簡介：經(jīng)期腹壁局部疼痛并進行性加重,袁蕾張旭垠,吳某，女性，33歲，已婚。經(jīng)期腹壁局部疼痛并進行性加重1年就診于中山醫(yī)院普外科門診。經(jīng)診治建議我院婦科門診診療。1中山醫(yī)院普外科醫(yī)師可能給患者做了哪些檢查初步診斷可能是什么2為何會讓患者來我院門診治療可能的原因,場景一,詢問病史已婚育，未避孕，平時月經(jīng)規(guī)則，有中度痛經(jīng)，經(jīng)量多。2013年6月起出現(xiàn)經(jīng)期腹壁局部疼痛，近半年癥狀加重，并自行摸到一腫塊，直徑約5CM左右。過去史既往體健，未常規(guī)體檢。2013年2月剖宮產(chǎn)分娩一男嬰，無藥物過敏史。生育史1011查體婦科檢查（三合診）外陰已婚式；陰道暢，光，后穹窿未及結(jié)節(jié)，；宮頸輕糜；宮體后位，孕2月大小，活動度好；雙側(cè)軟，未及腫塊。腹壁剖宮產(chǎn)切口右上方及一直徑約5CM腫塊，邊界尚清，固定，有觸痛，深度無法判定。,場景二,何為痛經(jīng)引起痛經(jīng)的原因為何要對該患者行三合診子宮孕2月大小可能的原因腹壁腫塊可能的診斷有哪些,經(jīng)陰道超聲子宮后位，686460MM，球形，飽滿，不均，內(nèi)膜7MM，左卵巢282724MM，右卵巢302524MM。經(jīng)腹壁淺表器官超聲（高頻探頭）剖宮產(chǎn)切口右上方皮下探及473228MM大小腫塊，邊界欠清，內(nèi)部回聲不均，累及筋膜層及部分肌層。血CA1251204MIU/ML。血常規(guī)HB90G/L。余無殊。,場景三,1B超提示子宮呈球形、飽滿、不均，可能的病因有哪些2經(jīng)腹壁超聲提示腹壁腫塊，是否還需更進一步的檢查3該患者CA125升高提示什么哪些婦科疾病會引起CA125升高,,MRI檢查提示除B超探及腫塊外，在其左側(cè)距離約3CM處探及另一腫塊，大小11108MM，緊貼筋膜。,根據(jù)上述情況，考慮腹壁子宮內(nèi)膜異位癥可能，收入院擬手術(shù)治療。術(shù)中見腫塊色灰黃，大小約554CM累及脂肪層、筋膜層，并直達腹直肌，并于其左側(cè)3CM處探及另一腫塊，大小直徑1CM左右，累及脂肪層。行腹壁腫塊切除術(shù)，術(shù)中見巧克力液自腫塊內(nèi)流出。術(shù)中冰凍病理示腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。由于筋膜層缺損較多，同時行網(wǎng)片植入修補筋膜層。術(shù)后診斷腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。子宮腺肌病。,場景四,1腹壁子宮內(nèi)膜異位癥如何形成2特殊部位的子宮內(nèi)膜異位癥還有哪些癥狀3該患者術(shù)前行MRI檢查的必要性4腹壁子宮內(nèi)膜異位癥能否保守治療4腹壁子宮內(nèi)膜異位癥能否預(yù)防如何預(yù)防5該患者子宮腺肌病是否需手術(shù)治療為何痛經(jīng)和經(jīng)量多的問題如何解決,術(shù)后第9天，患者出院。出院醫(yī)囑1下次月經(jīng)來潮第1天開始GNRHA治療2下次月經(jīng)凈后來我院放置“曼月樂”環(huán)（左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)）。關(guān)鍵詞GNRHA，曼月樂1何為GNRHA作用原理是什么2治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物還有哪些2曼月樂的適應(yīng)癥和不良反應(yīng)是什么,場景五,

簡介：妊娠合并外科疾病,熊鈺復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,妊娠期急性腹痛,妊娠并發(fā)癥流產(chǎn)異位妊娠黃體破裂早產(chǎn)、臨產(chǎn)胎盤早剝子宮破裂HELLP綜合征妊娠期急性脂肪肝卵巢囊腫破裂、蒂扭轉(zhuǎn)子宮肌瘤紅色變性,妊娠合并癥急性胃腸炎急性闌尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性腎盂腎炎腸梗阻消化性潰瘍穿孔泌尿道結(jié)石,特點,妊娠期的生理變化以及子宮增大引起的解剖學(xué)改變，增加了外科疾病的診斷與處理的難度妊娠期外科疾病發(fā)展的病程及預(yù)后個體差異更為明顯此期外科疾病的處理須兼顧母嬰的安危，對妊娠的結(jié)局影響較大疾病的處理需多個科室的共同協(xié)作,死亡率,1989－1998十年期間，上海市孕產(chǎn)婦死亡273例,其中因妊娠合并外科急腹癥死亡的孕產(chǎn)婦11例（占403）。,妊娠合并外科急腹癥孕產(chǎn)婦死亡原因順位,妊娠合并急性胰腺炎,占5466/11妊娠合并急性化膿性膽管炎,占182％2/11妊娠合并急性闌尾炎伴壞疽、穿孔,妊娠合并腸梗阻、腸穿孔,妊娠合并原發(fā)性腹膜炎各1例,并列第3位,各占91。,內(nèi)容,妊娠合并急性闌尾炎妊娠合并膽石癥妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并腸梗阻,急性闌尾炎,是妊娠期最常見的外科合并癥占妊娠期外科急腹癥手術(shù)的2/3,隨妊娠周數(shù)增加，闌尾向上、向外、向后移位,,妊娠期闌尾炎的特點,妊娠不誘發(fā)闌尾炎，80％發(fā)生于妊娠中晚期誤診率高臨床體征不典型炎癥不易包裹與局限，易發(fā)生闌尾穿孔孕產(chǎn)婦死亡率、胎兒死亡率、流產(chǎn)率↑,盆腔血液淋巴循環(huán)旺盛，組織蛋白溶解能力加強子宮妨礙大網(wǎng)膜的防衛(wèi)功能增大的子宮減弱腹壁的防衛(wèi)能力闌尾位置的變化、子宮的掩蓋,炎癥,宮縮,,臨床表現(xiàn)與診斷,妊娠早期與非孕期基本相同70～80％轉(zhuǎn)移性右下腹痛妊娠中晚期臨床表現(xiàn)不典型腹痛、腹膜刺激征不典型或不明顯右側(cè)腰痛WBC15109/L,鑒別診斷,處理,不主張保守治療確診抗炎＋手術(shù)高度懷疑剖腹探查麻醉EPI＋/－SA切口早中期－麥?zhǔn)宵c切口中晚期－壓痛最明顯處剖腹探查－正中或旁正中,腹腔引流剖宮產(chǎn)闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎，盆腔感染嚴(yán)重近預(yù)產(chǎn)期或胎兒基本成熟病情嚴(yán)重，闌尾暴露困難繼續(xù)抗炎甲硝唑保胎治療,術(shù)后,急性膽囊炎和膽石病,70％急性膽囊炎合并膽石病膽汁排出不暢繼發(fā)細菌感染,相互影響,孕激素,血液及膽汁內(nèi)膽固醇↑,膽道平滑肌松弛膽囊運動能力↓,膽汁淤積,膽固醇沉積,結(jié)石,,,,,,,,急性膽囊炎,漏診誤診,壞死、穿孔，膽汁性腹膜炎,發(fā)熱、疼痛,胎兒窘迫,誘發(fā)宮縮,流產(chǎn)早產(chǎn),,,,,,,,,臨床表現(xiàn)與診斷,與非孕期基本相同上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩放射惡心、嘔吐、發(fā)熱MURPHY征陽性B超重要依據(jù),治療,保守治療為主控制飲食禁食、胃腸減壓高糖、高蛋白、低脂肪流質(zhì)抗生素解痙、止痛保守失敗手術(shù),妊娠合并急性胰腺炎,發(fā)病率1/10001/10000,與非孕期相同。多發(fā)生在妊娠末期與產(chǎn)后。,死亡率,孕婦的死亡率為37；胎兒的死亡率為379；國內(nèi)報道其死亡率始終占妊娠合并急腹癥孕婦死亡率的首位546,誤診率達727。,病因,膽石癥高脂血癥薛平，黃宗文等分析妊娠合并急性胰腺炎61例發(fā)現(xiàn)妊娠期急性胰腺炎患者的膽道疾病患病率474其次是高脂血癥398。,妊娠期急性胰腺炎的特點,妊娠期急性胰腺炎中重癥急性胰腺炎的比例高于非妊娠期,而且并發(fā)癥多,病死率高。其機制可能是妊娠加重營養(yǎng)代謝障礙妊娠期體內(nèi)激素對平滑肌的抑制作用，致使腸道菌群移位和腸源性內(nèi)毒素的吸收,加重多臟器功能紊亂綜合征,導(dǎo)致病死率增高。妊娠期各個臟器的負(fù)荷增加,對損傷的耐受能力降低。,妊娠期急性胰腺炎的特點,易誤診。原因妊娠期胰腺的位置相對較深,體征不典型,炎癥刺激子宮收縮掩蓋腹痛表現(xiàn),如果產(chǎn)科醫(yī)生缺乏對本病的認(rèn)識,可誤認(rèn)為臨產(chǎn)。急性壞死性胰腺炎時,出現(xiàn)腹肌緊張,呈板樣強直,有壓痛,體溫升高或出現(xiàn)休克,誤認(rèn)為胎盤早剝。,診斷（與非孕期相同）－癥狀,1腹痛為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，常在飲酒和飽餐后突然發(fā)生，疼痛可向左肩或背部放射；2惡心嘔吐及腹脹嘔吐后腹痛不減輕；3發(fā)熱初期常呈中度發(fā)熱；4低血壓和休克僅見于出血壞死性胰腺炎；5水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂脫水，代酸，低鉀、鎂、鈣；6黃疸膽石癥或胰頭水腫壓迫膽總管。,診斷（與非孕期相同）－體征,水腫型上腹部壓痛，無肌緊張和反跳痛；出血壞死型肌緊張，全腹有顯著壓痛和反跳痛，少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)。GREY－TURNER征兩側(cè)協(xié)腹部皮膚呈暗灰藍色；GULLEN征臍周皮膚青紫。,診斷－實驗室檢查,淀粉酶測定血淀粉酶在起病后612H開始升高,48H開始下降，持續(xù)35天；尿淀粉酶在發(fā)病后1214H開始上升，下降較慢，持續(xù)1周；常測定血清胰淀粉同工酶（AMYP）200U/L；淀粉酶的高低與病情輕重?zé)o關(guān)。,診斷－實驗室檢查,血脂肪酶測定血脂肪酶常在發(fā)病后2472H開始上升，持續(xù)710天；對就診較晚的急性胰腺炎患者意義較大；特異性較高。,診斷－實驗室檢查,其它白細胞計數(shù)、紅細胞壓積、血糖、血清膽紅素、堿性磷酸酶、血脂均可升高，血鈣降低。,診斷－輔助檢查,B超和CT檢查B超檢查見胰腺彌漫性增大,還可除外膽囊炎、胰腺囊腫及膿腫。CT檢查多用于產(chǎn)后，但必要時仍需要，對鑒別水腫型和出血壞死型有幫助。,鑒別診斷,消化性潰瘍穿孔急性膽囊炎急性肝炎腸梗阻重度子癇前期并HELLP綜合征,治療原則,妊娠期急性胰腺炎水腫型占90，主要是保守治療。,治療一般治療,禁食胃腸減壓靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，補充維生素?？寡字委熃獐d止痛首選哌替啶，但同時宜加用解痙藥（山莨菪堿、阿托品），禁用嗎啡（因其可引起ODDI括約肌痙攣）。,,可減少胰液的分泌,,治療特殊治療,抑制胰腺外分泌H2受體阻滯劑（如奧美拉唑，西米替丁，雷尼替?。┛鼓憠A能藥（如山莨菪堿、阿托品）生長抑素（如施他寧）胰酶抑制劑如抑肽素、加貝酯。,治療手術(shù)指征,術(shù)前難以排除其它原因所致的急腹癥患者。積極內(nèi)科治療后病情仍在加重,且B超、CT顯示胰腺外浸潤范圍仍在擴大者。合并胃、腸穿孔者,出現(xiàn)腹膜刺激癥狀者應(yīng)考慮手術(shù)治療。,產(chǎn)科處理,預(yù)防早產(chǎn)孕婦并發(fā)急性胰腺炎約75發(fā)生在晚期妊娠,其早產(chǎn)發(fā)生率高達60。,產(chǎn)科處理,終止妊娠指征孕婦已臨產(chǎn)者可自然分娩,胎心胎動消失者可引產(chǎn)分娩。胎兒窘迫者估計胎兒娩出后有生存能力,應(yīng)及時剖宮產(chǎn)分娩,因為剖宮產(chǎn)可搶救胎兒孕婦急診入院行剖宮產(chǎn)時,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜增厚,腹腔內(nèi)有乳糜樣膿液或血性淺綠色液體,大網(wǎng)膜及腸壁表面充血有點狀膿苔表現(xiàn),要考慮到胰腺炎,請外科協(xié)助治療。,晚期妊娠并發(fā)高血脂性重癥急性胰腺炎HLSAP,是一種特殊類型的重癥急性胰腺炎SAP,診斷難，容易漏診誤診。原因1由于炎癥刺激,孕婦出現(xiàn)不典型的宮縮掩蓋了胰腺炎的上腹疼痛。2血甘油三酯顯著高使血清混濁,影響淀粉酶和其他實驗項目的檢測。,治療,晚期妊娠并發(fā)HLSAP臨床救治難度遠遠大于非妊娠期。臨床處理應(yīng)按暴發(fā)性急性胰腺炎FAP處理方案實施,終止妊娠才有利于SAP的救治,才能阻止SAP出現(xiàn)多器官功能障礙。,治療,因此產(chǎn)科和普外科醫(yī)師應(yīng)密切配合,在積極綜合基礎(chǔ)療法的支持下,先行急診剖宮產(chǎn),再行外科探查。對高甘油三酯血癥伴肺、腎急性功能不全者,果斷行血濾治療效果肯定,也能為手術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造條件。,我們的經(jīng)驗,上腹痛伴惡心嘔吐，血標(biāo)本呈嚴(yán)重脂肪樣；或腹水呈乳糜樣－－提示可能是高血脂性急性胰腺炎。盡早完善相關(guān)檢查。盡早開始基礎(chǔ)治療。盡早請外科會診，協(xié)助診治。,急性腸梗阻,以腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)多見對母子威脅很大,妊娠與腸梗阻的關(guān)系,增大的子宮,粘連的腸管,擠壓,孕激素,腸管平滑肌,腸麻痹,腸系膜過長或過短,牽拉,扭曲或閉塞,盆腔內(nèi)腸管,,,,,張力↓,,,,妊娠期腸管位置改變,,,臨床表現(xiàn)和診斷,常無典型癥狀和體征陣發(fā)性腹部絞痛惡心、嘔吐、腹脹、停止排氣/排便腹部見腸型、腸蠕動波，腸鳴音亢進結(jié)合超聲和X線檢查,治療,原則與非孕期相同非絞窄性腸梗阻保守治療禁食，胃腸減壓糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂抗生素預(yù)防感染絞窄性腸梗阻盡早手術(shù),腸梗阻保守治療未緩解者妊娠早期先人流，觀察后再手術(shù)妊娠中期手術(shù)后保胎治療妊娠晚期先剖宮產(chǎn)，再做腸梗阻矯治術(shù)假性腸梗阻保守72H,,,,,,,謝謝,

簡介：海南醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科教研室莫秀蘭,,妊娠診斷,妊娠PREGNANCY是胚胎EMBRYO和胎兒FETUS在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止。為便于掌握妊娠不同時期的特點，臨床將妊娠全過程共40周分為3個時期妊娠12周末以前早期妊娠；第1327周末中期妊娠；第28周及其后晚期妊娠。,妊娠診斷,一、早期妊娠的診斷,臨床表現(xiàn)1．停經(jīng)2．早孕反應(yīng)3．尿頻4乳房的變化5．生殖器官的變化宮頸著色，呈紫藍色。子宮增大、變軟。有時子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體似不相連稱黑加征HEGARSIGN。,輔助檢查1．超聲檢查B超是檢查早期妊娠快速準(zhǔn)確的方法。在增大的子宮輪廓中，見到妊娠環(huán)，囊內(nèi)為液性暗區(qū)羊水。最早在妊娠5周時見到妊娠環(huán)。若在其內(nèi)見到有節(jié)律的胎心搏動和胎動，可確診為早期妊娠、活胎。超聲多普勒能聽到有節(jié)律、單一高調(diào)的胎心音2．妊娠試驗孕婦尿液含有HCG，3．黃體酮試驗4．宮頸粘液檢查5基礎(chǔ)體溫測定,早期妊娠的診斷,二、中晚期妊娠診斷,臨床表現(xiàn)1、早期妊娠經(jīng)過2、子宮增大3、胎動4、胎心音5、胎體輔助檢查1、超聲檢查2、胎兒心電圖、臍血流圖。,,,,三、胎姿勢、胎產(chǎn)式、,,及其關(guān)系,胎先露、胎方位,胎姿勢胎兒在子宮內(nèi)的姿勢,正常胎姿勢胎頭俯曲，頦部貼近胸部，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹部，整個胎體成為頭端小，臀端大的橢圓形。,◇兩縱軸平行者稱縱產(chǎn)式LONGITUDINALLIE，9975；◇兩縱軸垂直者稱橫產(chǎn)式TRANSVERSELIE，025?！髢煽v軸交叉呈角度稱斜產(chǎn)式暫時的）,胎產(chǎn)式FETALLIE胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系,,,,,,,,,母體胎體,母體,胎體,◇縱產(chǎn)式有頭先露及臀先露，橫產(chǎn)式為肩先露。◇頭先露因胎頭屈伸程度又分為◇枕先露◇前囟先露◇額先露◇面先露?！笸蜗嚷兑蛉伺璧南嚷恫糠植煌址譃椤蠡旌贤蜗嚷丁髥瓮蜗嚷丁笞阆嚷丁笈家婎^先露或臀先露與胎手或胎足同時人盆，稱◇復(fù)合先露,胎先露FETALPRESENTATION。最先進入骨盆人口的胎兒部分,胎產(chǎn)式及先露,頭先露,臀先露,,,,根據(jù)其與母體骨盆左、右、前、后、橫的關(guān)系而有不同的胎位。擬定的指示點為枕先露枕骨面先露頦骨后后臀先露骶骨右橫橫左肩先露肩胛骨前前枕骨,胎方位FETALPOSITION胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關(guān)系,,,,,,,,,,枕先露枕左前（LOA）枕左橫（LOT）枕左后（LOP）頭先露（955975）枕右前（ROA）枕右橫（ROT）枕右后（ROP）縱產(chǎn)式（957面先露頦左前（LMA）頦左橫（LMT）頦左后（LMP）（997）977）（02）頦右前（RMA）頦右橫（RMT）頦右后（RMP）臀先露骶左前（LSA）骶左橫（LST）骶左后（LSP）（24）骶右前（RSA）骶右橫（RST）骶右后（RSP）橫產(chǎn)式肩先露肩左前（LSCA）肩左后（LSCP）（025）（025）肩右前（RSCA）肩右后（RSCP）,,,,,,胎產(chǎn)式、胎先露及胎方位的種類及關(guān)系,,,,,謝謝,

簡介：婦產(chǎn)科臨床思維與診療規(guī)范,（產(chǎn)科部分）李笑天,ISMEDICINESCIENCEORART,臨床思路,產(chǎn)科特點臨床行為的基本特點基本素質(zhì),產(chǎn)科的特點之一,產(chǎn)科的概念和范疇關(guān)于妊娠和分娩的科學(xué),產(chǎn)科的特點之二,產(chǎn)科醫(yī)師的服務(wù)對象孕婦和胎兒產(chǎn)科醫(yī)師肩負(fù)做母兒兩條生命。妊娠和分娩是一個特殊的生理過程，隨時會發(fā)生變化，母兒隨時有生命危險。,產(chǎn)科醫(yī)生眼里的生命,有關(guān)生命起源的研究,有關(guān)生命起源的研究是世界上的研究熱點生殖醫(yī)學(xué)。產(chǎn)科是生殖醫(yī)學(xué)的延續(xù)。許多技術(shù)的發(fā)展在產(chǎn)科均留下獨特的印記,對家庭責(zé)任,對于家庭，生育是一件大事，關(guān)心的人是全方位的，小兩口、父母、家庭其他成員、社會的朋友等。,對社會的責(zé)任,產(chǎn)科的質(zhì)量關(guān)系到整個人口的素質(zhì)，關(guān)系到整個人群的醫(yī)療質(zhì)量。圍產(chǎn)兒死亡率孕產(chǎn)婦死亡率出生缺陷的發(fā)生率,產(chǎn)科的定位,不僅是內(nèi)科、而且是外科不僅是醫(yī)學(xué)、而且是服務(wù)不僅是技術(shù)，而且是管理,最終目標(biāo),母兒安全渡過生育的過程提高生命的質(zhì)量減少分娩的痛苦和恐懼,醫(yī)生和科學(xué)家的矛盾,醫(yī)療實踐循規(guī)蹈矩、有規(guī)可循經(jīng)驗科學(xué)循證醫(yī)學(xué)科學(xué)研究創(chuàng)新改革,規(guī)范的制訂和遵守,醫(yī)療規(guī)范的實質(zhì)規(guī)范是一萬個人遵守，為一個人服務(wù)的規(guī)矩。醫(yī)務(wù)人員要有遵守規(guī)范的素質(zhì)從心里遵守從行為上遵守醫(yī)生的形象,產(chǎn)科的診斷和治療,診斷做好最壞的打算治療往最好的去努力,產(chǎn)科的疾病,孕產(chǎn)婦沒有正常和異常，只有高危和低危之分。產(chǎn)婦都是有危險的,診斷和預(yù)測,產(chǎn)婦的診斷和治療很重要，但監(jiān)測和預(yù)防更重要。,現(xiàn)代的管理模式以顧客為中心,以患者為中心診斷治療談話流程,愛心與堅持,觀察與思考,感情與理智,

