心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別診斷與護(hù)理

1、心源性哮喘與肺源性哮喘鑒別診斷、治療和護(hù)理Page?2參加人員：馬玲玲、于清波、孫銀霞、侯春霞、馬利艷、徐衍紅、夏雪、陳尚瑩、盧立立、朱媛君、王萌、劉濤、閆倩倩雙擊添加標(biāo)題文字雙擊添加標(biāo)題文字Page?3主要內(nèi)容Page?4共同臨床表現(xiàn)氣喘Page?5氣喘表現(xiàn)呼吸急促喘息哮鳴音發(fā)紺煩躁不安喘息Page?6氣喘的原因心源性哮喘Page?7氣喘的原因、、支氣管哮喘D肺源性哮喘喘息性慢性支氣管炎COPD炎癥腫瘤異物氣道梗阻Page?8臨床特點(diǎn)

2、：食物藥物過(guò)敏性哮喘過(guò)敏原接觸史（1）飲食史：引起過(guò)敏最常見(jiàn)的食物是魚(yú)類、蝦蟹、蛋類、牛奶、蜂蛹等。（2）用藥史：任何藥物都有可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。易引起過(guò)敏的藥物有抗生素、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥、麻醉劑、生物制品、中藥。Page?9臨床特點(diǎn)：食物藥物過(guò)敏性哮喘潛伏期：幾秒鐘～數(shù)小時(shí)發(fā)病。先兆癥狀：打噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶、身癢等。主要表現(xiàn)：喉頭水腫、肺水腫導(dǎo)致氣喘。可伴血壓下降、過(guò)敏性休克。Page?10臨床特點(diǎn)：心源性哮喘（一）是由于左心衰

3、竭和急性肺水腫等引起的發(fā)作性氣喘。多見(jiàn)于老年人。心臟?。杭韧懈哐獕?、冠心病、風(fēng)心病、心肌病、糖尿病等。心雜音：心律失常和心音異常等。Page?11臨床特點(diǎn)：心源性哮喘（一）大心臟：胸部X線示心影可能擴(kuò)大二尖瓣狹窄的患者左心耳經(jīng)常擴(kuò)大。肺部有向心性肺水腫征象血管陰影模糊。心臟彩超顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能改變。腦利鈉肽（BNP）＞100ngL。Page?12臨床特點(diǎn)：心源性哮喘（二）臨床特點(diǎn)：（1）容易在夜間發(fā)作。往往表現(xiàn)在夜間睡眠中突然因發(fā)憋

4、醒來(lái)，被迫坐起。其中，輕者常于端坐數(shù)分鐘后自行緩解，重者則可在一夜之間反復(fù)發(fā)作數(shù)次。一般認(rèn)為，是因?yàn)橐归g迷走神經(jīng)的緊張度增高，以致支氣管平滑肌緊張使管腔變窄，容易引起缺氧或使缺氧加重之故。Page?13臨床特點(diǎn)：心源性哮喘（二）（2）端坐呼吸：端坐后可以使哮喘減輕。這是由于端坐位使回心的血量減少和肺淤血的程度減輕，肺活量增加10%～30%。（3）哮喘時(shí)除伴有頻繁咳嗽、哮鳴音外?？┐罅肯”∷畼踊蚺菽瓲钐祷蚩赡転榉奂t色泡沫痰并有典型的肺底濕

5、性羅音。Page?14臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘（一）各種原因?qū)е碌闹夤芄芮华M窄：感染、異物、肺縱膈腫瘤壓迫，導(dǎo)致支氣管不完全阻塞，也可以引起與哮喘發(fā)作狀態(tài)相似的表現(xiàn)（局限性哮鳴）。所以，該病應(yīng)首先解除氣道阻塞癥狀。Page?15臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘（二）喘息性慢性支氣管炎老煙槍：多見(jiàn)于老年人或中年人?；颊叨嘤形鼰熓?。慢性咳嗽，先咳后喘：它的首發(fā)癥狀為咳嗽、咯痰且咳嗽頻繁痰量多可持續(xù)多年尤以冬季為重且較哮喘更為突出往往遷延不愈且其喘息為繼發(fā)

6、癥狀持續(xù)較久。Page?16臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘（二）最易合并肺氣腫、肺心??；最易發(fā)展為COPD。COPD的特征是不完全可逆的氣流受限，肺功能檢查FEV1FVC＜70%。平喘藥療效較差與哮喘的喘息發(fā)作具有陣發(fā)性或可逆性的特點(diǎn)不同。Page?17臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘（三）支氣管哮喘（bronchialasthma，簡(jiǎn)稱哮喘）氣道慢性炎癥性疾病氣道高反應(yīng)性廣泛多變的可逆性氣流受限反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶、咳嗽Page?18臨床特點(diǎn)：肺源

