心源性卒中的診斷及預(yù)防

1、心源性卒中的診斷及預(yù)防CISS前言：缺血性卒中的病因?qū)W分型早期及遠(yuǎn)期預(yù)后更差急性期干預(yù)措施：基本一致二級(jí)預(yù)防措施不同本節(jié)只探討診斷和預(yù)防心源性卒中(CardiogenicStroke)：心源性缺血性卒中，特指心臟本身栓子脫落、或經(jīng)過(guò)心臟的栓子心源性栓子（cardiacsourcesofemboli）導(dǎo)致的心源性腦栓塞（cardioembolismCardiogenicBrainEmbolismCE）。流域性梗死；分水嶺梗死：CO下降，微

2、小栓子心源性栓子不僅致心源性卒中（含小卒中），也可僅致TIA既往多習(xí)慣將主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致的栓塞（主動(dòng)脈源性腦栓塞，Atogenicbrainembolism）作為心源性卒中的一部分，CISS將其納入大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死范疇前言：心源性卒中及相關(guān)概念徐安定等.心源性腦梗死的診斷策略中國(guó)神經(jīng)與精神疾病雜志201137(1):25診斷率還遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)病率漏診原因：對(duì)心源性腦卒中缺乏足夠的認(rèn)識(shí)與重視導(dǎo)致心源性卒中的原因眾多，

3、有時(shí)不借助于一些特殊的檢查容易被漏診或誤診。最為重要的漏診：陣發(fā)性AF，占10%或更高。診斷依賴(lài)于直接發(fā)現(xiàn)心源性栓子栓塞證據(jù)，但更為重要的是依賴(lài)于發(fā)現(xiàn)CE的病因（高危因素）的證據(jù)一、心源性卒中的診斷徐安定等.心源性腦梗死的診斷策略中國(guó)神經(jīng)與精神疾病雜志201137(1):251.1心源性卒中的病因持續(xù)性或陣發(fā)性房顫房撲（無(wú)論是否有左房血栓或自發(fā)性回聲增強(qiáng))二尖瓣狹窄人工心臟瓣膜四周內(nèi)心肌梗死左心附壁血栓左心室室壁瘤病態(tài)竇房結(jié)綜合癥肯定的

4、病因擴(kuò)張性心肌??；射血分?jǐn)?shù)35%；心內(nèi)膜炎心腔內(nèi)腫瘤伴血栓形成的PFO；在腦梗前有DVT或PE的PFO主動(dòng)脈弓斑塊表面漂浮性血栓AmarencoPBogousslavskyJCaplanLRetal.Newapproachtostrokesubtyping:TheASCO(Phenotypic)classificationofstroke.CerebrovDis200927:502–5081.1心源性卒中的病因PFO合并房間隔瘤伴DVT

5、或PE的PFO(非卒中前)自發(fā)性回聲增強(qiáng)左室心尖運(yùn)動(dòng)障礙合并射血分?jǐn)?shù)下降（但35%)僅病史提示的心肌梗死或心悸合并多發(fā)腦梗死（雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)同時(shí)受累）腹部CTMRI或尸檢發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性栓塞表現(xiàn)（如腎、脾、腸系膜栓塞）或下肢動(dòng)脈栓塞AmarencoPBogousslavskyJCaplanLRetal.Newapproachtostrokesubtyping:TheASCO(Phenotypic)classificationofstro

6、ke.CerebrovDis200927:502–508可能的病因單純PFO單純房間隔瘤瓣膜股二尖瓣環(huán)狀鈣化主動(dòng)脈瓣鈣化左室非心尖運(yùn)動(dòng)障礙厚度4mm的主動(dòng)脈弓斑塊可能性較小的病因1.2心源性卒中的診斷概述年長(zhǎng)嚴(yán)重卒中（NIHSS≥10；年齡≥70歲)。既往不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞①空間多發(fā)(前后循環(huán)同時(shí)梗死，雙側(cè)梗死)②時(shí)間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死OslersplitsBluetoesyndrom

7、e)梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆動(dòng)脈區(qū)梗死MCA高密度影（無(wú)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄）閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評(píng)價(jià)）EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11461476歐洲超聲相關(guān)指南推薦，以下之一情況者，應(yīng)考慮心源性卒中可能1.2心源性卒中的診斷概述詳細(xì)病史詢(xún)問(wèn)及體查：全身、神經(jīng)系統(tǒng)(含神經(jīng)血管學(xué))結(jié)構(gòu)影像學(xué)尋找支持CE的證據(jù)。神經(jīng)血管學(xué)的完整輔助檢查，腦血管、包括下肢靜脈各種

