)節(jié),膠質(zhì)瘤）、多發(fā)性硬化的斑塊。腦血管病引起者較少,43,44,腦橋內(nèi)側(cè)部綜合征MEDIALPONTINESYNDROME又稱FOVILLE綜合征。病變位于腦橋一側(cè)近中線處（MILLARDGUBLER綜合病變的內(nèi)側(cè)）,損害病側(cè)的外展神經(jīng)核及其根纖維、內(nèi)側(cè)縱束和腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，以及腹側(cè)的錐體束。對側(cè)偏癱。錐體束受累。同側(cè)眼外直肌麻痹。展神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。兩眼向病灶側(cè)的水平聯(lián)合運(yùn)動(dòng)麻痹，表現(xiàn)為病灶側(cè)眼球不能外展，同時(shí)對側(cè)眼球不能內(nèi)收。內(nèi)側(cè)縱束受累。FOVILLE綜合征的病因以腦血管病最多見,因?yàn)榛讋?dòng)脈容易發(fā)生粥樣硬化,而且旁正中動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)又較少,所以容易發(fā)生缺血性損害（腦梗死）。此外,也可由腫瘤和炎癥引起。,45,46,臨床上常見到這兩個(gè)綜合征同時(shí)出現(xiàn),有時(shí)很難截然分開。如果病變范圍再擴(kuò)大些,可累及同側(cè)的三叉神經(jīng)根纖維或三叉神經(jīng)脊髓束,而引起同側(cè)面部感覺障礙。腦橋是腦干出血的好發(fā)部位。原發(fā)性腦橋出血起病突然,常迅速死亡。若在發(fā)病后立即檢查常會(huì)發(fā)現(xiàn)單側(cè)腦橋病變的體征,如病灶側(cè)外展神經(jīng)和面神經(jīng)周圍性癱瘓和對側(cè)偏癱,由于外展神經(jīng)核或根纖維和PPRF受損常有兩眼凝視病灶對側(cè)（即向病灶側(cè)注視麻痹）。但由于出血很快波及對側(cè),出現(xiàn)雙側(cè)外展神經(jīng)和面神經(jīng)癱瘓和四肢癱,并由于損傷ARAS而出現(xiàn)昏迷。還可由于損害通過腦橋的交感神經(jīng)纖維而出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小。腦橋出血常阻斷丘腦下部對體溫的正常調(diào)節(jié)而使體溫嚴(yán)重上升,呈持續(xù)高熱狀態(tài),又稱中樞性高熱。出血還可向上、下方發(fā)展引起中腦和延髓受損,呼吸和心血管中樞受累則危及生命。但一側(cè)腦橋出血也可局限于一側(cè),病情不太危重,頭MR可確診。自從MR應(yīng)用臨床以來,發(fā)現(xiàn)后者情況并不少見。,47,閉鎖綜合征LOCKEDINSYNDROME又稱腹側(cè)腦橋狀態(tài),去傳出狀態(tài)。病變部位主要在雙側(cè)腦橋腹側(cè)基底部,導(dǎo)致雙側(cè)皮質(zhì)腦橋束、皮質(zhì)延髓束及皮質(zhì)脊髓束中斷,故引起腦橋及其以下的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核或核下性麻痹和四肢癱瘓。患者意識清楚,但不能說話、不能張口、面部肌肉癱瘓無表情,也不能吞咽和咳嗽；四肢癱瘓；眼球不能向左右運(yùn)動(dòng),但能睜閉眼和眼球上下運(yùn)動(dòng)；由于聽覺系統(tǒng)未受損,故能聽懂他入的語言,并可用睜閉眼和眼球上下運(yùn)動(dòng)表示“是”與“否”與周圍人交流思想。病因多為腦血管病,以腦橋腹側(cè)基底動(dòng)脈閉塞最多,其次為腦橋出血（旁正中動(dòng)脈）。其他可見于腦橋部腫瘤、炎癥、多發(fā)性硬化、海洛因過量等。,48,病變部位主要在雙側(cè)腦橋腹側(cè)基底部,導(dǎo)致雙側(cè)皮質(zhì)腦橋束、皮質(zhì)延髓束及皮質(zhì)脊髓束中斷,故引起腦橋及其以下的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核或核下性麻痹和四肢癱瘓。由于中腦的Ⅲ、IV對腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其纖維未受損,致Ⅲ、Ⅳ腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的皮質(zhì)腦干纖維和內(nèi)側(cè)縱束也未受損,故病人能夠瞬目和眼球上下運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及展神經(jīng)核或其神經(jīng)根受累,則出現(xiàn)兩眼水平同向運(yùn)動(dòng)障礙（不能側(cè)視）。因兩眼垂直性注視主要受中腦上丘或頂蓋前區(qū)支配,該區(qū)不受累,故病入能夠作眼球上下運(yùn)動(dòng)。