冠心病合并非心源性卒中抗血小板治療策略

1、冠心病合并非心源性卒中抗血小板治療策略鄭昭芬湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科病例患者女性，73歲，ACS行PCI術(shù)后4個月突發(fā)大面積腦梗術(shù)后3月患者自行停服氯吡格雷，此次入院前僅用阿司匹林治療既往無其他慢性病史卒中中高?；颊?GRACE評分)，術(shù)后長期死亡或再梗風險高置入支架，DES長期支架內(nèi)血栓風險大面積腦梗者急性期出血風險高雙抗vs單抗ACS冠心病抗血小板治療非心源性缺血性卒中抗血小板治療冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治療冠心病合并出血

2、性卒中的抗血小板治療慢性穩(wěn)定性心絞痛：阿司匹林75150mg／d不能耐者氯吡格雷替代抗血小板治療中國專家共識.中華心血管病雜志201341(3):183194NSTEACS：阿司匹林：300mg，75100mg／d長期維持氯吡格雷：300mg(保守治療)或600mg(PCI)，75mg／d，至少12個月。GPllb／llla受體拮抗劑：①大量血栓、慢血流或無復流、血栓并發(fā)癥②高危ACS而出血風險較低，擬行PCISTEMI：阿司匹林：30

3、0mg，75100mg／d長期維持氯吡格雷：先負荷量，再75mg／d維持至少12個月①溶栓治療：負荷量150mg(≤75歲)或75mg(75歲)②直接PCI：負荷量300600mg③補救性PCI：負荷量300mg（溶栓后24h內(nèi)）300600mg(24h后)④未再灌注治療：不必負荷量GPIIb／llla受體拮抗劑：①大量血栓、慢血流或無復流、血栓并發(fā)癥②高危STEMI或轉(zhuǎn)運PCI抗血小板治療中國專家共識.中華心血管病雜志201341(3

4、):183194PCI術(shù)后：阿司匹林：75150mg／d長期維持氯吡格雷：①BMS：75mg／d至少1個月②DES：75mg／d12個月，③ACS無出血高危：150mg／d6d，再75mg／dCABG：(1)CABG前：①阿司匹林100～300mg／d②停氯吡格雷5d③術(shù)前24h停用GPIIb／llla受體拮抗劑(2)CABG后：①未服阿司匹林，術(shù)后6h內(nèi)口服75150mg／d②阿司匹林不耐受，氯吡格雷75mg／d抗血小板治療中國專家共

5、識.中華心血管病雜志201341(3):183194其他P2Y12受體抑制劑：1、UA／NSTEMI：①缺血事件中、高危，無出血高風險，替格瑞洛180mg負荷劑量后，90mg2次／d維持②年齡≤75歲、無卒中或TIA等高出血風險，普拉格雷60mg負荷劑量后，10mg／d維持2、STEMI：①直接PCI、無出血高風險，替格瑞洛180mg負荷劑量后，90mg、2次／d維持②年齡≤75歲、無卒中或TIA等高出血風險，直接PCI，普拉格雷60m

6、g負荷劑量后，10mg／d維持3、CABG：①急診CABG：術(shù)前至少停替格瑞洛24h②擇期CABG：術(shù)前至少停替格瑞洛5d，停普拉格雷7d抗血小板治療中國專家共識.中華心血管病雜志201341(3):183194冠心病抗血小板治療非心源性缺血性卒中抗血小板治療冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治療冠心病合并出血性卒中的抗血小板治療CHANCE研究關鍵納入標準：年齡≥40歲兩類患者:高危TIA(ABCD2評分≥4分)輕型卒中(NIHS

7、S≤3分）發(fā)病24小時內(nèi)給藥簽署知情同意WangYetal.NewEnglJMed.2013369:1119.短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識（2014）.中華醫(yī)學雜志201494(27):20922096CHANCE研究設計NEnglJMed.2013Jul4369(1):119.CHANCE研究的給藥方案該研究為多中心（中國的114家中心）、隨機、雙盲、對照試驗5170例，輕型卒中或TIA患者發(fā)病后的24小時內(nèi)氯吡

