一例肺癌供血動脈栓塞術(shù)患者

1、一例肺癌供血動脈栓塞術(shù)患者的護理,,案例簡介：,7床，于某，男，58歲，退休員工，確診為“右肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移”?；颊哂?月前出現(xiàn)咳痰、痰中帶血，呈鮮紅色，量較多，并伴有發(fā)熱，曾行PC方案+帕米護骨治療一周期，效果不佳，現(xiàn)為求進一步治療于4月3日入院，入院后，二級護理，普食，Barthel評分85分，為輕度依賴，跌倒墜床評分65分，為高危人群，啟用警示標志，并予以相關(guān)宣教。連接心電監(jiān)護示生命體征平穩(wěn)，未吸氧SPO298%，查血常規(guī)：C反應(yīng)蛋白

2、升高，血紅蛋白88g/l,電解質(zhì)：鈉：132mmon/l,氯：97mmon/l,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高2倍，D-二聚體升高2倍，腫瘤標記物陽性。B超檢查示：右下頸部多發(fā)實性腫物，考慮轉(zhuǎn)移瘤。病人主訴雙腿及胸部疼痛可達3-7級，口服止疼藥物，可控制于1-3級，病人咳血，血量約占痰的2/5，予以云南白藥口服，效果不佳，遵囑行介入下肺癌供血動脈栓塞術(shù)，現(xiàn)病人咳血癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。病人體溫偏高，口服新癀片效果不佳，予以抗生素輸入，后體溫波動于正常

3、范圍，病人驗血合格后，予以PC方案治療后，暫未出現(xiàn)化療后不良反應(yīng)，病人為外地醫(yī)?；颊?，部分了解病情，有吸煙史，愛人及兒子均體健，家庭及社會支持系統(tǒng)完好，心態(tài)平和，配合治療。于5月20日回家休養(yǎng)。,現(xiàn)存護理問題：,咳血：與病人腫瘤侵犯有關(guān)發(fā)熱：與病人腫瘤熱、肺感染有關(guān)疼痛：與病人病情有關(guān)焦慮：與病人疼痛、發(fā)熱、咳血有關(guān)活動無耐力：與病人疼痛發(fā)熱有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：與低于機體需要量、化療后食欲差有關(guān),潛在護理問題：,大咳血：與病人咳血有

4、關(guān)有窒息的危險便秘：與病人口服鎮(zhèn)痛藥物及輸入止吐藥物有關(guān)嘔吐：與病人輸入化療藥物有關(guān),相關(guān)知識—支氣管動脈栓塞術(shù),支氣管動脈栓塞術(shù)：,支氣管動脈栓塞術(shù)治療難治性大咯血療效可靠,目前已被認為是一種有效而安全的治療措施。反復(fù)發(fā)作的難治性大咯血, 不僅發(fā)作期有窒息的潛在危險, 而且間歇期病人仍存在巨大心理壓力, 嚴重影響工作和生活。對這種出血病人行急診支氣管動脈造影和栓塞術(shù), 可達到迅速控制出血的效果。,支氣管動脈栓塞術(shù),目的治療各種

5、原因引起的支氣管動脈損害所造成的咯血；阻斷胸部腫瘤的血供；治療胸壁竇道的出血。,優(yōu)勢為雙肺病變廣泛, 心肺功能差無法進行外科手術(shù)者提供了一種治療手段; 對不愿做手術(shù)的病人, 甚至是唯一可供選擇的根治方法; 對出血部位的判斷和栓塞血管的選擇是可靠的;可急診施行, 對呼吸道無任何刺激, 甚至不必禁食和移動沐位, 且安全, 并發(fā)癥少;適應(yīng)證廣, 可用于多種肺部疾病, 如支擴、肺結(jié)核肺部腫瘤等, 且可在短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用,支氣管動脈

6、栓塞術(shù),適用癥急性大咯血（>300ml/24h），經(jīng)內(nèi)科治療無效者。反復(fù)大咯血，不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者。經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血者。各種原因引起的反復(fù)中等量咯血者（100~300ml/24h）。由于肺結(jié)核引起的長期反復(fù)小量咯血，痰中帶血，內(nèi)科治療無效而患者堅決要求者，為相對適應(yīng)證。隱源性咯血，希望明確診斷并做治療者。,禁忌癥有嚴重出血傾向、感染傾向、重要臟器衰竭、全身一般情況差以及不能平臥者。導(dǎo)管不能牢固插