8、心臟檢查：心臟結(jié)構(gòu)學(xué)：彩超，高分辨MR，多排CT系統(tǒng)篩查房顫等心律失常證據(jù)，包括各種心電檢查和臨床評(píng)分TCD發(fā)泡試驗(yàn)：協(xié)助PFO診斷臨床評(píng)分法確定房顫患者的卒中危險(xiǎn)分層。血液學(xué)／基因?qū)W檢查指標(biāo)，協(xié)助確定缺血性卒中TIA的病因，包括各種CE的病因。徐安定等.心源性腦梗死的診斷策略中國(guó)神經(jīng)與精神疾病雜志201137(1):25二房顫與卒中／TIA一）、概述：房顫的分類(lèi)人口老齡化伴隨房顫發(fā)病率增加房顫的流行病學(xué)特征中國(guó)：房顫患者患病率隨年齡增

9、長(zhǎng)而增加房顫的流行病學(xué)特征Framingham研究(n=5070)房顫：卒中的重要危險(xiǎn)因素ROCKETAF：陣發(fā)性AF和永久性AF患者（OAC）的卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)。11548(82%)例永久性AF患者2514(18%)例陣發(fā)性AF患者事件100人年EurHeartJ.2014Sep10.pii:ehu359.陣發(fā)性房顫：也是卒中重要危險(xiǎn)因素6563例ACTIVEAAVERROES數(shù)據(jù)庫(kù)的AF患者（接受阿司匹林治療）EurHeartJ.20

10、14Sep3.pii:ehu307.[Epubaheadofprint]永久性AF風(fēng)險(xiǎn)更高＝陣發(fā)性AF風(fēng)險(xiǎn)不高：陣發(fā)性AF也需要OAC！AF類(lèi)型年卒中發(fā)生率永久性4.2%持續(xù)性3.0%陣發(fā)性2.1%校正風(fēng)險(xiǎn)：永久Vs陣發(fā)（1.83P0.001)持續(xù)vs陣發(fā)（1.44P0.02)陣發(fā)性房顫：也是卒中重要危險(xiǎn)因素（二）、缺血性卒中／TIA合并AF的診斷1、我國(guó)缺血性卒中／TIA合并AF的低診斷現(xiàn)狀1.JournalofStrokeCereb

11、rovularDiseases200918(3):185189.2.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology200035(1):183187.3.2014缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).中華內(nèi)科雜志，201453(8):665667.國(guó)外報(bào)道缺血性卒中合并AF的比例約20%（二）、缺血性卒中／TIA合并AF的診斷PRESSChina數(shù)據(jù)ThePreventi

12、onofRecurrencesofStrokeStudyinChinaClinicalExperimentalPharmacologyPhysiology(2010)37775–781中國(guó)大陸卒中合并AF報(bào)道遠(yuǎn)較國(guó)外報(bào)道低診斷現(xiàn)狀：卒中合并AFCNSR研究數(shù)據(jù)TheChinaNationalStrokeRegistryfpatientswithacutecerebrovularevents11.34%17提示：大陸缺血性卒中合并AF（陣

13、發(fā)性）可能存在嚴(yán)重漏診缺血性卒中TIA發(fā)作后新發(fā)AF檢測(cè)薈萃分析非選擇組：6.2%Stroke.201445:520526納入32項(xiàng)研究方法：至少12hECG監(jiān)護(hù)新發(fā)AF：11.5%缺血性卒中TIA發(fā)作后新發(fā)AF檢測(cè)薈萃分析選擇組：13.4%Stroke.201445:520526Neurology.2014Feb2582(8):71624Stroke.2014Nov45(11):3343512014年ANN及ASA新指南2014年中國(guó)

14、專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科雜志，201453(8):665667.國(guó)內(nèi)外最新指南／共識(shí)一致強(qiáng)調(diào)缺血性卒中／TIA合并AF的檢出缺血性卒中／TIA患者就診時(shí)首先應(yīng)仔細(xì)病史詢(xún)問(wèn)，初步確定患者有無(wú)陣發(fā)性心悸病史，每次體查應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心律檢查，以幫助發(fā)現(xiàn)心律失常的證據(jù)。常規(guī)的病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查臨床操作簡(jiǎn)單，可判斷出部分心律失常患者，但難以辨別心律失常種類(lèi)，極容易漏診陣發(fā)性AF患者。2、缺血性卒中／TIA合AF的篩查方法A、病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查中華內(nèi)科雜志，2