8、格雷阿司匹林聯(lián)用組VS阿司匹林對照組一級終點：90天再發(fā)卒中事件（缺血或出血性）二級終點：90天新發(fā)血管事件（缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）CHANCE結(jié)果：基線特征70%以上納入人群是輕型卒中患者NEnglJMed.2013Jul4369(1):119.一級終點：90天卒中復發(fā)（缺血出血）RRR=32%NEnglJMed.2013Jul4369(1):119.二級終點：90天新發(fā)血管事件（缺血性卒中、出血性卒中、心?；蜓?/p>

9、性死亡）降低31%NEnglJMed.2013Jul4369(1):119.聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林治療未增加出血風險NEnglJMed.2013Jul4369(1):119.非心源性卒中：①抗血小板優(yōu)于抗凝；氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林（CAPRIE）；氯吡格雷(75mg／d)或阿司匹林(75150mg／d)②不常規(guī)阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷非心源性卒中急性期：①未溶栓：盡早阿司匹林150300mg／d，急性期后阿司匹林75150mg／d②溶栓：溶栓

10、24h后阿司匹林③不耐受阿司匹林，氯吡格雷替代④高卒中復發(fā)風險（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA或輕型卒中（NIHSS≤3分）的急性期患者（起病24h內(nèi)），盡早阿司匹林75mg／d聯(lián)合氯吡格雷75mg／d（負荷劑量300mg）21天，隨后氯吡格雷75mg／d，總療程90天。此后，氯吡格雷或阿司匹林長期應用。抗血小板治療中國專家共識.中華心血管病雜志201341(3):183194短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識（

11、2014）.中華醫(yī)學雜志201494(27):20922096GuidelinesfthePreventionofStrokeinPatientsWithStrokeTransientIschemicAttackAGuidelinefHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociationAmericanStrokeAssociationStroke2014May冠心病抗血小板治療非心

12、源性缺血性卒中抗血小板治療冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治療冠心病合并出血性卒中的抗血小板治療既往卒中TIA的ACS患者缺血和出血風險高PLATO研究分析顯示，與既往無卒中TIA病史的患者相比，既往有卒中TIA病史的患者缺血事件及出血事件發(fā)生率均增加JamesSKetal.Circulation.2012125:29142921n=1152n=17460400.2015.008.004事件發(fā)生率%腦梗死出血性轉(zhuǎn)化：又稱出血性腦梗

13、死（HI）是指在缺血梗死區(qū)域內(nèi)繼發(fā)出血(可以在梗死區(qū)內(nèi)，也可以超出梗死區(qū)).可以是抗栓溶栓之后的并發(fā)癥，也可以是腦梗死的自然轉(zhuǎn)歸過程，多數(shù)無癥狀，嚴重可導致病情惡化或死亡。CT和MRI有助作出臨床診斷。腦MRI有SWI和GRE及T2等提高診斷率[1]Hnigetal.Hemrhagiccerebralinfarction–aprospectivestudy.Stroke198617:179–185.[2]KablauMetal.Pred

14、ictsearlyoutcomeofhemrhagictransfmationafteracuteischemicstroke.CerebrovDis.201132(4):33441.腦梗死出血性轉(zhuǎn)化[6]delZoppoetal.Recombinanttissueplasminogenactivatinacutethromboticembolicstroke.Ann.Neurol.199232:78–86.[7]Pessinetal.

