嚴(yán)重胸腹多發(fā)傷58例救治分析

1、<p>　　嚴(yán)重胸腹多發(fā)傷58例救治分析</p><p>　　胸腹部多發(fā)傷傷情嚴(yán)重復(fù)雜，臨床上診斷和治療較困難。我院自2000年1月-2010年12月共收治58例嚴(yán)重胸腹多發(fā)傷，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下。 </p><p><b>　　1 資料與方法 </b></p><p>　　1.1一般資料 本組58例中，男性42例，女性1

2、6例；年齡14-76歲，平均42歲。致傷原因：交通性29例，50.00%；墜落傷14例，24.14%；刀刺傷7例，12.06%；擠壓傷4例，6.90%；鈍器傷4例，6.90%。受傷至就診時(shí)間為30min-20h。 </p><p><b>　　1.2損傷情況 </b></p><p>　　1.2.1 胸部損傷 單側(cè)血?dú)庑?2例，占37.93%；單側(cè)血胸6例，占10.3

3、4%；單側(cè)氣胸4例，占6.90%%；雙側(cè)氣胸16例，占27.58%；一側(cè)肋骨骨折無(wú)血?dú)庑?0例，占17.24%。全組肋骨骨折46例，膈肌損傷21例，肺損傷25例，支氣管斷裂1例。 </p><p>　　1.2.2 腹部損傷 單個(gè)腹腔臟器損傷36例，占62.06%；2個(gè)腹腔臟器損傷13例，占22.41%；3個(gè)以上腹腔臟器損傷10例，占17.24%。腹腔臟器損傷分別為肝破裂22例，脾破裂21例，胃破裂7例，腎挫裂傷6

4、例，后腹膜血腫4例，胰腺挫傷5例，胃腸損傷35例，膀胱破裂1例。合并顱腦及脊柱、四肢和骨盆損傷25例，并發(fā)創(chuàng)傷性失血性休克52例，急性呼吸窘迫綜合癥4例。 </p><p>　　1.3 手術(shù)處理 全組58例均經(jīng)手術(shù)治療，其中僅開(kāi)胸手術(shù)3例，胸腔閉式引流+剖腹手術(shù)43例，單純胸腔閉式引流8例，開(kāi)胸+開(kāi)腹手術(shù)4例。其中肋間動(dòng)脈破裂結(jié)扎術(shù)3例次，支氣管肺臟修補(bǔ)術(shù)4例次，膈肌修補(bǔ)術(shù)21例次，肝破裂修補(bǔ)20例次，肝破裂紗

5、布填塞2例次，脾修補(bǔ)術(shù)2例次，脾切除17例次，胃修補(bǔ)7例次，小腸破裂修補(bǔ)18例次，小腸部分切除5例次，結(jié)腸造瘺術(shù)6例次，結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)4例次，膀胱修補(bǔ)術(shù)4例次。 </p><p><b>　　2 結(jié)果 </b></p><p>　　本組58例患者中，術(shù)前及第1次手術(shù)明確診斷42例，占72.41%；膈肌破裂漏診2例，為胸腔閉式引流+剖腹手術(shù)患者。治愈52例，死亡6例，死亡

6、率為10.34%；其中3例死于重度失血性休克，2例死于ARDS,1例死于MODS。 </p><p><b>　　3 討論 </b></p><p>　　3.1 臨床特點(diǎn) 嚴(yán)重的胸腹多發(fā)傷具有（1）病情危重；（2）傷情變化快；（3）休克發(fā)生率高，本組52例出現(xiàn)休克，休克發(fā)生率89.66%；（4）漏診誤診率高；（5）處理棘手：胸腹多發(fā)傷是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，常包括兩個(gè)或更多

7、專(zhuān)科損傷，大多數(shù)患者需手術(shù)治療。由于創(chuàng)傷部位、嚴(yán)重程度、受累臟器不同，治療常出現(xiàn)局部整體、輕重緩急、主次先后等處理順序的矛盾。有些危及生命的損傷常被顯見(jiàn)肢體骨折或創(chuàng)傷所掩蓋，以致貽誤搶救時(shí)機(jī)。 </p><p>　　3.2 有關(guān)診斷問(wèn)題 </p><p>　　3.2.1 準(zhǔn)確的診斷是搶救成功的前提，全面而有重點(diǎn)的檢查是早期診斷基本方法。我們常常是邊搶救，邊檢查，邊問(wèn)病史，然后再搶救再檢查。

8、體格檢查可按照“頭顱、頸、胸、腹、四肢”順序進(jìn)行；也可采用“CRASHPLAN”（撞擊計(jì)劃）進(jìn)行，即C-cardiac(心臟)，R-respiratory(呼吸)，本組2例腹腔穿刺抽出不凝血行剖腹探查處理腹腔臟器無(wú)出血，進(jìn)一步探查為膈肌破裂胸腔積血流入所致。我們認(rèn)為對(duì)胸腹部創(chuàng)傷須開(kāi)胸或剖腹探查時(shí)術(shù)中需探查膈肌是否破裂以防止漏診。如果胸腔閉式引流出的血量不能解釋失血量時(shí)應(yīng)考慮腹腔臟器損傷，因?yàn)殡跫∑屏褧r(shí)胸腔引流出的血也可能來(lái)自腹腔，同樣腹