7、入靶血管開口者。造影劑過敏者。,支氣管動脈栓塞術(shù)—術(shù)前準備,凡有手術(shù)適應(yīng)證的患者由臨床醫(yī)師與放射科聯(lián)系，確定手術(shù)日期。術(shù)前臨床醫(yī)師要與患者家屬說明病情，告知手術(shù)的情況，講解手術(shù)同意書的內(nèi)容，征得家屬同意并簽字。術(shù)前1d臨床醫(yī)師開醫(yī)囑：①做碘過敏試驗；②雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮；③手術(shù)當日晨起禁食禁水；④術(shù)前1h肌注地西泮（安定）10mg；⑤手術(shù)中用藥。如術(shù)前4h以內(nèi)有中等量以上咯血或正在咯血，須有臨床醫(yī)師陪同送往放射科，并對病人進行

8、術(shù)中監(jiān)護。,支氣管動脈栓塞術(shù)—操作方法,一般經(jīng)股動脈穿刺插入導(dǎo)管，將導(dǎo)管送至胸4～胸6水平，尋找支氣管動脈開口。當導(dǎo)管頭有嵌頓感時，表明可能已插入支氣管動脈，可試注2～3ml造影劑證實之，找到支氣管動脈分別進行造影，造影攝片發(fā)現(xiàn)有異常征象，證實其為出血病灶的供血動脈，并判斷栓塞物不會反流至胸主動脈而造成其他部位的誤栓后，可在電視屏幕嚴密監(jiān)護下注入栓塞物。當上述方法未能找見支氣管動脈時，應(yīng)擴大尋找范圍，以防遺漏變異起源的支氣管動脈?？?/p>

9、血病灶的供血動脈有時有多條，尤其是肺癌患者，往往有多支肋間動脈參與供血，故在栓塞一條主要供血動脈后，還應(yīng)對其他參與供血的動脈做插管、造影，發(fā)現(xiàn)有異常后分別進行栓塞。,支氣管動脈栓塞術(shù)—操作方法,當導(dǎo)管確實插入支氣管動脈后，即可進行造影，以進一步了解病變性質(zhì)、范圍、血供及血管解剖情況。造影劑用量一般不超過10ml，流速2～3ml/s，攝片2張/s×3，1張/s×2。栓塞時，盡可能將導(dǎo)管深入支氣管動脈，顆粒樣栓塞物如

10、明膠海綿、Ivalon、微球等與造影劑混合，置于5ml注射器內(nèi)，在電視監(jiān)視下經(jīng)導(dǎo)管慢慢推注，并觀察血流阻斷情況。若為治療咯血，則應(yīng)完全堵塞靶血管。栓塞滿意后，拔出導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘，穿刺局部壓迫止血10min。然后用一寬7cm左右的長膠布，從大腿內(nèi)下向外上壓迫穿刺點，上面覆蓋數(shù)塊紗布，固定在髂前上棘上，局部壓上沙袋。,海藻酸鈉微球栓塞劑,簡稱KMG，是一種以海藻酸鈉為原料制成的可生物降解的微球血管栓塞劑，使用該微球進行血管栓塞，療效僅體現(xiàn)

11、在物理性機械血管栓塞上，而無化學藥物作用，在靶器官產(chǎn)生永久性的栓塞療效，微球3-6個月后逐漸以分子脫鏈的形式無毒降解消失，最終降解產(chǎn)物為無毒的不參加機體代謝的多糖-甘露糖和古羅糖隨尿液排出。,導(dǎo)管途徑：,腹主動脈 髂總動脈 髂外動脈 股動脈,,胸主動脈,導(dǎo)管途徑：,,左側(cè)支氣管動脈有97.8%直接起自胸主動脈或主動脈弓，多數(shù)在第4-6胸椎平面胸主動脈前壁，少數(shù)起自胸主動脈右前臂、右壁或左前壁，或主動脈弓的下壁凹側(cè)。發(fā)

12、自胸主動脈，攀附于支氣管壁，隨支氣管分支而分布，營養(yǎng)肺內(nèi)支氣管的壁、肺血管壁和臟胸膜。 支氣管動脈比較細小，數(shù)目和起始部位不恒定，一般左右各有兩支，多數(shù)由胸主動脈起始段發(fā)出，隨著支氣管入肺。右支氣管動脈位于隆脊水平，左支氣管動脈位于左主支氣管近端。,支氣管動脈栓塞術(shù)—術(shù)后處理,術(shù)后由護士用平車將患者接回病房。術(shù)后臥床24h，穿刺部位壓沙袋4h，囑患者穿刺的腿不要彎曲，24h后更換傷口敷料。術(shù)后觀察血壓、脈搏、體溫變化，注意檢查雙

