重型顱腦損傷合并多發(fā)傷

1、重型顱腦損傷合并多發(fā)傷,李俊明文山市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,,,,,,隨著我國經(jīng)濟(jì)和交通的發(fā)達(dá)，創(chuàng)傷發(fā) 生率居高不下。重型顱腦損傷合并多發(fā)傷是急診科常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，病情復(fù)雜，傷殘率和死亡率高。來診后如能迅速及時(shí)地?fù)尵扰c護(hù)理，可為手術(shù)贏得時(shí)間，減少死亡率。,,,,,,多發(fā)傷的定義、臨床特點(diǎn)、處理原則重型顱腦損傷常見類型重型顱腦損傷臨床特點(diǎn)重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護(hù)理重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的術(shù)后護(hù)理,,,,,,多發(fā)傷

2、 多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。,,,,,,多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)1.傷情變化快、死亡率高；2.傷情嚴(yán)重、休克率高；3.傷情復(fù)雜、容易漏診；4.傷情復(fù)雜、處理矛盾；5.抵抗力低、容易感染,,,,,,多發(fā)傷的處理原則 爭(zhēng)取時(shí)間，先急后緩,,,,,,多發(fā)傷的處理原則

3、 遇到嚴(yán)重復(fù)合傷時(shí)，首先要處理最危急的情況。,,,,,,多發(fā)傷的處理原則 患者有急性腦受壓腦疝出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)邊抗休克邊進(jìn)行開顱減壓血腫清除。如其他臟器嚴(yán)重出血，但無明顯腦受壓征象，應(yīng)及時(shí)剖腹探查，處理內(nèi)臟出血。對(duì)腦受壓明顯同時(shí)合并其他臟器損傷嚴(yán)重的應(yīng)立即行開顱及其他臟器的相應(yīng)手術(shù)。,,,,,,,多發(fā)傷的處理原則 如合并開放性骨折行清創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定

4、，如合并肝脾破裂行修補(bǔ)術(shù)。如合并血?dú)庑?、多發(fā)肋骨骨折、氣道梗阻時(shí)，應(yīng)緊急氣管插管或氣管切開，胸穿，胸腔閉式引流，穩(wěn)定胸廓等急救處理后行開顱術(shù)。,,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的定義： 指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷,根據(jù)格拉斯哥昏迷記分法確定：傷后昏迷6小時(shí)以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷。,,,,,,重型顱腦損傷常見類型 顱骨骨折顱底骨折硬膜外血腫硬膜下

5、血腫彌漫性軸索損傷腦干損傷腦挫傷蛛網(wǎng)膜下腔出血,,,,,,重型顱腦損傷常見類型 顱骨骨折,,,,,,重型顱腦損傷常見類型 顱底骨折,,,,,,前顱底骨折常累及眶頂及篩骨，常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（熊貓眼）、外傷性氣腦，甚至損傷，嗅、視神經(jīng)。,重型顱腦損傷常見類型 顱底骨折,,,,,,中顱凹骨折 1、蝶骨骨折伴腦膜破裂時(shí)，血液和腦脊液經(jīng)蝶竇鼻腔流出；2、顳骨巖部骨折伴中耳鼓膜破裂時(shí)，

6、腦脊液經(jīng)外耳道流出；3、鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出、常合并Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)周圍性損害，3、骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。,顱底解剖結(jié)構(gòu),,,,,,重型顱腦損傷常見類型 顱內(nèi)金屬異物,,,,,,重型顱腦損傷常見類型 硬膜外血腫,,,,,,重型顱腦損傷常見類型 硬膜下血腫,,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(一)、意識(shí)障礙：①嗜睡。②昏睡。③淺昏迷。④深昏迷。(二)、頭痛