簡介：女性生殖系統(tǒng)生理,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院林金芳,摘要女性一生中各階段的生理特點女性生殖軸及卵巢周期性排卵的調(diào)節(jié)卵巢激素對子宮內(nèi)膜的作用（子宮內(nèi)膜周期性變化及月經(jīng)）卵巢激素的其他生理作用,,1,,2,3,,,4,女性一生中各階段的生理特點①,新生兒期NEONATALPERIOD兒童期CHILDHOOD青春期ADOLESCENCEORPUBERTY性成熟期SEXUALMATURITY圍絕經(jīng)期PERIMENOPAUSE絕經(jīng)后期及老年期POSTMENOPAUSE,SENILITY,,1,女性一生中各階段的生理特點②,?新生兒期出生4周內(nèi)外陰較豐滿乳房隆起少量陰道流血?兒童期出生4周12歲生殖器及第二性征幼稚型,,1,女性一生中各階段生理特點③,?青春期10歲19歲自第二性征開始發(fā)育至生殖器發(fā)育成熟的時間第二性征生長突增生殖器官發(fā)育月經(jīng)初潮生育能力,,1,女性一生中各階段生理特點④,?性成熟期18歲起持續(xù)約30年卵巢排卵和性激素分泌呈周期性生殖器官和乳房周期性變化生育功能旺盛,,1,女性一生中各階段生理特點⑤,?圍絕經(jīng)期卵巢功能開始衰退絕經(jīng)后一年內(nèi)一般發(fā)生在4552歲血管舒縮癥狀精神心理癥狀卵巢不排卵，月經(jīng)紊亂（功能失調(diào)性子宮出血）,,1,女性一生中各階段生理特點⑥,?絕經(jīng)后期及老年期60歲以后卵巢萎縮，分泌性激素功能完全停止。泌尿生殖器官萎縮骨質(zhì)疏松癥,,1,?女性生殖軸下丘腦垂體卵巢軸（HYPOTHALAMUSPITUITARYOVARYAXIS，HPOAXIS）?卵巢周期性排卵的調(diào)節(jié)中樞生殖調(diào)節(jié)激素卵巢的生理功能及周期性變化下丘腦垂體卵巢軸的相互關(guān)系女性生殖周期運轉(zhuǎn)機制,2,,女性生殖軸及卵巢周期性排卵的調(diào)節(jié),?下丘腦促性腺激素釋放激素GONADOTROPINRELEASINGHORMONE，GNRH?垂體促性腺激素GONADOTROPIN?促卵泡激素FOLLICLESTIMULATINGHORMANE，F(xiàn)SH?黃體生成激素LUTEININGHORMANE，LH?催乳素PROLACTIN,PRL,2,,卵巢周期性排卵的調(diào)節(jié),?,中樞生殖調(diào)節(jié)激素,下丘腦促性腺激素釋放激素,GNRH化學(xué)結(jié)構(gòu)十肽激素GONADOTROPINRELEASINGHORMONE,,2,GNRH,分泌部位下丘腦中央隆突弓狀核GNRH神經(jīng)細胞分泌特點脈沖式分泌60120’一次脈沖GNRH對垂體的作用促進腦垂體前葉促性腺激素細胞合成和釋放促性腺激素促進腦垂體前葉促性腺激素細胞GNRH受體的產(chǎn)生,2,,?,下丘腦垂體解剖聯(lián)系,與垂體的解剖聯(lián)系垂體門脈系統(tǒng)下丘腦中央隆突（第一微血管叢）垂GNRH體柄垂體前葉細胞周圍第二微血管叢,,,2,GNRH分泌的調(diào)節(jié)因素,神經(jīng)遞質(zhì)環(huán)境去甲腎上腺多巴胺五羥色胺內(nèi)啡肽垂體促性腺激素反饋調(diào)節(jié)卵巢激素影響脈沖頻率及幅度,,,,,,2,垂體促性腺激素種類及分泌特點,種類二種促卵泡素（FOLLICLESTIMULATINGHORMONE,FSH）黃體生成激素（LUTEINIZINGHORMONE,LH）分泌部位垂體前葉的嗜堿性細胞分泌特點脈沖式周期性分泌作用促進卵泡生長發(fā)育，排卵和黃體形成,2,,卵巢的生理功能及周期性變化,卵巢的生理功能?生殖功能一個周期排一個卵子?內(nèi)分泌功能分泌雌激素和孕激素,,2,卵巢周期性變化,一個周期2830天四個階段卵泡期排卵期黃體期黃體卵泡過渡期（黃體退化期）,,2,卵巢周期性變化卵泡期（FOLLICLEPHASE）,特點1014天一個卵泡發(fā)育成熟分期始基卵泡竇前卵泡竇腔卵泡排卵前卵泡變化組織形態(tài)學(xué)受體和酶系雌激素的合成,,2,卵泡期變化（1）組織形態(tài)學(xué)變化,卵母細胞發(fā)育和透明帶形成顆粒細胞增殖（單層復(fù)層）及卵泡腔形成卵泡內(nèi)膜，外膜形成；內(nèi)膜血管生成顆粒細胞與卵泡內(nèi)膜間基底膜的形成卵泡腔形成,,2,（2）卵泡膜細胞的受體和酶系,卵泡膜含LH受體（較恒定）合成雄激素的酶系形成，活性（依賴于LH的作用）（P450SCC,P45017Α,3Β羥甾脫氫酶）,,2,卵泡期變化,卵泡期變化,（3）顆粒細胞受體顆粒細胞（GC）是FSH作用的特異靶細胞受體變化FSH受體（每一個顆粒細胞）呈幾何級數(shù)，增加了GC對FSH的反應(yīng)性LH受體形成和增加GC對LH的反應(yīng)系統(tǒng)形成）,,,2,卵泡期變化（4）顆粒細胞酶系,芳香化酶合成雌激素的關(guān)鍵酶膽固醇側(cè)鏈裂解酶P450SCC合成孕酮的限速酶,,2,卵泡期變化（5）合成雌二醇E2及雌酮,兩種促性腺激素,作用于兩種卵泡細胞協(xié)同產(chǎn)生雌激素E2合成量隨卵泡發(fā)育遞增,排卵前卵泡達高峰200PG/ML,,2,排卵期變化（1）（OVULATIONPHASE）,排卵前卵泡外觀形態(tài),,2,排卵期變化（2）排卵前卵泡?,成熟卵泡產(chǎn)生雌激素在排卵前2436H達峰值（正反饋）垂體釋放大量LH（LH排卵峰）FSH排卵峰顆粒細胞黃素化，產(chǎn)生少量孕酮（排卵前血P有一個小峰）,,,,,,,,,,,排卵期變化（3）排卵活動?,LH、FSH排卵峰的作用刺激卵母細胞的減數(shù)分裂，（第一次減數(shù)分裂）解除了LI的作用，P蛋白水解酶活性蛋白水解酶與前列腺素協(xié)同起到消化卵泡壁的作用,,,,黃體期（1）LUTEALPHASE血體,卵泡排卵后，卵泡腔被血液充盈形成血體,,2,黃體期（2）黃體形成,顆粒細胞（LH受體）卵泡膜間質(zhì)細胞（LH受體）LH排卵峰LH低脈沖分泌排卵后P迅速增加，LH峰后第8天達高峰，該期卵泡生長受抑制,,,,,黃素化（形態(tài)學(xué)）,分泌孕酮、雌二醇（誘導(dǎo)激活孕酮合成的限速酶）,,2,黃體期（3）黃體萎縮,發(fā)生在排卵后第11天后P溶黃體激素雌二醇（前列腺素）局部因子,,,2,黃體萎縮導(dǎo)致E2和PE2和P對垂體FSH的抑制作用解除下丘腦GNRH脈沖分泌垂體分泌FSH,LH啟動新的一批卵泡生長（卵泡募集）（新的卵巢周期開始）,卵巢周期（4）黃體－卵泡遷移期（從黃體萎縮到優(yōu)勢卵泡形成的過渡期）,,,,,,2,,下丘腦垂體卵巢軸的相互關(guān)系（女性生殖周期運轉(zhuǎn)機制）,卵泡期排卵期黃體期黃體萎縮,,2,卵巢激素對中樞的反饋調(diào)節(jié)?卵泡期,卵泡發(fā)育E2分泌,,,正反饋促進垂體FSH和LH合成和儲存（促進垂體促性腺激素細胞膜上GNRH受體）,負(fù)反饋抑制垂體FSH分泌循環(huán)中FSH抑制垂體LH分泌循環(huán)中LH緩慢上升,,,,卵巢激素對中樞的反饋調(diào)節(jié)?排卵期,排卵前卵泡（成熟卵泡）E2分泌（200PG/ML）,正反饋促使垂體釋放LHFSH形成排卵前的LH峰P卵泡排卵,,,,,,,,,,,,,卵巢激素對中樞的反饋調(diào)節(jié)黃體期,黃體形成孕酮分泌逐漸增加。排卵后67天達峰值,負(fù)反饋抑制垂體FSHLH的合成和分泌循環(huán)中LH,FSH未排卵的卵泡閉鎖,,,,,,,,,卵巢激素對中樞的反饋調(diào)節(jié)黃體萎縮,孕酮分泌下降經(jīng)前23天下降至（月經(jīng)第23天開始）卵泡期水平,對中樞的負(fù)反饋抑制負(fù)反饋抑制解除FSH,LH促使新的一批卵泡發(fā)育（卵泡募集）,,,,,,,,,,,,,,,卵巢激素對子宮內(nèi)膜的作用（子宮內(nèi)膜周期性變化及月經(jīng)）,子宮內(nèi)膜基底層對激素不反應(yīng)功能層對激素反應(yīng),,,3,,卵巢激素對子宮內(nèi)膜的作用（子宮內(nèi)膜周期性變化及月經(jīng)）,子宮內(nèi)膜呈增殖反應(yīng)增生期腺體、間質(zhì)和血管生長根據(jù)增生程度分早中晚增生3個階段內(nèi)膜厚度自0550MM,,3,卵泡期雌激素作用,卵巢激素對子宮內(nèi)膜的作用（子宮內(nèi)膜周期性變化及月經(jīng)）,孕酮對抗雌激素促進內(nèi)膜生長作用，內(nèi)膜總厚度限制在排卵前范圍56MM內(nèi)膜各種成分在限定的空間內(nèi)繼續(xù)生長，腺體彎曲螺旋動脈高度螺旋化,,3,黃體期①雌孕激素聯(lián)合作用,卵巢激素對子宮內(nèi)膜的作用（子宮內(nèi)膜周期性變化及月經(jīng)）,腺體細胞出現(xiàn)分泌活動分泌期早期特征核下空泡（D15D19）中期特征頂漿分泌基質(zhì)水腫（D20D23）子宮內(nèi)膜呈海綿化，與胚泡種植時間同步（D21D22）晚期特征腺體排空（D24D28）,3,,黃體期②雌孕激素聯(lián)合作用,卵巢激素對子宮內(nèi)膜的作用（子宮內(nèi)膜周期性變化及月經(jīng)）,間質(zhì)細胞分化肥大的前蛻膜細胞呈磚砌樣致密排列假致密層顆粒間質(zhì)細胞分泌松弛素,,3,黃體期③雌孕激素聯(lián)合作用,卵巢激素對子宮內(nèi)膜的作用（子宮內(nèi)膜周期性變化及月經(jīng)）,黃體萎縮雌孕激素下降血管舒縮反應(yīng)子宮內(nèi)膜組織萎縮子宮內(nèi)膜缺血壞死組織崩解脫落出血（月經(jīng)來潮）,,,,,,,,3,,月經(jīng)期（子宮內(nèi)膜功能層崩解脫落期）,雌孕激素撤退（月經(jīng)期）出血機理第一階段組織壞死頭12H出血來自螺旋A破口第二階段內(nèi)膜脫落12H以后出血來自內(nèi)膜脫落的創(chuàng)面2436H75的動脈血，25靜脈血,雌孕激素撤退（月經(jīng)期）流血自控機理血漿機制螺旋A律性收縮內(nèi)膜修復(fù)螺旋A收縮特點PGF2APGE螺旋A收縮反應(yīng)發(fā)生在經(jīng)前數(shù)小時貫穿整個月經(jīng)期呈節(jié)律性加強螺旋A的收縮變化為全內(nèi)膜的以子宮肌內(nèi)膜交接處及子宮肌層最為明顯,,內(nèi)膜修復(fù)內(nèi)膜脫落全面迅速組織結(jié)構(gòu)松弛↓內(nèi)膜修復(fù)快↓月經(jīng)血止快速,月經(jīng)MENSTRUATION,定義伴隨卵巢周期性排卵，卵巢分泌的雌孕激素的周期性變化所引起的子宮內(nèi)膜周期性脫落與出血。臨床表現(xiàn)周期2830天經(jīng)量2050ML上限為80ML經(jīng)期28天平均5天血量以23天最多，以后迅速減少,,3,卵巢激素的其他生理作用,卵巢激素對子宮內(nèi)膜的作用子宮內(nèi)膜周期性變化及月經(jīng)卵巢激素對生殖器官其它部位的作用卵巢激素的其它生理作用,,4,卵巢激素的其它生理作用①,,3,卵巢激素的其它生理作用②,,3,思考題,卵巢有哪些功能月經(jīng)周期的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制,,4,,,,謝謝,20070801,

簡介：婦產(chǎn)科學(xué),,,婦產(chǎn)科學(xué)第8版配套課件,“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用,主編謝幸茍文麗,3,第二章女性生殖系統(tǒng)解剖THEANATOMYOFTHEFEMALEREPRODUCTIVESYSTEM,,,編者李佩玲張宗峰（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)）,4,第一節(jié)外生殖器EXTERNALGENITALIA,5,外生殖器,女性外生殖器指生殖器官的外露部分，位于兩股內(nèi)側(cè)間，前為恥骨聯(lián)合，后為會陰，包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂和陰道前庭。,6,陰阜為恥骨聯(lián)合前方的皮膚隆起，皮下脂肪組織豐富。青春期該部開始生長呈倒三角形分布的陰毛。大陰唇為兩股內(nèi)側(cè)一對縱行隆起的皮膚皺襞。外側(cè)面為皮膚，內(nèi)側(cè)面似黏膜。外傷后易形成血腫。,外生殖器,7,外生殖器,小陰唇系位于兩側(cè)大陰唇內(nèi)側(cè)一對薄皮膚皺襞。兩側(cè)小陰唇前端融合，并分為前后兩葉，前葉形成陰蒂包皮，后葉形成陰蒂系帶。陰蒂位于兩小陰唇頂端下方，由海綿體構(gòu)成，可勃起。陰蒂分為陰蒂頭、陰蒂體和陰蒂腳3部分。,8,外生殖器,陰道前庭為小陰唇之間的一菱形區(qū)域。,9,其中前庭大腺位于大陰唇后部，被球海綿體肌覆蓋，如黃豆大，左右各一。腺管向內(nèi)側(cè)開口于陰道前庭后方小陰唇與處女膜之間的溝內(nèi)。若腺管口閉塞，可形成前庭大腺囊腫或前庭大腺膿腫。,外生殖器,10,第二節(jié)內(nèi)生殖器INTERNALGENITALIA,11,內(nèi)生殖器,女性內(nèi)生殖器位于真骨盆內(nèi)，包括陰道、子宮、輸卵管和卵巢。,12,內(nèi)生殖器,陰道是性交器官，也是月經(jīng)血排出及胎兒娩出的通道。位于真骨盆下部中央，為一上寬下窄的管道，前與膀胱和尿道相鄰，后壁與直腸貼近。上端包繞子宮頸陰道部，下端開口于陰道前庭后部。宮頸與陰道間的圓周狀隱窩，稱為陰道穹隆，其中后穹隆最深，與盆腔最低的直腸子宮陷凹緊密相鄰，臨床上可經(jīng)此穿刺或引流。陰道壁自內(nèi)向外由黏膜、肌層和纖維組織膜構(gòu)成。,13,內(nèi)生殖器,子宮子宮體與子宮頸之間形成最狹窄的部分，稱為子宮峽部，在非孕期長約1CM，其上端稱為解剖學(xué)內(nèi)口，下端稱為組織學(xué)內(nèi)口。妊娠期子宮峽部逐漸伸展變長，妊娠末期可達7～10CM，形成子宮下段，成為軟產(chǎn)道的一部分。,14,,,內(nèi)生殖器,宮體壁由漿膜層、肌層和子宮內(nèi)膜層3層組織構(gòu)成。子宮肌層非孕時厚約08CM，由大量平滑肌束和少量彈力纖維組成，分3層，呈外縱內(nèi)環(huán)中交叉排列。子宮漿膜層在子宮前面，形成膀胱子宮陷凹。在子宮后面，形成直腸子宮陷凹。,15,內(nèi)生殖器,子宮內(nèi)膜層表面2/3為致密層和海綿層，統(tǒng)稱為功能層，受卵巢性激素影響，發(fā)生周期變化而脫落。內(nèi)1/3為基底層，不受卵巢性激素影響，不發(fā)生周期變化。,16,,,內(nèi)生殖器,（3）主韌帶橫行于宮頸兩側(cè)和骨盆側(cè)壁之間。（4）宮骶韌帶起自子宮體和子宮頸交界處后面的上側(cè)方，向兩側(cè)到達第２、３骶椎前面的筋膜。,子宮韌帶共有4對。（1）圓韌帶起自宮角的前面、輸卵管近端的稍下方，經(jīng)腹股溝管止于大陰唇前端。（2）闊韌帶自子宮側(cè)緣向兩側(cè)延伸達盆壁而成的雙層腹膜皺襞。,17,,,內(nèi)生殖器,輸卵管為一對細長而彎曲的肌性管道，位于闊韌帶上緣內(nèi)，由內(nèi)向外分為4部分間質(zhì)部、峽部、壺腹部和傘部。,18,內(nèi)生殖器,輸卵管由外向內(nèi)分為3層漿膜層、平滑肌層和黏膜層。上皮細胞分為纖毛細胞、無纖毛細胞、楔狀細胞和未分化細胞4種。輸卵管肌肉的收縮和黏膜上皮細胞的形態(tài)、分泌及纖毛擺動，均受性激素的影響而有周期性變化。,19,內(nèi)生殖器,卵巢為一對扁橢圓形的性腺。由骨盆漏斗韌帶和卵巢固有韌帶懸于盆壁與子宮之間。神經(jīng)血管通過骨盆漏斗韌帶經(jīng)卵巢系膜在卵巢門出入卵巢。育齡期婦女卵巢約4CM3CM1CM大小，重約5～6G，灰白色。卵巢是產(chǎn)生與排出卵子，并分泌甾體激素的性器官。,20,內(nèi)生殖器,卵巢實質(zhì)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)，皮質(zhì)由大小不等的各級發(fā)育卵泡、黃體等組織組成；髓質(zhì)由疏松結(jié)締組織及豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管等組織構(gòu)成。,21,第三節(jié)血管、淋巴及神經(jīng)BLOODVESSELS,LYMPHATICSANDNERVES,22,,,血管、淋巴及神經(jīng),女性內(nèi)外生殖器官的血液供應(yīng)主要來自卵巢動脈、子宮動脈、陰道動脈及陰部內(nèi)動脈。,血管,23,卵巢動脈自腹主動脈發(fā)出。在腹膜后跨過輸尿管和髂總動脈下段，經(jīng)骨盆漏斗韌帶向后穿過卵巢系膜，分支經(jīng)卵巢門進入卵巢。卵巢動脈尚有分支走行于輸卵管系膜內(nèi)供應(yīng)輸卵管，其末梢與子宮動脈上行的卵巢支相吻合。,血管、淋巴及神經(jīng),24,子宮動脈為髂內(nèi)動脈前干分支，經(jīng)闊韌帶基底部到達子宮外側(cè)，相當(dāng)于宮頸內(nèi)口水平約2CM處，橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣，此后分為上下兩支上支稱為子宮體支，又分為宮底支、輸卵管支和卵巢支，下支稱為子宮頸陰道支。,血管、淋巴及神經(jīng),25,陰道動脈為髂內(nèi)動脈前干分支，分布于陰道中下段前后壁、膀胱頂及膀胱頸。陰道動脈與子宮頸陰道支和陰部內(nèi)動脈分支相吻合。陰部內(nèi)動脈為髂內(nèi)動脈前干終支，分出4支痔下動脈、會陰動脈、陰唇動脈和陰蒂動脈。,血管、淋巴及神經(jīng),26,女性生殖器官和盆腔具有豐富的淋巴系統(tǒng)，淋巴結(jié)通常沿相應(yīng)的血管排列，分為外生殖器淋巴與盆腔淋巴兩組。外生殖器淋巴分為腹股溝淺淋巴結(jié)和腹股溝深淋巴結(jié)。盆腔淋巴分為髂淋巴組、骶前淋巴組和腰淋巴組。,血管、淋巴及神經(jīng),淋巴,27,血管、淋巴及神經(jīng),陰道下段淋巴主要匯入腹股溝淺淋巴結(jié)。陰道上段淋巴回流基本與子宮頸淋巴回流相同，大部匯入髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)，小部匯入髂外淋巴結(jié)，經(jīng)髂總淋巴結(jié)匯入腰淋巴結(jié)和（或）骶前淋巴結(jié)。子宮底、輸卵管、卵巢淋巴大部分匯入腰淋巴結(jié)，小部分匯入髂內(nèi)外淋巴結(jié)。子宮體前后壁淋巴可分別回流至膀胱淋巴結(jié)和直腸淋巴結(jié)。子宮體兩側(cè)淋巴沿圓韌帶匯入腹股溝淺淋巴結(jié)。,28,神經(jīng),外生殖器主要由陰部神經(jīng)支配。由第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神經(jīng)分支組成，含感覺和運動神經(jīng)纖維，走行與陰部內(nèi)動脈途徑相同。在坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)下方分成會陰神經(jīng)、陰蒂背神經(jīng)及肛門神經(jīng)3支，分布于會陰、陰唇及肛門周圍。,血管、淋巴及神經(jīng),29,內(nèi)生殖器主要由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。交感神經(jīng)纖維由腹主動脈前神經(jīng)叢分出，分為兩部分①卵巢神經(jīng)叢分布于卵巢和輸卵管；②骶前神經(jīng)叢分布于子宮體、子宮頸、膀胱上部等。骨盆神經(jīng)叢中含有來自第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維及向心傳導(dǎo)的感覺纖維。,血管、淋巴及神經(jīng),神經(jīng),30,第四節(jié)骨盆PELVIS,31,骨盆,女性骨盆是軀干和下肢之間的骨性連接，由骶骨、尾骨及左右兩塊髖骨組成，每塊髖骨又由髂骨、坐骨和恥骨融合而成，骶骨由5～6塊骶椎融合而成，尾骨由4～5塊尾椎合成。骨盆的關(guān)節(jié)包括恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和骶尾關(guān)節(jié)。,骨盆,32,骨盆的韌帶骶結(jié)節(jié)韌帶位于骶、尾骨與坐骨結(jié)節(jié)之間；骶棘韌帶位于骶、尾骨與坐骨棘之間，骶棘韌帶寬度是判斷中骨盆是否狹窄的重要指標(biāo)。,骨盆,骨盆,33,骨盆的分界以恥骨聯(lián)合上緣、髂恥緣恥線及骶岬上緣的連線為界，將骨盆分為上方的假骨盆和下方的真骨盆兩部分。真骨盆是胎兒娩出的骨產(chǎn)道。坐骨棘位于真骨盆中部，肛診或陰道診可觸及。兩坐骨棘連線的長短是衡量中骨盆大小的重要徑線，同時坐骨棘又是分娩過程中衡量胎先露部下降程度的重要標(biāo)志。骨盆腔呈前淺后深的形態(tài)，其中軸為骨盆軸，分娩時胎兒沿此軸娩出。,骨盆,骨盆,34,根據(jù)骨盆形狀（按CALLWELL與MOLOY分類），分為女型、扁平型、類人猿型和男型4種類型。,骨盆,骨盆,35,第五節(jié)骨盆底PELVICFLOOR,36,骨盆底,骨盆底是由多層肌肉和筋膜構(gòu)成，封閉骨盆出口，承托并保持盆腔臟器于正常位置。,,骨盆底前方為恥骨聯(lián)合和恥骨弓，后方為尾骨尖，兩側(cè)為恥骨降支、坐骨升支和坐骨結(jié)節(jié)。兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)前緣的連線將骨盆底分為前后兩個三角區(qū)前三角區(qū)為尿生殖三角，向后下傾斜，有尿道和陰道通過。后三角區(qū)為肛門三角，向前下傾斜，有肛管通過。,骨盆底,37,骨盆底由外向內(nèi)分為3層。外層由會陰淺筋膜及其深面的3對肌肉（球海綿體肌坐骨海綿體肌和會陰淺橫?。┘案亻T外括約肌組成。中層由上下兩層堅韌的筋膜及其間的一對會陰深橫肌及尿道括約肌組成。,骨盆底,骨盆底,38,內(nèi)層由肛提肌及其內(nèi)、外面各覆一層筋膜組成。肛提肌是位于骨盆底的成對扁闊肌，向下、向內(nèi)合成漏斗形。,骨盆底,骨盆底,39,每側(cè)肛提肌自前內(nèi)向后外由3部分組成①恥尾肌起自恥骨降支內(nèi)側(cè)，向后止于尾骨，小部分肌纖維止于陰道及直腸周圍；②髂尾肌起自腱弓后部，與恥尾肌匯合止于尾骨；③坐尾肌起自兩側(cè)坐骨棘，止于尾骨與骶骨。在骨盆底肌肉中，肛提肌起最重要的支持作用。,骨盆底,骨盆底,40,廣義的會陰是指封閉骨盆出口的所有軟組織，前起自恥骨聯(lián)合下緣，后至尾骨尖，兩側(cè)為恥骨降支、坐骨升支、坐骨結(jié)節(jié)和骶結(jié)節(jié)韌帶。,骨盆底,骨盆底,41,狹義的會陰是指位于陰道口和肛門之間的楔形軟組織，厚3～4CM,由表及里為皮膚、皮下脂肪、筋膜、部分肛提肌和會陰中心腱。會陰伸展性大，妊娠后期會陰組織變軟，有利于分娩。分娩時需保護會陰，避免發(fā)生裂傷。,骨盆底,,骨盆底,42,第六節(jié)鄰近器官ADJOINEDORGANS,43,鄰近器官,女性生殖器官與尿道、膀胱、輸尿管、直腸及闌尾相鄰。當(dāng)女性生殖器官出現(xiàn)病變時，能夠累及鄰近器官。,鄰近器官,44,尿道與膀胱,尿道為一肌性管道，始于膀胱三角尖端，穿過泌尿生殖膈，終于陰道前庭部的尿道外口。由于女性尿道短而直，與陰道鄰近，容易引起泌尿系統(tǒng)感染。膀胱為一囊狀肌性器官。排空的膀胱位于恥骨聯(lián)合和子宮之間。膀胱底部與宮頸及陰道前壁相連，盆底肌肉及其筋膜受損時，膀胱與尿道可隨宮頸及陰道前壁一并脫出。,鄰近器官,45,輸尿管,輸尿管為一對圓索狀肌性管道。起自腎盂，在腹膜后下行（腰段）；在骶髂關(guān)節(jié)處跨髂外動脈起點的前方進入骨盆腔（盆段），在宮頸部外側(cè)約20CM于子宮動脈下方穿過，在位于宮頸陰道上部的外側(cè)15～20CM處斜向前內(nèi)穿越輸尿管隧道進入膀胱。,鄰近器官,46,直腸,直腸位于盆腔后部，上接乙狀結(jié)腸，下接肛管，前為子宮及陰道，后為骶骨，全長15～20CM。腸前面與陰道后壁相連，盆底肌肉與筋膜受損傷，常與陰道后壁一并脫出。肛管長2～3CM，借會陰體與陰道下段分開，陰道分娩時應(yīng)保護會陰，避免損傷肛管。,鄰近器官,47,闌尾,闌尾為連于盲腸內(nèi)側(cè)壁的盲端細管，形似蚯蚓，其位置、長短、粗細變異很大，常位于右髂窩內(nèi)，下端有時可達右側(cè)輸卵管及卵巢位置，因此，婦女患闌尾炎時有可能累及右側(cè)附件及子宮，應(yīng)注意鑒別診斷，并且如果發(fā)生在妊娠期，增大子宮將闌尾推向外上側(cè)，容易延誤診斷。闌尾也是黏液性腫瘤最常見的原發(fā)部位，故卵巢黏液性癌手術(shù)時應(yīng)常規(guī)切除闌尾。,鄰近器官,THANKSFORYOURATTENTION,,,48,,THANKSFORYOURATTENTION,,,婦產(chǎn)科學(xué)第8版配套課件,

