寧德市基本醫(yī)療保險制度

1、寧德市基本醫(yī)療保險制度,二O一八年七月二十一日,多層次醫(yī)療保障體系,職工基本醫(yī)療保險,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,社會醫(yī)療救助體系（民政、紅十字會等）,補充,,主體,,托底,,,,,（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險？,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是國家和社會為保障勞動者基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。它是由國家強制實施，所有城鎮(zhèn)用人單位和城鎮(zhèn)職工都必須參加，基本醫(yī)療保險是國家規(guī)定的勞動者的基本權利之一，也是社會對

2、勞動者應盡的一種義務，是國家的一項社會福利事業(yè)，其作用是保障職工的基本醫(yī)療需求，以及得大病時有醫(yī)療保障。2018年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員住院、特殊病種門診就醫(yī)符合政策范圍內的醫(yī)療費用年度合計最高支付限額為7.5萬元。,,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理模式,寧德市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷待遇,,寧德市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保賠付比例,醫(yī)保在計算參保人員報銷費用時，使用合理醫(yī)療費用扣除起付線后，按年齡或是否異地就醫(yī)等分類方法，乘以一定比例，這一比例稱為醫(yī)

3、保賠付比例 醫(yī)保支付金額=（合理醫(yī)療費用-起付線）×醫(yī)保賠付比例 合理醫(yī)療費用=總費用-個人完全自費部分-個人比例自費部分,案例分析,1、被保險人吳某，43歲，在職人員，因“肺癌”于2018年3月6日-2018年6月2日在福建省協(xié)和醫(yī)院住院治療，總醫(yī)療費用50000元，個人全自費5000元，個人部分自費3000元，醫(yī)療保險可以賠付多少錢？ 計算公式： (50000-5000-3000-840)*0

4、.85=34986元2、被保險人張某，女，63歲，退休人員，因“乳腺癌”于2018年2月7日-2018年5月22日在寧德人民醫(yī)院住院治療，總醫(yī)療費用50000元，個人全自費5000元，個人部分自費3000元，醫(yī)療保險可以賠付多少錢？ 計算公式： (50000-5000-3000-700)*0.94=38822元,（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

5、（簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（簡稱居民醫(yī)保）是面向不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鄉(xiāng)居民的一項保險制度。它堅持低水平起步，重點保障城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，其基金籌集以個人（家庭）繳費為主，政府給予適當補助。參保人員按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費

6、，享受相應的醫(yī)療保險待遇。,2018年寧德市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷待遇,社區(qū)衛(wèi)生服務機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）起付線為100元，基金補償90%，個人負擔10%；縣（區(qū)）級（人民醫(yī)院）醫(yī)院起付線為500元，基金補償75%，個人負擔25%；市級（寧德市中醫(yī)院）醫(yī)院起付線為600元，基金補償55%，個人負擔45%；市級（寧德市醫(yī)院）醫(yī)院起付線為800元，基金補償50%，個人負擔50%；統(tǒng)籌區(qū)外（外地醫(yī)院）醫(yī)院起付線為1000元，基金補償40%，個

7、人負擔60%。2018年寧德市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員繳納費用為180元。住院、特殊病種門診就醫(yī)符合政策范圍內的醫(yī)療費用年度合計最高支付限額為6萬元。,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的區(qū)別,一是面對人群不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個體經(jīng)濟的在職職工和退休人員。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要面對具有城鄉(xiāng)戶籍的沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生兒童及其他城鄉(xiāng)非從業(yè)人員；二是繳費標準及來源不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和

8、職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費標準總體上低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼；三是待遇標準不同。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標準總體上略低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。四是繳費要求不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。,醫(yī)保報銷的限制,1、報銷范圍：參加人員

9、在統(tǒng)籌期內在定點醫(yī)院住院診治所產(chǎn)生的藥費、檢查費、化驗費、手術費、治療費、護理費等符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷范圍內的部分（符合醫(yī)保藥品三目錄范圍內的費用）。三目錄：指的是由當?shù)卣贫ǖ尼t(yī)保藥品目錄、診療項目以及服務設施范圍和支付標準2、部分意外傷害（如個人摔傷，無第三方車禍）需進行外傷審批、存在有第三方責任部分不予以報銷。3、報銷范圍內，限額以外的部份。如：單方中藥、特殊病種門診非針對性疾病用藥。,（三）商業(yè)補充醫(yī)療保險,什么是商業(yè)

10、補充醫(yī)療保險？,定義： 商業(yè)補充醫(yī)療保險是建立在基本醫(yī)療保險基礎上，對參保人超過年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用進行補償?shù)囊环N商業(yè)補充醫(yī)療保險。特點：商業(yè)性、團體性、短期性、補償性、醫(yī)保政策依賴性、具有補充性質。分類：商業(yè)補充醫(yī)療保險分為城鎮(zhèn)職工商業(yè)補充醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民商業(yè)補充醫(yī)療保險。,1、城鎮(zhèn)職工商業(yè)補充醫(yī)療保險,2018年寧德市職工補充醫(yī)療保險保險責任1.理賠范圍：與寧德市職工基本醫(yī)療保險“三目錄”完

11、全一致。超過當年度統(tǒng)籌基金最高支付限額后醫(yī)療費用2.商保起付線：7.5萬元（統(tǒng)籌基金最高支付限額）3.保單結算年度：當年1月1日至12月31日止4 保額 30萬（實際支付金額）5 賠付比例： 在職人員統(tǒng)籌區(qū)內就醫(yī)按90%, 轉統(tǒng)籌區(qū)外按85%。 退休人員不分統(tǒng)籌區(qū)內、外，統(tǒng)一按90%。 6 繳納費用：2018年寧德市職工補充醫(yī)療保險繳費 為60元/年。,城鎮(zhèn)職工商業(yè)補充醫(yī)療保險理賠計算圖表,,城鎮(zhèn)職工商業(yè)

12、補充醫(yī)療保險計算公式,計算公式：（總醫(yī)療費用-個人全自費部分-個人自付比例部分-起付線-統(tǒng)籌基金最高支付限額-統(tǒng)籌基金個人自付）*商保賠付比例。 案例：被保險人吳某，43歲，在職人員，因“肺癌”于2018年2月6日-2018年6月2日在福建省腫瘤醫(yī)院住院治療，總醫(yī)療費用150000元，個人全自費15000元，個人部分自費5000元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付75000元（封頂）。問該被保險人商保應支付多少？(腫瘤醫(yī)院住院起付線840元)

13、 第一步：算出統(tǒng)籌基金個人自付部分 75000÷0.85×(1-0.85)=13235元 第二步: 根據(jù)公式理算 (150000-15000-5000-840-75000-13235)*0.85=34786元,2、城鄉(xiāng)居民商業(yè)補充醫(yī)療保險,2018年寧德市城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險保險責任 1.理賠目錄范圍：與寧德市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“三目錄”完全一致。 2.商保起付線