15、Thrombolyticagentsinthetreatmentofstroke.Clin.Neuropharmacol199013:271–289.[8]Fiellietal.Hemrhagictransfmationwithin36hoursofacerebralinfarct:relationshipswithearlyclinicaldeteriation3monthoutcomeintheEuropeanCooperative

16、AcuteStrokeStudyI(ECASSI)coht.Stroke199930:2280–2284.HT1HT2PH1PH2出血性轉(zhuǎn)化的危險因素（包括非急性期）高齡70歲[3]卒中嚴重程度[2]，梗死體積[11]抗栓治療（尤其是抗凝治療）[3]，溶栓治療[3]eGFR（估算的腎小球濾過率）[11]腦血管淀粉樣變、腦白質(zhì)疏松、既往卒中史等[4]心源性栓塞[3]：大面積腦梗死、既往出血史、血小板計數(shù)低及高水平高敏C反應蛋白[12]動脈

17、動脈栓塞可能危險因素：微出血[5]遺傳因素[4][3]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病組《2010中國急性缺血性腦卒中診治指南》[2]KablauMetal.Predictsearlyoutcomeofhemrhagictransfmationafteracuteischemicstroke.CerebrovDis.201132(4):33441.[4]CerveraAAmaroSChamroA.alanticoagulantassoci

18、atedintracerebralhemrhage.JNeurol.2012Feb259(2):21224.doi:10.1007s0041501161533.[5]Kimetal.CerebralMicrobleeds:TheirAssociatedFactsRadiologicFindingsClinicalImplications.JournalofStroke201315(3):153163[11]MarshEBetal.Hem

19、rhagictransfmationinpatientswithacuteischaemicstrokeanindicationfanticoagulation.EurJNeurol.2013Jun20(6):9627.[12]LeeJHetal.Symptomatichemrhagictransfmationitspredictsinacuteischemicstrokewithatrialfibrillation.EurNeurol

20、.201064(4):193200..病例患者女性，73歲，ACS行PCI術(shù)后4個月突發(fā)大面積腦梗術(shù)后3月患者自行停服氯吡格雷，此次入院前僅用阿司匹林治療既往無其他慢性病史卒中中高?；颊?GRACE評分)，術(shù)后長期死亡或再梗風險高置入支架，DES長期支架內(nèi)血栓風險大面積腦梗者急性期出血風險高雙抗vs單抗ACS冠心病抗血小板治療非心源性缺血性卒中抗血小板治療冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治療冠心病合并出血性卒中的抗血小板治療自發(fā)性

21、腦出血后抗血栓治療：①無RCTs小樣本病例觀察和文獻回顧；重啟抗血小板治療與腦出血復發(fā)無關；是否、何時、那些病人重啟抗凝治療也只有觀察性研究②重啟時間：2W10W30W后③抗凝和纖溶相關腦出血處理：是否恢復抗凝治療：血栓風險、腦出血復發(fā)的風險、患者的總體狀態(tài)缺血性卒中的風險小，抗血小板血栓風險大，腦出血后7~10天重新使用華法林(II級推薦，B級證據(jù))④深靜脈血栓和肺栓塞的預防：腦出血34天后、出血停止、癱瘓，小劑量低分子肝素或肝素（I

22、I級推薦，B級證據(jù)）EuropeanStrokeganisation(ESO)guidelinesfthemanagementofspontaneousintracerebralhemrhage，2014中國急性腦出血腦室出血治療指南（2010）蛛網(wǎng)膜下腔出血后DVT預防：①動脈瘤閉塞前，充氣加壓裝置和或彈力襪(Ⅱ級證據(jù)，B級推薦)②低分子肝素：動脈瘤夾閉術(shù)，12h后彈簧圈栓塞術(shù)，術(shù)后即刻(Ⅱ級證據(jù)，B級推薦)EuropeanStrok

23、eganizationGuidelinesftheManagementofIntracranialAneurysmsSubarachnoidHaemrhageCerebrovDis201335:93–112小結(jié)穩(wěn)定性冠心病單藥抗血小板；急性冠脈綜合征雙聯(lián)抗血小板1年；CABG前不停用阿司匹林，術(shù)后盡早恢復。高卒中復發(fā)風險的急性非心源性TIA或輕型卒中的急性期患者，早期阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板獲益；不推薦長期聯(lián)合應用。冠心病合并非心