損傷控制性外科在合并腹部創(chuàng)傷的嚴重多發(fā)傷中的應用.pdf

1、研究背景:隨著社會的發(fā)展,在交通傷等各種復雜致傷因素的作用下,嚴重腹部創(chuàng)傷的病例越來越多。創(chuàng)傷早期采取各種手術干預,患者容易發(fā)生器官功能衰竭。嚴重創(chuàng)傷尤其是合并嚴重腹部創(chuàng)傷,常常并發(fā)休克,出現(xiàn)嚴重的生理功能紊亂和機體代謝功能的失調,由此,患者出現(xiàn)低體溫、凝血功能障礙和酸中毒三聯(lián)征,機體處于生理極限狀態(tài),這些并不是創(chuàng)傷的起始因為,而是患者在分子、細胞和血流動力學平衡失調方面相對晚期的表現(xiàn)。顯然這三個因素之間存在極為復雜的關聯(lián),彼此互相加重

2、構成死亡三角關系,導致進行性代謝功能衰竭而死亡。
　　 因此,在低溫、酸中毒和凝血障礙三者之間出現(xiàn)惡性循環(huán),患者處于生命極限狀態(tài),此時不能忍受長時間的確定性手術。為了打破這個惡性循環(huán),創(chuàng)傷外科醫(yī)師實踐了一種系統(tǒng)治療手段即損傷控制性外科(damage control surgery,DCS),其基本思路就是通過各種暫時性措施維持患者最基本的生命狀態(tài),通過復蘇糾正各種代謝紊亂,提高患者耐受確定性手術的能力,最后通過確定性手術或分次的

3、確定性手術來挽救患者的生命。
　　 目的:本研究旨在通過總結臨床病例,以取得完整資料,分析合并腹部創(chuàng)傷的嚴重多發(fā)傷的病情特點及損傷控制性外科處理的臨床效果,為此類患者的處理原則、治療選擇、手術時機、手術方式及預后提供決策依據(jù)。
　　 方法:回顧性分析廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院2006年1月至2010年12月救治的196例合并腹部創(chuàng)傷的嚴重多發(fā)傷患者的臨床資料,采用損傷嚴重度評分(injuryedseverity score,IS

4、S)對患者進行分類評估,術前ISS評分16～24分為A組,25～34分為B組,≥35分為C組,通過年齡、ISS評分、損傷部位、手術部位、確定性手術時間、輸血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率等指標進行統(tǒng)計學分析,對患者治療效果進行評估。
　　 結果
　　 1.本組病例中,男性150例,女性46例,男女比例為3.26:1。年齡14～71歲,平均年齡為(36.58±12.40)歲。高發(fā)年齡為20～40歲,占61.4％。致傷因

5、為中交通傷為首位因為,共112例(57.1％),其次為高處墮落傷,共36例(18.4％),其余分別是重物砸傷26例(13.3％)、刀刺傷14例(7.1％),爆炸傷4例(2.0％),機器外傷4例(2.0％)。損傷部位共568處,平均2.90處,其中:顱腦69處、面部68處、頸部16處、胸部58處、腹部211處、盆腔29處、上肢49處、下肢68處。ISS評分16～73分,平均(29.42±11.76)分。痊愈、好轉共162例(82.65％)

6、；死亡和病危自動出院為34例(17.35％)。所有病例中,主要并發(fā)癥為:出血性休克19例,呼吸衰竭7例,多臟器功能衰竭9例,肺部感染15例,腸瘺7例,腸梗阻11例,消化道出血1例,其它部位感染5例。死亡與存活患者兩組各指標比較,死亡組高處墜落傷患者發(fā)生并發(fā)癥的比例顯著高于存活組,顱腦外傷為最主要的致命傷,死亡組損傷ISS評分平均值顯著高于存活組,主要死亡因為為出血性休克、多器官功能不全綜合癥(multipleorgan dysfunct

7、ion sydrome,MODS)和中樞性呼吸衰竭。
　　 2.按預后情況分為2組:
　　 A組為存活組164例,患者平均年齡為37.00±12.76歲,高處墜落患者例數(shù)為22例,比例為25.61％,交通傷患者例數(shù)為89例,比例為46.34％,顱腦損傷病例數(shù)為60例,比例為36.59％,ISS平均值為25.75±7.71,并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為52例,比例為31.71％。
　　 B組為死亡組32例,患者平均年齡為34.

8、41±10.22歲,高處墜落患者例數(shù)為14例,比例為41.18％,交通傷患者例數(shù)為23例,比例為29.41％,顱腦損傷病例數(shù)為18例,比例為53.94％,ISS平均值為48.22±11.02,并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為22例,比例為64.71％。
　　 經(jīng)過統(tǒng)計學分析,A、B兩組患者平均年齡、交通傷患者例數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05),高處墜落患者例數(shù)、顱腦損傷病例數(shù)、ISS平均值、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較具有顯著差異(P<0.05)。

9、r>　　 3.按ISS評分值分為3組:
　　 A組16～24分82例,年齡為37.71±12.86歲,平均ISS評分為19.85±2.27分,損傷部位數(shù)為1.87±0.75,手術部位數(shù)為1.40±0.56,傷后確定性手術時間為8.57±3.31天,輸血量為183.54±253.62ml,住院時間為21.45±7.30天,并發(fā)癥發(fā)生率9.8％,病死率4.88％。
　　 B組25～34分76例,年齡為36.76±11.93

10、歲,平均ISS評分為30.15±3.14分,損傷部位數(shù)位1.89±0.67,手術部位數(shù)為1.47±0.62,傷后確定性手術時間為14.93±3.87天,輸血量為511.84±550.14ml,住院時間為35.16±15.59天,并發(fā)癥發(fā)生率為44.7％,病死率為7.89％。
　　 C組≥35分組38例,年齡為33.76±12.13歲,平均ISS評分為48.62±10.74分,損傷部位數(shù)為2.13±0.75,手術部位為1.53±0

11、.69,傷后確定性手術時間為21.21±4.89天,輸血量為855.26±769.59ml,住院時間45.66±11.57天,并發(fā)癥發(fā)生率84.296,病死率63.16％。
　　 經(jīng)過統(tǒng)計學分析,A、B、C三組年齡、損傷部位、手術部位比較無顯著性差異(P>0.05),ISS評分、輸血量、住院天數(shù)、確定性手術時間,并發(fā)癥及病死率比較具有顯著差異(P<0.05)。
　　 結論:
　　 1.在本組病例中,合并腹部創(chuàng)傷的

12、嚴重多發(fā)傷患者的高發(fā)年齡為20～40歲,交通傷為首位致傷因為,總搶救成功率為82.6596。
　　 2.在本組病例中,隨著ISS評分的增加,患者救治過程更復雜,病程更長。ISS值25～34組,并發(fā)癥的發(fā)生率為44.7％,ISS值≥135組病例病死率達到84.2％,因此我們應將更多的治療注意力集中在ISS值25以上的病例上,以降低這個范圍內患者并發(fā)癥及病死率。
　　 3.用損傷嚴重度評分法有助于臨床上合并腹部創(chuàng)傷的嚴重多發(fā)