7、和嘔吐 反復(fù)的噴射性嘔吐是顱內(nèi)高壓的特征性表現(xiàn),,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(三)、瞳孔改變：瞳孔由動(dòng)眼神經(jīng)的副交感支和交感神經(jīng)共同支配，患者清醒狀態(tài)下，雙側(cè)瞳孔均等地?cái)U(kuò)大和縮小，對(duì)光反應(yīng)正常。,,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(四)、眼底改變　早期眼底改變不常見，如存在明顯腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，眼底檢查可見 到玻璃體下火

8、焰狀出血。當(dāng)出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)血腫或腦缺血時(shí)，顱內(nèi)壓顯著增高，表現(xiàn)為視盤生理凹陷消失或隆起，邊界不清，動(dòng)靜脈直徑比例＜2∶3。頭痛、噴射性嘔吐和視盤水腫。,,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(四)、眼底改變　早期眼底改變不常見，如存在明顯腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，眼底檢查可見 到玻璃體下火焰狀出血。當(dāng)出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)血腫或腦缺血時(shí)，顱內(nèi)壓顯著增高，表現(xiàn)為視盤生理凹陷消失或隆起

9、，邊界不清，動(dòng)靜脈直徑比例＜2∶3。頭痛、噴射性嘔吐和視盤水腫。,,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：眼底圖片,,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(五)、錐體束征　表現(xiàn)為單癱、雙側(cè)肢體癱瘓，去大腦強(qiáng)直?！。ㄓ址Q去腦強(qiáng)直，是因病變損害，使大腦與中腦和橋腦間的聯(lián)系中斷，影響了上部腦干的功能所致。常見于重癥腦出血以及其他原因引起的嚴(yán)重腦干損傷等。其主

10、要表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性伸展，上臂內(nèi)收并旋內(nèi)，前臂伸直并過分旋前，髖內(nèi)收、內(nèi)轉(zhuǎn)，膝伸直，頸后仰呈角弓反張。患者常呈深昏迷狀態(tài)，伴有呼吸不規(guī)律及全身肌肉抽搐。治療宜查找引起去大腦強(qiáng)直的原發(fā)疾病，針對(duì)病因給予治療。 ）,,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(六)、腦 疝(brain herniation) 1 、小腦幕切跡疝，表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔最初縮小，旋即擴(kuò)大，光反應(yīng)遲鈍或消失。，患者出現(xiàn)昏迷。腦疝晚期

11、則表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔散大，固定，深度昏迷，患者生命體征出現(xiàn)紊亂 。（小腦幕切跡疝是由于幕上一側(cè)的病變，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬鉤回向下移位，擠入小腦幕裂孔，壓迫小腦幕切跡內(nèi)的中腦、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈和中腦導(dǎo)水管，由此產(chǎn)生一系列臨床癥狀、體征和后果，即小腦幕切跡疝，或顳葉鉤回疝。 ）,,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(六)、腦 疝(brain herniation) 2 、枕骨大孔疝 意識(shí)障礙多不明

12、顯，臨床上并無特殊表現(xiàn)和先兆，突然發(fā)生呼吸衰竭，病人往往因搶救不及而死亡（小腦扁桃體疝：小腦扁桃體延長成楔形進(jìn)入枕骨大孔或頸椎管內(nèi)，嚴(yán)重者部分下蚓部也疝入椎管內(nèi)，舌咽、迷走、副，舌下等后組腦神經(jīng)及上部頸神經(jīng)根被牽拉下移，枕骨大孔及頸上段椎管被填塞，腦脊液循環(huán)受阻引起腦積水，本病常伴其他顱頸區(qū)畸形如脊髓脊膜膨出、頸椎裂和小腦發(fā)育不全等。）,,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(六)、腦 疝(br

13、ain herniation),,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(六)、腦 疝(brain herniation),,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(七)、全身性改變： 1、生命體征的改變 出現(xiàn)血壓升高、脈壓差加大、脈搏和呼吸變緩，說明存在顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，應(yīng)高度懷疑繼發(fā)顱內(nèi)血腫。,,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護(hù)理