7、性哮喘（三）支氣管哮喘嚴(yán)重的全球性健康問(wèn)題過(guò)早死亡Page?19臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘（三）支氣管哮喘Page?20臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘（三）哮喘發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子Page?21臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘（三）支氣管哮喘病理早期肉眼解剖學(xué)上較少器質(zhì)性改變疾病進(jìn)展，病理表現(xiàn)典型：1、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)2、上皮細(xì)胞破壞：氣道

8、上皮脫落、纖毛細(xì)胞損傷3、基底膜變化：基底膜增厚4、黏液腺肥大5、氣道黏液栓形成長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作→氣道重構(gòu)。Page?22臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘（三）Page?23臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘（三）多有家或個(gè)人過(guò)敏史。多數(shù)病人容易在春天或秋冬發(fā)作，夏季則多緩解或減輕。年少發(fā)?。捍瞬《嘁?jiàn)于兒童和青少年，此類人群占整個(gè)哮喘病人中的30%以上。支氣管哮喘Page?24臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘（三）支氣管哮喘典型臨床表現(xiàn)：發(fā)作前常有咳嗽、胸悶或連續(xù)噴嚏等先兆癥狀

9、，隨即迅速出現(xiàn)以呼氣性呼吸困難為特征的喘息，此時(shí)患者多被迫處于坐位，兩手前撐，兩肩聳起，額部冷汗，非常痛苦。雙肺可聞及大量哮鳴音。Page?25臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘（三）支氣管哮喘心電圖可有一過(guò)性肺型P波，超聲心動(dòng)圖及胸片多正常。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。Page?26支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。(2)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣

10、相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行Page?27支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)(4)除外其他疾病引起的喘息、胸悶、咳嗽，如慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化、急性左心衰等。(5)癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體癥）至少以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV1增加15%以上），支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%符合1～4條或4、5條者可以診斷為支氣管哮喘。Page?28

11、急重哮喘的判斷指標(biāo)氣急紫紺不能平臥，明顯出汗伴有三凹征。脫水煩燥，全身虛弱，單音講或吐字不清。心律失?；蚱婷}，兩肺呼吸音減弱，哮鳴音微弱，出現(xiàn)“Silentchest沉默肺”。Page?29哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)Page?30常用藥物控制藥物：激素、緩釋茶堿、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑白三烯受體拮抗劑色、甘酸鈉緩解藥物：β2受體激動(dòng)劑短效茶堿抗膽堿能藥物全身激素Page?31支氣管哮喘的治療原則制癥控狀保持肺功能正常避免治療副作用Page?32支氣管

12、哮喘的治療——霧化治療Page?33吸入糖皮質(zhì)激素常用藥物必可酮?dú)忪F劑250[通用名]二丙酸倍氯米松[適應(yīng)癥]局部作用于肺，無(wú)明顯全身作用，可用于哮喘的治療和預(yù)防。[劑型]氣霧劑[規(guī)格]每撳含丙酸倍氯米松250微克[包裝]80撳支Page?34吸入糖皮質(zhì)激素常用藥物干粉劑：普米可都保Page?35吸入糖皮質(zhì)激素常用藥物舒利迭沙美特羅替卡松粉吸入劑用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘干粉吸入劑50微克100微克(沙美特羅

13、丙酸氟替卡松)50微克250微克(沙美特羅丙酸氟替卡松)60吸盒Page?36口服糖皮質(zhì)激素適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無(wú)效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。對(duì)于激素依賴型哮喘可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式。潑尼松的維持劑量最好每天≤10mg。Page?37糖皮質(zhì)激素靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松(400～

14、1000mgd)或甲潑尼龍(80～160mgd)。無(wú)激素依賴傾向者可在短期(3～5d)內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間控制哮喘癥狀后改為口服給藥并逐步減少激素用量。Page?38茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用具有強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用興奮呼吸中樞和呼吸肌為常用平喘藥物小劑量茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用?？诜Ｓ脛┬桶辈鑹A和控釋型茶堿，用于輕～中度哮喘，用量通常在5－10mｇ?？蒯屝筒鑹A晝夜血濃度穩(wěn)定，作用持久，適用于控制夜間哮喘發(fā)