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簡介：產(chǎn)科出血及出血性休克的診治,,產(chǎn)后出血,POSTPARTUMHEMORRHAGE,產(chǎn)后出血的定義,胎兒娩出后2小時內(nèi)出血量≥400ML,24小時內(nèi)≥500ML產(chǎn)后估計出血量可能只有實際出血量的1/2或3倍以上,產(chǎn)后出血的來源,胎盤剝離面產(chǎn)道破損處開放的血管,產(chǎn)后出血的原因,子宮收縮乏力出血特點為子宮松軟,體積大,宮縮時有陰道出血呈暗紅色胎盤因素胎盤排出異常,如粘連﹑植入﹑殘留﹐胎盤附著異常如胎盤前置產(chǎn)道裂傷出血呈持續(xù)性,鮮紅色,與子宮收縮關(guān)系不密切凝血功能障礙,凝血功能障礙,⑴凝血因子缺乏⑵彌漫性血管內(nèi)凝血DIC特點出血呈持續(xù)性,醬油色之凝血塊,除陰道出血之外,還伴有皮膚粘膜出血,伴不同程度休克篩查試驗血小板＜10萬/MM3,并呈進行性下降凝血酶原時間≥15″或超過對照3″以上纖維蛋白原115G/L試管凝血時間＞6分鐘或凝固血又溶解則纖維蛋白原115G/L,30′不凝血＜1G,產(chǎn)后出血機制,子宮收縮內(nèi)源性或外源性宮縮物質(zhì)如催產(chǎn)素,前列腺素作用,使胎盤娩出后子宮體能明顯縮小宮縮時肌纖維細胞相互交叉,每一肌細胞有兩個彎曲度,使相一對肌細胞收縮時呈“8”字形,壓迫肌纖維之間的子宮血管子宮胎盤剝離面的變化子宮收縮后胎盤剝離創(chuàng)面縮小到78CM凝血物質(zhì)的作用孕期處于高凝狀態(tài),分娩時可以出現(xiàn)深靜脈小的血栓子宮血流量的變化妊娠期子宮血流量為450700ML/MIN,僅占心博量的1/4胎兒胎盤娩出后此血流量進入體循環(huán),產(chǎn)后出血的處理,首先開放上肢靜脈,避免下肢血栓活動后栓塞⑴邊處理邊查找原因首先求助,呼吸管理,開放至少兩條靜脈通道,輸晶體液補充血容量，同時給予宮縮劑。⑵原因分析查宮縮、查胎盤、查產(chǎn)道、查凝血機制,①宮縮劑的使用,A催產(chǎn)素一次用藥能維持子宮收縮30分鐘左右，用量多可使小冠狀動脈收縮，并有抗利尿作用。曾有人報導(dǎo)快速靜推5U催產(chǎn)素，于35″后血壓下降，心率上升，10′后恢復(fù)，故不宜快速靜推。B麥角新堿02MG靜推或子宮肌壁注射30″－2′后作用持續(xù)1－3小時。30－35％產(chǎn)婦血壓可升高15/10MMHG，冠狀動脈痙攣、慢性高血壓、妊高征、心臟病及此藥過敏者不宜使用。C前列腺素F2A（15－甲基前列腺素F2A）025MG靜推或子宮肌注，3′起作用，總量不超過2MG。D卡孕栓1MG10分鐘起作用持續(xù)2－3小時。E米索前列醇200－400MG口含或直腸給藥。過敏者禁用。高血壓、活動性心肝腎病時慎用。副作用為惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、發(fā)熱或面色潮紅。,②按摩子宮，單手法、雙手法，子宮收縮好應(yīng)持續(xù)30′。③壓迫腹主動脈只能暫短作用，壓迫止血，長期腹主動脈供血臟器損傷，要間斷壓迫。④宮腔填紗在產(chǎn)道裂傷情況下使用，宮腔太大也無用。前置胎盤、部分殘角或植入時可用。最少20米，浸濕后填塞于宮腔。,⑤血管結(jié)扎⑥血管栓塞⑦如診斷DIC則按DIC處理⑧子宮切除,⑨胎盤處理行人工胎盤剝離術(shù)A手術(shù)大部或全部植入子宮切除小部分植入子宮局部切開取胎盤或楔形切除B保守小部分植入MTX20MG或?qū)m頸注射大部分植入MTX稀釋后靜點50MGQODIU3四氫葉酸6MGQODIU3同時監(jiān)測HCG的變化“B”超胎盤大小及胎盤的血流血像監(jiān)測出血量監(jiān)測⑩及時發(fā)現(xiàn)及縫合產(chǎn)道裂傷，注意有無內(nèi)出血。,,⑶生命體征監(jiān)測,A動脈壓及脈壓收縮壓在原有基礎(chǔ)上下降20％時，組織灌注下降進入休克。B中心靜脈壓正常6－12CMH2O﹤6表示血流量不足≥12－14示心功能不全或補液過多C休克指數(shù)脈率/收縮壓如05表示血容量正常，出血500－750ML120－30％1000－1500ML1530－50％1500－2000ML≥250－70％＞2500ML,⑷實驗室檢查血常規(guī)、生化、血氣、凝血功能,,產(chǎn)后出血的預(yù)防,⑴認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，子宮因素，胎盤因素，產(chǎn)道裂傷等高危因素，凝血功能障礙的高危因素。⑵正確處理產(chǎn)程，產(chǎn)程圖的正常畫法及應(yīng)用第一產(chǎn)程全面支持，保持良好宮縮，如有產(chǎn)程延長的傾向應(yīng)及時查找原因，除外頭盆不稱后加強宮縮。第二產(chǎn)程有產(chǎn)后出血高危因素者應(yīng)開放靜脈，胎兒娩出后可靜點催產(chǎn)素10－20U。適宜接生技術(shù)，嚴(yán)格掌握手術(shù)助產(chǎn)的指征及時機，提高助產(chǎn)技術(shù)。切勿過渡干預(yù)。第二產(chǎn)程的積極處理替代期待處理可減少產(chǎn)后出血量。,,期待處理等待胎盤剝離臍帶未及時鉗夾胎盤自行娩出胎盤娩出后注宮縮素,積極處理胎肩或胎兒娩出后注催產(chǎn)素早夾臍帶一手牽拉胎盤，一手向上推子宮管內(nèi)注射催產(chǎn)素20U200MLNS,第三產(chǎn)程出血100ML或三程2030′可行人工剝離胎盤術(shù)。胎盤娩出后及時檢查胎盤、胎膜是否完整，及時修補裂傷。準(zhǔn)確收集產(chǎn)后出血量。第四產(chǎn)程及時排空膀胱，觀察子宮收縮，出血量。,產(chǎn)前治療有關(guān)疾病如糾正貧血，前置胎盤支持療法，妊高征治療，感染的預(yù)防與治療，凝血因子缺乏時補充相應(yīng)的凝血因子。,產(chǎn)科出血性休克的診治,,休克的定義,休克是由于各種嚴(yán)重致病因素（如低血容量、感染、過敏、心源性等所引起的多種因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，并直接導(dǎo)致重要器官廣泛受損的綜合征。,休克的病理生理,不同病因?qū)е碌男菘税l(fā)展到一定程度，表現(xiàn)出相同的病理生理過程，基本病理生理改變是相對或絕對的有效循環(huán)血量減少，機體組織細胞處于低灌流狀態(tài)而造成缺血缺氧狀態(tài)。在休克早期，機體可動員防御系統(tǒng)，企圖恢復(fù)由于休克因素造成的內(nèi)環(huán)境紊亂，恢復(fù)受損的組織，但如該休克因素持續(xù)存在或由此而引起的惡性循環(huán)不能阻斷時，機體失去代償能力，使原本有調(diào)節(jié)保護作用的神經(jīng)體液因素可發(fā)揮相反作用,使機體進一步缺血缺氧，導(dǎo)致細胞死亡。,休克時機體的代償機制,⑴交感神經(jīng)的發(fā)放休克是以交感神經(jīng)的興奮為使動環(huán)節(jié)，其神經(jīng)遞質(zhì)－兒茶酚胺。兒茶酚胺作用①收縮微靜脈和小靜脈，增加心肌收縮力和心率，使右心回心血量增加，增加肺血管充盈，增加血量和博出量使循環(huán)血壓上升，在失血60″內(nèi)即能反應(yīng)。②血流重新分配，保證重要器官的灌注。③使體循環(huán)阻力增加，提高收縮血壓，但此作用可增加左心的后負(fù)荷，使靜脈壓降低，冠狀血流灌注減少，由于交感神經(jīng)興奮可使肺血管收縮。,,⑵迷走神經(jīng)作用釋放乙酰膽堿，抑制心血管系統(tǒng)，抑制心肌細胞使心房和心室的收縮減弱，心率減慢，減少心博出量，使微循環(huán)的收縮較交感神經(jīng)更明顯，迷走神經(jīng)可使骨骼肌動靜脈開放，儲留大量血流。,,⑶微循環(huán)的變化微循環(huán)是微靜脈與微動脈之間的微血管中的血流循環(huán)，負(fù)責(zé)向全身組織細胞輸送養(yǎng)料和排泄廢物。由微動脈向微動脈、毛細血管前括約肌、真毛細血管動靜脈結(jié)合、微靜脈七個部分組成。微循環(huán)主要是體位因素的調(diào)節(jié)，去甲腎上腺素、腎上腺素、5羥色胺、乙酰膽堿等使微血管收縮，而緩激肽、乳酸腺苷化合物使微血管擴張。,休克時微循環(huán)的血流動力學(xué)系統(tǒng),DIC高凝期應(yīng)用肝素治療時要用試管監(jiān)測凝血時間，使凝血時間維持在2030分。若凝血時間過短提示肝素用量不夠若30分說明肝素用量過多。首次劑量應(yīng)當(dāng)為1MG/KG5GS或右旋糖苷當(dāng)中。，34小時滴完。以后按05MG/KG計算46小時一次，24小時總量為150200MG。右旋糖苷可以保護血管內(nèi)膜、血小板及其抗凝作用中分子（7萬）低分子（4萬以下）。,羊水栓塞時休克時呼吸循環(huán)衰竭有4個特點,①繼前驅(qū)癥狀后很快進入深度休克。②休克方法用出血來解釋。③較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐。④肺底較早出現(xiàn)啰音（與休克肺）不同,,找羊水成分的標(biāo)本最好取自右心室?？捎弥行撵o脈壓測定時插管取上肢或下肢靜脈血，或心跳驟停時心內(nèi)注射時取血，離心后分三層。表層血漿中層白細胞及羊水－取中層涂片染色底層血細胞經(jīng)鼻管給氧每提高1升氧流量只能提高20％的氧凝,肺動脈高壓的治療,酚妥明20ΜGIVGTT壓寧定25ΜGIVGTTPACO2正常值為3346MMHG439625KPA平均值為40MMHGPACO246MMHG，表示有CO2，見于呼吸性酸中毒或代償時的代謝性堿中毒。PACO2740時可需的酸或堿量如需用堿滴定證明被測定的堿缺失BE用負(fù)值。表示如用酸滴定表示血液內(nèi)的堿過多，用正值表示。全血BE值為－30－＋30,陰離子間隙（AG）,是指血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子的差值，即AGUA－UE故AG可用血漿中的可測定的陽離子（NA＋）與常規(guī)測定陰離子的差異出現(xiàn)NAUEHCO3－CL－UAAGUA–UCNA–（HCO3－CL－）140–（24104）12MMOL/L波動范圍為12±2MMOL/LAG可增高也可降低，但增高的意義較大。目前多以AG＞16MMOL/L作為判斷AG增高代謝性酸中毒的界線。,,一般較多代謝性堿中毒HCO3－＞16MMOL/L時，也可以糾正酸中毒時，注意糾正水電解質(zhì)紊亂，如糾正低血鉀和低血鈣，如嚴(yán)重腹瀉造成酸中毒時，由于細胞內(nèi)K＋外溢，往往掩蓋了低血鉀，補堿糾正酸中毒后K＋又回到細胞內(nèi)，可明顯出現(xiàn)低血鉀。酸中毒時游離鈣增多，酸中毒糾正后游離鈣明顯減少有時可出現(xiàn)手足抽搐。因為CA與血漿蛋白在堿性條件下可生成結(jié)合鈣，使游離鈣減少而在酸性條件下結(jié)合鈣又可離解為CA，使游離鈣增多。,,組織供氧量動脈血氧含量組織血流量組織的氧耗量（動脈血氧含量－靜脈血氧含量）組織血流量PA血氧分壓＝100MMHGPV血氧分壓PVO240MMHG,,休克初期微循環(huán)部分收縮，可增加體循環(huán)量，并使間質(zhì)內(nèi)的水與電解質(zhì)進入血管內(nèi)，但如持續(xù)痙攣，組織細胞死亡，缺氧加重，代謝多為時排出，使毛細血管前括約肌失去兒茶酚胺的敏感性。使收縮，大量血流貫注于微循環(huán)內(nèi)，造成只灌使回心血量降低致淤血性缺氧，使體液滲回間質(zhì)，毛細血管內(nèi)粘度增加。使血流高凝，CA升高，TXA2釋放致血小板激活致微血栓形成，導(dǎo)致DIC。如醛固酮分泌增多，保鈉排鉀，抗利尿激素升高，保水；血管緊張素II加壓素代位作用后1－2分鐘開始釋放，微循環(huán)的缺血缺氧損傷在30′內(nèi)最明顯，＞2小時則難以糾正。,休克時重要器官的功能損害,腦常溫時，循環(huán)停止4分鐘可形成永久性腦功能損害。心代償機制保護是短暫的，心肌細胞及冠狀血管平滑肌細胞通道異常開放，使冠狀動脈及心肌強直收縮，減少心肌供血，增加心肌耗氧－心肌抑制因子釋放及心肌局部之氧PH降低－心功能衰竭－心跳驟停,肺肺血管持續(xù)痙攣－肺循環(huán)阻力增加，通氣血流比率異常，PAO2降低，肺靜脈壓升高，滲出致肺水腫（間質(zhì)肺泡）PACO2降低，蛋白滲出－減少氣體交接面積，肺血管收縮－血小板凝集－肺微血栓形成－局部DIC出血－肺表面活性物質(zhì)減少ARDS－呼吸衰竭。腎發(fā)生腎皮質(zhì)壞死肝肝細胞缺血壞死，ALTAST增多，肝功能受損－肝衰竭胰水腫、壞死、釋放毒素，休克早期出現(xiàn)高血糖（胰腺對缺血缺氧極為敏感）。,胃腸道粘膜缺血損害致應(yīng)激性潰瘍－腸內(nèi)細菌內(nèi)毒素及代謝產(chǎn)物經(jīng)動脈入血，加重休克。腎上腺一側(cè)或兩側(cè)腎上腺壞死。造血系統(tǒng)紅細胞凝聚至微循環(huán)阻塞TXA2/PGI2比例失調(diào)致血管內(nèi)凝血導(dǎo)致DIC。,代謝1過度通氣致PACO2降低，大腦血流減少，心肌抑制。2氧的攝取和利用3能量代謝障礙4糖代謝休克早期高血糖，休克晚期低血糖（肝衰，糖原耗竭）5乳酸堆積6自由基增高,細胞功能變化1線粒體進行性變2溶酶體功能減退－破裂,再灌注損傷,是缺血、缺氧組織再獲灌注，尤其見于長時間缺血后，再灌注引起的損傷在細胞及細胞和分子水平，因缺血所致的細胞環(huán)境變化細胞能量儲備下降，細胞膜通透性下降，酶功能紊亂，細胞器損傷，滲透壓及PH改變等。使細胞不能耐受正常再灌注。,失血性休克的治療,,,1病因治療2補充補充丟失量（累計丟失＋繼續(xù)丟失）補充及擴大血管度及補充組織間質(zhì)達到有效組織灌注是復(fù)蘇關(guān)鍵。,（1）累計丟失的估計,A測量B估計C休克指數(shù)脈搏/收縮壓正常＜05＞05－1出血＜20％，約500－750ML1失血20－30％，約1000－1500ML15失血30－50％，約1500－2500ML≥2失血＝50％，＞2500MLD紅細胞下降100萬，血紅蛋白至少下降30G/LE血紅蛋白測定下降10G/L，失血約400－500MLF休克指數(shù)丟失血容量，輕度休克＜20％，中度20－40％，重度＞40％,,（2）繼續(xù)丟失，應(yīng)嚴(yán)格測量（3）補充液的選擇A晶體液休克時大量組織間液進入血管床，成人可達2L，不補充足夠的組織間液，休克難以糾正。休克時大量缺鈉，不補鈉即使血漿量增高，血容量也是低的。因此不及時補鈉則血容量難以恢復(fù)。,,在復(fù)蘇的過程中，晶體液可以有效補充1－2小時后僅有1/31/4留在血管床，這樣可以補充組織間液的丟失，并補充足夠的鈉。擴充血容量，晶體液補充時應(yīng)為丟失量的3倍，輸入1200－1500ML鹽水后，還可以從間質(zhì)向血漿內(nèi)轉(zhuǎn)移15－17G蛋白質(zhì)。晶體液的選擇，含氯較細胞外液多50％乳酸林格氏液，輸入過多可致乳酸堆積。,,碳酸氫鈉林格氏液高中鹽水常用75％氯化鈉2－4ML/KG，以后輸入等滲液，在意外多數(shù)，戰(zhàn)傷中較多用。產(chǎn)科搶救中輸注速度僅早期效果好，最好15－20′內(nèi)可快速輸入晶體液1000ML在第一個小時內(nèi)至少輸入2L。,,B膠體液血，血漿，人造膠體液（賀斯）提高血管內(nèi)膠體滲透壓，糾酸＋補液其與晶體液的比例31，如＜1500ML人工膠體滲透壓主要起升高膠體滲透壓及保護血管內(nèi)皮組織抵抗出血較好。,,輸注情況大部分器官當(dāng)血紅蛋白50－70G/L時才考慮增加HGB90100G/LHCT＜24時，HGB30G/L即可在復(fù)蘇初期僅輸入膠體液并不擴充組織間液，也不補鈉，所以血容量不能有效維持，僅使血流粘稠，循環(huán)障礙加重。膠體液可在晶體液補充后補充，一般先輸入1－2L晶體液，再補充05－1L膠體液。,,當(dāng)HCT達到30％時，復(fù)蘇效果為好。＞33％死亡率反而增多，補充全血500ML可增加HCT3－4VOL,紅細胞250ML增加HCT3－4VOL，血漿250ML增加纖維蛋白原150MG/UL，僅其凝血物質(zhì)血小板50ML增加血小板5000－8000/UL,,各種補充的比例失血量（占總血量％）晶體膠體血漿＜20％可用晶體液，要有休克時可用右旋糖苷20－41310541－80311＞803115,,血容量是否補足的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)血容量不足血容量已補足口渴有無頸靜脈充盈不良良好收縮壓/舒張壓下降接近正常＞12KPA脈壓下降＜267KPA＞4KPA毛細血管充盈時間延長125－15S尿量＜30ML/H＞30ML/H皮膚冷、濕、紫紺暖、干、紅潤CVP下降＞6CMH2O脈快、弱快、有力眼底AV13或1423電解質(zhì)鉀、鈉PLT下降，ALT,AST升高正常意識淡漠或昏迷清楚,,注血壓為原來血壓的80％才能保持正常的組織灌注若降低20％即可出現(xiàn)休克狀態(tài)灌注不足如脈壓＜30則可出現(xiàn)灌注不足血壓下降是原來的30％中度休克血壓下降是原來的40％重度休克,,（3）糾酸碳酸氫鈉（MEG）KG0227HCO3－MEG/L或碳酸氫鈉MMOL/LBDMMOL/LKG/4計算總量后一次補入,,（4）血管活性物質(zhì)1血管解痙藥物應(yīng)在充分補充的基礎(chǔ)上使用ACVP升高到正常范圍以上，休克無好轉(zhuǎn)B有交感神經(jīng)活動亢進的表現(xiàn)C休克晚期致心衰D有肺動脈高壓及左心衰時常用,,多巴胺可有正性肌力作用，擴張重要內(nèi)臟血管－酸用量5MG/KGMIN,20MG/KGMIN副作用室性或室上速。一般用阿托品002－005ML/KG靜脈，15－30′重復(fù)一次，3－4次無效停用。,,東莨菪堿06－09MG/次每15－20′靜推，血壓回升后每1－2小時一次，3－4次無效停用山莨菪堿（654－2）10－20MG/15MIN靜推，血壓回升后改為1－數(shù)小時一次硝普鈉適用于左心室靜脈壓增高的休克病人50MG給予10ML注射用水后加入5％GS250－500ML靜滴25－50MG/MIN開始最大＞300MG/MIN要測量血壓。副作用代謝性酸中毒，乏力，惡心，精神障礙。亞硝酸鹽對胎兒有害。2血管收縮藥物,,（5）供氧保證血氧分壓及血氧飽和度在正常范圍（6）改善心功能西地蘭02MG，多巴胺，多巴酚胺使用西地蘭時注意休克時心肌對藥物特別敏感，需用ECG監(jiān)測（7）保護腎功能收縮壓≥1067KPA可用利尿藥。監(jiān)測尿量＜25ML/H則有腎功能不全存在。,,（8）肝功能保護及時糾正低血容量的低氧血癥，肺功能不全時可使液體改為負(fù)平衡，并擴張肺血管，下列情況時可使用呼吸機器肺活量降低25％，肺分流量＞15％，PACO2＞64KPAPAO2＜8KPA,PAO2/FIO2≤200MMHG,,（9）激素的應(yīng)用可增加心肌收縮力，保護肺、腎功能，改善微循環(huán)。增加細胞內(nèi)溶酶體的穩(wěn)定性，降低細胞膜的通透性，可用地塞米松1－3MG/KG,休克時監(jiān)測的指標(biāo),一般狀態(tài)、神志、瞳孔、血壓、脈壓、脈搏、紅細胞數(shù)、血球壓積、凝血指標(biāo)、全套生化、尿量、尿常規(guī),搶救組織,搶救組指揮1－2人負(fù)責(zé)決策，全面指揮監(jiān)測組2－3人。負(fù)責(zé)監(jiān)測各種指標(biāo)，病情動態(tài)變化，治療反應(yīng)，向指揮報告，并做詳細記錄行動組3－4人。負(fù)責(zé)各種決策負(fù)之實施，包括復(fù)蘇措施和材料處理搶救原則評估行動決策,,,,謝謝,,