14、 　保持呼吸道通暢 顱腦損傷患者常有嘔吐 或誤吸，甚至發(fā)生窒息。急救時(shí)，應(yīng)立即清除口腔中的嘔吐物或分泌物，將頭偏向一側(cè)，抬起下頜，保持呼吸道通暢，并迅速給予高流量吸氧，4-6L／min。如有窒息或呼吸抑制，行簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸或氣管插管。,,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護(hù)理 　立即開通靜脈通道 入院后應(yīng)立即建立靜脈通道(選擇合適的針頭，已備大量補(bǔ)液），并保持輸液通暢，以保證及

15、時(shí)補(bǔ)液、輸血和用藥，為搶救打好基礎(chǔ)。對(duì)創(chuàng)傷性休克，由于循環(huán)血量減少，血壓下降，可致腦缺氧，心跳驟停，腎功能損害等。對(duì)肢體溫度低、血管塌陷、穿刺有困難者，立即行靜脈切開或行深靜脈插管。,,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護(hù)理 傷口止血 開放性顱腦損傷，傷口要及時(shí)止血， 頭部血運(yùn)豐富，出血量大，傷口止血為重要措施，用無菌紗布覆蓋傷口，繃帶加壓包扎止血，防止腦組織膨出及發(fā)生失血性休克。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護(hù)理

16、 迅速評(píng)估傷情 密切觀察病情變化通過向陪送人員詢問，了解致傷原因，判斷有無合并傷。重型顱腦損傷合并多發(fā)傷傷情重，且病情急，變化快，直接影響呼吸、循環(huán)兩大系統(tǒng)。胸腹腔大出血，骨盆骨折，多發(fā)骨折是導(dǎo)致休克的主要原因，特別是血?dú)庑財(cái)D壓肺臟進(jìn)一步使呼吸功能降低，機(jī)體缺氧，致腦水腫加重，顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，因此臨床觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并傷尤為重要。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護(hù)理 密切觀察意識(shí)變化 注意患者的

17、神志，有無煩躁不安，精神恍惚、嗜睡、昏迷等。多數(shù)患者通過觀察意識(shí)變化能發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。如傷后意識(shí)穩(wěn)定由昏迷逐漸清醒，常為病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)；后發(fā)性深昏迷，表明顱腦損傷嚴(yán)重；出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，表明有進(jìn)行性腦受壓存在，提示顱內(nèi)血腫繼續(xù)增大，或腦水腫加重；傷后出現(xiàn)中間清醒期是硬膜外血腫的典型表現(xiàn)。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護(hù)理 密切觀察瞳孔變化 瞳孔是反映顱內(nèi)病情變化的窗口，通過觀察瞳孔大小及對(duì)光反射，有助于進(jìn)

18、一步判斷病情變化。早期顱內(nèi)血腫可出現(xiàn)患側(cè)瞳孔反應(yīng)遲鈍，或先縮小如針尖狀，隨后逐漸增大，對(duì)光反射隨之減弱或消失，是動(dòng)眼神經(jīng)受刺激及麻痹的癥狀。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護(hù)理 腦脊液耳漏、鼻漏 表明此類患者合并顱底骨折，應(yīng)采用頭高位，保持鼻腔、外耳道清潔。禁止填塞鼻腔及外耳道，以防引起顱內(nèi)感染。（確診為腦脊液外漏后應(yīng)抬高頭部，體位應(yīng)維持到腦脊液漏停止后3～5天。枕頭墊無菌巾，及時(shí)清除鼻前庭或外耳道內(nèi)血跡及污垢，定時(shí)以

