醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析.pdf

1、醫(yī)療保險(xiǎn)是關(guān)系到國(guó)計(jì)民生的大事，其制度的設(shè)計(jì)關(guān)系到千家萬(wàn)戶的利益。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改進(jìn)的文章汗牛充棟，一直是保險(xiǎn)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)背譽(yù)為世界性難題。這是由于醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性所決定的，由于醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他形式的保險(xiǎn)，所以如何設(shè)計(jì)一個(gè)合理的制度將它們控制在合理的范圍，使醫(yī)療保險(xiǎn)不致于陷入危機(jī)之中而瀕臨崩潰，就一直是醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)的目標(biāo)。 有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的方面的研究，多從醫(yī)療保險(xiǎn)本身入手

2、，通過(guò)構(gòu)建約束條件下面，保險(xiǎn)各方行為來(lái)尋找解決問(wèn)題的方法。阿羅在1953年所做的研究是保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)方法論的一個(gè)重大突破。醫(yī)療保險(xiǎn)的三大主體實(shí)際上構(gòu)成了一種委托——代理關(guān)系。當(dāng)代理人的行動(dòng)難以準(zhǔn)確察覺(jué)時(shí)，代理人利用信息優(yōu)勢(shì)可能采取有損委托人的行為，于是就產(chǎn)生了道德風(fēng)險(xiǎn)。在廣義的委托——代理關(guān)系中，具有私人信息的一方為代理人，不具有私人信息的一方為委托人。把這一關(guān)系運(yùn)用到醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，于是就產(chǎn)生了這樣一種格局：在這三個(gè)主體中，由于醫(yī)療行業(yè)的高

3、度專(zhuān)業(yè)性和技術(shù)性，醫(yī)療服務(wù)提供方擁有私人信息是顯而易見(jiàn)的，醫(yī)療服務(wù)需求方處于信息劣勢(shì)的地位。但相對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)需求方也具有一定的私人信息量，其生病的概率以及治療成本的選擇不是固定不變的，也較易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。因此，在這三者之中，醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)療服務(wù)需求方共同構(gòu)成代理人，而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則為委托人。由此可以得出，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上只涉及到兩大主體——醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)療服務(wù)需求方，而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則為受害方

4、。 筆者認(rèn)為，要解決醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的種種困難，不能僅僅從醫(yī)療保險(xiǎn)本身中，通過(guò)分析保險(xiǎn)各個(gè)方面主體在約束條件下的行為模式的方法，去找問(wèn)題的癥結(jié)所在。還應(yīng)該從與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的制度中去找出醫(yī)療保險(xiǎn)制度演變的原因。本文就我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的最重要的醫(yī)藥流通制度、藥品定價(jià)制度和“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史演進(jìn)做了分析。也對(duì)各個(gè)時(shí)期國(guó)家價(jià)值觀念的變化，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的影響做了分析。只有對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度所面臨的種種困境，對(duì)

5、其成因進(jìn)行多方面的分析，才有可能找到現(xiàn)實(shí)的解決辦法。 第一章“醫(yī)療保險(xiǎn)概論”。本章的主旨在于明確概念，所謂“名不正，則言不順”，通過(guò)明確一些必要的概念為以后的論述打下基礎(chǔ)。由于本章的大多數(shù)概念都是學(xué)術(shù)界公認(rèn)的成果，所以在寫(xiě)作的時(shí)候盡量做了簡(jiǎn)化處理。本章第一節(jié)從疾病的定義入手，明確了疾病風(fēng)險(xiǎn)的概念。在此概念的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析了疾病風(fēng)險(xiǎn)的特征。第二節(jié)闡述了疾病風(fēng)險(xiǎn)的處理方式，由此導(dǎo)出了醫(yī)療保險(xiǎn)的概念以及分類(lèi)。第三節(jié)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

6、的運(yùn)行機(jī)制，作了簡(jiǎn)明的介紹。提出了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的“三邊四方”模型(“三邊”為保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療產(chǎn)品提供人，“四方”在三邊的基礎(chǔ)上加上政府)。 第二章“我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的起源和演變”。任何現(xiàn)存的事物都有其歷史的延承性，現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題往往起源于過(guò)去的經(jīng)歷。因此本章著重從歷史的角度，理順我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的起源和演變問(wèn)題，為此本章引用了大量的建國(guó)以來(lái)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的政府文件。希望能夠就此找到現(xiàn)今我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)困境的歷史起因。本章整個(gè)安排，縱

