簡介：DOI103760/CMAJISSN10067876201612002通信作者汪凱,230022合肥,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,EMAILWANGKAI1964126COM陳海波,100730北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,EMAILCHENHBNEURO263NET標準與討論綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組失眠、疼痛、乏力、全身不適、異常感覺及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀是焦慮、抑郁與軀體化患者的常見軀體癥狀和主要就診原因,情感癥狀往往被軀體癥狀掩蓋,難以引起重視。綜合醫(yī)院醫(yī)生不能正確識別處理,造成患者病情遷延,輾轉(zhuǎn)各處就診,大量消耗醫(yī)療資源,損害社會功能,甚至加劇醫(yī)患矛盾。如何快速識別焦慮、抑郁與軀體化癥狀并運用有效手段進行干預(yù)成為綜合醫(yī)院醫(yī)生必須面對和迫切需要解決的問題。為此,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組組織相關(guān)專家按照循證醫(yī)學(xué)原則,參考美國精神病聯(lián)合會、加拿大焦慮障礙協(xié)會、美國臨床腫瘤學(xué)會等專業(yè)學(xué)會制定的最新指南,結(jié)合我國綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的臨床實踐,形成本共識,以期為廣大綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生提供借鑒與幫助。焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院相當普遍,國外研究發(fā)現(xiàn)超過50的初級保健診所就診患者存在焦慮、抑郁或軀體化癥狀1。國內(nèi)多中心、大樣本調(diào)查顯示焦慮障礙、抑郁障礙、焦慮和抑郁障礙共病的校正患病率在綜合醫(yī)院就診患者分別為8、12、42,遠高于一般人群患病率3。焦慮、抑郁與軀體化癥狀可涉及神經(jīng)、心血管、消化、呼吸、泌尿生殖、內(nèi)分泌、運動等多個系統(tǒng),是腦卒中、高血壓、冠心病、消化性潰瘍、糖尿病、哮喘、癌癥等軀體疾病發(fā)生或進展的危險因素。我國綜合醫(yī)院醫(yī)生對焦慮、抑郁與軀體化癥狀識別診斷率低,合理治療率更低4。綜合醫(yī)院對焦慮、抑郁與軀體化癥狀的診斷多采用“狀態(tài)”和“障礙”等,本共識參考相關(guān)指南5及疾病診斷標準并結(jié)合臨床實踐,首先對焦慮、抑郁與軀體化“狀態(tài)”和“障礙”等臨床診斷用語進行區(qū)分與描述,有助于臨床使用?！盃顟B(tài)”一般指嚴重程度達中等或以上,超出患者承受或調(diào)節(jié)能力,對生活和社會功能造成影響,需要醫(yī)學(xué)處理的狀況如“抑郁狀態(tài)”“焦慮狀態(tài)”,軀體化更多診斷為“軀體化”或“軀體化癥狀”“障礙”則符合精神科相關(guān)疾病診斷標準?！盃顟B(tài)”其廣義的內(nèi)涵包括已達“障礙”診斷標準者。一般不主張綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生做出“障礙”診斷。但對障礙的識別與區(qū)分有助于患者得到重視和恰當?shù)奶幚?。綜合醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)該了解焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院可單獨或混合存在,或與軀體疾病同時出現(xiàn),需要識別主要的臨床相,是否達到障礙之程度以及與軀體疾病的關(guān)系。臨床較多見以下幾種情況1軀體疾病伴發(fā)的焦慮、抑郁或軀體化狀態(tài),并未達到“障礙”疾病診斷標準,可能與軀體疾病產(chǎn)生的心理社會反應(yīng)或治療等有關(guān)2同時符合軀體疾病與焦慮障礙、抑郁障礙、軀體形式障礙中一種或多種的共病情況也很多見3僅符合焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)或軀體化癥狀,并無明確軀體疾病4有些疾病本身發(fā)病機制涉及情緒相關(guān)腦區(qū)、神經(jīng)遞質(zhì)、激素等改變,誘發(fā)焦慮、抑郁、軀體化癥狀,如腦血管疾病、帕金森病、甲狀腺功能減退等。綜合醫(yī)院醫(yī)生需要注意對不同情況做出區(qū)分和處理。焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院的特點焦慮、抑郁、軀體化癥狀患者除情感、認知癥狀外,多伴有全身癥狀或多個系統(tǒng)自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀,大多會以不同軀體不適主訴出現(xiàn)在綜合醫(yī)院不同臨床科室,可獨立或與軀體疾病共同出現(xiàn)。如就診神經(jīng)科患者常主訴頭痛、頭暈、睡眠障礙、疲倦、無力、感覺異常、震顫等就診心血管科患者常表現(xiàn)為心慌、胸悶、胸痛、血壓升高、心律失?