15、01453(8):665667.（二）、缺血性卒中／TIA合并AF的診斷常規(guī)ECG&連續(xù)心電監(jiān)護(hù)歐美指南將12導(dǎo)聯(lián)ECG、連續(xù)心電監(jiān)護(hù)作為I，A級(jí)推薦常規(guī)12導(dǎo)ECG：檢測(cè)時(shí)間短，對(duì)陣發(fā)性AF診斷價(jià)值有限。連續(xù)心電監(jiān)護(hù)：可提高對(duì)陣發(fā)性AF的診斷率，但限制因素重視程度、系統(tǒng)培訓(xùn)，自動(dòng)AF識(shí)別和報(bào)警系統(tǒng)護(hù)士培訓(xùn)，提高連續(xù)心電監(jiān)護(hù)對(duì)AF的檢出率，越長(zhǎng)越高，等同24hHolter；自動(dòng)AF識(shí)別軟件：比24h－HOLTER更高2013年AHA的急

16、性缺血性卒中早期管理指南中把至少24小時(shí)的心電監(jiān)護(hù)列入推薦（Ⅰ級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。B.系列心電檢查2、缺血性卒中／TIA合AF的篩查方法中華內(nèi)科雜志，201453(8):665667.24hHolter2007系統(tǒng)分析：5個(gè)研究，588例，IS，無(wú)AF史且基線心電檢測(cè)正常；4.6%有新發(fā)AF2014系統(tǒng)分析：非選擇組5.0%，選擇組10.7%歐美指南：不明原因的缺血性卒中／TIA患者，或考慮心源性腦栓塞但未查到其它病因時(shí)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行B系

17、列心電檢查2、缺血性卒中／TIA合AF的篩查方法中華內(nèi)科雜志，201453(8):665667.延長(zhǎng)的Holter監(jiān)測(cè)技術(shù)多項(xiàng)小樣本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于隱源性缺血性卒中TIA患者，若常規(guī)篩查中未發(fā)現(xiàn)AF，則30d或更長(zhǎng)的Holter心電監(jiān)測(cè)可在約1020%患者中發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性AF24Holter監(jiān)測(cè)植入性事件記錄體外事件記錄(SpiderFlash)Accuheart電極帶長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)Neurology.200871:1696

18、1701MCOT檢出AF研究56例隱源性TIA或者卒中患者M(jìn)obileCardiacOutpatientTelemetry(MCOT)可移動(dòng)式心電遙測(cè)裝置連續(xù)監(jiān)測(cè)21天隱源性卒中TIA患者，延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，23%是由房顫引起，其中23患者的房顫持續(xù)時(shí)間小于30s房顫?rùn)z出率隨著監(jiān)測(cè)時(shí)間延長(zhǎng)而上升：監(jiān)測(cè)48h的檢出率為4%，監(jiān)測(cè)7d時(shí)為9%，監(jiān)測(cè)14d時(shí)為14%，監(jiān)測(cè)21d時(shí)達(dá)到20%CRYSTALAF研究CRYSTALAF試驗(yàn)入選441例不

19、明原因卒中患者所有患者在卒中90天內(nèi)接受至少24小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)心臟監(jiān)測(cè)其中的一半患者隨后使用植入式監(jiān)測(cè)器持續(xù)監(jiān)測(cè)3年28EMBRACE研究設(shè)計(jì):卒中短暫性腦缺血發(fā)作與1項(xiàng)對(duì)應(yīng)的Holtern=572Accuheart電極帶(30days)n=287重復(fù)Holter監(jiān)測(cè)n=285房顫?rùn)z出率:16%房顫?rùn)z出率:3%29EMBRACE研究結(jié)果首次檢出AF時(shí)間：通過(guò)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)提高檢出率EMBRACE研究長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)儀器選擇：1、多數(shù)監(jiān)測(cè)儀器要求皮