預(yù)后不好,早期可因腦疝、中樞性呼吸和循環(huán)衰竭死亡,后期則因不能咳嗽排痰,均合并肺部感染,且因不能排痰炎癥難控制而致命。又因四肢癱,日久天常并發(fā)褥瘡、泌尿系感染而危及生命。,49,常見延髓綜合征一側(cè)延髓損害可出現(xiàn)同側(cè)后四組腦神經(jīng)麻痹和對側(cè)偏癱。,50,WALLENBERG綜合征（延髓背外側(cè)綜合征）①Ⅸ、Ⅹ受損（疑核）同側(cè)球麻痹，咽反射消失；②三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束同側(cè)面部、對側(cè)偏身痛、溫覺障礙；③前庭核受損眩暈、嘔吐、眼球震顫；④繩狀體受損同側(cè)小腦癥狀；⑤交感神經(jīng)下行纖維受累HORNER征。,51,52,有學(xué)者認(rèn)為,小腦下后動(dòng)脈延髓支供血區(qū)的范圍變異較大,發(fā)現(xiàn)有約50的延髓外側(cè)區(qū)不是延髓支供血,否定了該動(dòng)脈對延髓外側(cè)區(qū)的供血的優(yōu)勢作用,認(rèn)為可由椎動(dòng)脈分支供血或由脊髓后動(dòng)脈分支供血。病因小腦下后動(dòng)脈血栓形成或椎動(dòng)脈血栓形成。有學(xué)者認(rèn)為椎動(dòng)脈血栓形成比單純小腦下后動(dòng)脈血栓形成更為常見。其血栓形成的病理基礎(chǔ)是上述血管的動(dòng)脈粥樣硬化；血液凝固性改變所致高凝狀態(tài),如各種原因引起的失水等所致的血液濃縮而引起的血栓形成。上述動(dòng)脈的栓塞常見于各種原因的心內(nèi)膜炎的栓子脫落而致上述動(dòng)脈栓塞；癌轉(zhuǎn)移癌性栓子致癌栓性動(dòng)脈栓塞；梅毒感染,主要為梅毒性閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而致上述動(dòng)脈發(fā)生閉塞而發(fā)病等等。,53,延髓內(nèi)側(cè)綜合征MEDIALMEDULLARYSYNDROME又稱延髓前部綜合征或橄欖前綜合征。病變位于延髓上部平面,下橄欖核之前部和內(nèi)側(cè)區(qū)，累及舌下神經(jīng)根和錐體束,引起同側(cè)舌下神經(jīng)核下性癱和對側(cè)肢體中樞性偏癱。對側(cè)偏癱。錐體束受累。對側(cè)偏身深感覺障礙。內(nèi)側(cè)丘系受累。同側(cè)舌的內(nèi)、外在肌麻痹。伸舌偏向患側(cè)，舌肌萎縮及肌纖維震顫、舌下神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。病因多由脊髓前動(dòng)脈閉塞引起,此時(shí)還伴有偏癱側(cè)感覺障礙,尤其是深感覺障礙（內(nèi)側(cè)丘系受損）。脊髓前動(dòng)脈供應(yīng)上述延髓前部,但它與椎動(dòng)脈和脊髓后動(dòng)脈之間有較多的吻合。臨床上此綜合征并不多見。,54,55,,謝謝,,,,56,

簡介：1,,耳科學(xué)第一節(jié)耳的解剖學(xué),,2,顳骨的解剖,顳骨是人體最復(fù)雜的骨之一，構(gòu)成顱底和側(cè)壁的一部分。,3,顳骨的解剖,4,,,,,,,,,,顳骨,5,一、鱗部SQUAMOUSPORTION,內(nèi)面略凹，有腦壓跡腦膜中動(dòng)脈溝外面略凸，有顳中動(dòng)脈溝、顳線（顳肌下緣，顱中窩硬腦膜平面）、道上棘、道上三角區(qū)（鼓竇標(biāo)志）,二、鼓部（TYMPANICPORTION）,“U”形骨板構(gòu)成骨性外耳道的前、下和部分后壁鼓溝（TYMPANICSULCUS）內(nèi)端窄溝，鼓膜邊緣的纖維軟骨環(huán)附著處鼓切跡又名RIVINUS切跡，此處無骨溝、纖維軟骨環(huán),三、乳突部（MASTOIDPORTION）,胸鎖乳突肌、頭夾肌、頭最長肌附著乳突孔貫穿骨內(nèi)外，乳突導(dǎo)血管通過乳突切跡（MASTOIDNOTCH）乳突尖側(cè)，二腹肌后腹附著乙狀溝（SIGMOIDSULCUS）位于乳突內(nèi)側(cè)的彎曲深溝，乙狀竇位于其中。,6,,,,鱗部PARSSQUAMOSA,鼓部TYMPANICPORTION,,乳突部MASTOIDPORTION,7,四、巖部（PETROUSPORTION）,又稱巖錐（PETROUSPYRAMID）一底一尖三面3緣，內(nèi)藏聽覺和平衡器官前面顱中窩后部內(nèi)側(cè)有三叉神經(jīng)壓跡容納三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)由此壓跡向外有巖淺大神經(jīng)溝內(nèi)側(cè)，內(nèi)容巖大淺神經(jīng)巖淺小神經(jīng)溝外側(cè)，內(nèi)容巖小淺神經(jīng)弓狀隆起（ARCUATEEMINENCE）上半規(guī)管位于其下方鼓室蓋（TYMPANICTEGMENT）其下為鼓室,8,巖骨內(nèi)面觀,9,四、巖部（PETROUSPORTION）,后面顱