簡介：第七章分娩期疾病,THEDISEASEOFDELIVERYPERIOD,分娩期疾病是指妊娠足月后，胎兒能否順利產(chǎn)出，主要取決于產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒三者之間的相互關(guān)系。如果其中任何一方面發(fā)生異常，就會發(fā)生難產(chǎn)，甚至造成子宮及產(chǎn)道損傷，發(fā)生各種分娩期疾病。,第七章分娩期疾病,第一節(jié)分娩的生殖生理,一、分娩生理,1分娩預(yù)兆－乳房，軟產(chǎn)道，骨盆韌帶，精神狀況等。2分娩啟動機理－內(nèi)分泌因素（生殖激素）、機械性因素、神經(jīng)性因素等。3分娩三要素－分娩是否正常主要取決于產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒三個因素。4分娩三階段－開口期、產(chǎn)出期和產(chǎn)后期。5胎兒與產(chǎn)道－胎向（縱，橫豎）；胎位上，下，側(cè)位；胎勢；前置；及其產(chǎn)出時的變化。,第一節(jié)分娩的生殖生理,二、分娩的解剖生理,決定分娩過程的三要素∶產(chǎn)力將胎兒從子宮中排出的力量。包括子宮肌的陣縮和腹肌及隔肌收縮產(chǎn)生的努責(zé)；產(chǎn)道包括軟產(chǎn)道（子宮頸、陰道、前庭和陰門）和硬產(chǎn)道（即骨盆，有入口、出口、骨盆腔和骨盆軸）。胎兒數(shù)目、大小分娩姿勢對骨盆腔的影響∶側(cè)臥努責(zé)且后肢挺直利于產(chǎn)出。,第一節(jié)分娩的生殖生理,牛的骨盆入口中橫徑比薦恥徑小呈長圓形，薦坐韌帶較窄，骨盆軸呈S彎曲坐骨結(jié)節(jié)高，不利胎兒排出。,第一節(jié)分娩的生殖生理,一牛羊馬骨盆,二、分娩的解剖生理,第一節(jié)分娩的生殖生理,（二）分娩姿勢對骨盆影響,二、分娩的解剖生理,（三）胎兒與母體產(chǎn)道的關(guān)系1胎向∶胎兒的方向，即胎兒縱軸與母體縱軸的關(guān)系。包括縱向（平行）橫向（水平垂直）和豎向（上下垂直）。2胎位∶胎兒的位置，即胎兒背部與母體背部和腹部的關(guān)系。包括上位（即背薦位為正常位伏臥）下位（背恥位仰臥）和側(cè)位（背髂位側(cè)臥）。3胎勢∶胎兒的姿勢。即胎兒各部位的伸曲情況。前置胎兒某部位朝向產(chǎn)道即稱某部前置。如腕部前置指腕關(guān)節(jié)曲屈朝向產(chǎn)道。,第一節(jié)分娩的生殖生理,二、分娩的解剖生理,產(chǎn)出前的胎向正常應(yīng)為縱向，且前軀前置或后軀前置；胎位胎勢有變；懷孕后期頭頸四肢屈曲。,第一節(jié)分娩的生殖生理,（四）胎兒與母體產(chǎn)道的關(guān)系,二、分娩的解剖生理,產(chǎn)出時胎向保持縱向，而胎位胎勢應(yīng)改變。均需變?yōu)樯衔?，前置的頭頸肢體伸直。多為正生，倒生少見。,第一節(jié)分娩的生殖生理,（四）胎兒與母體產(chǎn)道的關(guān)系,二、分娩的解剖生理,頭位分娩,第一節(jié)分娩的生殖生理,1正常分娩時胎兒與母體產(chǎn)道的關(guān)系,尾位分娩,第一節(jié)分娩的生殖生理,1正常分娩時胎兒與母體產(chǎn)道的關(guān)系,第一節(jié)分娩的生殖生理,2異常分娩時胎兒與母體產(chǎn)道的關(guān)系,頭部和一側(cè)前肢彎曲的胎位不正,第一節(jié)分娩的生殖生理,頭部頸部向下彎曲的胎位不正,2異常分娩時胎兒與母體產(chǎn)道的關(guān)系,第一節(jié)分娩的生殖生理,尾和臀部進入產(chǎn)道的尾位失正胎兒,2異常分娩時胎兒與母體產(chǎn)道的關(guān)系,第二節(jié)難產(chǎn)的概述,一、難產(chǎn)的概念,難產(chǎn)是指因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒或其它因素導(dǎo)致分娩的開口期或產(chǎn)出期時間延長，單靠母體力量不能正常排出胎兒的產(chǎn)科疾病。順產(chǎn)和難產(chǎn)是相對的，可相互轉(zhuǎn)化。順產(chǎn)在受到外界干擾時可變成難產(chǎn)，難產(chǎn)經(jīng)適當(dāng)助產(chǎn)又可變?yōu)轫槷a(chǎn)。,第二節(jié)難產(chǎn)的概述,二、難產(chǎn)的發(fā)病特點,各種動物均有發(fā)生。牛場發(fā)病率一般在325，初產(chǎn)牛和體型大的牛發(fā)病率更高；綿羊懷雙胎或三羔時難產(chǎn)率高；狗貓懷單胎時多難產(chǎn)；豬場的發(fā)病率在12。,第二節(jié)難產(chǎn)的概述,三、難產(chǎn)的病因和分類,,病因,,普通病因通過影響母體或胎兒而使正常的分娩過程受阻。遺傳因素、環(huán)境因素、內(nèi)分泌因素、飼養(yǎng)管理因素、傳染性因素、外傷性因素,直接病因,,產(chǎn)力性難產(chǎn),產(chǎn)道性難產(chǎn),胎兒性難產(chǎn),,母體性難產(chǎn),,第二節(jié)難產(chǎn)的概述,1難產(chǎn)的病因,,母體性難產(chǎn),,產(chǎn)力性難產(chǎn),產(chǎn)道性難產(chǎn),,,子宮捻轉(zhuǎn)、子宮破裂子宮頸開張不全、雙子宮頸陰道及陰門狹窄軟產(chǎn)道腫瘤或囊腫骨盆狹窄,子宮遲緩,,原發(fā)性子宮遲緩繼發(fā)性子宮遲緩,陣縮及破水過早神經(jīng)性產(chǎn)力不足子宮疝恥骨前腱破裂,第二節(jié)難產(chǎn)的概述,三、難產(chǎn)的病因和分類,2難產(chǎn)的分類,胎兒性難產(chǎn),,胎兒與骨盆大小不適,,胎兒過大雙胎難產(chǎn)胎兒畸形,胎勢異常,,頭頸側(cè)彎、頭向下彎頭向后仰、頭頸捻轉(zhuǎn)腕部前置、肩部前置肘關(guān)節(jié)屈曲、前腿置于頸上跗部前置、坐骨前置,胎位異常,,正生側(cè)位、倒生側(cè)位正生下位、倒生下位,胎向異常,,腹豎向、背豎向腹橫向、背橫向,第二節(jié)難產(chǎn)的概述,三、難產(chǎn)的病因和分類,第三節(jié)難產(chǎn)的檢查,第三節(jié)難產(chǎn)的檢查,1了解病史∶包括產(chǎn)期，年齡，胎次，分娩過程，有否助產(chǎn)，預(yù)防注射及畜群狀況，特殊病史等。2母畜檢查∶包括全身狀況，產(chǎn)前預(yù)兆等。3胎兒及產(chǎn)道檢查∶包括胎兒的胎向、胎勢、大小、位置、死活等，及產(chǎn)道的寬窄、松軟、開張、陣縮、潤滑等。4術(shù)后檢查∶包括產(chǎn)道狀況、未產(chǎn)胎、胎衣排出等。,第三節(jié)難產(chǎn)的檢查,5胎兒死活的判斷∶正生時∶手指塞入胎兒口腔并拉扯胎舌是否吸吮和回縮；手指壓迫眼球是否敏感甩頭；拉扯前肢是否回縮；感覺頸動脈及胎心搏動。倒生時∶手指插入肛門有無收縮力，有無胎糞；感覺臍動脈搏動。有任何一種活動均為活胎；全無活動跡象，并有肛外胎糞、大量胎毛脫落、皮下氣腫捻發(fā)音、胎水黑綠腐臭等可判為死胎。配合B超檢查，判斷更準(zhǔn)確。,第三節(jié)難產(chǎn)的檢查,第三節(jié)難產(chǎn)的檢查,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),一、手術(shù)助產(chǎn)前的準(zhǔn)備,保定∶前低后高位的站立保定最佳。躺臥不起者也應(yīng)前低后高側(cè)臥，且須在胎頭側(cè)彎之對側(cè)臥，不可伏臥，必要時可仰臥或半仰臥。麻醉∶鎮(zhèn)靜加局麻。如氯丙嗪或靜松靈或846先鎮(zhèn)靜，再用硬膜外腔麻醉或后海穴麻醉。消毒與潤滑∶手、器械及母畜外陰部均需充分消毒后涂以石蠟油或植物油等潤滑。,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),1繩導(dǎo),二、手術(shù)助產(chǎn)器械及使用方法,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),2產(chǎn)科繩,二、手術(shù)助產(chǎn)器械及使用方法,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),3產(chǎn)科鉤,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),二、手術(shù)助產(chǎn)器械及使用方法,4眼鉤、鉤鉗、產(chǎn)科套,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),二、手術(shù)助產(chǎn)器械及使用方法,5產(chǎn)科挺、推拉挺、扭正挺,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),二、手術(shù)助產(chǎn)器械及使用方法,6隱刃刀、指刀,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),二、手術(shù)助產(chǎn)器械及使用方法,7長柄指刀、產(chǎn)科刀、鉤刀、剝皮鏟,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),二、手術(shù)助產(chǎn)器械及使用方法,8產(chǎn)科鑿、產(chǎn)科線鋸,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),二、手術(shù)助產(chǎn)器械及使用方法,9胎兒絞斷器,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),二、手術(shù)助產(chǎn)器械及使用方法,三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,（一）用于胎兒的手術(shù)1牽引術(shù)（TRACTION）適應(yīng)癥∶胎兒稍大，母畜陣縮無力，產(chǎn)道輕微狹窄，胎位胎勢輕度異常等。注意事項∶順著產(chǎn)道方向悠著拉；產(chǎn)道潤滑；拉前矯正胎位，先推后拉；配合母畜努責(zé)；拉出時防止胎兒損傷。常用的牽引術(shù)∶拉頭、拉腿、拉唇等。,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),牽引術(shù)的實施方法,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,2矯正術(shù)（MUTATION）∶包括姿勢、位置、方向的矯正。注意事項∶必須在子宮內(nèi)進行；胎兒體表需潤滑；子宮壁時久變脆時應(yīng)慎重。3截胎術(shù)（EMBRYOTOMY）∶將死亡胎兒部分截斷后分別取出或?qū)⑵潴w積縮小后拉出的手術(shù)。包括皮下法（將皮膚剝開后再截除并保留皮膚蓋住斷端）及開放法（直接截除不留皮）。,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,部分截胎術(shù)介紹,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,部分截胎術(shù)介紹,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,部分截胎術(shù)介紹,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,部分截胎術(shù)介紹,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,部分截胎術(shù)介紹,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,部分截胎術(shù)介紹,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,部分截胎術(shù)介紹,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,部分截胎術(shù)介紹,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,部分截胎術(shù)介紹,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,部分截胎術(shù)介紹,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,部分截胎術(shù)介紹,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,四、難產(chǎn)時危重情況的處理,（一）休克休克常發(fā)生在產(chǎn)出期和產(chǎn)后期。主要原因有腹壓下降過快，疼痛，大量失血，過敏反應(yīng)胎血或羊水進入母體循環(huán)而引起。早期難于發(fā)覺，后期難于治療。故在助產(chǎn)時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視母體反應(yīng)。首先消除病因，如防止腹壓突降、粗暴損傷引起劇痛等。繼而補充血容量、改善心功能、糾正酸或堿中毒、抗菌消炎。,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),（二）子宮破裂子宮破裂常因助產(chǎn)不當(dāng)引起。表現(xiàn)震顫、出汗、心跳呼吸加快、貧血、出血、休克等癥狀。應(yīng)盡快止血、清理、縫合、抗菌消炎及對癥治療。（三）產(chǎn)道損傷及子宮脫出見產(chǎn)后期疾病。,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),四、難產(chǎn)時危重情況的處理,五、手術(shù)助產(chǎn)的基本原則,1助產(chǎn)手術(shù)宜早不宜遲；2術(shù)前周密檢查，根據(jù)檢查結(jié)果和條件制定適宜而詳細的手術(shù)計劃；3助產(chǎn)目的明確，爭取母子雙全，特殊情況下可棄子保母或保子棄母?；灸康氖潜ＷC母體健康及其生育力，同時保證胎兒的生命力。4發(fā)揮集體力量，相互配合施術(shù)。5如遇特殊情況，應(yīng)說明危險并征得畜主同意和配合后方可施術(shù)。,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),第五節(jié)常見的難產(chǎn)20111017081,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),子宮遲緩（UTERINEINERTIA）1概念是指在分娩的開口期及胎兒排出期子宮肌層的收縮頻率、持續(xù)期及強度不足，以致胎兒不能被排出。,第五節(jié)常見的難產(chǎn),2分類根據(jù)分娩過程中發(fā)生時間的不同，子宮遲緩可以分為兩種原發(fā)性子宮遲緩PRIMARYUTERINEINERTIA，是指分娩一開始就發(fā)生的，子宮肌層的收縮能力減弱；繼發(fā)性子宮遲緩SECONDARYUTERINEINERTIA，開始時正常，以后由于胎兒排出受阻，子宮肌疲勞，收縮力量變?nèi)?。但兩者的臨床表現(xiàn)基本相同。,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),第五節(jié)常見的難產(chǎn),3病因妊娠末期，特別是在分娩前，孕畜激素平衡失調(diào)，如雌激素、前列腺素或催產(chǎn)素的分泌不足，或孕酮分泌過多及子宮肌對上述激素的反應(yīng)減弱；妊娠期間營養(yǎng)不良，使役過度，體質(zhì)乏弱，年老，運動不足，肥胖；全身性疾病等均可引起本病的發(fā)生。,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),第五節(jié)常見的難產(chǎn),4癥狀及診斷原發(fā)性子宮遲緩根據(jù)預(yù)產(chǎn)時間、分娩現(xiàn)象及產(chǎn)道檢查情況即可作出診斷。產(chǎn)道檢查時，在牛通常發(fā)現(xiàn)子宮頸松軟開放，但有時開張不全，仍然可以摸到子宮頸的痕跡；胎兒及胎膜囊尚未進入子宮頸及產(chǎn)道。,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),第五節(jié)常見的難產(chǎn),一、產(chǎn)力性難產(chǎn),4癥狀及診斷繼發(fā)性子宮遲緩診斷一般困難不大，因為在此之前子宮已發(fā)生了正常的收縮，但因產(chǎn)道或胎兒異常，不能排出胎兒，致使母畜過度疲勞，導(dǎo)致陣縮減弱或停止。此時，在牛檢查可發(fā)現(xiàn)子宮緊縮且裹著胎兒，尤其是子宮頸前的子宮肌收縮很為緊張，因此，胎兒幾乎難于排出。,在豬和山羊，發(fā)生繼發(fā)性子宮遲緩時，?？梢姷揭雅懦鲆徊糠痔?，但必須注意，豬在大部分胎兒排出之后，可能還有一、二個胎兒遺留在子宮內(nèi)，因此容易把繼發(fā)性子宮遲緩誤認(rèn)為是分娩結(jié)束。因而產(chǎn)后1～2D內(nèi)尚須注意是否還有努責(zé)、陰門中是否流出液體及全身有無變化。,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),第五節(jié)常見的難產(chǎn),5助產(chǎn)（1）牽引術(shù)在豬，可用手或產(chǎn)科套、產(chǎn)科鉤鉗等助產(chǎn)。拉出了頭幾個胎兒后，當(dāng)手或器械達不到后部的胎兒時，宜等待20MIN左右，待它們移至子宮角基部時再拉，這樣反復(fù)幾次，即可將胎兒掏完。,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),第五節(jié)常見的難產(chǎn),（2）催產(chǎn)大家畜一般不用藥物催產(chǎn)，而行牽引術(shù)。在豬和羊，如果子宮頸口擴張，但手和器械難以觸及胎兒，可用藥物催產(chǎn)。常用的催產(chǎn)藥物有垂體制劑如垂體后葉素、催產(chǎn)素和麥角制劑。,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),第五節(jié)常見的難產(chǎn),催產(chǎn)素可肌注、皮下注射或靜滴，豬10單位～20單位，羊10單位，必要時可注射苯甲酸雌二醇4MG～8MG或己烯雌酚8～12MG。麥角新堿可肌注，豬02MG～05MG，另外也可注射PGF2?3～4MG。犬的原發(fā)性子宮遲緩可靜注鈣制劑（3）剖腹產(chǎn)如果助產(chǎn)過遲，子宮不再收縮、子宮頸已縮小或用藥物催產(chǎn)無效時，應(yīng)盡早施行剖腹產(chǎn)。,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),第五節(jié)常見的難產(chǎn),（4）原發(fā)性子宮遲緩?？裳由斓教ヒ屡懦銎诩耙院?，因此常發(fā)生胎衣不下及子宮復(fù)舊延遲，因此除助產(chǎn)使胎兒排出外，還應(yīng)在子宮內(nèi)及全身用抗生素治療，以防止引起子宮炎及其他繼發(fā)癥。,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),第五節(jié)常見的難產(chǎn),（5）繼發(fā)性子宮遲緩助產(chǎn)時，在大動物必須先處理引起遲緩的難產(chǎn)，即先將引起難產(chǎn)的異常胎勢、胎位或胎向用矯正術(shù)矯正，再用牽引術(shù)拉出胎兒，此時必須注意產(chǎn)道的潤滑。如果子宮有強烈的收縮帶或收縮環(huán)，則一定要注意牽引時不可用力過大，以免引起子宮破裂。如果子宮壁收縮得很緊，則可用剖腹產(chǎn)或截胎術(shù)，也可使用子宮松弛劑，然后再用牽引術(shù)。,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),第五節(jié)常見的難產(chǎn),子宮捻轉(zhuǎn)UTERINETORSION1概念子宮捻轉(zhuǎn)是指整個子宮、一側(cè)子宮角或子宮角的一部分圍繞自己的縱軸發(fā)生的扭轉(zhuǎn)。,二、產(chǎn)道性難產(chǎn),第五節(jié)常見的難產(chǎn),2分類子宮捻轉(zhuǎn)的捻轉(zhuǎn)處多為子宮頸及其前后，涉及到陰道前端的稱為頸后捻轉(zhuǎn)，位于子宮頸前的稱為頸前捻轉(zhuǎn)。,,二、產(chǎn)道性難產(chǎn),第五節(jié)常見的難產(chǎn),3病因子宮捻轉(zhuǎn)雖然與妊娠子宮的形態(tài)特點及母畜起臥的姿勢有關(guān)，但能使母畜圍繞其身體縱軸急劇轉(zhuǎn)動的任何動作，都可成為子宮捻轉(zhuǎn)的直接原因。妊娠末期，母畜如急劇起臥并轉(zhuǎn)動身體，子宮因胎兒重量大，不隨腹壁轉(zhuǎn)動，就可向一側(cè)發(fā)生捻轉(zhuǎn)。有時因下坡時絆倒，或運動中突然改變方向，均易引起扭轉(zhuǎn)。臨產(chǎn)時發(fā)生的子宮捻轉(zhuǎn)，可能是母畜因疼痛起臥所致。,二、產(chǎn)道性難產(chǎn),第五節(jié)常見的難產(chǎn),4癥狀及診斷（1）外部表現(xiàn)產(chǎn)前發(fā)生的捻轉(zhuǎn)，如果不超過90度，母畜可不表現(xiàn)任何癥狀。超過180度時，孕畜因子宮闊韌帶伸長而有明顯的不安和陣發(fā)性腹痛，并隨著病程的延長和血循受阻，腹痛加劇，表現(xiàn)搖尾、前蹄刨地、后腿踢腰、出汗、食欲減退或消失、臥地不起或起臥打滾。病畜拱腰、努責(zé)，但不見排出胎水。腹部臌氣，體溫正常，但呼吸脈博加快。,二、產(chǎn)道性難產(chǎn),第五節(jié)常見的難產(chǎn),（2）陰道及直腸檢查所見A子宮頸前捻轉(zhuǎn)陰道檢查，在臨產(chǎn)時發(fā)生的捻轉(zhuǎn)，只要不超過360度，子宮頸口總是稍微開張，并彎向一側(cè)。達360度時，頸管即封閉，也不彎向一側(cè)。視診可見子宮頸膣部呈紫紅色，子宮頸塞紅染。產(chǎn)前發(fā)生的捻轉(zhuǎn)，陰道變化不明顯，直腸檢查才能作出確診。B子宮頸后捻轉(zhuǎn)陰道檢查，無論在產(chǎn)前或臨產(chǎn)時發(fā)生的捻轉(zhuǎn)，都表現(xiàn)為陰道壁緊張，陰道腔越向前越狹窄，陰道壁的前端可見到有或大或小的螺旋狀皺壁。,二、產(chǎn)道性難產(chǎn),第五節(jié)常見的難產(chǎn),,,5治療（1）產(chǎn)道矯正是救治子宮捻轉(zhuǎn)引起難產(chǎn)的最常用方法。（2）直腸矯正如果子宮向右側(cè)捻轉(zhuǎn)，可將手伸至右側(cè)子宮下側(cè)方，向上向左側(cè)翻轉(zhuǎn)，同時一個助手用肩部或背部頂在右側(cè)腹下向上抬，另一助手在左側(cè)肷窩部由上向下施加壓力。如果捻轉(zhuǎn)程度較小，可望得到矯正。向左捻轉(zhuǎn)時，操作方向相反。,二、產(chǎn)道性難產(chǎn),第五節(jié)常見的難產(chǎn),3翻轉(zhuǎn)母體（滾轉(zhuǎn)療法）這是一種間接矯正子宮的簡單方法，可用于馬、牛、羊。其方法是迅速向子宮捻轉(zhuǎn)方向翻轉(zhuǎn)母畜的身體，此時由于子宮的位置相對不變，可使其位置恢復(fù)正常。4剖腹矯正或剖腹產(chǎn)利用上述方法達不到目的時，可剖腹在腹腔內(nèi)矯正，矯正不成功則行剖腹產(chǎn)。,二、產(chǎn)道性難產(chǎn),第五節(jié)常見的難產(chǎn),,,第六節(jié)難產(chǎn)的防制,第六節(jié)難產(chǎn)的防制,1防止配種過早。特別在放牧或群養(yǎng)時。2懷孕前期加強營養(yǎng)，懷孕后期減少蛋白飼料，調(diào)整鈣磷比例等。3增強孕畜活動。4減少孕畜使役。5做好臨產(chǎn)檢查，及時糾正異常。6預(yù)防相關(guān)傳染病。,第六節(jié)難產(chǎn)的防制,,,,,