20、膚黏貼電極膜導(dǎo)致皮膚過(guò)敏；2、依靠患者自覺(jué)心悸的事件觸發(fā)監(jiān)測(cè)儀會(huì)遺漏無(wú)癥狀性房顫的檢出長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)及時(shí)長(zhǎng)患者認(rèn)知度及依從性檢查花費(fèi)長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)面臨的挑戰(zhàn)選擇部分可能合并陣發(fā)性AF的病人進(jìn)行長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)不明原因栓塞患者評(píng)分法確定高度可能合并陣發(fā)性AF患者C.評(píng)分法篩查潛在合并AF患者Suissa等，456例連續(xù)病例。首次提出的用于缺血性卒中合并AF篩查的評(píng)分方法Suissa等，再次驗(yàn)證，500例連續(xù)病例。診斷陣發(fā)性AF的敏感性和特異性

21、分別達(dá)到91%和77%2009年STAF評(píng)分血管病因“否”的定義：采用TOAST分型中缺乏癥狀性血管狹窄≥50%的證據(jù)，無(wú)臨床影像學(xué)腔隙性梗死（小血管病變）的證據(jù)，無(wú)癥狀性血管夾層證據(jù)。STAF≥5分：AF敏感性89%，特異性88%。Stroke.2009Aug40(8):28662868SuissaLBertaDLachaudSetal.Stroke200940:28662868HstmannSetal.EurJNeurol.2013

22、20:147152STAF≥5sensitivity58%speci?city74%Conclusion:ThevalueoftheSTAFscefpredictingtheriskofpAFinstrokepatientsislimited.STAF評(píng)分的國(guó)外驗(yàn)證研究Phase1:回顧性分析219例神經(jīng)血管學(xué)檢查和心電檢測(cè)完善的缺血性卒中患者劉小艷，黎泳欣徐安定，等.STAF評(píng)分在缺血性卒中患者心房顫動(dòng)篩查的應(yīng)用.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志

23、，2013，39:534537.SATF評(píng)分≥5分篩查AF的敏感性：97%特異性：71%STAF評(píng)分的國(guó)內(nèi)驗(yàn)證研究STAF評(píng)分的國(guó)內(nèi)驗(yàn)證研究35劉小艷，徐安定，等.SubminttedPhase2:前瞻性研究共納入497例連續(xù)AIS病例，其中診斷AF或房撲病例：83例（16.7%）19例為新診斷病例（3.8%）。AF相關(guān)檢查完善情況STAF評(píng)分的國(guó)內(nèi)驗(yàn)證研究Phase2:前瞻性研究36劉小艷，徐安定，等.SubmittedSTAF評(píng)分對(duì)

24、卒中合并房顫的診斷有一定價(jià)值，對(duì)篩查陣發(fā)性房顫及新發(fā)房顫有幫助。InalloftheAFtheSTAFsce≥5hasasensitivityof76.92%aspecificityof78.68%.針對(duì)缺血性卒中及TIA的LADS評(píng)分2011年LADS評(píng)分Shaneelamalik等，連續(xù)兩年納入953例；可用于缺血性卒中及TIA合并AF患者的篩查；剔除基線NIHSS評(píng)分及TOAST分型，更簡(jiǎn)單易操作，更適合基層醫(yī)院推廣使用JNeur

25、olSci.2011Feb15301(12):2730LADS≥4分：AF敏感性85.5%，特異性53.1%。尚缺乏進(jìn)一步驗(yàn)證研究3、相關(guān)指南／共識(shí)推薦意見(jiàn)：中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2014所有新發(fā)缺血性卒中／TIA患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行針對(duì)AF的病史詢(xún)問(wèn)、體檢和12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（I，A），并盡可能開(kāi)展至少24h的連續(xù)心電監(jiān)護(hù)（I，B）不明原因缺血性卒中／TIA患者／疑似CE而未發(fā)現(xiàn)CE證據(jù)者，推薦24hHolter心電監(jiān)測(cè)（I，A）。STAF≥5分的

26、缺血性卒中（II，B），或LADS評(píng)分≥4分（III，C）的缺血性性卒中／TIA，應(yīng)根據(jù)條件，選擇多種心電檢測(cè)手段，包括24hHolter、延長(zhǎng)Holter心電檢測(cè)或重復(fù)多次12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以發(fā)現(xiàn)可能存在的AF。（二）、缺血性卒中／TIA合并AF的診斷中華內(nèi)科雜志，201453(8):665667中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2014中華內(nèi)科雜志，201453(8):665667.3、相關(guān)指南／共識(shí)推薦意見(jiàn)ANN建議（C級(jí)推薦）對(duì)于近期隱源性卒中患者