7、向以時(shí)間為主線，橫向分為公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療三個(gè)方面來(lái)描述。 第一節(jié)分別闡明公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療的歷史起源和建立過(guò)程。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)從一開(kāi)始就呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)模式，所以在寫(xiě)作此章的時(shí)候，只能將其分別論述。 第二節(jié)描寫(xiě)了我國(guó)的最初的城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度——公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療——的困境。通過(guò)文章可以看見(jiàn)現(xiàn)在種種醫(yī)療保險(xiǎn)弊端的起源，并且初步涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)藥管理體制的關(guān)系問(wèn)題。 第三節(jié)主要論述

8、轉(zhuǎn)軌時(shí)期我國(guó)原有的三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度(公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療)不同的命運(yùn)。第四節(jié)寫(xiě)了城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最終確立和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的重建問(wèn)題。 第三章“國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。本章主要介紹國(guó)外典型的醫(yī)療保險(xiǎn)制度類(lèi)型。第一節(jié)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的模式進(jìn)行了分類(lèi)。第二節(jié)通過(guò)對(duì)典型國(guó)家——英國(guó)、德國(guó)、美國(guó)和新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的簡(jiǎn)介，進(jìn)一步明確了各種醫(yī)療保險(xiǎn)模式的區(qū)別。并且對(duì)各自的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了評(píng)論。 第四章“對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度演變

9、的分析”。應(yīng)該說(shuō)這是本文的核心和重點(diǎn)。前面的章節(jié)都是為了這第四章作相應(yīng)的知識(shí)準(zhǔn)備，尤其是第一章和第三章很多都是前人研究成果的總結(jié)。本章第一節(jié)運(yùn)用博弈論的方法和委托代理理論，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因進(jìn)行了分析。在理論分析的后，進(jìn)一步揭示我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中表現(xiàn)出來(lái)的各種道德風(fēng)險(xiǎn)其后的經(jīng)濟(jì)動(dòng)因。實(shí)質(zhì)上，道德風(fēng)險(xiǎn)的所造成的醫(yī)療資源的浪費(fèi)，已經(jīng)嚴(yán)重妨礙了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展。第二節(jié)闡述了與醫(yī)療保險(xiǎn)密切相關(guān)的醫(yī)藥流通制度、藥品價(jià)格制度和“以藥養(yǎng)

10、醫(yī)”的歷史成因和演變過(guò)程。第三節(jié)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷的原因進(jìn)行了具體的分析。本節(jié)將制度變遷的動(dòng)因分析分為了三個(gè)階段：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)階段(1949～1978)、轉(zhuǎn)型經(jīng)濟(jì)階段(1979～1993)、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)階段(1994～今)。分別論述了三個(gè)不同歷史時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷的經(jīng)濟(jì)動(dòng)因和信念與價(jià)值觀動(dòng)因。得出不同階段制度變遷的方式選擇的原因。第四節(jié)，從影響醫(yī)療保險(xiǎn)的幾項(xiàng)重要的醫(yī)藥制度出發(fā)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷進(jìn)行分析。本節(jié)內(nèi)容實(shí)際上在前面第二章已經(jīng)有所

11、涉及。通過(guò)對(duì)醫(yī)藥流通體制、藥品定價(jià)制度和“以藥養(yǎng)醫(yī)”成因分析，初步看見(jiàn)了各種相關(guān)制度的互動(dòng)關(guān)系。事物從來(lái)都不是孤立的，醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性很大程度上是由于相關(guān)事物對(duì)其的影響造成的。醫(yī)藥制度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響，實(shí)際遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的解構(gòu)作用?；蛘哒f(shuō)醫(yī)藥制度在很多方面成為了道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的根源。 第五章在制度分析的基礎(chǔ)上，提出了對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的政策建議--——“三改”并行。醫(yī)療保險(xiǎn)由于涉及的方面眾多，所以只就一方面進(jìn)行改革