簡介：第五章繁殖輔助技術(shù),ASSISTEDREPRODUCTIONTECHNOLOGY,第一節(jié)人工授精,ARTIFICIALINSEMINATION（AI）,一人工授精的概述二采精三精液品質(zhì)檢查四精液的稀釋五精液的保存六輸精操作七精液冷凍保存技術(shù),第一節(jié)人工授精,一、人工受精的概述,1定義2優(yōu)越性3AI主要技術(shù)環(huán)節(jié),,第一節(jié)人工授精,人工授精是指用器械采集公畜（禽）精液，經(jīng)過檢查處理，再用器械將一定量的精液注入到發(fā)情母畜生殖道的一定部位，以人工操作代替公母畜本交的一種畜牧技術(shù)。,1定義,一、人工受精的概述,在1780年意大利生理學(xué)家SPALLANZANI將犬的精子注入母犬體內(nèi)，獲得3只小犬；1890年，法國獸醫(yī)，馬人工授精；1914年，意大利，AMANTEA設(shè)計了假陰道；1921年，俄國人IVANOFF，擴大到牛、羊、家禽；1937年，丹麥獸醫(yī)發(fā)明了牛直腸把握輸精；1949年，POLGE，甘油，冷凍精液。中國從1950年以后開始。,發(fā)展簡史,一、人工受精的概述,2人工授精優(yōu)越性,公畜利用率節(jié)約經(jīng)濟加快改良防病提高受胎率遠距離交流和運輸,就本交的幾種方式而言的優(yōu)越性有,一、人工受精的概述,3AI主要技術(shù)環(huán)節(jié),,采精,,精液品質(zhì)檢查,,精液稀釋保存,,精液運輸,,母畜發(fā)情鑒定,,,,輸精,一、人工受精的概述,二、采精,1采精的方法種類及評價標(biāo)準(zhǔn)2采集技術(shù),,第一節(jié)人工授精,1采精的方法種類及評價標(biāo)準(zhǔn),（1）假陰道法,二、采精,（2）手握或筒握法,1采精的方法種類及評價標(biāo)準(zhǔn),二、采精,（3）電刺激或按摩法,1采精的方法種類及評價標(biāo)準(zhǔn),二、采精,（4）陰道收集法,（5）海綿、集精袋法,（6）外科瘺管法,1采精的方法種類及評價標(biāo)準(zhǔn),二、采精,評價標(biāo)準(zhǔn),全量,無損傷,簡便,原質(zhì),1采精的方法種類及評價標(biāo)準(zhǔn),二、采精,2采集技術(shù),二、采精,21采精前準(zhǔn)備（以假陰道為例）,場地采精室要求寬暢、明亮、地面平整，安靜，清潔，設(shè)有采精架、臺畜、假臺畜和精液操作室等必要設(shè)施,二、采精,臺畜,,1、健康、溫順、衛(wèi)生,2、設(shè)計合理、方便,假陰道,公畜性欲,體況適中,定期檢疫,定期清洗,飼料全價,適當(dāng)運動,二、采精,22公畜采精調(diào)教法,外激素法,偷梁換柱法,榜樣示范法,二、采精,23采精須知,①采精者在公畜的右后側(cè)（站?。虎隈R性反射慢，壓力重要；③牛、羊性反射快，溫度重要，勿觸及陰莖，可觸包皮；④豬性反射慢，壓力為節(jié)律性收縮；⑤兔可用羊假陰道，倒向一側(cè)并叫一聲，表示射精；⑥雞按摩手法要準(zhǔn)確實在。,二、采精,24采精頻率,馬、牛和豬每周26次，雞每3天停1天，羊在春分之前最差，秋分時可達7～14次/周。牛每周2天采精，當(dāng)日采2次豬隔日一次，最好3天一次羊每周3天，當(dāng)日采2次。犬隔日一次主要根據(jù)精液品質(zhì)與公畜的性機能狀況而定。,二、采精,在人工授精技術(shù)中，我們要采集公畜的精液，并在體外進行一系列的處理。那么精液的質(zhì)量必然要受到公畜本身的生精能力、健康狀況，以及采集方法、處理方法的影響。因此，檢查精液品質(zhì)是人工授精技術(shù)中一個非常重要的技術(shù)環(huán)節(jié)。,三、精液品質(zhì)檢查,第一節(jié)人工授精,（一）重要性（二）精液品質(zhì)檢查項目（三）精液品質(zhì)檢查方法,三、精液品質(zhì)檢查,第一節(jié)人工授精,（一）重要性,1檢查種公畜的配種能力2公畜的飼養(yǎng)水平和性機能3確定精液可稀釋的倍數(shù)4檢查精液的處理方法是否正確5檢查精液產(chǎn)品的質(zhì)量6反映技術(shù)操作水平,三、精液品質(zhì)檢查,（二）精液品質(zhì)檢查的項目,1直觀項目2微觀項目,三、精液品質(zhì)檢查,1直觀檢查項目,射精量色澤氣味云霧狀PH值美蘭退色試驗,三、精液品質(zhì)檢查,A射精量的測定方法B射精量不正常的原因,射精量,三、精液品質(zhì)檢查,A射精量的測定方法,概念射精量是指每次射精的體積測定以連續(xù)3次以上正常采集到的精液的平均值代表測定方法可用體積測量容器如刻度試管或量筒,也可用電子秤稱重近似代表體積,三、精液品質(zhì)檢查,B射精量不正常的原因,三、精液品質(zhì)檢查,色澤,三、精液品質(zhì)檢查,云霧狀分級標(biāo)準(zhǔn),翻滾明顯而且較快翻滾明顯但較慢仔細看才能看到精液的移動無精液移動,三、精液品質(zhì)檢查,2微觀檢查項目,21精子活力估測22密度測定計數(shù)板計數(shù)、比色計測定23畸形率形態(tài)畸形率、頂體畸形率,三、精液品質(zhì)檢查,21活力的估測,A概念精子活力是指在37℃下,精液中前進運動精子占總精子數(shù)的百分率。B主要測定方法估測法,三、精液品質(zhì)檢查,活力測定時精液的稀釋用品,三、精液品質(zhì)檢查,例牛精子活力檢查的程序,載玻片預(yù)溫,精液稀釋,取樣檢查,鏡檢,活力估測,活力記錄,,,,,,將恒溫加熱板放在載物臺上，打開電源并調(diào)整控制溫度至37℃，然后放在載玻片,將生理鹽水與精液等溫后，按110稀釋,取10UL放在預(yù)溫后載玻片中間，蓋上蓋玻片,用100倍和400倍觀察,判斷視野中前進運動精子占的百分率,按10級制評分和記錄,三、精液品質(zhì)檢查,22密度測定20111020091,A密度的概念及表示方法,單位體積精液中所含的精子數(shù)表示方法個/ML或億/ML,也可以用個/UL表示,B各種家畜精液的精子密度,三、精液品質(zhì)檢查,C精子密度的測定方法,精子密度計數(shù)板器簡介精液的稀釋精液注入計數(shù)室精子計數(shù)精子密度計算,22密度測定,三、精液品質(zhì)檢查,A精子密度計數(shù),精子計數(shù)室長寬各1MM,面積1MM2高度01MM,體積01MM3由雙線或三線組成25個5X5中方格每個中方格內(nèi)有16個小方格4X4共計400個小方格,三、精液品質(zhì)檢查,精子計數(shù)室及一個中方格,,三、精液品質(zhì)檢查,B、精液的稀釋,將精液注入計數(shù)室前必須對精液進行稀釋,以便于計數(shù)稀釋的比例根據(jù)動物精液的密度范圍確定稀釋方法用525UL移液器和1001000UL移液器,在小試管中進行組合不同的稀釋如牛精液稀釋100倍,為5UL原精500UL稀釋液稀釋液3氯化鈉溶液,用以殺死精子,便于計數(shù),三、精液品質(zhì)檢查,注入計數(shù)室前各種家畜精液建議稀釋比例,B、精液的稀釋,三、精液品質(zhì)檢查,C、精液注入計數(shù)室,將潔凈的計數(shù)板放在載物臺上固定好,蓋上干凈的蓋玻片取25UL稀釋后的精液,將吸咀放于蓋玻片與計數(shù)板的接縫處緩慢注入精液,使精液依靠毛細作用吸入計數(shù)室,三、精液品質(zhì)檢查,注意讓稀釋后的精液通過毛細作用自行吸入,用吸管稀釋后精液注入計數(shù)室,共有兩個對稱的計數(shù)室,用移液器注入精液,B、精液的稀釋,三、精液品質(zhì)檢查,D、精子計數(shù)20111008081,將計數(shù)板固定在顯微鏡的推進器內(nèi)，用100倍放大找到計數(shù)室，再用400倍找到計數(shù)室的第一個中方格。計數(shù)左上角至右下角五個中方格的總精子數(shù)，以精子的頭部為準(zhǔn)，依“數(shù)上不數(shù)下，數(shù)左不數(shù)右”的原則進行計數(shù)格線上的精子。,三、精液品質(zhì)檢查,,,,,,,,,,,進行精子計數(shù)的中方格數(shù)可以是四角一中心共5個中方格,也可以是從左角到右下角五個中方格,,,,,,,,以圖示次序計數(shù)，精子的頭部為準(zhǔn)，依“數(shù)上不數(shù)下，數(shù)左不數(shù)右”的原則進行計數(shù)格線上的精子。白色精子不計數(shù),三、精液品質(zhì)檢查,計算精子密度,精子密度5個中方格總精子5101000稀釋倍數(shù),B、精液的稀釋,三、精液品質(zhì)檢查,例牛精子密度測定程序,放計數(shù)板于載物臺上,取樣稀釋精液,精液注入計數(shù)室,鏡檢,精子計數(shù),密度計算,,,,,,計數(shù)板和蓋玻片一定要清潔,取500UL3氯化鈉于小試管中,加入5UL原精液,混合均勻,取25UL小心地從計數(shù)板與蓋玻片的接縫中加入,使其自行吸入計數(shù)室中,用100倍和400倍觀察,計數(shù)五個中方格的總精子數(shù),計數(shù)以頭部為準(zhǔn),在格線上的數(shù)上不數(shù)下,數(shù)左不數(shù)右,精子密度5個中方格總精子數(shù)5101000100,將載玻片放在400或600倍的顯微鏡下進行觀察，共記錄若干個視野100200個左右的精子。,附圖，正常精子的結(jié)構(gòu)模式圖,畸形率畸形精子數(shù)/總精子數(shù),23畸形率,三、精液品質(zhì)檢查,畸形精子（右）,23畸形率,三、精液品質(zhì)檢查,視野中的畸形精子,四、精液的稀釋,第一節(jié)人工授精,（一）精液稀釋的目的,精液稀釋是向精液中加入適宜于精子存活的稀釋液。其目的有兩個1擴大精液容量，從而增加輸精頭數(shù)，提高公畜利用率。2延長精子的保存時間及受精能力，便于精液的運輸，使精液得以充分利用。,四、精液的稀釋,（二）精液稀釋液的成分及作用,1．營養(yǎng)物質(zhì)2．保護性物質(zhì)1緩沖劑檸檬酸鹽，磷酸鹽2防冷抗凍物質(zhì)卵黃，甘油3抗菌物質(zhì)短期保存，青霉素，鏈霉素；長期保存，慶大霉素，先鋒，頭孢3稀釋劑氯化鈉4其它添加劑1酶類2激素類3維生素類VB12，VB6，VE4有機酸、二氧化碳等,四、精液的稀釋,（三）稀釋液的配制方法,用品的清洗與消毒藥品的稱量、水的量取基礎(chǔ)液的配制溶解過濾消毒（水浴或直接加熱）放涼稀釋液的配制基礎(chǔ)液按比例加入抗生素、卵黃Ⅰ液按比例加入卵黃和抗生素的稀釋液Ⅱ液按比例加入抗凍劑,四、精液的稀釋,（四）稀釋倍數(shù)和稀釋方法,四、精液的稀釋,1．稀釋倍數(shù)確定,精液適宜稀釋倍數(shù)與家畜種類和稀釋液種類有關(guān)。確定稀釋倍數(shù)應(yīng)根據(jù)原精液的質(zhì)量，尤其是精子的活率和密度、每次輸精所需的精子數(shù)、稀釋液的種類和保存方法。一般牛46倍，豬13倍，兔35倍，雞510倍。,四、精液的稀釋,正確的表示方法N倍稀釋即1份精液N份稀釋液1N稀釋意思同上實際應(yīng)用表示方法稀釋后體積是原精液體積的多少倍。因此所謂的N倍稀釋，實際上是1N1，但這種方法有利于進行相關(guān)計算。如N倍稀釋后，精子密度為原來的1/N，體積為原精液體積的N倍，可分裝的份數(shù)為原精液體積稀釋倍數(shù)/每份精液體積,1．稀釋倍數(shù)確定,四、精液的稀釋,2普通稀釋倍數(shù)的計算,,,稀釋倍數(shù)原精液精子密度原精液活力稀釋后每份精液的體積/稀釋后每份精液中所含的有效精子數(shù),四、精液的稀釋,3冷凍精液稀釋倍數(shù)的計算,,四、精液的稀釋,4．稀釋方法,1）精液經(jīng)檢查合格后應(yīng)立即進行稀釋，越快越好。2）稀釋時，稀釋液的溫度和精液的溫度必須調(diào)整一致，以3035℃為宜。3）稀釋時，將稀釋液沿精液瓶或插入的滅菌玻璃棒緩慢倒入，防止劇烈震蕩。4）若作高倍稀釋，應(yīng)先低倍后高倍，分次進行稀釋。5）稀釋后立即鏡檢，活力應(yīng)和稀釋前一樣。6）稀釋后精液立即進行分裝（一般按一頭母畜的輸精量）保存。,四、精液的稀釋,5冷凍精液稀釋,第一次稀釋倍數(shù)的計算應(yīng)為最終稀釋后體積的50。第二次稀釋為11稀釋意義總稀釋倍數(shù)受總有效精子密度的影響，第二次稀釋時，稀釋液中含有防凍劑，而防凍劑應(yīng)在稀釋后在精液中含有固定的濃度。最后一次稀釋時，11稀釋，可以保證稀釋后防凍劑的濃度為Ⅱ液的1半。這樣無論總稀釋倍數(shù)是多少，最終精液中含的防凍劑濃度是不變的。,四、精液的稀釋,五、精液保存,第一節(jié)人工授精,（一）精液的保存方法,現(xiàn)行精液保存的方法按保存的溫度分常溫保存（1525℃）低溫保存（05℃）冷凍保存（79196℃）三種。按精液的狀態(tài)分液態(tài)保存常溫保存和低溫保存溫度都在0℃以上，故稱液態(tài)精液保存冷凍保存超低溫保存精液以凍結(jié)形式作長期保存，故稱冷凍精液保存。,五、精液保存,（二）低溫保存,原理低溫能抑制精子的代謝和微生物的繁殖，但迅速降溫會使精子遭受冷休克，加低溫保護劑和緩慢降溫并保持較低溫度，可使精液保存數(shù)天。稀釋液主要成分抗生素、1525的卵黃、基礎(chǔ)液保存方法用紗布包數(shù)層于裝冰塊的保溫瓶中或冰箱中保存。保存溫度25℃,五、精液保存,低溫保存的關(guān)鍵性環(huán)節(jié),1、含卵磷脂、抗生素的稀釋液2、等溫稀釋3、緩慢降溫4、保持恒溫（24℃）5、在保質(zhì)期內(nèi)使用，用前進行活力檢查,（二）低溫保存,五、精液保存,（三）常溫保存,原理精子自身所產(chǎn)生的酸性物質(zhì)和稀釋液中的酸性物質(zhì)使精液的PH降低到一定的水平，能夠抑制精子的代謝，從而延長精子的存活時間。抗生素能夠抑制微生物的繁殖。稀釋液成分抗生素、單糖、緩沖劑保存溫度1525℃,五、精液保存,常溫保存的關(guān)鍵,1、含緩沖劑、營養(yǎng)、抗生素的稀釋液2、等溫稀釋及緩慢降溫3、保持恒溫（1525℃）4、防止精子沉淀堆積時間過久5、在保質(zhì)期內(nèi)使用，用前進行活力檢查,（三）常溫保存,五、精液保存,六、輸精操作,第一節(jié)人工授精,（一）輸精前的準(zhǔn)備,六、輸精操作,1輸精器械的準(zhǔn)備,與精液接觸的用品，必須經(jīng)過清洗、消毒滅菌，并且不能有任何不利于精子存活的化學(xué)物質(zhì)殘留。用前最好用稀釋液或生理鹽水沖洗，確保對精液無毒害作用。最好一頭母畜準(zhǔn)備一個輸精槍或槍頭，一次性輸精器只能一畜一支。開膣器最好一畜一個，用前在消毒劑中浸過，用涼開水沖過后，放入干燥箱中干燥后，放涼使用（冬季應(yīng)防止過冷）。,六、輸精操作,2精液的準(zhǔn)備,輸精前應(yīng)將精液準(zhǔn)備好，應(yīng)確定精液品質(zhì)符合要求方可用輸精大劑量低溫或解凍后精液，應(yīng)將溫度升至2030℃后輸精常溫保存精液不須要升溫小劑量冷凍精液也應(yīng)正確解凍后輸精,六、輸精操作,3母畜的準(zhǔn)備,牛、馬、羊等家畜輸精前應(yīng)進行保定，以確保順利輸精。大家畜可保定在輸精欄內(nèi)或六柱保定架內(nèi)，羊也可倒提保定。豬輸精前應(yīng)對母豬進一步發(fā)情檢查，并刺激相應(yīng)部位，以促進母豬產(chǎn)生宮縮，有利順利輸精。由助手將動物的尾部拉向一側(cè)，馬輸精前應(yīng)將尾毛用繃帶扎好，防止帶入陰道內(nèi)。輸精前應(yīng)將母畜外陰部用肥皂水清洗后，用清水洗凈，擦干。母豬的外陰可用干紙巾擦凈即可。,六、輸精操作,4輸精人員準(zhǔn)備,輸精人員可戴一次性長臂或PE手套操作，也可洗凈雙手即可。操作人員應(yīng)指甲剪短，銼光馬輸精時手要伸入陰道內(nèi)，手臂應(yīng)用75酒精消毒涼干后，涂少量石蠟油牛輸精時，手臂要伸入到直腸內(nèi)，應(yīng)清洗雙手，戴長臂手套醮少量水或石蠟油或肥皂水，也可不戴手套操作。,六、輸精操作,（二）輸精操作,1牛的輸精2羊的輸精3豬的輸精,,,六、輸精操作,1牛的輸精,11開膣器法12直腸把握子宮頸深部輸精法,六、輸精操作,,子宮頸口,,尿道口,,,膀胱,,,卵巢,,,子宮頸,,,子宮體,六、輸精操作,,,1牛的輸精,對母牛進行發(fā)情鑒定，母牛發(fā)情結(jié)束，不再爬跨其它母牛，精神趨于穩(wěn)定時輸精。將母牛保定，尾部拉向一側(cè)，外陰用高錳酸鉀水棉球擦拭，并擦干。將冷凍精液解凍，剪去封口端，剪口端向前放外套管中，輸精器通針向后拉出15厘米。將外套管套在輸精器上。分開外陰，將套管連同外塑料膜向前上方伸入陰道10厘米，將輸精器捅透外膜。,六、輸精操作,1牛的輸精,左手（或右手）戴上長臂手套涂少量石蠟油伸入直腸，排出宿糞。手伸至直腸狹窄部后，將直腸向后移，向骨盆腔底下壓，找到子宮頸（棒狀，質(zhì)地較硬有肉質(zhì)感，長約1020厘米）。手移至子宮頸后端（子宮頸陰道部），使子宮頸呈水平方向，并用力將子宮頸向前推，使陰道壁拉直，方便輸精器向前推進。右手將輸精器前端伸到子宮頸外口附近，左手配合，使前端對準(zhǔn)子宮頸外口。左右手配合，上下調(diào)整，使輸精器前端進入子宮體內(nèi)。,六、輸精操作,1牛的輸精,等確認(rèn)輸精器到達子宮體時（短距離前后移動時，沒有明顯阻力），不要再向前推送輸精器。將精液緩慢注入，并慢慢抽出輸精器。注意輸精器插入陰道時，應(yīng)向前上方。當(dāng)遇到阻力時，切忌用蠻力。輸精器插入子宮頸管時，推進力量要適當(dāng)，以免損傷子宮頸、子宮體粘膜。如果輸精器后端為膠頭，將精液壓子宮內(nèi)后，不要松開膠頭，以免精液流回輸精器內(nèi)。,六、輸精操作,六、輸精操作,,,,,,,,,,,牛直腸把握子宮頸輸精示意圖,六、輸精操作,直把輸精示意圖,六、輸精操作,,,2羊的輸精,六、輸精操作,21羊輸精前準(zhǔn)備,用試情公羊?qū)Πl(fā)情母羊進行發(fā)情鑒定，發(fā)現(xiàn)允許試情公羊爬跨的母羊應(yīng)進行標(biāo)記，并安排輸精時間在母羊允許公羊爬跨后的612小時第一次配種將母羊保定在保定架內(nèi)或著將其倒提，前肢著地。消毒外陰部，開膣器上涂以石蠟油。,六、輸精操作,22羊輸精操作,將開膣器側(cè)扁方向與陰道呈同一方向，插入母羊陰道內(nèi)，向下轉(zhuǎn)動開膣器，并保持打開狀態(tài)。將準(zhǔn)備好的輸精器前端對準(zhǔn)子宮頸外口，伸入1厘米或更深。將精液緩慢注入后抽出。注意開膣器應(yīng)保持開張狀態(tài)，以免夾傷陰道粘膜。如果無法找到子宮頸口，應(yīng)撥動粘液，使子宮頸口暴露。如果仍無法確認(rèn)，可將精液注入顏色較深的區(qū)域。,六、輸精操作,開膣器,,羊的輸精,,,3豬的輸精,六、輸精操作,31輸精時間掌握,用種公豬試情的，后備母豬發(fā)現(xiàn)發(fā)情，24小時后作第一次輸精，間隔12小時第二次輸精；經(jīng)產(chǎn)母豬發(fā)現(xiàn)發(fā)情12小時后第一次輸精，12小時后第二次輸精。地方品種均推遲6小時。無種公豬試情的，后備豬壓背反應(yīng)后612小時，經(jīng)產(chǎn)豬立即輸精，地方品種均推遲6小時。,六、輸精操作,32輸精清單,拿到消毒過的輸精導(dǎo)管存儲精液在1620℃的恒溫箱中每天都用公豬檢查發(fā)情２次在出現(xiàn)靜立發(fā)情的當(dāng)天進行第1次輸精清洗雙手清潔母豬陰戶、潤滑輸精導(dǎo)管，將輸精導(dǎo)管向上、向前插入陰道并按逆時針方向旋轉(zhuǎn)直到鎖定搖動輸精瓶幾次，充分混合精液，剪掉輸精瓶的頂端慢慢地向輸精瓶加壓輸精將要持續(xù)510分鐘,六、輸精操作,32輸精清單,,精液流出陰戶時，要重新鎖定輸精導(dǎo)管使用后，立即用清水和去離子水清洗輸精導(dǎo)管記錄公母豬耳號間隔1224小時后重復(fù)輸精蒸煮10分鐘消毒輸精導(dǎo)管避免使用洗滌劑和消毒劑來清洗人工授精設(shè)備將輸精導(dǎo)管頭部向上掛在有熱空氣處使其干燥當(dāng)輸精導(dǎo)管內(nèi)外部干燥后，保存在清潔的輸精導(dǎo)管袋中第二次輸精時要用不同的、清潔的、干燥的輸精導(dǎo)管,六、輸精操作,33輸精操作,擦拭外陰部,六、輸精操作,33輸精操作,在輸精器上涂潤滑劑,六、輸精操作,分開外陰將輸精器前端向上呈45度角向左旋轉(zhuǎn)插入母豬陰道內(nèi),33輸精操作,六、輸精操作,34輸精過程,六、輸精操作,,,,,六、輸精操作,七精液冷凍保存技術(shù),第一節(jié)人工授精,（一）精液冷凍概述,1950年英國科學(xué)家POLGE和SMITH采用卵黃和甘油作保護劑，用干冰作冷源進行精液的冷凍，解凍后授精成功，開創(chuàng)了世界人工授精的新時代。