19、鹽水擦洗，酒精消毒，注意防止液體逆流，避免堵塞，以防顱內(nèi)感染，估計(jì)腦脊液漏出量。）,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護(hù)理 密切觀察患者傷情及生命體征，并做好記錄 1、如脈細(xì)弱且快，呼吸淺快，脈壓差小，血壓下降，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，判斷是否合并胸腹腔臟器損傷所致出血性休克或四肢骨折引起的創(chuàng)傷性休克。2、觀察患者的自然體位及局部軟組織損傷情況，肢體有無畸形，患者有無呼吸困難，憋喘等。如疑合并內(nèi)臟出血者，重點(diǎn)檢

20、查腹部有無腹膜刺激征，如患者意識(shí)不清，可根據(jù)表情，雙手拒按等來判斷有無壓痛，反跳痛，腹肌緊張等。同時(shí)迅速通知醫(yī)師做腹腔穿刺。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護(hù)理 陪護(hù)患者進(jìn)行輔助檢查 對(duì)疑似損傷器官應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查，如CT、B超、x光片及診斷性腹穿等。重型顱腦損傷合并頸、腰椎損傷者，要注意正確搬運(yùn)，以免造成截癱。陪護(hù)過程中，嚴(yán)密觀察病情變化。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護(hù)理 躁動(dòng)護(hù)理：躁動(dòng)不安是急性

21、期常見表現(xiàn)，首先考慮因素是腦水腫。其次是顱外因素如呼吸道不通暢引起的缺氧，尿潴留引起的膀胱過度充盈等。護(hù)理中應(yīng)仔細(xì)檢查躁動(dòng)原因并逐一解決，切勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑以防影響觀察。對(duì)躁動(dòng)不安者盡量少加約束，以免過分掙扎而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高消耗能量，加重腦水腫。我們采取床檔保護(hù)以防墜床，必要時(shí)請(qǐng)專人守護(hù)，注射時(shí)需人相助以防斷針。勤剪指甲以免抓傷。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護(hù)理 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備 為了爭(zhēng)取時(shí)間，盡快手術(shù)，護(hù)士

22、應(yīng)立即血血、血皮、皮試、術(shù)前用藥及常規(guī)化驗(yàn)，心電檢查，為醫(yī)師提供可靠的參數(shù)。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的術(shù)后護(hù)理 術(shù)后引流管的護(hù)理 術(shù)后保持引流管通暢，預(yù)防引流管折疊，扭曲及血塊堵塞，引流瓶位置要低于創(chuàng)腔部位，以防引流液逆流，每日更換引瓶，并記錄引流液的性質(zhì)和量。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的術(shù)后護(hù)理 預(yù)防肺部感染 保持呼吸道通暢，協(xié)助患者翻身、叩背，以便痰液排出，根據(jù)病情給患者行霧化吸入，必要時(shí)氣管切開。

23、及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)注意無菌操作，選用有效藥物進(jìn)行全身或氣管內(nèi)滴入治療，防止肺部感染。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)把休克關(guān) 合并失血性或創(chuàng)傷性休克者，仍應(yīng)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，注意保暖。各項(xiàng)護(hù)理操作需小心、輕穩(wěn)，觀察尿液的顏色和尿量，適量給5％碳酸氫鈉堿化尿液，糾正酸中毒，血壓進(jìn)行性上升至正常，每小時(shí)尿量>30ml，可安全渡過休克期。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的術(shù)后護(hù)理 警惕DIC的發(fā)生 嚴(yán)密觀

24、察皮膚粘膜有無出血，腹部切口，注射部位是否流血不止，有無黃疸及血尿的發(fā)生，取血標(biāo)本有無抽血困難，備好新鮮血及肝素待用，防止DIC的發(fā)生。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的術(shù)后護(hù)理 加強(qiáng)營養(yǎng)支持 每日必須供給150+30g／kg糖1．27±O．16g／kg氨基酸昏迷患者腸嗚音恢復(fù)，即應(yīng)鼻飼飲食，保證患者足夠的營養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的術(shù)后護(hù)理 意識(shí)、瞳孔及生命征的觀察壓瘡護(hù)理早期肢體