后窩前壁由巖上竇、巖下竇、乙狀竇三個(gè)靜脈竇圍成的三角形骨面內(nèi)耳門（內(nèi)耳道INTERNALACOUSTICPORUS）向外通入內(nèi)耳道后外有薄骨板遮蓋的裂隙含前庭小管外后有外口有內(nèi)淋巴囊,10,四、巖部（PETROUSPORTION）,,下面顱底底面一部分前內(nèi)窩頸動(dòng)脈管外口頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈神經(jīng)從頸鼓小管內(nèi)前方腭帆提肌附麗后外窩頸靜脈窩（頸靜脈球）頂部乳突小管（迷走神經(jīng)耳支）內(nèi)側(cè)深凹舌咽神經(jīng)巖下神經(jīng)節(jié)凹底蝸小管外口鼓室小管,11,,巖部,12,四、巖部（PETROUSPORTION）,巖上溝（巖上竇）位于巖部上緣巖下溝（外展神經(jīng)和巖下竇）,,,急性化膿性中耳乳突炎并發(fā)巖尖炎,三叉神經(jīng)痛外展神經(jīng)麻痹,巖部與鱗部相鄰,,,鼓膜張肌半管居上,咽鼓管半管居下,13,四、巖部（PETROUSPORTION）,內(nèi)耳道（INTERNALACOUSTICMEATUS）位于巖骨內(nèi)，有面神經(jīng)、聽神經(jīng)、中間神經(jīng)及迷路動(dòng)、靜脈通過平均長約10MM,垂直徑平均59MM,14,五、莖突STYLOIDPROCESS,毗鄰顳骨鼓部下面，莖乳孔（莖突與乳突間，面神經(jīng)由此出顱）前方，伸向前下方細(xì)長形，長短不一，平均長約25CM遠(yuǎn)端肌肉附著莖突咽肌莖突舌肌莖突舌骨肌莖突舌骨韌帶若部分骨化莖突過長癥莖突下頜韌帶全部骨化莖突舌骨韌帶骨化,15,外耳的解剖,外耳包括耳廓和外耳道,耳廓軟骨無神經(jīng)支配，但有神經(jīng)隨血管供應(yīng)軟骨膜,16,外耳的解剖,外耳道（EXTERNALACOUSTICMEATUS）S形彎曲長2535CM,軟骨部外1/3外耳道軟骨切跡SANTORINI裂，系與腮腺相連的通道。骨部內(nèi)2/3一歲以下嬰兒全為軟骨神經(jīng)下頜神經(jīng)耳顳支、迷走神經(jīng)耳支、耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)等血管顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈和上頜動(dòng)脈淋巴引流耳廓周圍淋巴結(jié)。,17,外耳的解剖,外耳道,18,中耳的解剖,鼓室TYMPANICCAVITY,咽鼓管PHARYNGOTYMPANICTUBE,鼓竇TYMPANICANTRUM,乳突MASTOIDPROCESS,中耳（MIDDLEEAR）,,,,,,,19,上鼓室,中鼓室,下鼓室,鼓室,,,,20,鼓室六壁,外壁,鼓膜TYMPANICMEMBRANE,緊張部PARSTENSA,松弛部PARSFLACCIDA,,,,,,鼓膜分層,上皮層,纖維組織層,粘膜層,,,,21,鼓膜的解剖標(biāo)志,臍（UMBO）,錘骨短突,錘骨柄,錘骨前襞,錘骨后襞,光錐（CONEOFREFLECTEDLIGHT,22,內(nèi)壁,鼓岬PROMONTORY,前庭窗VESTIBULARWINDOW,蝸窗COCHLARWINDOW,面神經(jīng)管凸,匙突COCHLEARIFORMPROCESS,耳蝸底周；鼓室神經(jīng)叢,面積32MM2；為鐙骨足板和環(huán)韌帶封閉,面積2MM2；為圓窗膜封閉,23,前壁,上部,下部,與頸內(nèi)動(dòng)脈相隔,鼓膜張肌半管開口,咽鼓管鼓室口,,,24,后壁,鼓竇入口ADITUS,外半規(guī)管凸,砧骨窩INCUDIALFOSSA,錐隆起PYRAMIDALEMINENCE,25,上壁即鼓室蓋和鼓竇蓋，隔開鼓室、鼓竇和顱中窩,下壁與頸靜脈球相隔,26,聽骨OSSICULA,聽骨鏈OSSICULACHAIN,錘骨MALLEUS,砧骨INCUS,鐙骨STAPES,,,,,27,鼓室肌肉,鼓膜張肌,鐙骨肌,,三叉神經(jīng)下頜支支配，牽拉錘骨柄向內(nèi)，增加鼓膜張力,面神經(jīng)支配，牽拉鐙骨頭向后，以后緣為支點(diǎn)，前緣外蹺，減少內(nèi)耳壓力,28,鼓室血管,動(dòng)脈來自頸外動(dòng)脈,靜脈流入翼靜脈叢和巖上竇,29,鼓室神經(jīng),鼓室叢鼓岬表面，司鼓室、咽鼓管、乳突氣房粘膜感覺,鼓索神經(jīng)（CHORDATYMPANINERVE）司舌前2／3的味覺,30,咽鼓管PHARYNGOTYMPANICTUBE,成人長35MM,外1／3為骨部,內(nèi)2／3為軟骨部,,,31,小兒咽鼓管接近水平，管腔短，內(nèi)徑寬，感染較易經(jīng)此侵入鼓室,32,鼓竇TYMPANICANTRUM,出生即存在,鼓竇,,上鼓室,鼓竇入口,,鼓室蓋,顱中窩,,乳突氣房,,內(nèi)壁外半規(guī)管凸、面神經(jīng)管凸,外壁乳突皮層，外耳道上三角,33,乳突MASTOIDPROCESS