27、行心電監(jiān)測(cè)，其N(xiāo)VAF平均檢出率為10.7%（95%CI：7.9%14.3%），且多為無(wú)癥狀性房顫。強(qiáng)調(diào)持續(xù)監(jiān)測(cè)1周或多周時(shí)間可增加房顫?rùn)z出率。ASA建議(IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))對(duì)于急性缺血性卒中和TIA的患者，在沒(méi)有其他明顯原因的時(shí)候，在發(fā)病6個(gè)月內(nèi)，有理由考慮長(zhǎng)時(shí)間的心率監(jiān)測(cè)（大約30天）Neurology.2014Feb2582(8):71624Stroke.2014Nov45(11):334351（二）、缺血性卒中／TIA合并

28、AF的診斷缺血事件出血風(fēng)險(xiǎn)Ferreiro&Angiolillo.ThrombHaemost20101、抗栓平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)（三）、房顫患者的卒中預(yù)防CHADS2CHA2DS2V評(píng)分其他危險(xiǎn)因素？生物標(biāo)志物HASBLED評(píng)分特殊情況個(gè)體化處理患者的意愿抗凝管理新型抗凝治療（三）、房顫患者的卒中預(yù)防（三）、房顫患者的卒中預(yù)防JAMA.2001285:2864287A、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)常用危險(xiǎn)分層工具CHADS2評(píng)分1年卒中率（％）心房顫動(dòng)抗

29、凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2012）Gage.JAMA2001:2864CHA2DS2V取代CHADS2；≥2分者推薦OAC被認(rèn)為并有利于鑒別真正低?；颊逤ammAJetal.Europace201012:1360–1420EurHeartJ201233:2719–2747.LipG.Etal。Chest2010137:263–272.心肌梗死病史，外周動(dòng)脈疾病，主動(dòng)脈斑塊?年度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)（三）、房顫患者的卒中預(yù)防CHADS2及CHA2DS

30、2_V評(píng)分以外的其他高危因素左心房、左心耳血栓左心房擴(kuò)大高密度自發(fā)聲學(xué)顯影左心耳峰值血流速度下降（《20cms）左心室收縮功能障礙復(fù)雜的主動(dòng)脈弓斑塊（三）、房顫患者的卒中預(yù)防A、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)常用危險(xiǎn)分層工具B、房顫患者抗栓治療常用出血評(píng)分：HAS－BLED（三）、房顫患者的卒中預(yù)防高出血風(fēng)險(xiǎn)(積分≥3)，需要嚴(yán)密觀察和隨訪，但并不表明不能使用OAC?年風(fēng)險(xiǎn)100人年H：不能控制SBP160mmHg；A：異常肝功：慢性肝病（肝硬化）膽

31、紅素升高2倍，谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶大于3倍，異常腎功能：慢性透析、腎移植、血肌酐200mmoll；S:卒中病史：特別是腔隙性梗死；L：INR超出靶值60%；D：藥物：合并使用抗血小板藥物、非甾體抗炎、皮質(zhì)激素等Chest.2010138:10931100.（三）、房顫患者的卒中預(yù)防2、房顫患者卒中預(yù)防的經(jīng)典研究：華法林及阿司匹林1)AgeAgeing200736:151–1562)Lancet2007370:493–503.Ha

32、rtRGPearceLAAguilarMI.AnnInternMed2007146:857867Ogilvie.IMetal.ThrombHaemost，2011Jul106(1):3444.研究薈萃分析：抗凝治療較抗血小板治療顯著降低卒中發(fā)生率真實(shí)世界：抗血小板治療較未治療并未顯著降低卒中發(fā)生率（三）、房顫患者的卒中預(yù)防2、房顫患者卒中預(yù)防的經(jīng)典研究：華法林及阿司匹林基于經(jīng)典證據(jù)的AF患者卒中分層預(yù)防策略CHADS2評(píng)分及抗栓藥物選擇

33、經(jīng)典華法林的重要地位！不能耐受OAC、OAC禁忌、不接受OAC，無(wú)條件行INR監(jiān)測(cè)的AF患者：才考慮阿斯匹林（三）、房顫患者的卒中預(yù)防華法林的局限性INR難以控制的原因必須通過(guò)監(jiān)測(cè)INR來(lái)調(diào)整劑量抗凝效果不可預(yù)測(cè)性病人間，同一個(gè)體之間差異化與藥物、食物、酒精的相互間反應(yīng)大病人依從性差，生活方式受限40%的時(shí)間在INR靶目標(biāo)之外結(jié)果：許多患者抗凝不足注冊(cè)研究：高危者抗凝不足，低危者抗凝過(guò)度。Anselletal.Chest2008Anse