9、腔穿刺抽出的血也不能排除來(lái)自胸腔。胸腹聯(lián)合傷膈肌破裂臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且多被胸腹多發(fā)傷的癥狀所掩蓋，容易導(dǎo)致誤診或漏診，臨床上應(yīng)引起高度警惕。 </p><p>　　3.2.3 X線檢查對(duì)胸腹多發(fā)傷診斷有重要意義。對(duì)不宜搬動(dòng)患者應(yīng)當(dāng)即床邊X線拍片；對(duì)于張力性氣胸、心血管損傷、嚴(yán)重開(kāi)放性胸腹損傷等應(yīng)立即救治，不應(yīng)等X線檢查。B超、CT檢查具有簡(jiǎn)便和診斷正確率高的優(yōu)點(diǎn)。胸腹部B超能了解胸腹腔和心包腔有無(wú)出血、腹腔

10、實(shí)質(zhì)臟器有無(wú)損傷。胸腹部CT檢查能進(jìn)一步確定內(nèi)臟有無(wú)損傷、有無(wú)膈疝，以及胸腹腔積血積氣量，對(duì)于判斷疝入胸腔臟器與膈肌關(guān)系較胸片好，如果腹腔臟器位于膈肌邊緣外側(cè)，可診斷膈肌破裂；如位于中央或占據(jù)全胸腔，需認(rèn)真識(shí)別。本組58例全部行X線檢查，彩超檢查49例，CT檢查36例。我們認(rèn)為在確?；颊呱?，不延誤搶救時(shí)機(jī)下?tīng)?zhēng)取彩超、CT檢查，可為救治方案的確立和手術(shù)切口選擇提供較為可靠依據(jù)。 </p><p>　　3.3手術(shù)治

11、療 如何正確選擇手術(shù)入路及受傷器官處理先后順序與搶救的及時(shí)性和有效性有很大關(guān)系，原則上“先全身后局部，先救命后治?。?］，先處理胸部傷，后處理腹部傷”。掌握正確搶救程序，遵循先處理威脅生命的器官損傷原則，通常按胸、腹、腦、泌尿、四肢順序。 </p><p>　　3.3.1 （1）血?dú)庑亟?jīng)胸腔閉式引流后病情穩(wěn)定，或肝脾淺表裂傷出血量少，可在呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)及彩超、CT復(fù)查下采取非手術(shù)治療。（2）腹腔臟器損傷常為多臟器

12、損傷，探查要徹底全面，特別是注意有無(wú)胃后壁、胰腺、十二指腸、腎臟及雙側(cè)膈肌等隱匿臟器損傷。手術(shù)以簡(jiǎn)單快捷為原則，膈肌損傷應(yīng)予修補(bǔ)。（3）胸腹多發(fā)傷時(shí)，血?dú)庑匾话憬?jīng)胸腔引流可自行停止，多數(shù)胸傷不需開(kāi)胸手術(shù)。膈肌破裂和膈疝多同時(shí)伴有腹腔臟器損傷，經(jīng)腹可同時(shí)修補(bǔ)膈肌裂傷。（4）如胸部和腹部均需手術(shù)，切口應(yīng)分別進(jìn)行而不主張胸腹聯(lián)合切口。首先處理威脅生命的出血，無(wú)胸內(nèi)大出血或心包填塞癥狀時(shí)，原則上先放置胸腔閉式引流后行剖腹探查，術(shù)中密切觀察胸部情

13、況。如腹腔內(nèi)出血已得到控制而持續(xù)或再發(fā)生低血壓、中心靜脈壓增高及不可解釋的呼吸紊亂，則應(yīng)立即開(kāi)胸探查。本組1例未先行胸腔閉式引流而剖腹肝破裂修補(bǔ)，仍明顯呼吸困難、低血壓，立即行胸腔閉式引流即刻有1200ml血液引出，而未來(lái)得及進(jìn)一步搶救當(dāng)即死于呼吸窘迫綜合征和失血性休克，教訓(xùn)深刻。 </p><p>　　3.3.2 對(duì)胸腹多發(fā)傷患者積極改善胸腔內(nèi)生理紊亂和盡早糾正休克是搶救成功與否關(guān)鍵。一般情況下，創(chuàng)傷外科陰性

14、探查并不屬錯(cuò)誤，因?yàn)槁┰\帶來(lái)的危害更大，但在胸腹聯(lián)合傷，因傷情嚴(yán)重，手術(shù)對(duì)患者生理紊亂影響大，開(kāi)胸或開(kāi)腹不應(yīng)視作排除胸腹腔臟器損傷的一種手段，必需慎重對(duì)待。對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷的非手術(shù)治療，近幾年來(lái)引起越來(lái)越多關(guān)注；再者腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，可望減少不必要的剖腹術(shù)。 </p><p><b>　　參 考 文 獻(xiàn) </b></p><p>　　[1] 蘇亞勤，王強(qiáng)慶，楊濤，