到90年代，發(fā)達國家的全部奶牛和絕大多數(shù)肉牛采用凍精輸精。精液冷凍保存成為最可靠的保存方法。精液冷凍保存是目前精液保存最有效的方法。,七、精液冷凍保存技術(shù),（二）精液冷凍的原理,1、超低溫使精子處于零代謝狀態(tài)，升溫后能使精子復(fù)蘇并且不失去受精能力。2、但精子冷凍過程會由于形成冰晶使精子受到損害，這些損害包括精子外的水分先形成冰晶，而形成精子內(nèi)外的滲透壓差，導(dǎo)致精子水分外滲，精子內(nèi)滲透壓增高，電解質(zhì)濃度提高，酸堿失去平衡。冰晶的形成造成產(chǎn)生機械壓力，導(dǎo)致細胞表層破壞精子內(nèi)部冰晶，破壞精子結(jié)構(gòu),七、精液冷凍保存技術(shù),3、如果在冷凍過程只形成微小冰晶，即玻璃化狀態(tài)，則精子就不容易受到損傷，解凍后能恢復(fù)活力。4、形成玻璃化狀態(tài)的條件防凍劑干擾晶格排列，不形成“過冷溶液”快速降溫，使水分子來不及移動和排列，就失去了能量，不形成“過冷溶液”快速降溫使液體只能形成極微小的“微晶”,（二）精液冷凍的原理,七、精液冷凍保存技術(shù),5、保存和解凍過程的變化冰晶很微小，所以表面能很高，微晶總是力圖合并成大冰晶。一旦吸收一定的能量，冰晶就會合并成大冰晶，從而使精子受到破壞。保存過程中，即使凍精溫度只升高到60℃，也可能使精子死亡。凍精在解凍時也需要快速升溫，才能保證防止微晶在解凍過程中形成大冰晶。,（二）精液冷凍的原理,七、精液冷凍保存技術(shù),（三）精液冷凍的稀釋液,低溫保護劑糖類蔗糖、乳糖、葡萄糖、果糖卵黃、奶類冷凍保護劑甘油、二甲基亞砜、乙二醇抗生素類慶大霉素、青霉素、鏈霉素等,七、精液冷凍保存技術(shù),（四）冷凍精液稀釋液的組成,基礎(chǔ)液由糖類和鹽類、水配制的等滲液第一液由基礎(chǔ)液和卵黃（1520）組成的低溫保存稀釋液。用于在33℃下稀釋和逐步降溫。第二液由第一液和甘油或其它防凍劑組成。甘油含量通常比稀釋后濃度高一倍。用于精液的第二次稀釋（24℃）,七、精液冷凍保存技術(shù),（五）解凍液的配制,一般采用29的檸檬酸鈉作解凍液豬的凍精解凍液用常溫保存稀釋液BTS也可用VB12注射液作解凍液如果解凍液中加入2MMOL的咖啡因有利于提高受胎率,七、精液冷凍保存技術(shù),六冷凍精液的程序,1、采集精液。2、品質(zhì)檢查精液的密度和活力都必須符合要求。3、稀釋前處理羊、豬的精液在稀釋前進行離心或清洗（羊）有利于提高解凍后活力。4、稀釋可采用一次稀釋也可采用二次或三次稀釋。最常用的是二次稀釋。,七、精液冷凍保存技術(shù),5、稀釋第一次稀釋在30℃溫度下，根據(jù)計算的稀釋倍數(shù)進行第一次稀釋，放在500毫升的燒杯中與第二液一起緩慢降溫至25℃。第二次稀釋在25℃下進行6、平衡是精液與防凍劑（甘油）相互作用的時間。一般24小時。7、分裝凍精的劑型有細管（025ML、05ML），安瓿（25ML、5ML、顆粒（01ML）、袋裝等。,六冷凍精液的程序,七、精液冷凍保存技術(shù),8、冷凍冷源干冰（79℃）、液氮（196℃）冷凍用品冷凍面銅網(wǎng)、氟板（聚四氟乙烯）、鋁板冷凍槽廣口液氮罐、液氮槽鋼匙、鑷子、低溫溫度計冷凍方法干冰埋藏法液氮熏蒸法,六冷凍精液的程序,9、解凍檢查活力03以上,七、精液冷凍保存技術(shù),,精液冷凍儀,七、精液冷凍保存技術(shù),（七）顆粒凍精的制作,七、精液冷凍保存技術(shù),1冷凍條件,冷源液氮或干冰冷凍面可以用銅網(wǎng)、聚四氟乙烯板、鋁板等冷凍溫度98110℃液氮槽,七、精液冷凍保存技術(shù),2顆粒凍精制作流程,冷凍面的預(yù)冷將冷凍面放入液氮中浸數(shù)分鐘，待不再有大量氣體放出時，取出，架在液氮面上15CM高處，數(shù)分鐘后即可冷凍。凍前精子活力檢查平衡的精液應(yīng)進行活力檢查，如果活力合格方可滴凍。滴凍預(yù)冷至24℃的滴管吸取精液，均勻地滴在冷凍板上，并使之間距為一個顆粒直徑。每個顆粒01ML。,七、精液冷凍保存技術(shù),2顆粒凍精制制作流程,滴凍練習(xí)每次用取樣器取1ML精液，將其滴成10個大小相等的顆粒。熏蒸一塊冷凍板滴滿后，可將冷凍板面加蓋（也可不加）。將冷凍板浸入液氮并用預(yù)冷后的不銹鋼勺將顆粒鏟下，倒入下面的網(wǎng)面上。將紗布袋浸入液氮中，將一塑料漏斗口插入紗布袋中。取出液氮中的紗網(wǎng)將顆粒凍精倒入漏斗中。,七、精液冷凍保存技術(shù),2顆粒凍精制制作流程,取樣解凍檢查精子活力。將紗布袋口抽緊，在袋口的線上作好標(biāo)記。將提漏從液氮罐中取出，放入液氮槽中，將紗布袋放入提漏中。將提漏迅速放入液氮罐中。,七、精液冷凍保存技術(shù),3顆粒凍精液制作要求,形狀一致，不連片，大小均勻，體積01ML無氣泡（在液氮中不漂?。┙鈨龊蠡盍?3以上總有效精子數(shù)1200萬個（牛）每ML中不得檢出大腸桿菌,七、精液冷凍保存技術(shù),（八）細管凍精的制作,七、精液冷凍保存技術(shù),1細管凍精的優(yōu)點,封閉包裝，衛(wèi)生安全保存、輸精時不與外界接觸便于標(biāo)記取出方便直接用鑷子夾取解凍方便直接投入水浴中解凍輸精方便可安裝在專用的輸精槍內(nèi)輸精,七、精液冷凍保存技術(shù),2細管凍精的缺點,制作成本高必須進行大規(guī)模生產(chǎn)才有意義,七、精液冷凍保存技術(shù),3細管分裝,常溫分裝一次性稀釋后進行分裝標(biāo)記，然后進行精液降溫與平衡優(yōu)點不需要低溫操作臺缺點對精子損害較大低溫分裝在第二次稀釋后進行分裝標(biāo)記，然后進行平衡，最后冷凍。優(yōu)點對精子損傷小，解凍后活力大缺點對設(shè)備要求高,七、精液冷凍保存技術(shù),4細管凍精的冷凍,1、大口徑液氮罐冷凍將平衡后的細管用毛巾擦凈，放入銅網(wǎng)上，將銅網(wǎng)降至距液氮面10CM的高度10分鐘后沉入液氮中，取出分裝在提漏內(nèi)，放入液氮罐中。2、程序冷凍儀冷凍,七、精液冷凍保存技術(shù),5細管凍精的要求,細管上要對供精者的場家、號碼、生產(chǎn)日期進行標(biāo)記容量025,05,5ML不等，牛細管凍精一般為025ML每劑有效精子數(shù)1000萬個活力03以上其它同顆粒凍精,七、精液冷凍保存技術(shù),（九）凍精的解凍,解凍溫度有冰水解凍，3040℃解凍，高溫（5075℃）解凍，以第二種方法最常用解凍后溫度58℃解凍后保存在25℃下或冰瓶中可保存12小時以上。,七、精液冷凍保存技術(shù),1、解凍方法,濕解凍法在試管中加入051ML解凍液，升溫到3040℃，投入一粒凍精，搖動并取出干解凍法先將試管預(yù)熱至3040℃，投入凍精顆粒后，至融化一半時，取出加入2030℃的解凍液細管凍精解凍將細管從液氮罐或液氮槽中取出，投入3040℃的水中至融化一半時取出用手搓至完全融化或用體溫解凍,七、精液冷凍保存技術(shù),2、細管凍精的解凍,將水浴溫度調(diào)整到40℃將提漏提至罐口下35CM處，用鑷子夾住細管的超聲波封口端迅速移入水浴中不斷搖動，34秒后全部變色后取出，用手搓動使之全部解凍,七、精液冷凍保存技術(shù),3、顆粒冷凍精液的解凍,取29的檸檬酸鈉05ML放入滅菌的平底試管中

簡介：美國麻醉醫(yī)師學(xué)會產(chǎn)科麻醉臨床指南,李金路,Ⅰ、麻醉前評估,病史和體檢分娩期血小板計數(shù)血型抗體篩查圍麻醉期胎心監(jiān)測記錄,病史和體檢,雖然缺乏足夠的對照研究來評價病史采集如回顧病歷記錄和體格檢查對圍產(chǎn)期的影響，但文獻報道了一些患者或臨床表現(xiàn)可能與產(chǎn)科并發(fā)癥有關(guān)。推薦麻醉科醫(yī)生應(yīng)在麻醉前確切地采集病史和體格檢查。這些包括但不限于產(chǎn)婦的現(xiàn)病史、既往麻醉史、相關(guān)的產(chǎn)科病史；產(chǎn)前血壓、氣道、心肺檢查。如需要實施椎管內(nèi)麻醉，還應(yīng)檢查患者的背部情況。,分娩期血小板計數(shù),沒有充足的證據(jù)證明正常分娩的產(chǎn)婦常規(guī)圍產(chǎn)期血小板計數(shù)能夠預(yù)測麻醉并發(fā)癥。文獻提示對伴有可疑和妊娠有關(guān)的高血壓疾病，如子癇前期或HELLP綜合征和其他的凝血功能異常的產(chǎn)婦進行血小板計數(shù)檢測是有用的。推薦目前尚未確定某個特定血小板計數(shù)值能預(yù)示椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體病史、體檢等臨床表現(xiàn)，因人而異決定是否需要檢測血小板計數(shù)。健康產(chǎn)婦不需常規(guī)檢測血小板計數(shù)。,血型抗體篩查,血型抗體篩查可減少產(chǎn)婦麻醉相關(guān)并發(fā)癥的文獻證據(jù)不足，健康產(chǎn)婦和無并發(fā)癥的產(chǎn)婦有必要進行交叉配血試驗也同樣證據(jù)不足。推薦陰道分娩或剖宮產(chǎn)、無產(chǎn)科并發(fā)癥和內(nèi)科并發(fā)癥的產(chǎn)婦健康產(chǎn)婦不需常規(guī)血型交叉配血試驗。,圍麻醉期胎心監(jiān)測記錄,文獻提示麻醉及鎮(zhèn)痛藥物可能影響胎兒心率。至于圍麻醉期的胎心監(jiān)測是否可以預(yù)防或者減少胎兒及新生兒并發(fā)癥的證據(jù)不足。推薦椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛前后的胎心監(jiān)測應(yīng)當(dāng)由熟知該技術(shù)的醫(yī)護人員實施。專責(zé)小組注意到在實際工作中，全程胎心監(jiān)測可能沒有必要，在實施椎管內(nèi)麻醉／鎮(zhèn)痛操作階段，這種監(jiān)測也不一定都能實現(xiàn)。,Ⅱ、預(yù)防誤吸,透明流質(zhì)飲食固體食物抑酸劑、H2受體拮抗劑和甲氧氯普胺,透明流質(zhì)飲食,沒有充足的證據(jù)證明禁飲透明液體時間長短與產(chǎn)程中的嘔吐、反流或誤吸的關(guān)系。推薦允許不伴產(chǎn)科并發(fā)癥產(chǎn)婦飲用適量透明液體。擇期剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)前，禁飲2小時。避免液體內(nèi)含顆粒狀物體比限制攝入液體容量對預(yù)防誤吸更為重要。然而，對有誤吸風(fēng)險因素如病態(tài)肥胖、糖尿病、困難氣道或剖宮產(chǎn)風(fēng)險增大如，不確定性胎心異常的產(chǎn)婦可能需要因人而異地進一步限制液體的攝入。,固體食物,還不清楚到底需要禁食固體食物多長時間才能避免產(chǎn)婦誤吸的發(fā)生。特定禁食時間的長短和產(chǎn)婦安全性關(guān)聯(lián)的文獻證據(jù)不足。推薦產(chǎn)婦在產(chǎn)程中應(yīng)禁食固體食物，擇期手術(shù)擇期的剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎的產(chǎn)婦應(yīng)根據(jù)攝取的食物種類如，脂類的含量禁食6～8小時。,抑酸劑、H2受體拮抗劑和甲氧氯普胺,無文獻明確證實降低胃液酸度是否與降低嘔吐頻率、減少誤吸入肺的發(fā)生以及是否與降低誤吸胃內(nèi)容物后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率相關(guān)。文獻支持H2受體拮抗劑可以有效減低產(chǎn)婦的胃液酸度，也支持甲氧氯普胺可以降低圍產(chǎn)期婦女惡心、嘔吐的發(fā)生。推薦產(chǎn)婦在產(chǎn)程中應(yīng)禁食固體食物，擇期手術(shù)擇期的剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎的產(chǎn)婦應(yīng)根據(jù)攝取的食物種類如，脂類的含量禁食6～8小時。,Ⅲ、產(chǎn)程中的麻醉管理,產(chǎn)程中，不是所有產(chǎn)婦都需要麻醉介入的。產(chǎn)婦要求鎮(zhèn)痛的本身就是一個足夠的臨床指征。鎮(zhèn)痛技術(shù)的選擇則依產(chǎn)婦身體狀況、產(chǎn)程進展程度以及所在地臨床資源而定。選用椎管內(nèi)置管分娩鎮(zhèn)痛時，應(yīng)以最小的運動阻滯、為產(chǎn)婦提供最充分的鎮(zhèn)痛為基本目標(biāo)。,Ⅲ、產(chǎn)程中的麻醉管理,鎮(zhèn)痛時機鎮(zhèn)痛藥物及其途徑椎管內(nèi)麻醉技術(shù),鎮(zhèn)痛時機,A椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時機與產(chǎn)科臨床結(jié)局現(xiàn)有文獻薈萃分析支持椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛時機不影響剖宮產(chǎn)率。文獻也提示它不影響其他的分娩方式（即順產(chǎn)或器械助產(chǎn)）的比例。推薦如果可能，應(yīng)該在分娩早期（即宮口＜5CM之前給予椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。不應(yīng)該根據(jù)一個隨意想象出來的宮頸口大小拖延椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，開始實施的時間應(yīng)該根據(jù)產(chǎn)婦個體的需求。,鎮(zhèn)痛時機,B剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦的陰式分娩即，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛非隨機的對照研究提示有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦不會因為使用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛而降低順產(chǎn)的成功率。推薦椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)該成為有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的鎮(zhèn)痛選擇。這些產(chǎn)婦應(yīng)該考慮“超前”椎管內(nèi)置管，有助于試產(chǎn)中的鎮(zhèn)痛，也為隨時可能發(fā)生的剖宮產(chǎn)提供手術(shù)麻醉途徑。,鎮(zhèn)痛時機,C高危產(chǎn)婦預(yù)防性硬膜外或者蛛網(wǎng)膜下腔置管文獻對高危產(chǎn)婦“超前”放置硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管可以減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生率的證據(jù)不足。推薦對有產(chǎn)科問題（雙胎、子癇前期等）或麻醉問題（肥胖、有困難氣道可能等）的高危產(chǎn)婦，應(yīng)該考慮盡早硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔置管，盡量避免緊急/即刻剖宮產(chǎn)手術(shù)的全麻。在這種情況下，可以在產(chǎn)程開始前或產(chǎn)婦要求鎮(zhèn)痛前，預(yù)防性地放置蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導(dǎo)管。,鎮(zhèn)痛藥物及其途徑,A持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈/肌注阿片類藥物文獻提示局麻藥加或不加用阿片類藥物的持續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛比全身使用（靜脈/肌注）阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果好。薈萃分析顯示硬膜外持續(xù)使用局麻藥物比靜脈使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的第二產(chǎn)程平均延長24分鐘，且陰道分娩率降低，但兩者的剖宮產(chǎn)率相同。,鎮(zhèn)痛藥物及其途徑,B持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛與局麻藥蛛網(wǎng)膜下腔單次注射持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（局部麻醉藥加或不加阿片類藥物）效果優(yōu)于蛛網(wǎng)膜下腔單次注射（阿片類藥物加或不加局部麻醉藥）的文獻證據(jù)不足，但ASA成員贊同這一觀點。ASA成員否定持續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會增加產(chǎn)程時間，也否定持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（局部麻醉藥加或不加阿片類藥物）與蛛網(wǎng)膜下腔單次注射（阿片類藥物加或不加局部麻醉藥）會降低陰道分娩率，或增加產(chǎn)婦、胎兒及新生兒副作用。,鎮(zhèn)痛藥物及其途徑,C持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛加或不加阿片類藥物文獻支持硬膜外鎮(zhèn)痛使用局麻藥加阿片類藥物比同樣濃度局麻藥不加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果增加并作用時間延長。硬膜外鎮(zhèn)痛加入阿片類藥物可以提高鎮(zhèn)痛效果，但不會增加胎兒及新生兒副作用。,鎮(zhèn)痛藥物及其途徑,鎮(zhèn)痛維持薈萃分析文獻支持低濃度麻醉藥加阿片類藥物比單純使用高濃度局部麻醉藥的運動阻滯輕，但兩者的產(chǎn)程持續(xù)時間、分娩方式及新生兒的臨床結(jié)局沒有差異。低濃度麻醉藥加阿片類藥物比單純使用高濃度的局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛效果好。硬膜外使用低濃度麻醉藥加阿片類藥物可以減輕運動阻滯，且聯(lián)合用藥可以降低產(chǎn)婦的副作用。,推薦一,所選用的鎮(zhèn)痛/麻醉技術(shù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)產(chǎn)婦的需要喜好、經(jīng)管醫(yī)師的技術(shù)偏愛以及所在產(chǎn)房的條件而定。持續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛可作為產(chǎn)程中有效的鎮(zhèn)痛手段。持續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛中，在使用局麻藥的基礎(chǔ)上，添加阿片類藥物可以降低局麻藥的濃度、改善鎮(zhèn)痛質(zhì)量、還能減少運動阻滯。,推薦二,蛛網(wǎng)膜下腔單次注射阿片類藥物，無論加或不加局麻藥，都可以為陰道分娩產(chǎn)婦提供有效的分娩鎮(zhèn)痛。由于這種鎮(zhèn)痛方法持續(xù)時間有限，如果估計的產(chǎn)程長于蛛網(wǎng)膜下腔所給藥物鎮(zhèn)痛作用時間，或者很有可能改為剖宮產(chǎn)分娩的，應(yīng)當(dāng)考慮留置導(dǎo)管，而不采用這種單次注射的方法。在蛛網(wǎng)膜下腔單次給阿片類藥物中，可以通過加入局麻藥來延長鎮(zhèn)痛時間、改善鎮(zhèn)痛質(zhì)量。,椎管內(nèi)麻醉技術(shù),A筆尖式腰麻穿刺針文獻支持使用筆尖式腰麻穿刺針取代斜面式腰麻穿刺針，以減少腰麻后頭痛的發(fā)生率。B腰硬聯(lián)合CSE鎮(zhèn)痛文獻支持局麻藥加阿片類藥物的腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛比使用同樣兩種藥物的硬膜外途徑起效快，鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。,推薦患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）,文獻支持在提供相同有效的鎮(zhèn)痛效果下，PCEA比持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛CIE減少了藥物的用量。PCEA可作為一個有效的、靈活掌握的維持分娩鎮(zhèn)痛方法。可以減少麻醉人工干預(yù)次數(shù)，能降低局麻藥用量，因而比固定輸注速度的CIE更適合產(chǎn)婦。PCEA可使用或者不用背景劑量。但文獻支持有背景劑量的PCEA比沒有背景劑量的鎮(zhèn)痛效果好。,Ⅳ、胎盤滯留清宮術(shù),麻醉技術(shù)子宮肌松弛劑的應(yīng)用,麻醉技術(shù),沒有某種特定的麻醉方法能作為胎盤滯留清宮術(shù)的首選。然而，已經(jīng)放置了硬膜外導(dǎo)管且血流動力學(xué)穩(wěn)定的產(chǎn)婦，應(yīng)該選擇硬膜外麻醉。還應(yīng)考慮使用預(yù)防誤吸藥物。應(yīng)謹(jǐn)慎地給予靜脈鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥，以避免產(chǎn)后可能出現(xiàn)的呼吸抑制或肺誤吸。遇到產(chǎn)后大出血的情況，選用氣管插管全身麻醉比椎管內(nèi)麻醉更為合適。,子宮肌松弛劑,文獻提示胎盤滯留手術(shù)中使用硝酸甘油可以有效地使子宮松弛。推薦在清除滯留胎盤過程中，硝酸甘油可以作為子宮肌松弛劑，可作為Β2受體激動劑硫酸特步他林或者全麻氣管插管下的氟烷類吸入麻醉的替代方法?？