34、lletal.JThrombThrombolysis2007Geertsetal.Chest2008Kearonetal.2008Kimmeletal.ArchInternMed2007Singeretal.Chest2008；KakkarAKetal.PLoSONE20138:e63479.出血風(fēng)險(xiǎn)，禁忌癥多治療窗口窄頻繁驗(yàn)血藥代動(dòng)力學(xué)不可預(yù)測(cè)依從性藥物與藥物之間的相互作用食物與藥物之間的相互作用與中藥補(bǔ)充維生素之間的相互作用不同種族

35、人群使用華法林進(jìn)行抗凝治療存在差異華法林起始劑量不同中華心血管病雜志.201341(3):177178心肺血管病雜志.201231(4):496498HiMetal.Stroke.201344(7):18916.達(dá)到目標(biāo)INR時(shí)的劑量不同2－3mg5mg中國(guó)人群達(dá)到目標(biāo)INR時(shí)的華法林劑量低于歐美人群亞洲患者的平均治療窗內(nèi)時(shí)間低于非亞洲患者(INR2~3:54.5%vs.66.2%)與非亞洲患者(19.8%)相比，亞洲患者(35.4%)

36、更容易發(fā)生抗凝不足（INR2）INR:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率52有卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者抗凝應(yīng)用不足40%50%未接受華法林治療14520%30%應(yīng)用ASA治療14510%25%未治療145~50%患者INR控制在適當(dāng)?shù)姆秶?7~30%患者1年內(nèi)停止華法林治療8NieuwlaatRetal.EurHeartJ.200627:3018.3026.LipGYHetal.Chest.2009137:263272.FusterVetal.JAmCollCa

37、rdiol.200648:e149e246.StegPGetal.PresentedattheEuropeanSocietyofCardiologyCongress2010.August28toSeptember12010.StockholmSweden.WaldoALetal.JAmCollCardiol.200546(9):17291736.BakerWLetal.JManagCarePharm.200915:244252.Arma

38、ganijanLetal.AdvTher.200926:10581071.GallagherAMetal.JThrombHaemost.20086:15001506.~35%12CHADS2=1ASA華法林3～20%12CHADS2=0ASA不治療3~45%12CHADS2≥2華法林3歐美數(shù)據(jù)顯示：近一半華法林適合的患者接受阿司匹林或不接受抗栓治療在接受華法林治療的患者中，許多患者INR未在合適范圍導(dǎo)致治療不佳或停止治療50%60%接受

39、華法林治療145中國(guó)華法林治療房顫患者的INR控制更差OldgrenJetal.Circulation.2014Jan24.[Epubaheadofprint]RELYAF全球注冊(cè)研究，于2008年9月至2011年4月間，在全球46個(gè)國(guó)家164個(gè)中心納入了15400例急診心房顫動(dòng)患者。結(jié)果顯示，中國(guó)房顫患者INR2.0的患者比例最高為60%，INR2.03.0之間的患者為36%，僅高于印度的35%（全球平均值為50.3%）。100%90

40、%80%70%60%50%40%30%20%10%0%北美南美西歐東歐中歐非洲印度中國(guó)亞洲處于INR不同范圍的患者比例544467594641353639GlobalINR3.0=14.1%GlobalINR2.03.0=50.3%GlobalINR2.0=35.5%INR3.0INR2.03.0INR2.036%MantovaniLetal.Circulation2012126:A18357.（定義為：小于INR23目標(biāo)范圍內(nèi)測(cè)量值的

41、60%）INR控制不佳=臨床療效不佳孫藝紅.2013年.第23屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議GARFIELD研究中國(guó)患者的VKA使用率低于亞洲和歐洲平均水平真實(shí)世界中預(yù)防房顫卒中抗凝治療現(xiàn)狀RELYAF注冊(cè)中國(guó)人群分析RELYAF注冊(cè)研究全球不同地區(qū)房顫患者1年卒中發(fā)生率非校正卒中發(fā)生率校正卒中發(fā)生率（以年齡，既往卒中TIA，心衰，高血壓和糖尿病校正）未用抗凝藥使用情況校正3、ACTIVE系列研究對(duì)房顫卒中預(yù)防臨床實(shí)踐的影響PROBE研究設(shè)計(jì)雙