15、作Page?39茶堿茶堿與糖皮質(zhì)激素，抗膽堿藥合用具有協(xié)妥作用。但與b2激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)慎用，因?yàn)檫@樣易于誘發(fā)心律失常，如欲兩藥合用應(yīng)適當(dāng)減少劑量.靜脈用藥?kù)o脈用藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射（注射時(shí)間不得少于１０分鐘）或靜脈點(diǎn)滴，用于哮喘急性發(fā)作注意藥物濃度不能過(guò)高，滴注速度不能過(guò)快，以免引起心律失常、血壓下降、甚至突然死亡。Page?40β2受體激動(dòng)劑萬(wàn)托林氣霧劑沙丁胺醇本品主要用于緩解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性氣道阻塞

16、疾病)病人的支氣管痙攣，及急性預(yù)防運(yùn)動(dòng)或誘發(fā)的哮喘，其它過(guò)敏源誘發(fā)的支氣管痙攣。(非氟利昂)氣霧劑每噴含沙丁胺醇100微克200噴支Page?41β2受體激動(dòng)劑奧克斯都保每噴設(shè)置的劑量含富馬酸福莫特羅4.5g或9g，相當(dāng)于設(shè)定劑量6g或12g。奧克斯都保用于治療和預(yù)防可逆性氣道阻塞。在維持治療中，奧克斯都保也適用于作為抗炎藥治療時(shí)的附加藥物。Page?42口服β2受體激動(dòng)劑服藥后１５～３０分鐘起效。療效維持4－6小時(shí)心悸、骨賂肌震顫等不

17、良反應(yīng)較多b2激動(dòng)劑的緩釋型及控釋型制劑療效維持時(shí)間較長(zhǎng)，用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。長(zhǎng)期應(yīng)用b2激動(dòng)劑（包括吸入和口服）可造成b2受體功能下調(diào)，藥物療效下降Page?43抗膽堿藥愛(ài)全樂(lè)（溴化異丙托品）Page?44白三烯調(diào)節(jié)劑可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。作為聯(lián)合治療中的一種藥物本品可減少中～重度哮喘患者每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎哮

18、喘患者的治療。安可來(lái)順而寧(孟魯司特)(扎魯司特）Page?45總結(jié)急救現(xiàn)場(chǎng)如何“快速”鑒別肺源性哮喘及心源性哮喘？因?yàn)檫@決定急救藥的選用。如果是心源性哮喘用嗎啡，但肺源性哮喘是禁用嗎啡的。關(guān)于心源性哮喘會(huì)有粉紅色泡沫痰，但臨床上很少見(jiàn)到。再則體位問(wèn)題，支氣管哮喘或伴有肺A高壓的也會(huì)有端坐體位的出現(xiàn)。肺部聽(tīng)診問(wèn)題，肺源性哮喘伴有感染也會(huì)有干濕羅音的存在。病史問(wèn)題，如果在現(xiàn)場(chǎng)未能及時(shí)得到確切的病史情況。Page?46心源性哮喘與肺源性哮喘

19、的鑒別①病史：支氣管哮喘有哮喘發(fā)作史、個(gè)人或家族過(guò)敏病史；心源性哮喘則有高血壓性心臟病史、冠心病病史、風(fēng)濕性心臟病病史或梅毒性心臟病病史。②發(fā)病年齡：支氣管哮喘多見(jiàn)于青少年；心源性哮喘則多見(jiàn)于中老年。③發(fā)病季節(jié)：支氣管哮喘多好發(fā)于春秋季節(jié)；心源性哮喘的發(fā)病季節(jié)性則不明顯。Page?47氣喘的急救措施糾正缺氧：解除氣道梗阻，保持呼吸道通暢；吸氧，必要時(shí)上呼吸機(jī)機(jī)械通氣。改善靜脈回流：病人應(yīng)取半臥位或端坐位兩腿下垂以改善肺活量和減少靜脈回流

20、。茶堿類解痙平喘：哮喘發(fā)作時(shí)以氨茶堿靜脈點(diǎn)滴或靜推。糖皮質(zhì)激素抗炎平喘：臨床上常用地塞米松及倍他米松的氣霧劑。病情嚴(yán)重者推薦用甲強(qiáng)龍。氣喘原因不明時(shí)，禁用嗎啡腎上腺素！快速判明氣喘原因，給予進(jìn)一步處理。Page?48護(hù)理措施密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、紫紺和尿量等情況。了解患者的病因，避免誘發(fā)因素。合理給氧。幫助痰液引流，翻身、叩背，霧化吸入等。飲食護(hù)理：給予營(yíng)養(yǎng)豐富清淡飲食，多吃水果和蔬菜。取半臥位，保持病室的安靜和整潔，減少不良