；蚣毙园l(fā)作性心悸、胸悶、呼吸困難、大汗、強烈的恐懼感、瀕死感等,常被誤診為冠心病急性發(fā)作就診消化科患者809中華神經(jīng)科雜志2016年12月第49卷第12期CHINJNEUROL,DECEMBER2016,VOL49,NO12萬方數(shù)據(jù)者面容愁苦、唉聲嘆氣、情感脆弱易哭泣、言語減少、語速緩慢、反應(yīng)遲鈍、注意力難以集中,患者自覺情緒高興不起來、無愉快感、對以往喜好的事物與活動不再感興趣、對前途喪失信心、悲觀失望、自我評價低、自卑自責(zé),嚴重者有消極念頭或行為。二抑郁的篩查與評估推薦使用PHQ2即患者健康問卷抑郁量表PHQ9的前兩項,或抑郁的“90秒4問題詢問法”快速初步篩查抑郁。若PHQ2量表2項均為陽性或“90秒4問題詢問法”4項均為陽性,則需進行進一步臨床評估。有自傷/自殺觀念或行為者均需進行進一步抑郁評估與疾病診斷。美國心臟協(xié)會2008和美國臨床腫瘤協(xié)會2014等多個專業(yè)協(xié)會以及DSM5均推薦PHQ9量表用于綜合科抑郁癥狀的嚴重程度評估1718。另外也可選用量表條目更為詳細的ZUNG抑郁自評量表SDS、貝克抑郁自評量表BDI、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表HADS等自評問卷,有測評人員及條件的可選用漢密爾頓抑郁量表HAMD17等他評量表。對量表評估中度以上抑郁建議進一步疾病診斷明確是否符合抑郁障礙診斷標準。三抑郁的診斷對患者生活和社會功能造成影響的中度以上抑郁均可診斷為抑郁狀態(tài),但臨床醫(yī)生需要有能力識別是否達抑郁障礙程度以便做出轉(zhuǎn)診精神科等正確的處理。心境低落、興趣和愉悅感喪失、精力不濟或疲勞感是抑郁的三大典型癥狀。注意力下降、自我評價降低、自責(zé)自罪觀念和無價值感、悲觀、自傷/自殺觀念或行為、睡眠障礙、食欲下降等是抑郁的常見癥狀。如存在至少兩條典型癥狀和至少兩條常見癥狀,病程超過2周,排除其他精神疾病,無躁狂或輕躁狂發(fā)作史,則已達到抑郁障礙診斷標準。推薦意見情緒低落、興趣和愉悅感喪失、精力不足或疲勞感以及自傷或自殺觀念/行為是綜合醫(yī)院醫(yī)生識別抑郁的重要線索。綜合醫(yī)院以輕中度抑郁多見,癥狀多不典型,反復(fù)出現(xiàn)的軀體癥狀和自主神經(jīng)紊亂癥狀往往掩蓋抑郁癥狀,稱為“隱匿型抑郁”,應(yīng)注意鑒別。推薦PHQ2、“90秒4問題詢問法”、PHQ9等用于綜合醫(yī)院抑郁快速篩查與評估。四軀體化的臨床表現(xiàn)、評估與診斷1．軀體化癥狀的臨床表現(xiàn)軀體化癥狀臨床表現(xiàn)多種多樣,變化多端,多涉及多個系統(tǒng)多種癥狀。常見有頭、腹、背、關(guān)節(jié)、四肢、直腸等疼痛癥狀打嗝、反酸、惡心、腹痛、腹脹、食欲下降、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀吞咽困難、抽搐、抽動、失眠、步態(tài)不穩(wěn)、視物模糊或復(fù)視、癱瘓或肌無力、失聰?shù)燃傩陨窠?jīng)系統(tǒng)癥狀性冷淡、勃起或射精功能障礙等性癥狀癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等異常的皮膚感覺癥狀心跳快、呼吸不暢、咽部異物感、喉頭或胸部緊縮感、疲勞、無力、睡眠障礙、體重減輕等其他癥狀。除軀體癥狀外,軀體化存在對無器質(zhì)性基礎(chǔ)的軀體癥狀持續(xù)高水平的焦慮、災(zāi)難化解釋及過度疾病歸因等不恰當思維,消耗過度的時間和精力在求醫(yī)問診上,造成一定程度的社會功能損害。2．軀體化的快速篩查與評估推薦使用15項患者健康問卷PHQ15快速篩查軀體化癥狀及評估嚴重程度19。該量表簡便易操作,DSM5專門推薦。國內(nèi)學(xué)者自編軀體化癥狀自評量表SSS也可用于評估軀體化癥狀20。3．軀體化的診斷對患者生活和社會功能造成影響的中度以上軀體化均可診斷為軀體化或軀體化癥狀,軀體化癥狀達到疾病的嚴重程度稱為軀體形式障礙DSM5稱為軀體癥狀障礙。其中比較嚴重的類型稱為軀體化障礙,表現(xiàn)為存在各式各樣、變化多端的軀體癥狀至少2年,且未發(fā)現(xiàn)任何可解釋癥狀的軀體疾病,不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體疾病的忠告與保證,癥狀及行為造成一定程度的社會和家庭功能損害如果軀體主訴具有多樣性、變異性和持續(xù)性,但又不足以構(gòu)成軀體化障礙的典型臨床相,則可診斷未分化的軀體形式障礙。軀體形式障礙還有疑病障礙、軀體形式的自主功能紊亂、持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙等形式。目前DSM5主張把以上一些亞型分類合并和簡化為一個診斷即軀體癥狀障礙。推薦意見存在對軀體癥狀持續(xù)過度的焦慮、不恰當思維,癥狀涉及多個系統(tǒng),反復(fù)就醫(yī),由此造成社會功能缺損是綜合醫(yī)院醫(yī)生識別軀體化的重要線索。軀體化常伴有焦慮或抑郁癥狀,但多不典型。推薦PHQ15、SSS等用于綜合醫(yī)院軀體化快速篩查與評估。綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化的治療本共識的治療推薦參考了美國精神病聯(lián)合會、加拿大焦慮障礙協(xié)會、美國臨床腫瘤學(xué)會等制定的國際指南1718,2123并結(jié)合國內(nèi)臨床實踐及專家充分討論,供臨床醫(yī)生參考。證據(jù)類別為Ⅰ級證據(jù)基于多個隨機對照實驗RCT的薈萃分析或至少兩項隨機安慰劑對照研究Ⅱ級證據(jù)至少一項納019中華神經(jīng)科雜志2016年12月第49卷第12期CHINJNEUROL,DECEMBER2016,VOL49,NO12萬方數(shù)據(jù)
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