42、盲安慰劑對(duì)照雙盲安慰劑對(duì)照大型國(guó)際多中心研究（三）、房顫患者的卒中預(yù)防加用厄倍沙坦額外獲益？主要終點(diǎn)無(wú)差異，顱內(nèi)出血減少阿司匹林氯吡格雷是否可替代華法令？No！ASA＋Clo代替ASA？Maybe！主要終點(diǎn)為卒中、全身性栓塞、MI或血管性死亡Lancet2006367:19031912.ACTIVEW試驗(yàn)證實(shí)在心房顫動(dòng)患者中，華法林（INR2.0～3.0）對(duì)預(yù)防卒中方面的療效優(yōu)于氯吡格雷75mg聯(lián)合阿司匹林；兩組大出血風(fēng)險(xiǎn)一致！59II

43、I期、多中心、多國(guó)、平行組、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)氯吡格雷乙酰水楊酸預(yù)防心房纖顫患者血管事件的作用，及厄貝沙坦析因分析將致命出血和顱內(nèi)出血作為風(fēng)險(xiǎn)因素，而將非出血性卒中作為效益徐安定，中國(guó)腦血管病雜志，20107（5）：22823ACTIVE－A：雙聯(lián)抗血小板明顯減少卒中，但增加大出血，包括顱內(nèi)出血。其凈效益按照主要終點(diǎn)大出血計(jì)算無(wú)差異。ACTIVE研究對(duì)現(xiàn)有指南推薦的影響低危(一級(jí)預(yù)防)：ASA高危(部分一級(jí)及二級(jí)預(yù)防人群)OAC，INR

44、23不建議ASA氯吡格雷代替OAC（ACTIVEW）不能耐受OAC、OAC禁忌、不接受OAC、無(wú)條件行INR監(jiān)測(cè)的AF：ASA在充分考慮栓塞風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上，可考慮氯吡格雷阿司匹林代替阿司匹林單用，并采取減少?lài)?yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的措施，如加用厄倍沙坦，保護(hù)胃粘膜等徐安定，中國(guó)腦血管病雜志，20107（5）：22823Stroke.201142(2):51784；Stroke.201142(1):22776，Stroke.2014May1.[E

45、pubaheadofprint沒(méi)有改變沒(méi)有改變III，B新增推薦改變ASA：ClassILevelAAHA一級(jí)預(yù)防指南：基本同左意見(jiàn)，IIb，BAHA二級(jí)預(yù)防指南：上述III，B推薦或不治療4、新型口服抗凝劑（三）、房顫患者的卒中預(yù)防61RuffCRGiuglianoRP.HotTopicsinCardiology20104:714ErickssonBIetal.ClinPharmacoki200948:122RuffCRetal.Am

46、HeartJ2010160:63541CYP=cytochromeP450NR=notreptedNVOC概述及藥代優(yōu)點(diǎn)需要常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)抗凝效果不可預(yù)測(cè)狹窄的治療窗（INR范圍2.03.0）緩慢起效失效藥物食物相互作用藥物藥物相互作用華法林抵抗頻繁的劑量調(diào)整傳統(tǒng)的口服抗凝藥華法林穩(wěn)定、可預(yù)測(cè)的抗凝效果不受治療窗限制起效迅速無(wú)需常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)無(wú)食物相互作用藥物相互作用少特異性阻斷凝血途徑新型口服抗凝藥（三）、房顫患者的卒中預(yù)防Circula

47、tion.2010121:15231532AnnuRevPharmacolToxicol.201252:7999抗凝藥物治療靶點(diǎn)NOAC：?jiǎn)我话悬c(diǎn)，拮抗劑研發(fā)中肝素／華法林：多靶點(diǎn)，有拮抗劑4、新型口服抗凝劑（三）、房顫患者的卒中預(yù)防NOAC預(yù)防AF患者卒中臨床研究64DocumentedAFriskfact(s)fStrokeSuitablefWarfarinRELY研究:達(dá)比加群ROCKETAF研究:利伐沙班ARISTOTLE研究:

48、阿哌沙班ENGAGE:EdoxabanAVERROES研究:阿哌沙班VsASA的雙盲RCTNo！YesAVERROES試驗(yàn)主要療效終點(diǎn)：阿哌沙班預(yù)防卒中和非卒中栓塞明顯優(yōu)于阿司匹林，安全性一致！TheNewEngljournalofmedicine.2011364:8068171.6%3.7%（三）、房顫患者的卒中預(yù)防兩組安全性一致！鑒于阿哌沙班的優(yōu)效性，研究提前終止！全球36個(gè)國(guó)家522中心阿哌沙班5.0mgBID(部分患者2.5mg

49、，bid）n=2808阿司匹林81324mgQDn=2791AVERROES試驗(yàn)二級(jí)預(yù)防人群亞組分析阿哌沙班預(yù)防卒中和非卒中栓塞明顯優(yōu)于阿司匹林，安全性一致?。ㄈ?、房顫患者的卒中預(yù)防主要終點(diǎn)：二級(jí)預(yù)防對(duì)象效益更為突出！LawrenceJetal.ancetNeurol.2012Mar11(3):22531.AVERROES試驗(yàn)二級(jí)預(yù)防人群亞組分析阿哌沙班預(yù)防卒中和非卒中栓塞明顯優(yōu)于阿司匹林，安全性一致！（三）、房顫患者的卒中預(yù)防無(wú)卒中

50、或TIA病史伴卒中TIA病史大出血風(fēng)險(xiǎn)均不增加LawrenceJetal.ancetNeurol.2012Mar11(3):22531.4、新型口服抗凝劑（三）、房顫患者的卒中預(yù)防NOAC預(yù)防AF患者卒中臨床研究68DocumentedAFriskfact(s)fStrokeSuitablefWarfarinRELY研究:達(dá)比加群ROCKETAF研究:利伐沙班ARISTOTLE研究:阿哌沙班ENGAGE:EdoxabanAVERROES

51、研究:阿哌沙班VsASA的雙盲RCTNo！YesAF患者NOAC與華法林(INR2.03.0)比較的RCTRELYROCKETARISTOTLEENGAGEAFSamplesizeNewtreatment18113Dabigatran110mgBID&150mgBID14266Rivaroxaban20mgQD18201Apixaban5mgBID20500Edoxaban30mgQD&60mgQDDesignCHADS2Primary

52、outcomeSafetyoutcomeNoninferiityPROBE≥1StrokesystemicembolismPrimary:MajBleedingNoninferiityDoubleblind≥2StrokesystemicembolismPrimary:MajBleedingNoninferiityDoubleblind≥1StrokesystemicembolismPrimary:MajBleedingNoninfer

53、iityDoubleblind≥2StrokesystemicembolismPrimary:MajBleedingConnollySetalNEJM2009PatelMetalNEJM2011GrangerCetalNEJM2011ENGAGEAFStudyInvestigats.AHJ2010JAmCollCardiol.2012Apr1759(16):141325.綜合效益更突出，出血更少！JAmCollCardiol.2012A

54、pr1759(16):141325.StrokeSystemicEmbolismHazardratios95%confidenceintervalsoftheprimaryoutcomeinthe3pivotaltrialscomparingnewalanticoagulantswithwarfarininnonvalvularatrialfibrillation(141820).B.I.D.twicedailyCIconfidence

55、intervalHRhazardratioQ.D.oncedaily.MajBleeding綜合效益更突出，出血更少！71Dabigatran150mgBID.Dabigatran110mgBIDRivaroxaban20mgQD.Abixaban5mgBID.出血性卒中顯著下降120.1ConnollySetalNEJM2009PatelMetalNEJM2011GrangerCetalNEJM2011出血性卒中缺血卒中或不明原因卒中

56、顱內(nèi)出血全因死亡二級(jí)預(yù)防亞組分析顯示同樣效益風(fēng)險(xiǎn)比72LancetNeurologyPublishedOnlineNov82010DOI:10.1016S14744422(10)70274XLancetNeurologyPublishedOnline，March72012DOI:10.1016S14744422(12)70042X達(dá)比加群阿哌沙班利伐沙班Presentedby:JDonaldEastonISC2012NewleansGo

57、mezOutesAetal.Thrombosis.2013640723.Epub2013Dec22.新型口服抗凝藥可降低既往卒中房顫患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)AF患者NOAC與華法林(INR2.03.0)比較的RCTGomezOutesAetal.Thrombosis.2013640723.Epub2013Dec22.新型口服抗凝藥可降低既往卒中房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)AF患者NOAC與華法林(INR2.03.0)比較的RCT4項(xiàng)RCT研究中，亞洲人群對(duì)