,出生時(shí)未發(fā)育，2歲后始由鼓竇向乳突部發(fā)展,34,乳突分型,氣化型，占80％,板障型,硬化型,混合型,,,,,,,35,內(nèi)耳解剖,骨迷路前庭、骨半規(guī)管、耳蝸,膜迷路橢圓囊、球囊、膜半規(guī)管及膜蝸管,內(nèi)耳的血管主要來自迷路動(dòng)脈,36,內(nèi)耳（INNEREAR）,按解剖和功能可以分為前庭，半規(guī)管和耳蝸三個(gè)部分,從組織學(xué)上可分為骨迷路和膜迷路,37,骨迷路BONYLABYRINTH,前庭（VESTIBULE）位于耳蝸和半規(guī)管之間，前下部借一橢圓孔與耳蝸相通，后上為三個(gè)骨半規(guī)管的五個(gè)開口，前庭腔內(nèi)為橢圓隱窩和球隱窩，容納橢圓囊和球囊,,,38,骨半規(guī)管（SEMICIRCULARCANALS）每側(cè)有三個(gè)半規(guī)管，位于前庭的后上方，互相成直角；依其在空間的位置分別稱外、上、后半規(guī)管。上、后半規(guī)管單腳連合成總腳，三個(gè)半規(guī)管由五孔與前庭相通,39,耳蝸（COCHLEA）位于前庭的前部，形似蝸牛殼，主要由中央的蝸軸和周圍的骨蝸管組成。骨蝸管旋繞蝸軸25275周，底周相當(dāng)于鼓岬。骨蝸管內(nèi)共有三個(gè)管腔上方者名前庭階，自前庭開始；中間為膜蝸管，又名中階，系膜迷路；下方者名鼓階，起自蝸窗，為蝸窗膜所封閉。,40,膜迷路MEMBRANOUSLABYRINTH,由膜管和膜囊組成，借細(xì)小網(wǎng)狀纖維束懸浮于外淋巴液中，自成一密閉系統(tǒng)，稱內(nèi)淋巴系統(tǒng)?？煞譃闄E圓囊、球囊、膜半規(guī)管及膜蝸管，各部相互連通。膜迷路內(nèi)包含司平衡和聽覺的結(jié)構(gòu)，包括位覺斑、壺腹嵴、內(nèi)淋巴囊和膜蝸管。,41,橢圓囊和球囊內(nèi)有位覺斑,球囊斑,橢圓囊斑,,,,,,,支柱細(xì)胞,毛細(xì)胞耳石膜,42,膜半規(guī)管,內(nèi)有橫位鐮狀隆起，即壺腹嵴,43,膜蝸管,橫切面為三角形,上壁前庭膜,外壁螺旋韌帶,下壁螺旋緣和基底膜,,,,,44,基底膜上的螺旋器又名CORTI器,,聽覺感受器的主要部分,內(nèi)毛細(xì)胞,外毛細(xì)胞,支柱細(xì)胞,蓋膜,,,,,45,CORTI器的運(yùn)行機(jī)制,46,CORTI器的運(yùn)行示意圖,47,內(nèi)耳的血供,主要來自迷路動(dòng)脈,48,聽覺生理,耳的主要生理功能,聽覺平衡覺,49,聲音傳入內(nèi)耳的途徑,空氣傳導(dǎo)，簡稱氣導(dǎo)骨傳導(dǎo)，簡稱骨導(dǎo),氣導(dǎo)過程,聲波,耳廓,外耳道,鼓膜,鐙骨,前庭窗,外、內(nèi)淋巴,螺旋器,聽神經(jīng),聽覺中樞,錘骨,砧骨,空氣振動(dòng),（外耳）,傳聲變壓,（中耳）,液體波動(dòng),感音,神經(jīng)沖動(dòng),（迷路后）,綜合分析,（大腦皮層）,,,,,,,,,,（內(nèi)耳）,,,,,,,50,骨傳導(dǎo),移動(dòng)式骨導(dǎo),壓縮式骨導(dǎo),,,51,外耳的生理功能,收集聲波協(xié)同集聲對3000HZ聲音起最佳共振作用,中耳的生理功能主要是聲阻抗匹配作用，使液體對聲波傳播的高阻抗與空氣較低的聲阻抗得到匹配，將空氣中聲波振動(dòng)能量高效率傳入內(nèi)耳淋巴液中。,鼓膜鼓膜表面聲壓傳到鐙骨足板可增加17倍,聽骨鏈聽骨鏈的杠桿作用可使聲壓自錘骨柄傳至前庭窗時(shí)增加13倍。故聲波經(jīng)鼓膜、聽骨鏈達(dá)鐙骨足板共提高了1317221倍，相當(dāng)于聲壓級27DB,圓窗緩沖作用,52,外耳和中耳的聽覺生理,53,中耳的生理功能,鼓室肌鼓膜張肌緊張鼓膜；鐙骨肌牽引鐙骨頭向后，足板前部外蹺，內(nèi)淋巴壓力減低。二肌相互作用，可防止或減輕耳蝸受損。,咽鼓管1、保持中耳內(nèi)外壓力平衡；2、引流作用；3、防聲作用；4、防止逆行感染。,54,耳蝸的生理功能,感音功能；對聲音信息編碼,行波學(xué)說,55,耳蝸內(nèi)的聽覺形成機(jī)制,56,,,自內(nèi)耳到大腦的聽覺信號通路,,,57,,,根據(jù)正常耳蝸的工作機(jī)理，人們設(shè)計(jì)了可以使極重度以上耳聾的病人能夠聽到聲音的人工耳蝸。,58,植入到鼓階內(nèi)的人工耳蝸的電極,,人工耳蝸的電極直接刺激螺旋神經(jīng)節(jié),59,,,鼓階內(nèi)的人工耳蝸電極將刺激傳入大腦,,,60,我省首例人工耳蝸植入者，現(xiàn)已進(jìn)入普通小學(xué),61,平衡生理,,,人體平衡,前庭,視覺,本體感覺,,,,62,半規(guī)管感受正負(fù)角加速度的刺激,球囊、橢圓囊感受直線加速度，維持靜態(tài)平衡,