梢栽谑讋╈o脈注射或舌下含服硝酸甘油，并根據(jù)情況調(diào)整劑量，使子宮肌得以充分地松弛。與此同時，應(yīng)減少甚至避免可能的并發(fā)癥（如低血壓）。,Ⅴ、剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉選擇,手術(shù)室設(shè)施、器械設(shè)備和人員配置全麻/硬膜外/腰麻/腰硬聯(lián)合靜脈液體預(yù)擴容麻黃堿和去氧腎上腺素椎管內(nèi)阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛,剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉選擇,產(chǎn)房手術(shù)室設(shè)施、器械設(shè)備和工作人員配置推薦產(chǎn)房手術(shù)區(qū)的手術(shù)室應(yīng)當(dāng)與中心手術(shù)室的設(shè)施、器械設(shè)備和工作人員配置相等。處理各類潛在并發(fā)癥（插管失敗、鎮(zhèn)痛不全、低血壓、呼吸抑制、瘙癢、嘔吐）的臨床資源應(yīng)當(dāng)一應(yīng)俱全。,全麻/硬膜外麻醉/腰麻/腰硬聯(lián)合麻醉推薦麻醉方式因人而異，根據(jù)各種因素決定。包括麻醉的、產(chǎn)科的、胎兒的（如擇期/急診）、產(chǎn)婦的喜好以及麻醉醫(yī)師的臨床判斷。大多數(shù)剖宮產(chǎn)首選椎管內(nèi)麻醉，而非全麻。在緊急情況下，使用留置硬膜外導(dǎo)管麻醉和腰麻的起效時間一樣迅速。如選擇腰麻，則應(yīng)當(dāng)使用筆尖式腰麻針而不選用切割斜面式腰麻針。全麻可能是某些臨床情況（如重度胎心心動過緩、子宮破裂、大出血、嚴(yán)重胎盤早剝）最合適的麻醉。不管選用哪種麻醉，胎兒娩出前，都應(yīng)維持子宮傾斜位（通常是左傾位）。,剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉選擇,靜脈液體預(yù)擴容推薦靜脈液體預(yù)擴容可以減少產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻后的低血壓發(fā)生率。盡管如此，不需要等待一定量的液體輸入后才開始腰麻。麻黃堿和去氧腎上腺素推薦靜脈使用麻黃堿和去氧腎上腺素都可以治療椎管內(nèi)麻醉中的低血壓。如果產(chǎn)婦沒有心動過緩，則選用去氧腎上腺素為妥。正常產(chǎn)婦使用去氧腎上腺素可以改善胎兒酸中毒狀態(tài)。椎管內(nèi)阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛推薦椎管內(nèi)阿片類藥物是椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選，優(yōu)于間斷性靜脈/肌肉用藥。,剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉選擇,Ⅵ、產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎術(shù),對產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎手術(shù)應(yīng)該采用椎管內(nèi)麻醉還是全身麻醉的文獻證據(jù)不足，而且，產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎手術(shù)的時機對產(chǎn)婦結(jié)局的影響也一樣證據(jù)不足。推薦需要產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎的產(chǎn)婦，術(shù)前應(yīng)根據(jù)所攝入食物的種類禁食6～8小時，常規(guī)使用預(yù)防誤吸藥物。手術(shù)時機和麻醉方式的選擇應(yīng)根據(jù)麻醉危險因素、產(chǎn)科危險因素以及產(chǎn)婦自己的選擇而個體化。,Ⅶ、產(chǎn)科麻醉應(yīng)急處理,產(chǎn)科大出血應(yīng)急措施觀察性研究和病例報告提示，在產(chǎn)科緊急出血時，完善的應(yīng)急措施可以減少產(chǎn)婦的并發(fā)癥。推薦產(chǎn)房應(yīng)當(dāng)配備大出血的應(yīng)急措施。緊急情況下，可以使用特定血型或O型RH陰性血液。在條件允許的情況下，產(chǎn)婦出血不止又沒有庫血或產(chǎn)婦拒絕輸血時，可以考慮自體血液回收輸血。,謝謝,

簡介：,,,,,,高血壓與婦產(chǎn)科手術(shù),,2024/3/15,圍手術(shù)期高血壓,圍手術(shù)期高血壓是指從確定手術(shù)治療到與本手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束期間內(nèi)，病人的血壓高于正常血壓的30，或收縮壓≧140MMHG、舒張壓≧90MMHG，高血壓增加了麻醉，手術(shù)的風(fēng)險，尤其是增加了圍手術(shù)期心腦血管意外，及其他并發(fā)癥的發(fā)生。,2024/3/15,高血壓分級,正常收縮壓180/110MMHG時，在圍手術(shù)期容易發(fā)生心肌缺血、心律失常等心血管意外，但是，目前還沒有強有力的證據(jù)證實延遲手術(shù)可以降低圍手術(shù)期的風(fēng)險。另一項隨機對照研究顯示，擇期手術(shù)的高血壓病人平時血壓控制良好，無器官功能損害，無自覺癥狀，人手術(shù)室時舒張壓在110一130MMHG，可以通過硝苯地平滴鼻控制血壓而不必推遲手術(shù)，術(shù)后心血管風(fēng)險與對照組無差異。三級高血壓病人，并發(fā)心血管疾病且術(shù)前準(zhǔn)備未達最佳狀態(tài)者，心電圖ECG顯示心肌缺血或加重者，以及有自覺癥狀者均應(yīng)推遲手術(shù)，繼續(xù)降壓治療。,2024/3/15,圍手術(shù)期血壓的安全范圍,血壓在160/100MMHG以下，可以不必作特殊準(zhǔn)備。血壓大于180/110MMHG時，在圍手術(shù)期易發(fā)生心缺血、心率失常等心血管意外，但是目前還沒有強有力的證據(jù)證實延遲手術(shù)可以降低圍手術(shù)期的風(fēng)險。誘導(dǎo)麻醉或手術(shù)時可能并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭，應(yīng)該給以藥物降壓，使血壓穩(wěn)定在一定水平，但并不必要將血壓降至完全正常后才施行手術(shù)。對伴發(fā)心臟病急性心肌梗死者6個月內(nèi)不行擇期手術(shù)，6個月以上且無心絞痛發(fā)作者，在嚴(yán)密監(jiān)測下可施行手術(shù)，心力衰竭者最好在心力衰竭控制3～4周后在進行手術(shù)。伴糖尿病和腎臟病的病人降壓標(biāo)準(zhǔn)為130/80MMHG。,2024/3/15,,對于急診手術(shù)病人，可在做術(shù)前準(zhǔn)備的同時給予適當(dāng)?shù)目刂蒲獕海獕?80/110MMHG的急診手術(shù)病人，若推遲手術(shù)將會危及病人的生命，可在嚴(yán)密的監(jiān)測下行控制性降壓。調(diào)整血壓140/90MMHG左右。情況比較復(fù)雜的病人，建議心內(nèi)科醫(yī)師會診，共同商議解決辦法。,2024/3/15,術(shù)前準(zhǔn)備,中青年人，血壓應(yīng)控制在正常水平。對于并發(fā)糖尿病或腎病患者的目標(biāo)血壓降至60歲的老年患者將血壓降至140/90MMHG以下，其降壓的速度和方法應(yīng)依據(jù)患者的基本情況、心、腦、腎等主要器官功能情況、手術(shù)的急緩選擇合理的降壓措施，但切忌造成血壓劇烈下降，除非合并高血壓危象、高血壓腦病、急進性高血壓、急性左心衰等高血壓急癥或術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓一般不主張靜脈應(yīng)用降壓藥物。降壓藥物應(yīng)服用至手術(shù)當(dāng)天。,2024/3/15,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前應(yīng)用Β受體阻滯劑可減少術(shù)中血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，減少心肌缺血的發(fā)生率，無癥狀的輕、中度高血壓患者舒張壓110MMHG不對手術(shù)構(gòu)成額外的危險，但舒張壓≧110MMHG且伴有臨床癥狀，或舒張壓≧120MMHG不伴有臨床癥狀，或收縮壓≧200MMHG都應(yīng)該推遲擇期手術(shù)日，不推薦數(shù)小時內(nèi)進行緊急降壓治療。,2024/3/15,術(shù)中處理,術(shù)前經(jīng)治療后達到降壓目標(biāo)的病人，術(shù)晨繼續(xù)服用降壓藥，并充分鎮(zhèn)靜。術(shù)中密切觀察血壓變化，血壓升高超過基礎(chǔ)血壓的25一30時應(yīng)該給予處理。血壓低于允許下限，可用小劑量血管活性藥物處理。硬膜外麻醉時應(yīng)注意術(shù)中盡量減少對腹膜及腸管的刺激，以免因迷走神經(jīng)張力過高，引起血壓波動過大。全身麻醉安全有效，同時氧供充分，血壓波動緩和，適用于大手術(shù)及缺血性心臟病病人。術(shù)中控制血壓宜使用靜脈降壓藥物如硝普鈉，硝酸甘油等。,2024/3/15,術(shù)后處理,術(shù)后應(yīng)針對不同誘因進行處理，注意充分鎮(zhèn)痛，常用鴉片類如嗎啡、芬太尼，解熱鎮(zhèn)痛劑如曲馬多、凱紛等鎮(zhèn)痛劑，減少因疼痛引起的血壓升高。吸氧可改善微循環(huán)氧供，減少心臟負(fù)荷。同時要注意補液速度及總量，對于因補液量過多致血壓升高者，可給予利尿藥治療。術(shù)后要繼續(xù)抗高血壓藥物治療，盡早開始口服降壓治療。對于需要禁食，不能口服降壓藥物的病人可使用靜脈降壓藥物治療。,2024/3/15,術(shù)后靜脈用藥,硝普鈉其起效快，半衰期短，心臟指數(shù)不變或稍增。其主要副反應(yīng)是發(fā)紺和氰化物積蓄中毒，應(yīng)限制靜脈注射速度1MG/KGH，24H后減半，一般認(rèn)為連續(xù)應(yīng)用不應(yīng)超過7D。高血壓合并高血壓腦病、急性心功能不全、主動脈夾層動脈瘤時更應(yīng)選用。硝酸甘油2一5MIN起效，不引起冠狀動脈缺血，無停藥后高血壓，尤其適用于合并有冠心病者。美托洛爾注射液5MIN起效，半衰期為3一6H，靜注后無需靜滴維持，研究表明Β一受體阻滯劑可降低圍手術(shù)期心臟事件和病死率，因此也是圍手術(shù)期的一線降壓藥物。,2024/3/15,術(shù)后靜脈用藥,艾司洛爾注射液是超短效的Β一受體阻滯劑，半衰期9MIN,20一30MIN后作用完全消失，主要用于血流動力學(xué)較不穩(wěn)定的病人。尼卡地平舒張周圍血管和腦、冠狀血管，心肌收縮力、心排出量和心率改變小。烏拉地爾作用緩和，血壓一般不會降至正常以下。拉貝洛爾5一10MIN起效。,2024/3/15,口服藥物,利尿劑目前認(rèn)為噻嗪類利尿劑是基本的抗高血壓治療藥物，無論單獨或與其他一種類別的降壓藥（ACEI,ARB,Β受體阻斷劑,CCB）聯(lián)用均有益處。Β受體阻斷劑本類藥物降壓安全、有效、價格便宜，單用一般能使收縮壓下降1520MMHG,該類藥物存在停藥綜合征的可能性,因此術(shù)前停用口服藥物的患者避免使用。,2024/3/15,,CCB類藥物臨床多使用緩釋和控釋如拜心同等。ACEI類藥物但口服大多1H內(nèi)出現(xiàn)降壓效應(yīng)，但可能需要幾天甚至幾周才能達到最大降壓效應(yīng)。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的效應(yīng)。（普利）ARB類藥物比較ACEI它作用于RAS的末端受體水平，更充分，更直接，更具有選擇性地阻斷RAS，且不具有干咳、血管神經(jīng)性水腫等副作用。,2024/3/15,聯(lián)合用藥,利尿劑Β受體阻滯劑利尿劑AECI/ARBCCBΒ受體阻滯劑CCB利尿劑,2024/3/15,術(shù)后血壓的監(jiān)控,手術(shù)后應(yīng)針對不同原因進行處理，中、小手術(shù)每小時觀察血壓一次，直至平穩(wěn)，大手術(shù)或有內(nèi)出血傾向者必要時15～30分鐘觀察血壓一次，病情穩(wěn)定后可以改為每1～2小時一次，并做好記錄；手術(shù)后尿潴留也會引起病人躁動，血壓升高，昏迷病人常規(guī)留置尿管，麻醉清醒病人若手術(shù)后6～8小時尚未排尿，恥骨上區(qū)叩診有濁音區(qū)，基本可確診為尿潴留，應(yīng)予誘導(dǎo)排尿，必要時給以導(dǎo)尿解除。術(shù)后麻醉作用的消失，疼痛是引發(fā)高血壓的重要原因之一，疼痛會使病人交感神經(jīng)興奮，如去甲腎上腺素與五羥色胺等縮血管活性物質(zhì)的分泌會增高，作用于小血管時，收縮壓與舒張壓都會同時升高。,2024/3/15,術(shù)后血壓的監(jiān)控,手術(shù)后因為麻醉作用，部分病人會出現(xiàn)寒戰(zhàn)，也可導(dǎo)致血管收縮，血壓隨之升高，鎮(zhèn)痛常用鴉片類如嗎啡、芬太尼，另有鎮(zhèn)痛劑如曲馬多等，可減少因疼痛引起的血壓升高；氧氣吸入克改善微循環(huán)氧供，減少心臟負(fù)荷，同時要注意補液速度及總量，因補液過多導(dǎo)致血壓升高者，可給予利尿劑治療；根據(jù)疾病及手術(shù)、麻醉方式安置舒適的體位，各種引流管妥善固定；手術(shù)后要繼續(xù)抗高血壓藥物治療，盡早開始口服降壓治療，對于必須禁食者，不能口服降壓藥物的病人可使用靜脈降壓藥物治療。,2024/3/15,結(jié)語,高血壓病人的降壓治療是一個長期持續(xù)的過程，但有一部分病人因長期未進行身體檢查，急需手術(shù)住院時才發(fā)現(xiàn)已患高血壓，甚至有的病人在突發(fā)腦出血時才入院治療，導(dǎo)致在圍手術(shù)期的血壓控制不理想，為手術(shù)治療造成許多不利因素。因此，應(yīng)普及健康知識的宣教，詳細交待術(shù)后病人出院的血壓監(jiān)測及用藥指導(dǎo)。,,謝謝,WPSOFFICE,MAKEPRESENTATIONMUCHMOREFUN,WPS官方微博KINGSOFTWPS,

簡介：2024/3/15,1,妊娠診斷重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,丘佯權(quán)竿許色撒鍘朔掇攣拋電吭喜西浪斥蚜悉暴辜砷硯烈尸腿瞳緩恬宿塑妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,2,◆早期妊娠EARLYPREGNANCY≤12W,◆中期妊娠SECONDTRIMESTER第13W～27W末,◆晚期妊娠L(fēng)ATEPREGNANCY≥28W,臨床將妊娠全過程共40周分為3個時期,誓撥抹溺仟瞪淑拜羊漣誘翅訪株喜芯犯劈離撮蛔署是師雄充攤霜幻耶翠制妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,3,第一節(jié)早期妊娠的診斷,DIAGONOSISOFEARLYPREGNANCY,卞睡懈讀連饒垢章遭垂霓服聽空聲僥磊忽斥也究粟忻謠鉸筑派磁裴琉億絳妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,4,病史與癥狀HISTORYANDSYMPTOMS,1．停經(jīng)CESSATIONOFMENSTRUATION妊娠最早、最重要的癥狀但不一定就是妊娠，應(yīng)予以鑒別,2．早孕反應(yīng)MORNINGSICKNESS,3．尿頻FREQUENCYOFURINATION4乳房變化,敖溯稅人渤桅嫡偉慣筍潘許幟鰓昆戀瞻秉陶靜曼翟狽策鑼七酶赫抿始培保妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,5,檢查與體征EXAMINEANDSIGNS,1．乳房增大，乳頭乳暈顏色加深蒙氏結(jié)節(jié)MONTGOMERY’STUBERCLES乳暈周圍皮脂腺增生,出現(xiàn)深褐色結(jié)節(jié),2．生殖器官◆陰道、宮頸粘膜充血，紫藍色◆子宮增大，變軟。56周增大，球形8周非孕時2倍12周非孕時3倍◆黑加征HEGARSIGN孕6～7周時，雙合診發(fā)現(xiàn)子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體似不相連,畏蹤祝捍癢猿種防戳富桌腰尿科海芥炔閻慷簿寵鈍碰利莫托可那俊淡審蛛妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,6,輔助檢查INVESTIGATIONS,2超聲ULTRASONOGRAPHY,（1）B超妊娠囊GESTATIONALSAC，GS在增大的子宮輪廓中，見到來自羊膜囊的圓形或橢圓形光環(huán)，邊界清楚，其內(nèi)為液性暗區(qū)（羊水）。最早在妊娠5周時見到妊娠囊,（2）多普勒胎心率多在150～160次／分。最早可出現(xiàn)在妊娠7周時,1妊娠實驗PREGNANCYTESTING尿HCG試紙定性；血／尿HCG定量,4宮頸粘液檢查,3黃體酮實驗,5基礎(chǔ)體溫測定BASALBODYTEMPERATUER，BBT,活骨袱工蕪詠愿瓣條職椽齲粕衰整手裙起豆驗駿芝慌筏晶鏈挽徊傅央獎措妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,7,,,,,,,,斡貸年邏夾勒己襄禁面瞄歪暈滅應(yīng)申宅舷川滇隔軍硯溝躇重方琵猩菠慧瞎妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,8,鑒別診斷（1）卵巢囊腫（2）子宮肌瘤囊性變（3）膀胱尿潴留（4）肥胖或腹水（5）假孕,前請哇蒸禍傅返霖慮贏堿講噬杜櫥蝕忻泵桔貴娥竿菇副樸碩阻描信導(dǎo)琳夏妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,9,第二節(jié)中晚期妊娠的診斷,湖李閥侯發(fā)咨潤致羹姓股浮液迄鳴臨詫付憂淄獲闡肖爹靈乘投殿锨征木椒妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,10,1．早孕經(jīng)過2．腹部增大,3．自覺胎動◆胎動FETALMOVEMENT，F(xiàn)M胎兒在子宮內(nèi)沖擊子宮壁的活動◆妊娠18～20周開始自覺胎動，妊娠32～34周達高峰?！粽Ｌ用啃r約3～5次。,病史與癥狀HISTORYANDSYMPTOMS,役炔沒雀徐呢黎訓(xùn)購晰腸擒慶蒜鮑控椽吹償挽戒文銷扦秋希翌鵝炳揉趨搞妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,11,檢查與體征EXAMINEANDSIGNS,1．子宮增大UTERINEENLARGEMENT◆妊娠2024周宮高增長較快，16CM/周◆妊娠36周時宮高最高◆妊娠3640周宮高增長較慢，025CM/周2．胎動◆腹部檢查時可看見或觸及胎動,3．胎兒心音FETALHEARTTONES,FHT◆正常120160次/分◆妊娠12周，DOPPLER可聞及胎心◆妊娠1820周，一般聽診器可聞及胎心◆妊娠24周后，胎兒背側(cè)胎心最清楚,橋籬叔渺翱號竟鳳躥匿引翌唐綠婁作捻可贍燴換寥晝裂斧婿餡控拋哺孩靳妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,12,不同孕周宮底高度及子宮長度,摳將扼爸乓頹迎惱志詠瞬池奧份逸女某慧孟兜翹名誰牧裔塞途勾逆愁四縮妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,13,聽胎心應(yīng)注意的問題◆聽到胎兒心音即可確診妊娠且為活胎◆聽到胎兒心音需與子宮雜音、腹主動脈音、胎動音及臍帶雜音相鑒別●子宮雜音（UTERINESOUFFLE）為血液流過擴大的子宮血管時出現(xiàn)的吹風(fēng)樣低音響，與孕婦脈搏數(shù)相一致●腹主動脈音為雞鳴樣強音響，與孕婦脈搏數(shù)相一致●胎動音為強弱不一的無節(jié)律音響●臍帶雜音（UMBILICALSOUFFLE）為臍帶血流受阻出現(xiàn)的吹風(fēng)樣低音響，與胎心率一致,封漂傾棱答迪毖讕重潭拐幟匣居勛仰章敘者窖遞扎搐畫劊掃哩蘿捅揪津搖妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,14,4．胎體FETALBODY◆妊娠20周以后，經(jīng)腹壁可觸到子宮內(nèi)的胎體?！羧焉?4周以后，已能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體?！籼ヮ^圓而硬；胎背寬而平坦；胎臀寬而軟，形狀略不規(guī)則；胎兒肢體小而有不規(guī)則活動。浮沉胎動感或浮球感BOLLOTTEMENT用手指經(jīng)陰道或經(jīng)腹壁輕輕觸動胎體某一部分，得到胎兒漂動又回彈的感覺，尤以胎頭明顯，這種現(xiàn)象稱為浮沉胎動感或浮球感,澆藝詣告柬林攀寅著孤害餓嶺馭激籃招廁郁侍鴛驅(qū)奉波態(tài)祭錫嘶碟撣耶粱妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,15,輔助檢查INVESTIGATIONS1．超聲ULTRASONOGRAPHY◆顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露，胎方位、有無胎心搏動以及胎盤位置◆測量胎頭雙頂徑等多條徑線，并可觀察有無胎兒體表形?！舫暥嗥绽辗芴匠鎏バ囊?