伯基特淋巴瘤

1、1,,伯基特淋巴瘤的護(hù)理,病史介紹,床號：姓名：性別：年齡：診斷：Burkitt淋巴瘤,2,病史介紹,主訴:患者因發(fā)現(xiàn)右頸后淋巴結(jié)腫大20天于2009-07-30入院患者2009-07-10 無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)右頸后一約鴿蛋大小的腫大淋巴結(jié)，2009-07-17在外院行淋巴結(jié)活檢術(shù),術(shù)后病理：彌漫性B細(xì)胞型淋巴瘤2009-07-20 我院病理會診（頸后淋巴結(jié)）：Burkitt淋巴瘤,3,病史介紹,既往史： 無過敏

2、史： 無主要檢查　頸部CT：右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大 胸部CT 上腹部CT　　未見明顯異?！∨枨?CT,4,,5,治療經(jīng)過,2009-07-30起美羅華每3周1療程 CODOX-M/ IVAC方案交替4療程,2009-10-13四個療程化療全部結(jié)束,第一療程鞘注前予腦脊液涂片示：見少量幼稚淋巴細(xì)胞,提示中樞侵犯，為高?；颊?治療經(jīng)過,(10-19)血常規(guī)示W(wǎng)BC:0.2×109/LGRAN:0R

3、BC:2.15×1012/LHGB：59g/lPLT:84×109/L體溫（最高）：39.7 ℃,惠爾血300ug×3d IH輸少漿血400ml復(fù)達(dá)欣預(yù)防性靜脈抗炎治療紫外線消毒房間,( 10－23)血常規(guī)示 WBC：34.3×109/L GRAN:8.1×109/L RBC:2.22×1012/L HGB:62g/l PLT：185×109/

4、L體溫（最高）：39.3℃,( 10－26)血常規(guī)示 WBC：24.1×109/L GRAN:7.17×109/L RBC:2.90×1012/L HGB：82g/l PLT：340×109/L體溫：正常,患者病情危重遵醫(yī)囑予4PM告病危,,,治療經(jīng)過,(10-19)血常規(guī)示W(wǎng)BC:0.2×109/LGRAN:0RBC:2.15×1012/LHGB：59

5、g/lPLT:84×109/L體溫（最高）：39.7 ℃,惠爾血300ug×3d IH輸少漿血400ml復(fù)達(dá)欣預(yù)防性靜脈抗炎治療紫外線消毒房間,( 10－23)血常規(guī)示 WBC：34.3×109/L GRAN:8.91×109/L RBC:2.22×1012/L HGB:62g/l PLT：185×109/L體溫（最高）：39.3℃,( 10－26)血常

6、規(guī)示 WBC：24.1×109/L GRAN:7.17×109/L RBC:2.90×1012/L HGB：82g/l PLT：340×109/L體溫：正常,患者病情危重遵醫(yī)囑予4PM告病危,,,已無氣促、呼吸困難，于2PM停病危,8,治療經(jīng)過,患者情緒悲觀，夜眠差，每天僅能入睡2-3個小時，對治療缺乏信心，反復(fù)勸說效果欠佳。兩次請上海精神衛(wèi)生中心協(xié)助診治后予藥物口服治療西肽普蘭

7、20mg QD岱力新　1片 qd佳靜安定0.4mg qn思諾思0.8mg prn,目前情況,患者經(jīng)過4療程的CODOX-M/IVAC方案化療。2009-09-14復(fù)查頸部CT：右頸部腫大淋巴結(jié)較前明顯縮小。療效判定接近CR，化療后療效顯著。2009-10-13復(fù)查腦脊液涂片：未見腫瘤細(xì)胞患者出現(xiàn)焦慮，悲觀，睡眠極差，繼續(xù)口服藥物治療中患者予靜脈抗真菌治療中,護(hù) 理,心理護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理鞘內(nèi)注射護(hù)理骨穿護(hù)理骨髓抑制的護(hù)理

8、用藥護(hù)理,10,心理護(hù)理,患者對這種大劑量療法心存疑慮,具有一定的恐懼,焦慮心理采取交談及宣教方法,向患者解釋此治療法的優(yōu)點(diǎn)向患者解釋用藥期間可能出現(xiàn)的副反應(yīng)多次交流后效果不佳，患者嚴(yán)重焦慮，睡眠障 予精神科會診，給予藥物治療,11,基礎(chǔ)護(hù)理,病室整潔安靜，定時通風(fēng)，避免各種不良刺激加強(qiáng)巡視，做好安全護(hù)理，預(yù)防意外發(fā)生發(fā)熱時做好對癥處理PICC導(dǎo)管護(hù)理重危護(hù)理常規(guī),12,鞘內(nèi)注射,定義： 化療通過腰椎穿刺（簡