簡介：常用急救技術(shù)應(yīng)用的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ),,氣管切開術(shù),人工呼吸術(shù),胸外心臟按壓術(shù),1,氣管切開術(shù)TRACHEOTOMY,氣管切開術(shù)是切開氣管頸段前壁，插入一種特制的套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術(shù)。,解剖基礎(chǔ),氣管以頸V切跡平面分為頸、胸兩段，35軟骨環(huán)為氣管切開部位。,上－環(huán)狀軟骨下－胸骨上窩頸段氣管前－皮膚、筋膜、甲狀腺峽（2－4環(huán)），無名動(dòng)脈（7－8環(huán)）后－食管側(cè)－甲狀腺側(cè)葉、喉返神經(jīng)、頸動(dòng)脈鞘及頸交感干等內(nèi)容。,,2,頸深筋膜DEEPCERVICALFASCIA按位置分淺、中、深3層（名稱）1、淺層封套筋膜封套筋膜形成的結(jié)構(gòu),2、氣管前層氣管前筋膜,兩個(gè)肌鞘（斜方肌鞘、胸鎖乳突肌鞘）兩個(gè)腺鞘（下頜下腺鞘、腮腺鞘）兩個(gè)間隙（胸骨上間隙、鎖骨上間隙）,貼于舌骨下肌群后面、甲狀腺與氣管頸部的前方形成的結(jié)構(gòu)有甲狀腺鞘、頸動(dòng)脈鞘,3、椎前層椎前筋膜,貼于椎前肌、斜角肌、頸交感干等前方形成的結(jié)構(gòu)腋鞘,3,4,氣管頸部前方由淺入深依次為,皮膚淺筋膜頸深筋膜淺層、胸骨上間隙及其內(nèi)的靜脈弓舌骨下肌群氣管前筋膜甲狀腺峽（平第24氣管軟骨前方）甲狀腺下靜脈、甲狀腺奇靜脈叢、甲狀腺最下動(dòng)脈（平第58氣管軟骨前方）,5,氣管切開術(shù),注意事項(xiàng)①頭應(yīng)保持正中位置，并盡量后仰，使氣管接近體表，以免傷及食管及周圍的血管和神經(jīng)；②對幼兒行氣管切開時(shí)，應(yīng)不低于第5氣管軟骨，以免傷及胸腺、左頭臂靜脈和主動(dòng)脈弓等。,6,在頸深筋膜中層與氣管頸段前面之間，有由頸臟器筋膜壁、臟兩層形成的氣管前間隙，其中主要有甲狀腺奇靜脈叢、甲狀腺下靜脈，有時(shí)還有甲狀腺最下動(dòng)脈。作低位氣管切開術(shù)時(shí)，應(yīng)注意此關(guān)系。在小兒，胸腺、頭臂干、左頭臂靜脈甚至主動(dòng)脈弓均可于胸骨頸靜脈切跡的稍上方越過氣管前方，故施行小兒氣管切開術(shù)時(shí)，更應(yīng)注意上述解剖關(guān)系。,氣管頸段的正常位置在近環(huán)狀軟骨處最淺，距皮膚僅12CM；近胸骨頸靜脈切跡處則可深達(dá)34CM。但其深、淺、長、短與頭的俯仰有密切關(guān)系即頭俯時(shí)，氣管頸段位置深而較短；頭仰時(shí)，其位置淺而較長。,7,臨床應(yīng)用要點(diǎn),部位選擇施行橫切口時(shí)，在環(huán)狀軟骨下方23CM處，作一長約23CM切口。施行直切口時(shí)，自甲狀軟骨下緣沿頸正中線至胸骨頸靜脈切跡。,,橫切口,,縱切口,8,體姿參考取仰臥頭正中位。肩后墊枕，使頭盡量后仰。,切開結(jié)構(gòu)切開皮膚、淺筋膜后，將頸前靜脈牽開或切斷結(jié)扎?？梢婎i白線，切開并分離兩側(cè)的舌骨下肌群，顯露甲狀腺峽部，向上鉤拉，暴露氣管。沿頸中線切開第35氣管軟骨環(huán)。插入套管并固定。,9,,,,,,套管部件,10,1找不到氣管術(shù)前將墊枕放置在肩背部，頭應(yīng)后仰并保持正中位置。術(shù)中力量要均勻?qū)ΨQ，操作不要離開頸前正中線。2切口周圍皮下氣腫避免在淺筋膜層作過多地分離切口不宜縫合過緊。3縱隔氣腫避免對氣管旁組織不必要的分離。,失誤防范,4氣胸切口不宜過低，避免損傷胸膜頂。5出血術(shù)中仔細(xì)尋我出血點(diǎn)，認(rèn)真止血。6喉狹窄手術(shù)切口不宜過高，應(yīng)在第2氣笛軟骨環(huán)以下，絕不能切斷環(huán)狀軟骨和第1氣管軟骨環(huán)7損傷食管操作切勿偏離中線，切開氣管時(shí)切勿過深，不要在病人咳嗽時(shí)下刀，最好采用弧形刀，向上挑開氣管。,11,人工呼吸術(shù),人工呼吸術(shù)是用人工方法維持和恢復(fù)肺通氣的復(fù)蘇技術(shù)，以搶救失去自主呼吸功能的病人。,12,胸廓,,解剖基礎(chǔ),組成12塊胸椎、12對肋、1塊胸骨和它們之間的連結(jié),胸壁層次結(jié)構(gòu),13,,14,肋間外肌,肋間外膜,肋間內(nèi)肌,肋間內(nèi)膜,肋間外肌,肋間內(nèi)肌,肋間最內(nèi)肌,15,,16,一、胸膜腔與胸膜的概念,臟胸膜被覆于肺表面；壁胸膜被覆于胸壁內(nèi)面、縱隔側(cè)面和膈上面。,3胸膜腔PLEURALCAVITY為臟胸膜和壁胸膜在肺根處相互延續(xù)，在左、右兩肺周圍分別形成的一個(gè)的兩個(gè)潛在的、完全封閉的、呈負(fù)壓、內(nèi)有少量漿液的腔隙。,17,1肋胸膜2膈胸膜3縱隔胸膜4胸膜頂最高點(diǎn)可達(dá)鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方23CM。