、胎動音、臍帶血流音及胎盤血流音。2．胎兒心電圖◆目前國內(nèi)常用間接法檢測胎兒心電圖?！羧焉?2周以后即能顯示較規(guī)律的圖形，◆妊娠20周后的成功率更高◆對診斷胎心異常有一定價值,刊齲看撥魂虜虜唾皖講桐檸噓砒巫氰刪洽袱絳狽昌判軒掛餞細漚蔬肛水箋妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,16,第三節(jié)胎姿勢胎產(chǎn)式胎先露胎方位,岸凄套炯翰池散烘胺圾面嗎穎撮唬豆削蒸淪肋睦壓罪頒攢華氣嘔武顯淪狀妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,17,◆妊娠28周以前，羊水相對較多、胎體相對較小，胎兒活動范圍大，胎兒的位置和姿勢不固定◆妊娠32周以后，胎兒生長迅速、羊水相對減少，胎兒的位置和姿勢相對恒定,幫袖襯呵熊喇源搖鍍疫艇筍哭寸畜拂節(jié)汞不捎爵圾哪菊誼晶衛(wèi)鳴碟絞貉腮妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,18,胎姿勢FETALATTITUDE◆胎姿勢簡稱胎勢，指胎兒在子宮內(nèi)的姿勢?！粽Ｌ萏ヮ^俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前，其體積及體表面積均明顯縮小，整個胎體成為頭端小、臀端大的橢圓形，以適應(yīng)妊娠晚期橢圓形宮腔的形狀。,料薪帚蒸尉火祥健恢櫻沫二唇艾植火渙芒痞鉗鹽皇陛睹染奪勺兩巾憤隧宰妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,19,胎產(chǎn)式FETALLIE1定義胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系。2類型縱產(chǎn)式LONGITUDINALLIE兩縱軸平行，占妊娠足月分娩總數(shù)的9975橫產(chǎn)式TRANVERSELIE兩縱軸垂直,僅占妊娠足月分娩總數(shù)的025斜產(chǎn)式兩縱軸交叉呈角度,屬暫時的，多轉(zhuǎn)縱產(chǎn)式，偶轉(zhuǎn)橫產(chǎn)式,彼粕瘓煉揍發(fā)彥滯遞妮必搞圓綏喻隴沏鐳沖辰銀迢咳淪毅鈕薊攀柜弄赦濺妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,20,胎先露FETALPRESENTATION1定義最先進入骨盆入口的胎兒部分。2類型頭先露、臀先露（縱產(chǎn)式）、肩先露（橫產(chǎn)式）頭先露枕先露、前囟先露、額先露、面先露。臀先露混合臀先露、單臂先露、單足先露和雙足先露復(fù)合先露偶見頭先露或臀先露與胎手或胎足同時入盆,寒顱濟殼拼汐詠嘉泰穎殼突餌徑羹拾沁篩擲幌棘錨納氣扭坑斜蜀辣至隘剛?cè)焉镌\重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,21,頭先露的種類,勵鎂售擋霹讓壞臆罐床悸袒戰(zhàn)琺力蓋魔逐鹿奎騰明鴿捻諜蠻?？x苛力臀妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,22,臀先露的種類,炮諾師吶心夜咱襄郎稅拳角詛央絕冒曾酋粵何寧褪計偵扛兆隴峙含閣瑰斌妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,23,肩先露,逾燼斌薛洞哨麗遲窯揩昨唆妝申蹬弘竹棲鏟窩荔攔坷桌壁俺謹(jǐn)獄咨榜攻貞妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,24,復(fù)合先露,竹稍舅碰惑雙氖冪芳脫晶婁自少掙幻哲加松自勃運擱掄致豎既吏控臍軒峙妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,25,胎方位FETALPOSITION1定義胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關(guān)系。簡稱胎位前2類型指示點枕先露枕骨面先露頦骨右左臀先露骶骨肩先露肩岬骨后3每個指示點與母體骨盆左、右、前、后、橫的關(guān)系而有不同的胎位,瓤扼碟砧化涼丁汛揣勺箍慘溉但掖葦?shù)谊幦琢⒗跏f團蚊淑寂痘很抒巷螢妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,2024/3/15,26,胎產(chǎn)式、胎先露及胎方位的種類及關(guān)系,痛業(yè)骸爾涵勉異鈔夏仗然俏縮珊嬰泡堯服站騙邢酸培蓋捶痞椿鈾饒琶爵駁妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉妊娠診重慶醫(yī)科大學(xué)二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉,

簡介：南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,盆腔炎及護理措施婦產(chǎn)科毛萍萍,目錄盆腔炎的概念盆腔炎的原因及危害盆腔炎的癥狀及表現(xiàn)盆腔炎的護理措施,南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,盆腔炎的概念盆腔炎（PELVICINFLAMMATORYDISEADE，PID）指女性上生殖道及其周圍組織的炎癥，主要包括子宮內(nèi)膜炎（ENDOMETRITIS）、輸卵管炎（SALPINGITIS）、輸卵管卵巢膿腫（TUBOOVARIANABSCESS，TOA）、盆腔腹膜炎（PERITONITIS）。,南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,盆腔炎的概念炎癥可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位，最常見的是輸卵管炎、輸卵管卵巢炎。盆腔炎多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女，初潮前、絕經(jīng)后或未婚者很少發(fā)生盆腔炎。若發(fā)生盆腔炎也往往是鄰近器官炎癥的擴散，按其發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)可分為急性與慢性兩種。,南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,盆腔炎的概念急性盆腔炎是指盆腔生殖系統(tǒng)器官、子宮周圍的結(jié)締組織及盆腔腹膜等處發(fā)生的炎癥。表現(xiàn)主要為高燒、下腹及腰骶疼痛、白帶增多，好發(fā)人群為30－50歲的中年女性，尤其是一些上班族的女性長時間坐，缺少活動。,南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,盆腔炎的原因1、產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)過程中陰道流血時間過長，或有組織物殘留于宮腔內(nèi)，或人工流產(chǎn)手術(shù)無菌操作不嚴(yán)格等均可以發(fā)生流產(chǎn)后感染。2、經(jīng)期衛(wèi)生不良若不注意經(jīng)期衛(wèi)生，使用不潔的衛(wèi)生巾和護墊，經(jīng)期盆浴、經(jīng)期夫妻生活等均可使病原體侵入而引起炎癥。,盆腔炎的原因3、鄰近器官的炎癥直接蔓延最常見的是闌尾炎、腹膜炎時，由于它們與女性內(nèi)生殖器官毗鄰，炎癥可以通過直接蔓延，引起盆腔炎癥患慢性宮頸炎時，炎癥也可通過淋巴循環(huán)，引起盆腔結(jié)締組織炎。,南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,盆腔炎的原因4、宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染由于術(shù)前有性生活或手術(shù)消毒不嚴(yán)格或術(shù)前適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，生殖道原有慢性炎癥，經(jīng)手術(shù)干擾而引起急性發(fā)作并擴散，也有的患者手術(shù)后不注意個人衛(wèi)生，或術(shù)后不遵守醫(yī)囑，同樣可使細菌上行感染，引起盆腔炎5、性伴未予治療。性伴未予治療是個主要沾染因素。攜淋球菌或沙眼衣原體，或其他致病菌的男性伴是婦女感染和復(fù)發(fā)的主要起源。,南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,盆腔炎的危害1、導(dǎo)致不孕盆腔炎的發(fā)生往往累及雙側(cè)輸卵管，造成管腔粘連、甚至于完全阻塞，使卵子、精子或受精卵的通行發(fā)生障礙，導(dǎo)致不孕。2、導(dǎo)致宮外孕慢性盆腔炎多為雙側(cè)輸卵管炎，久而久之使輸卵管粘連堵塞，管腔變窄或閉鎖。導(dǎo)致受精卵無法著床于宮腔而形成宮外孕。,南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,盆腔炎的危害3、影響夫妻生活盆腔炎常常反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈，給患者造成焦慮、煩躁、憂郁等不良情緒，繼發(fā)性冷淡、性厭惡，影響夫妻生活。4、易出現(xiàn)疲勞感有些盆腔炎的癥狀是患者很容易出現(xiàn)精神不振、萎靡的癥狀。全身不適、失眠多夢等是其最主要的表現(xiàn)。這樣不僅不利疾病的康復(fù)，而且還嚴(yán)重影響了患者的生活。,南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,盆腔炎的危害5、月經(jīng)紊亂由于盆腔炎會導(dǎo)致盆腔充血，患者經(jīng)期可能會出現(xiàn)經(jīng)血量多的現(xiàn)象。如果這種炎癥累及到卵巢，就可能會導(dǎo)致月經(jīng)紊亂。如果炎癥沒有及時得到控制的話，可能會導(dǎo)致官腔粘連，這些都是女性患盆腔炎的癥狀表現(xiàn)。6、腹痛盆腔炎的癥狀之一是小腹一般會出現(xiàn)輕微的墜痛現(xiàn)象，同時還伴隨著發(fā)熱、心率加快等現(xiàn)象。而且，患者的陰道內(nèi)還會流出大量的較為膿性的分泌物，長時間下去，這種分泌物將轉(zhuǎn)變成有味的黃色分泌物，還伴隨著小腹疼痛等。,南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,盆腔炎的癥狀及表現(xiàn)癥狀（1）全身癥狀多不明顯，有時可有低熱，易感疲乏。病程時間較長者，部分患者可有神經(jīng)衰弱癥狀，如精神不振、周身不適、失眠等。當(dāng)患者抵抗力差時，易有急性或亞急性發(fā)作（2）慢性炎癥形成的瘢痕粘連以及盆腔充血，可引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛。常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。,南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,盆腔炎的臨床表現(xiàn)癥狀（3）由于盆腔瘀血，患者可有月經(jīng)增多；卵巢功能損害時可有月經(jīng)失調(diào)；輸卵管粘連阻塞時可致不孕。（4）全身癥狀為有時低熱，易感疲勞，部分病人由于病程長而出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀，如失眠、精神不振、周身不適等。,南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,盆腔炎的臨床表現(xiàn)癥狀表現(xiàn)1、盆腔炎起病時下腹痛，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)。2、盆腔炎如伴有腹膜炎，則有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。3、盆腔炎如有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀，如膀胱刺激癥狀和直腸刺激癥狀。4、婦科病盆腔炎患者呈急性病容，體溫高，心率快，腹脹，下腹部肌緊張、壓痛及反跳痛。,南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,盆腔炎的臨床表現(xiàn)癥狀表現(xiàn)5、盆腔檢查陰道充血，灼熱，大量膿性分泌物；后穹窿觸痛，宮頸抬舉痛；子宮略大而軟、壓痛、活動受限；附件區(qū)增厚，壓痛、包塊。6、盆腔炎查體時小腹部廣泛壓痛，有肌緊張。炎癥累及盆腔腹膜時腹痛嚴(yán)重，有反跳痛。婦科檢查有子宮周圍組織增厚感并有明顯壓痛。如果患者病起于子宮全切除后，可以發(fā)現(xiàn)陰道斷端處有少許膿性或膿血性滲出物。,南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,盆腔炎的護理措施護理評估1評估下腹部疼痛程度及性質(zhì)，有無肌緊張，壓痛及反跳痛。2觀察體溫變化。3辨證慢性盆腔炎（濕熱瘀結(jié)證、氣滯血瘀證、寒濕凝滯證、氣虛血瘀證、腎虛血瘀證）,南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,盆腔炎的護理措施一、按中醫(yī)婦科一般護理常規(guī)。二、一般護理室內(nèi)保持適宜的溫濕度，寒濕型注意保暖。三、病情觀察觀察腹痛、腹脹的程度及時間，中藥灌腸后大便的時間。四、用藥護理中藥宜溫服。多飲溫開水,南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,盆腔炎的護理措施五、飲食宜清淡，忌食辛辣刺激生冷油膩之品。六、情志護理幫助患者消除緊張、恐懼等不良影響，保持樂觀情緒，生活有規(guī)律。七、遵醫(yī)囑予中藥灌腸、微波治療。月經(jīng)期應(yīng)停止灌腸。,南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,盆腔炎的護理措施八、辨證施護1大便秘結(jié)時可服麻仁丸或蜂蜜等潤腸劑。2寒濕凝滯型，可熱敷、藥熨下腹部。3濕熱瘀結(jié)型，注意室溫適宜，適當(dāng)多飲溫開水。九、急性發(fā)作期取半臥位，可減輕腹痛，利于炎癥吸收，經(jīng)期及急性發(fā)作期忌房事。,南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,謝謝,

簡介：,硫酸鎂在產(chǎn)科的臨床應(yīng)用,一,二,三,妊娠期高血壓的相關(guān)知識,硫酸鎂藥理作用和產(chǎn)科的應(yīng)用,硫酸鎂的不良反應(yīng),目錄,四,五,硫酸鎂的藥學(xué)監(jiān)護,患者用藥教育,,妊娠期高血壓的相關(guān)知識,【資料來源】妊娠期高血壓疾病診治指南2015,,孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒息、骨折、自傷。,,流行病學(xué)資料,【資料來源】中國孕產(chǎn)婦死亡率及死亡原因地區(qū)差異及對策中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2015年12月,,流行病學(xué)資料,,,,,【資料來源】中國孕產(chǎn)婦死亡率及死亡原因地區(qū)差異及對策中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2015年12月,,子癇/子癇前期治療目的和原則,目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母兒圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善圍產(chǎn)結(jié)局。,,藥理機制鎂離子可抑制中樞神經(jīng)的活動，抑制運動神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導(dǎo)，降低或解除肌肉收縮作用，同時對血管平滑肌有舒張作用，使痙攣的外周血管擴張，降低血壓，因而對子癇有預(yù)防和治療作用。對子宮平滑肌收縮也有抑制作用，可用于治療早產(chǎn)。產(chǎn)科的應(yīng)用作為子癇/子癇前期的解痙用藥作為保胎治療的宮縮抑制劑,硫酸鎂的藥理作用及產(chǎn)科的應(yīng)用,,作為子癇/子癇前期的解痙用藥,硫酸鎂是子癇治療和預(yù)防的一線藥物。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。用法用量,【資料來源】妊娠期高血壓疾病診治指南2015,,作為保胎治療的宮縮抑制劑,推薦妊娠32周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護劑治療。循證研究指出，硫酸鎂不但能降低早產(chǎn)兒的腦癱風(fēng)險（95CI為055091），而且能減輕妊娠32周早產(chǎn)兒的腦癱嚴(yán)重程度。,【資料來源】早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）,,硫酸鎂使用時機和使用劑量尚無一致意見,作為保胎治療的宮縮抑制劑,【資料來源】早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）,,硫酸鎂保胎治療中的爭議,FDA將硫酸鎂的藥物分類從A類變?yōu)榱薉類。原因是在FDA的不良事件報告系統(tǒng)的里發(fā)生了18例胎兒及新生兒長骨脫礦及骨折的病例報告。顧慮胎兒在子宮內(nèi)長期暴露于硫酸鎂，可能造成胎兒及新生兒的骨骼脫礦及骨折。建議在預(yù)防早產(chǎn)時，注射硫酸鎂的時間不應(yīng)超過57天。,,硫酸鎂保胎治療中的爭議,ACOG和SMFM認(rèn)為硫酸鎂已在產(chǎn)科應(yīng)用數(shù)十年，數(shù)千名婦女入組了產(chǎn)前各種情況下應(yīng)用硫酸鎂的臨床研究。對胎兒及新生兒骨骼脫礦及骨折的擔(dān)憂并非來自這些研究。專家分析18例不良反應(yīng)，在這些胎兒及新生兒長骨脫礦及骨折的病例中，產(chǎn)前硫酸鎂的平均暴露時間為96個星期，母體的總用量平均值為3700G，遠遠長于和多于產(chǎn)科目前推薦的用藥時間及用量。此外，由于研究的樣本量較小，結(jié)論存在混淆及偏倚。,,硫酸鎂保胎治療中的爭議,結(jié)論ACOG和SMFM支持在適當(dāng)情況下短期使用硫酸鎂（通常小于48小時），包括預(yù)防和治療子癇前期或子癇的抽搐。預(yù)計早產(chǎn)（小于孕32周）前保護胎兒神經(jīng)系統(tǒng)。短期延長妊娠時間（最多48小時），使7天內(nèi)可能早產(chǎn)的婦女能夠完成產(chǎn)前皮質(zhì)激素的使用。,,硫酸鎂不良反應(yīng),【資料來源】157例硫酸鎂注射劑不良反應(yīng)/事件報告分析中國藥物警戒,,硫酸鎂藥學(xué)監(jiān)護,,,,,膝腱反射,排尿量,呼吸次數(shù),查血鎂濃度,用藥總量和滴速,硫酸鎂的藥學(xué)監(jiān)護,病人主訴,,,硫酸鎂的血藥濃度,【資料來源】中國藥典臨床用藥須知（2010年版）,,硫酸鎂的血藥濃度,病史女，22歲，7月4日因停經(jīng)294周，陰道不規(guī)則流血24天入院。7月6日陰道出血100ML，宮縮，予以硫酸鎂靜滴保胎治療。7月12日患者不規(guī)則腹脹，出血10ML，繼續(xù)硫酸鎂保胎治療。7月13日1點左右患者宮縮5分鐘一次，宮口未開，宮頸管長1CM，建議患者安寶靜滴治療，患者拒絕，要求繼續(xù)硫酸鎂治療。3點時患者嘔吐一次，膝腱反射存在，呼吸20次/分，測血鎂為38MMOL/L，停硫酸鎂，予10葡萄糖酸鈣10ML09NS10ML靜推。5點復(fù)查血鎂235MMOL/L。,,硫酸鎂藥學(xué)監(jiān)護,呼吸次數(shù)每分鐘少于1416次,膝腱反射明顯減弱或消失,每小時尿量少于2530ML或24小時少于600ML,怎么辦,,處理措施,減慢或者停止靜滴,10葡萄糖酸鈣注射液10ML緩慢注射,3分鐘以上時間推完,必要時每小時重復(fù)一次,不超過8次（24小時）,,,,,,入院待產(chǎn)產(chǎn)婦醫(yī)囑需要使用硫酸鎂,記錄外院使用硫酸鎂天數(shù)、總劑量,沖擊量5G30MIN靜滴入,維持量10G根據(jù)適應(yīng)癥調(diào)節(jié)滴速,每小時監(jiān)護膝跳反射、呼吸、尿量、脈搏,出現(xiàn)中毒癥狀、腎功能異常24H尿量＜600ML、維持靜滴＞24H,血鎂濃度檢查,血鎂＜1MMOLL1,1MMOLL1＜血鎂＜25MMOLL1,根據(jù)血壓、宮縮情況調(diào)整劑量、滴速,停藥血鎂濃度檢查,血鎂﹥25MMOLL1,6H復(fù)查血鎂,6H復(fù)查,血鎂濃度﹥3MMOLL1且有中毒癥狀靜脈推注10ML10葡萄糖酸鈣解毒,,已使用,【資料來源】臨床藥師參與產(chǎn)科硫酸鎂應(yīng)用的監(jiān)護模式與實踐中國臨床藥學(xué)雜志,,患者用藥教育,1、用藥前告知孕婦的藥物作用、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如潮紅、口干、頭面部灼熱感等，讓其充分的理解并配合治療，以保治療效果。2、指導(dǎo)孕婦如何正確測量尿量。3、告知孕婦硫酸鎂的滴速要求，不可自行調(diào)滴速。4、根據(jù)病情，指導(dǎo)孕婦適當(dāng)多飲水，增加排尿，利于硫酸鎂的排泄。5、了解孕婦飲食、生活習(xí)慣，指導(dǎo)孕婦適當(dāng)食粗纖維食物，以增加腸蠕動，防止便秘。,謝謝THANKS,