13、側(cè)足背動脈搏動情況。術(shù)后注意傷口有無出血及血腫，如有出血應(yīng)立即局部壓迫止血。術(shù)后多數(shù)患者有發(fā)熱（為明膠海綿異物反應(yīng)），如體溫過高，即應(yīng)注意有無感染。術(shù)后部分患者有背痛、胸痛、吞咽不適，股動脈穿刺側(cè)下肢活動無力等，這些癥狀都是暫時的，一般對癥治療即可。大咯血患者栓塞術(shù)后數(shù)日內(nèi)常有少量積血咯出，可向患者解釋清楚，解除思想負擔。,穿刺部位沙袋加壓時間問題,經(jīng)股動脈穿刺介入術(shù)，術(shù)中常規(guī)使用肝素，其目的是為了防止術(shù)中在一定時間內(nèi)血液凝

14、固，造成血管癥，因此術(shù)后為防止出血或血腫形成，常規(guī)要求患者術(shù)肢伸直制動并 絕對臥床休息，這給許多患者帶來了很多不適，如失眠、腰酸背痛、排尿困難等，因此術(shù)后早期改變體位，提前下床活動能明顯增加患者的舒適度%首先，提前改變體位與下床不會增加出血或血腫形成，理論依據(jù)是:介入術(shù)中肝素的用量較小，而且肝素的半衰期為 2—4小時，抗凝作用起效快，維持時間短，因此4小時后穿刺點的斑塊形成基本牢固，在保持穿刺處垂直壓力恒定，如改變體位，增加腹壓如打噴

15、嚏、咳嗽、惡心嘔吐等情況時，應(yīng)用手按壓穿刺處，就可防止局部出血的發(fā)生。其次，由于患者長時間保持同一體位，影響局部肌細胞氧供，肌細胞內(nèi)肌糖減少，丙酮酸及乳酸在體內(nèi)增加，容易引起肌痛、疲勞、全身不適而導(dǎo)致失眠。引用齊齊哈爾醫(yī)學院學報2013年第34卷第13期 袁金梅 《經(jīng)股動脈穿刺介入術(shù)后早期體位及制動時間的護理干預(yù)》,支氣管動脈栓塞術(shù)—并發(fā)癥,暫時性動脈痙攣　為一種較常見的并發(fā)癥。主要為多次不成功的穿刺或插管時間過長所致。主要

16、表現(xiàn)為局部疼痛。誤栓　主要由栓塞時導(dǎo)管插入不牢，栓塞劑反流所致。應(yīng)以預(yù)防為主，超選擇插管要使導(dǎo)管尖能固定于靶血管開口或插入靶血管內(nèi)，注射栓塞劑要掌握好壓力和速度，使之不能反流。  血管內(nèi)膜損傷和假性動脈瘤　常為器械粗糙、技術(shù)低劣和粗暴操作引起。血管內(nèi)膜損傷發(fā)生后，應(yīng)立即停止血管內(nèi)操作，如損傷不嚴重，不須處理，可自行愈合。動脈粥樣硬化斑脫落　導(dǎo)絲或?qū)Ч茉谘軆?nèi)的活動，或高壓注射器注入造影劑之沖擊，均可致粥樣硬化斑

17、塊脫落。,支氣管動脈栓塞術(shù)—并發(fā)癥,脊髓損傷　為嚴重并發(fā)癥。認為是脊髓前動脈被誤栓所致，或者是由于離子型造影劑的高滲透性和血管、神經(jīng)毒性作用所造成。脊髓損傷可在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)不同程度的下肢感覺異常，一周左右達高峰，為可逆性損傷，因此，使用非離子型造影劑，降低濃度，減少用量，是減少其發(fā)生的重要手段。一旦發(fā)生脊柱神經(jīng)損傷表現(xiàn)，處理原則是擴張血管，脫水激素治療，改善神經(jīng)營養(yǎng)，腦脊液灌洗。 局部血腫　常見的原因為反復(fù)插管，穿刺、操

18、作技術(shù)不熟練，術(shù)后穿刺點壓迫止血位置不當、時間不夠，肝素用量過大等。,支氣管動脈栓塞術(shù)—并發(fā)癥,發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼痛、肋間痛、吞咽困難或疼痛、肩背痛、穿刺部位血腫，對癥處理一周后基本能夠緩解。血栓形成　導(dǎo)管置入時間過長、動脈壁損傷均可導(dǎo)致血栓形成動脈切割　常為插管動作粗暴或?qū)Ыz直接切割所致。,支氣管動脈栓塞術(shù)—注意事項,被栓塞血管必須準確無誤。如導(dǎo)管不能深入血管，試注造影劑當出現(xiàn)返流時即禁止栓塞?？┭≡羁赡苡卸鄠€供血動脈，故