,胸膜分部,胸膜隱窩胸膜腔在壁胸膜某些部分的返折處，留有一潛在性的間隙，即使在深吸氣時(shí)肺緣也不會(huì)伸入其間，此間隙稱。,肋膈隱窩（肋膈竇）,肋縱隔隱窩,18,,19,,,胸腔積液臨床常在肩胛線或腋后線第89肋間隙的下位肋的上緣穿刺。穿刺層次,淺筋膜,深筋膜,背闊肌,肋間外肌,肋間內(nèi)肌,肋間最內(nèi)肌,胸內(nèi)筋膜,壁胸膜,穿刺針進(jìn)入肋膈隱窩COSTODIAPHRAGMATICRECESSES,皮膚,常選擇在鎖骨中線第2、3肋間隙的中央穿刺。,穿刺的層次,皮膚,淺筋膜,深筋膜,胸大小肌,肋間外肌,肋間內(nèi)肌,胸內(nèi)筋膜,壁胸膜,胸腔積氣,,,,,,,,,,,,,,,,20,,,,,,,施行胸膜腔穿刺術(shù)需經(jīng)過哪些層次,①皮膚,②淺筋膜,③深筋膜,④胸壁肌,⑤肋間肌,⑥胸內(nèi)筋膜,⑦壁胸膜,,,,,,,,,,,,,,,21,胸廓運(yùn)動(dòng)與呼吸,膈肌DIAPHRAGM,22,人工呼吸方法及體位1、口對口人工呼吸法患者仰臥，頭后仰，托起下頜，將空氣其口中到肺內(nèi)，再利用肺的自動(dòng)回縮，將氣體排出。2、舉臂壓胸法3、仰臥或俯臥壓胸法,臨床應(yīng)用要點(diǎn),口對口人工呼吸,23,1、口對口吹氣應(yīng)用左手輕按病人甲狀軟骨，以防空氣進(jìn)入胃中；右手捏住病人鼻孔，以防鼻漏氣。2、吹氣時(shí)使病人上胸部輕度膨起即可，以防肺泡破裂。3、操作宜有節(jié)奏，壓力不可過猛，以防胸骨骨折4、患者頭部盡量后仰，托起下頜，以免舌后墜阻塞呼吸道。,失誤防范,24,胸外心臟按壓術(shù),胸外心臟按壓術(shù)也稱為閉胸心按壓術(shù)。它通過有節(jié)奏的將心擠壓與胸骨與脊柱之間，使血液從心室排出，放松時(shí)胸廓借助彈性回縮加大了胸腔負(fù)壓，靜脈回心血量增加。如此反復(fù)按壓，推動(dòng)血液循環(huán)，恢復(fù)心的自動(dòng)節(jié)律性。,適應(yīng)癥,各種引起心跳驟停的原因1名種創(chuàng)傷、電擊、溺水、窒息等突然的意外事件。2各種心臟病。3麻醉過深、藥物過敏。4嚴(yán)重的酸中毒、高血鉀或低血鉀。,25,解剖基礎(chǔ),心的體表投影,,胸廓,26,1患者體位患者仰臥于硬板床或地上，如為彈簧床，則應(yīng)在患者背部墊一硬板。,臨床應(yīng)用要點(diǎn),2按壓部位在胸骨中下1/3交界處。,,27,3以手掌根部放在按壓點(diǎn)上,另一手掌根部重疊在上,4雙臂伸直,肩、肘、腕關(guān)節(jié)在一條直線上，用上身力量向下按壓,,5按壓方向向脊拄方向按壓6按壓深度胸骨前后徑1/31/2成人45CM,兒童34CM,嬰幼兒2CM7按壓頻率100次/分8通氣按壓比例152,28,心臟按壓的有效指標(biāo),可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)（頸、肱、股動(dòng)脈）瞳孔由擴(kuò)大變縮小，對光反射出現(xiàn)心跳復(fù)出口唇、甲床、面色轉(zhuǎn)紅自主呼吸出現(xiàn)，肌張力增強(qiáng)或有不自主運(yùn)動(dòng)心電監(jiān)護(hù)上可見相應(yīng)的心電波,失誤防范,位置要正確，不能在心前區(qū)、劍突下或左右胸腹部。施術(shù)者站立姿勢要適宜，用力要適度。在施行心臟按壓的同時(shí)，應(yīng)行人工呼吸及心內(nèi)注射搶救藥物。,29,禁忌癥1明顯的胸廓畸形2張力性氣胸3心包積液病人必須仰臥硬板床,30,

簡介：胰腺解剖,大體解剖斷面解剖超聲解剖,1,,胰腺大體解剖,胰腺的位置和毗鄰關(guān)系胰腺的動(dòng)脈系統(tǒng)胰腺的靜脈系統(tǒng)胰腺的淋巴引流胰管系統(tǒng)壺腹部及十二指腸乳頭部位置與形態(tài)胰腺的神經(jīng)系統(tǒng)胰腺周圍的筋膜層次,2,,胰腺大體解剖,,3,,胰腺結(jié)構(gòu),胰腺橫位于腹膜后，居于十二指腸與脾之間。色澤灰紅，重約60100克，長1215CM，寬34CM，厚1525CM。胰腺質(zhì)軟，無纖維包膜，腹側(cè)為腹膜掩蓋。分頭、頸、體、尾4個(gè)部分。位于腸系膜上靜脈右側(cè)的部分為胰頭，胰頸是胰頭與胰體間的狹窄部分，止于腸系膜上靜脈的左側(cè)緣，胰腺其余部分等分為二，橫行于脊柱前的為胰體，以脊柱左側(cè)緣為界靠脾側(cè)的為胰尾。體表投影為下緣約平臍上5CM，上緣約相當(dāng)于平臍上10CM處。胰頭大約位于經(jīng)幽門的平面，靠近中線右側(cè)12CM。胰體向左上方走行約10CM，靠近脾臟。,4,,胰腺解剖,胰頭較寬大，位于第二腰椎的右側(cè)，十二指腸的“C”字型凹槽所包繞。其下份向左側(cè)突出為鉤突。胰頭后方與十二指腸降部之間有膽總管下行，有時(shí)可能部分或全部為胰實(shí)質(zhì)所包埋。在胰頭與胰體交界處（胰頸）后方，腸系膜上靜脈與脾靜脈合成肝門靜脈。胰體占胰的中份大部，約位于第1腰椎平面。