經(jīng)鼻神經(jīng)內鏡治療前顱底病變的應用解剖研究及其臨床應用.pdf

1、目的：顱底外科作為神經(jīng)外科學與耳鼻咽喉科學及頜面外科學的一個交叉學科，近年來發(fā)展十分迅速；然而由于前顱底的毗鄰結構解剖關系復雜，發(fā)生于此的病變因解剖位置深，手術不易充分暴露和徹底切除，容易造成術后畸形、功能障礙或發(fā)生其他并發(fā)癥。而經(jīng)鼻內鏡則是一種比較古老的技術，隨著光學、機械及電子技術的進步，近十年來獲得了新的生命。經(jīng)鼻內鏡可以取代傳統(tǒng)的顯微鏡，經(jīng)由天然的鼻腔空隙，直接進到蝶鞍部和前、中、后顱底，直視下處理這些部位的病變，損傷小，恢復快

2、，沒有美容問題。經(jīng)鼻內鏡技術和顱底外科的結合，極大地促進了顱底外科的發(fā)展，不僅豐富了顱底外科的治療手段，而且拓寬了顱底外科的診療范圍，使顱底外科不僅能處理中線區(qū)域病變，還向側顱底區(qū)域發(fā)展。然而，由于顱底區(qū)域解剖結構復雜，顱底外側面的解剖對于神經(jīng)外科醫(yī)生來說不夠熟悉。鼻腔空間不大，可供操作的范圍有限。而且內鏡對于神經(jīng)外科醫(yī)生來說，不僅視野與顯微鏡不同，而且操作時也不固定，隨著器械的進出鼻道隨時變化，使初學者難以適應。陌生部位的解剖知識缺乏

3、和對于內鏡操作技術的不習慣，成為妨礙神經(jīng)外科醫(yī)生介入這一領域的兩大難點。另一方面，內鏡在國內外的發(fā)展很不平衡，在發(fā)達國家及我國發(fā)達地區(qū)發(fā)展迅猛，而在西部地區(qū)尤其新疆仍處在初始階段。本研究的目的就是：1)通過對內鏡下前顱底的應用解剖進行觀察和測量。以豐富和掌握內鏡前顱底手術所需的內鏡下解剖知識；2)通過在尸體頭顱標本上的模擬訓練，熟悉和掌握開展內鏡前顱底手術所需的解剖知識，并習慣內鏡下操作；3)然后將神經(jīng)內鏡應用于臨床，治療前顱底常見疾病

4、如腦脊液鼻漏、視神經(jīng)管減壓、各種前顱窩底腫瘤等，提高手術安全性及有效性，以期提高神經(jīng)內鏡診療水平及顱底外科診療水平。由于經(jīng)蝶垂體瘤手術已趨于成熟，不在本研究的范圍內。方法：本研究分三階段進行：1)首先對10具20側顱骨標本的顱底外側面以及矢狀剖面骨性鼻腔的相關解剖標志及其相互之間的距離和角度進行觀察和測量。然后對6具12側經(jīng)過灌注的尸體頭顱進行內鏡下觀察和描述；2)于內鏡下在2具4側顱骨干標本，和4具8側尸體頭顱上完成幾種模擬手術：內鏡

5、下蝶竇切開術；內鏡下篩竇手術；內鏡下視神經(jīng)管減壓術；以及內鏡下眶減壓術等；3)于解剖研究和內鏡模擬手術完成的前提下，將該技術應用于臨床，對前顱底常見病，如創(chuàng)傷性視神經(jīng)損傷，各種原因腦脊液鼻漏，前顱底良性腫瘤等進行治療。結果：1)鼻棘點至鞍結節(jié)的平均距離為69.2±4.8mm。鼻棘點至前床突的平均距離為72.9±3.9mm。即在手術中器械深入鼻腔6～7cm時就要提防進入中顱窩的可能；2)鼻棘點至視神經(jīng)管眶口內側中點的平均距離為63.4±5

6、.3mm。鼻棘點至視神經(jīng)管顱口內側中點的平均距離為69.3+4.9mm。鼻小柱基點至視神經(jīng)管顱口的距離為78.3±4.5mm。表明在行視神經(jīng)減壓術或眶尖部手術時距離鼻棘點超過50mm以上時就應十分小心，過深操作有可能進入中顱窩甚至損傷頸內動脈；3)蝶竇開口至視神經(jīng)管顱口，也是二者間最短距離，平均為15.3±3.8mm，蝶竇開口與視神經(jīng)管聯(lián)線與正中矢狀面之間的夾角平均為63±7.9°。因此打開蝶竇后，向蝶竇開口的外上方約1.5cm的部位尋

7、找，有利于發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管；4)視神經(jīng)管內壁的毗鄰：位于蝶竇外側3側(25％)，位于篩竇外側3側(25％)，位于蝶竇和篩竇之間最常見，占6側(50％)。因此尋找視神經(jīng)管的另一方法為在蝶篩交界處尋找，大部分視神經(jīng)管位于蝶篩交界或其附近區(qū)域；5)鼻棘點至鞍結節(jié)的平均距離為69.2±4.8mm，據(jù)此可定位垂體前界。在此處操作如深入超過60mm，應提防損傷頸內動脈。(6)內鏡為二維圖像，管狀視野有魚眼鏡頭效應，解剖結構失真變形較嚴重，鏡頭角度越大，

8、這種改變就越明顯，與普通解剖學觀察的差別就越大。因此熟練掌握內鏡解剖，反復練習，習慣這種視野，有助于克服內鏡圖像失真所引起的盲目性和迷失感；7)內鏡治療13例無光感視神經(jīng)損傷患者，隨訪3～12個月，7例視力有不同程度恢復；6例無效。視力恢復多于術后1～2周出現(xiàn)，約2個月后停止。視力提高一個級別3例，2個級別1例，3個級別1例，4個級別2例?？傆行?3.8％(7/13)。按受傷后視力喪失至手術時間分為3～7天組，8～14天組，15～21

9、天組和21天以上組，各組間效果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)：8)治療17例創(chuàng)傷性視神經(jīng)損傷患者共18眼，10例視力有不同程度恢復；8眼無效。視力提高一個級別5例，2個級別2例，3個級別1例，4個級別2例，總有效率55.6％(10/1.8)；9)內鏡治療7例醫(yī)源性腦脊液鼻漏，漏口均在原手術部位，一次修補成功；10)共治療24例腦脊液鼻漏患者，內鏡組共13例15次手術13次成功，手術成功率為86.6％；開顱組11例12次手術10次成功，

10、手術成功率為83.3％；兩組一次手術成功率及二次手術成功率均無明顯差異；11)內鏡下治療蝶篩竇骨化纖維瘤1例，近全切除，病理為：青少年型骨化纖維瘤，術后患側眼視力明顯恢復。結論：1)對于術前無光感的視神經(jīng)損傷患者，仍應行視神經(jīng)管減壓術以挽救其視力；2)視神經(jīng)損傷后視力的恢復主要取決于視神經(jīng)受傷機制及程度，與時間關系不大，因此只要患者有治療意愿，無論傷后多久，都應該進行手術以挽救視力；3)經(jīng)鼻內鏡處理前顱底區(qū)域病變能最大限度的暴露病變區(qū)域