前面隔網(wǎng)膜囊鄰胃后壁，后面由右向左橫過下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、左腎上腺與左腎的前方。胰尾鈍圓縮細(xì)，伸向左上，抵達(dá)脾門后下方。,5,,胰腺及周邊結(jié)構(gòu),1、胰頭前方橫結(jié)腸、肝臟后方腸系膜上靜脈，胰頭鉤突，膽總管下部，下腔靜脈，右或左腎靜脈，第一、二腰椎上方十二指腸第一段右方十二指腸第二段，膽總管和胰管匯合部下方十二指腸第三段2、胰頸是胰腺狹窄部分，介于胰頭和胰體之間，長約25CM，前方為胃后壁，后方為腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合形成門靜脈。3、胰體定位常以脾靜脈、腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈為標(biāo)志后方腰椎（第一、二腰椎），腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，左側(cè)腰大肌和膈腳，左腎，脾動(dòng)脈，脾靜脈前方小網(wǎng)膜，肝臟下方空腸上方胃/幽門部，十二指腸第一段4、胰尾左側(cè)脾前方胃后方左腎,6,,胰腺與周圍臟器的關(guān)系,胰腺腹側(cè)面為腹膜被蓋，胰體前壁通過小網(wǎng)膜囊與胃后壁相隔。胰腺前上方為胃幽門竇，前下方有橫結(jié)腸通過，右外側(cè)有肝臟尾狀葉和十二指腸第二部。胰體尾部后方有左腎上腺及左腎上極，前方為胃腔，左外側(cè)與脾和結(jié)腸脾曲密切相關(guān)。,7,,胰腺血管的定位標(biāo)志,胰頭后方為下腔靜脈、門靜脈和膽總管胰后段，右側(cè)邊緣處的腸管內(nèi)側(cè)有胃十二指腸動(dòng)脈。鉤突在胰頭下側(cè)，其前方有腸系膜上動(dòng)、靜脈通過。胰頸后方為腸系膜上靜脈及部分門靜脈主干。胰體右側(cè)緣為腹腔動(dòng)脈及門靜脈起始部；上緣處有脾動(dòng)脈；后壁緊貼脾靜脈，后方有腸系膜上動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈通過。胰尾后壁有脾靜脈，上緣處有脾動(dòng)脈。,8,,胰腺解剖概要,動(dòng)脈血供脾動(dòng)脈、胰十二指腸上動(dòng)脈（來源于腸系膜上動(dòng)脈）和胰十二指腸下動(dòng)脈（來源于胃十二指腸動(dòng)脈）靜脈回流通過脾靜脈和腸系膜上靜脈引流入門靜脈。脾靜脈走行于胰腺后方，流向門靜脈。淋巴引流胰頭淋巴引流入胰十二指腸淋巴結(jié)和幽門下淋巴結(jié)，胰體引流入腹腔淋巴結(jié)，胰尾則引流至脾門附近的胰脾淋巴結(jié)和脾淋巴結(jié)。神經(jīng)支配副交感神經(jīng)起源于腹腔叢，能使胰液分泌增加。交感神經(jīng)抑制胰液的分泌。,9,,胰管,主胰管橫貫于胰腺全長收集胰液，在胰頸處轉(zhuǎn)向下繼續(xù)右行，與膽管在壺腹部匯合，形成共同通道開口于十二指腸乳頭。副胰管行走于胰頭上部收集該部與胰腹側(cè)的胰液，開口于十二指腸副乳頭，約70的主副胰管相通，當(dāng)主胰管梗阻時(shí)副胰管可成為胰液引流的主要通道而不出現(xiàn)胰管擴(kuò)張。,10,,胰腺前面觀,,11,,胰腺后面觀,,12,,胰管和副胰管,,13,,肝動(dòng)脈、門靜脈和肝外膽管解剖關(guān)系,,14,,胰腺與下腔靜脈、腹主動(dòng)脈關(guān)系,,15,,胰腺超聲斷面解剖,橫切面觀察縱切面觀察,16,,胰腺斷面解剖,橫切面觀察由后向前，首先是脊柱，脊柱的前方是下腔靜脈及腹主動(dòng)脈，往前為腸系膜上動(dòng)脈，再往前為脾靜脈。胰腺的體尾部，就在脾靜脈的前方。胰腺后方的兩側(cè)為左、右腎臟。胰頭的右側(cè)為肝右葉，右前方為膽囊。膽總管上段位于胰腺的右前方，下段則位于胰頭的后方。胰腺的前方為肝左葉，前方偏左為胃，左側(cè)為脾臟，胰尾的末端位于脾門。,17,,胰腺超聲（長軸切面）,包括胰頭、頸、體、尾及主胰管正常胰腺測值（切線法）胰頭20CM胰體、尾15CM主胰管內(nèi)徑02CM,18,,胰腺超聲（長軸切面）,包括胰頭、體、尾、脾靜脈、膽總管及胃十二指腸動(dòng)脈,19,,胰尾長軸切面,,20,,胰腺長軸切面,包括胰頭、體、脾靜脈、膽總管及胃十二指腸動(dòng)脈,21,,胰腺斷面解剖,在縱切面，可以觀察胰腺的橫徑。沿下腔靜脈縱切，位于下腔靜脈與左肝之間，可以觀察到胰頭，呈橢圓形。沿腹主動(dòng)脈縱切，位于腹主動(dòng)脈及左肝之間，可觀察到胰體，呈三角形。由胰體再往左側(cè)，相當(dāng)于腹主動(dòng)脈左緣，縱切時(shí)可觀察到胰尾，亦呈三角形。,22,,胰頭長軸切面,包括門靜脈和膽總管,23,,胰頸及鉤突矢狀切面,包括腸系膜上靜脈,24,,胰體矢狀切面,包括脾靜脈,25,,胰尾矢狀切面,,26,,胰腺長軸切面,包括左腎靜脈,27,,胰腺長軸切面,包括右腎靜脈,28,,胰腺長軸切面,包括腹主動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈,29,,胰頭橫切面,包括十二指腸,30,,膽總管解剖分段,按照解剖走行和毗鄰關(guān)系將膽總管全長分為四段1、十二指腸上段指膽總管起始部至十二指腸上緣，為臨床膽總管切開探查、引流和置放T形管的常用部位。2、十二指腸下段指十二指腸上緣至下腔靜脈之前段膽總管。3、胰腺段指走行于胰頭內(nèi)部的膽總管。大部分膽總管從胰頭后方（膽總管溝）經(jīng)過，故其后方僅覆以少量胰腺組織。4、腸壁內(nèi)段指進(jìn)入十二指腸（多數(shù)在降部后內(nèi)側(cè)）壁內(nèi)斜向走行的膽總管。,31,,膽總管解剖分段示意圖,1、膽囊底2、膽囊體3、HARTMAN囊4、膽囊頸5、膽囊管6、右肝管7、左肝管8、肝總管9、膽總管10、主胰管11、VATER壺腹12、胰腺,32,,膽總管超聲分段,由于經(jīng)腹超聲檢查尚不能常規(guī)發(fā)現(xiàn)膽囊管與肝總管的匯合部位，因而不能嚴(yán)格區(qū)分肝總管和膽囊管。而且，受十二指腸內(nèi)腸道氣體的影響，行走于十二指腸降部的末端膽總管，超聲顯像率甚低。所以一般超聲不能做出解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的膽總管分段診斷。但是，根據(jù)臨床實(shí)際工作需要，醫(yī)學(xué)超聲界也提出并基本確定了超聲的膽總管分段方法（見下圖），這種方法常將肝總管和膽總管統(tǒng)稱為肝外膽管，并將其劃分三段上段肝外膽管指肝門段與門靜脈平行的肝外膽管；中段肝外膽管指后方離開門靜脈，進(jìn)入胰腺前的肝外膽管；下段肝外膽管指進(jìn)入胰腺后行走的肝外膽管。,33,,膽總管超聲分段示意圖,1、膽囊底2、膽囊體3、HARTMAN囊4、膽囊頸5、膽囊管6、右肝管7、左肝管8、肝總管9、膽總管10、主胰管11、VATER壺腹12、胰腺,34,,膽囊管和肝總管匯合部,膽囊管（C）肝總管（H）,35,,右肝動(dòng)脈位置和超聲定義意義,肝總管HD膽總管CBD右肝動(dòng)脈RA在區(qū)別肝總管和膽總管時(shí)，我們可以利用解剖學(xué)知識將右肝動(dòng)脈作為分界標(biāo)志，即右肝動(dòng)脈以上的肝外膽管定為肝總管；右肝動(dòng)脈以下的肝外膽管定位膽總管。一般來說，在肝外膽管縱斷面上，右肝動(dòng)脈位于肝外膽管與門靜脈主干之間，此時(shí)因右肝動(dòng)脈呈橫斷面狀態(tài)，故聲像圖上為一小圓狀結(jié)構(gòu)。,36,,正常左右肝管匯合部聲像圖特點(diǎn),正常肝內(nèi)膽管與門靜脈相伴行，聲像圖上只能顯示它的12級分支，其直徑在2MM左右，約為伴行門靜脈的1/3。當(dāng)直徑大于4MM時(shí)，可以診斷為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。超聲能顯示正常左、右肝管匯合點(diǎn)和總肝管結(jié)構(gòu)。由于膽囊管纖細(xì)且在肝總管上的開口位置多變很難獲得成像，因而多數(shù)情況下超聲無法確認(rèn)膽總管確切的解剖起源。所以，超聲界提出將肝總管和膽總管統(tǒng)稱肝外膽管。,37,,正常肝外膽管聲像圖,肝外膽管的主要超聲定位標(biāo)志是門靜脈、下腔靜脈和胰頭。通常，上段肝外膽管與門靜脈伴行；中、下段肝外膽管與下腔靜脈伴行；胰頭是下段肝外膽管獲得成像的理想透聲窗之一。在縱斷面上超聲顯示正常肝外膽管呈細(xì)長紡錘狀圖像（見下頁圖），即其上、下端的直徑比中間段的直徑略細(xì)。正常膽管壁回聲明亮、纖細(xì)、光滑。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為成人肝外膽管直徑應(yīng)小于6MM，兒童正常直徑小于4MM，老年人可以略大，但一般不應(yīng)大于10MM。當(dāng)肝外膽管直徑≥10MM時(shí)，可明確地作出肝外膽管擴(kuò)張的診斷。,38,,正常肝外膽管聲像圖,,39,,米老鼠征,將右肋下聲束略斜向右肩時(shí)，橫斷面上聲像圖所顯示的肝外膽管、肝動(dòng)脈和門靜脈的相互解剖關(guān)系被描繪為“米老鼠征”，即米老鼠的“臉”為門脈，它的左耳為肝動(dòng)脈，右耳是肝外膽管。在一定腸程度上，本法有助于我們對肝外膽管的識別。HA肝動(dòng)脈HD肝總管PV門靜脈,40,,

簡介：肝膽脾胰的解剖及生理功能,,,目錄,肝臟的解剖及生理功能膽囊的解剖及生理功能脾臟的解剖及生理功能胰腺的解剖及生理功能,,,,,,,,,,,,,,,,,,膽囊的生理功能,膽囊在人體中是一個(gè)重要的消化器官，它不僅有儲存、濃縮、排泄（收縮）功能；還有調(diào)節(jié)肝內(nèi)外膽道壓力的重要作用；還有重要的分泌和免疫作用。,,,肝內(nèi)外膽道系統(tǒng),,肝內(nèi)外膽道系統(tǒng),,,,脾臟的生理功能,（1）濾血（2）免疫（3）造血（4）儲血,,,,,