9、稱腰穿）可從　　　　　　　　　　腦脊液內(nèi)注入藥物即鞘內(nèi)注射　部位：常選L3和L4椎間隙為穿刺點(diǎn)　禁忌癥：對于顱內(nèi)壓增高跡象、視神經(jīng)盤水　　　　　腫，禁止腰穿,13,鞘內(nèi)注射的護(hù)理,鞘注前　穿刺前協(xié)助患者側(cè)臥位，背部與床邊垂直，軀體及下肢向胸前彎曲，使腰椎后凸鞘注中　穿刺注藥過程，觀察患者的意識、呼吸、脈搏、面色，　發(fā)現(xiàn)異常停止操作,鞘注后　穿刺后按壓穿刺局部2-5分鐘，有滲出傾向者延長壓迫時間，直至無滲液為止患者平

10、臥4-6h，如坐起頭暈，仍需臥床數(shù)小時，嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者須臥床1-2天保持穿刺部位清潔、干燥，防止敷料脫落，發(fā)現(xiàn)有滲液，及時更換，并給予加壓囑患者多飲水，并了解患者的排尿情況穿刺注藥后，應(yīng)密切觀察生命體征變化和藥物反應(yīng),骨髓穿刺的護(hù)理,15,用藥護(hù)理,16,,大劑量MTX的護(hù)理,美羅華的用藥護(hù)理,其他化療藥物的護(hù)理,17,美羅華的用藥護(hù)理,稀釋到濃度為1mg/ml，輕柔地顛倒注射袋，使溶液混合避免產(chǎn)生泡沫每次滴注30-60分

11、鐘前，預(yù)先使用止痛劑（如撲熱系統(tǒng)）和抗組胺藥物（如苯海拉明、非那根）或使用皮質(zhì)激素,,用藥前,美羅華的用藥護(hù)理,需用心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，支氣管痙攣和低氧血癥的患者應(yīng)立即停止滴注。如再次用藥發(fā)生相同的嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)考慮停藥滴注速度：起始滴速50mg/h（約12滴/分），每30分鐘增加50mg/h，直至最大速度300mg/h（72滴/分）,用藥時,19,美羅華的用藥護(hù)理,患者首次滴注時，在開始第1-2小時內(nèi)，出現(xiàn)

12、胸腹部頭面部皮疹、瘙癢，更換NS滴注，予地塞米松抗過敏，同時加強(qiáng)生命體征觀察 休息至生命體征平穩(wěn)后1－2小時重新開始輸注。起始滴速25mg/h（約6滴/分），每30分鐘增加25mg/h，最大速度150mg/h（36滴/分）,出現(xiàn)不良反應(yīng)時,其他化療藥物的護(hù)理,大劑量的CTX應(yīng)注意出血性膀胱炎可能，應(yīng)囑患者多喝水，同時醫(yī)生應(yīng)該注意mesna解救,應(yīng)用ADM可能致脫發(fā)、心臟毒性等，每個治療周期前檢查患者的心電圖或心功能,大劑量地塞米

13、松可能會導(dǎo)致患者化療后水腫，并增加胃潰瘍的發(fā)生給予質(zhì)子泵抑制劑或其他制酸劑,部分患者可能會因VCR產(chǎn)生手指或腳趾麻木感，為該藥的神經(jīng)毒性導(dǎo)致，一般停藥或減量后都可恢復(fù),該聯(lián)合化療方案經(jīng)常會導(dǎo)致明顯骨髓抑制,骨髓抑制的護(hù)理,骨髓抑制的護(hù)理,白細(xì)胞 下降的護(hù)理白細(xì)胞特別是中性粒細(xì)胞下降時，感染的機(jī)會將增加。當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L，尤其中性粒細(xì)胞2.1×109/L或血小板計(jì)數(shù) <100×1

14、09/L,停止化療紫外線消毒病房囑患者多臥床休不去公共場所，減少探視注意飲食衛(wèi)生當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L，容易發(fā)生嚴(yán)重感染，需采用保護(hù)性隔離措施按醫(yī)囑予升白治療,22,骨髓抑制的護(hù)理,血小板下降的護(hù)理　　當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<50×109/L會有出血的危險，當(dāng)血小板下降至<10×109/L，易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、呼吸道的出血嚴(yán)密觀察病情變化協(xié)助做好生活護(hù)理避免碰撞、受

15、傷避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物；用軟毛牙刷刷牙等拔針后增加按壓的時間；靜脈注射時止血帶不宜過緊，時間不宜過長一旦患者出現(xiàn)當(dāng)病人出現(xiàn)劇烈的頭痛、嘔吐、視力模糊、煩躁或突然意識喪失等癥狀，且血壓突然增高，心率變慢，則提示有顱內(nèi)出血的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生,23,Burkitt淋巴瘤的相關(guān)知識,24,,概 　　 述,臨 床 表 現(xiàn),診 　　 斷,病 　　理,治　　 療,Burkitt淋巴瘤的相關(guān)知識,腫瘤溶解綜合征,大劑量MTX,特殊治

16、療手段,,化療后易出現(xiàn),,概 述,伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma ,BL），是一種高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤,占全部NHL的3-5%，占兒童NHL的40%發(fā)病特點(diǎn)　主要發(fā)生在兒童 ，以5～8歲為高峰。成人偶見，且多為散發(fā)病例 。成年患者的平均年齡大約在30歲，男女比為2-3:1發(fā)病因素　該病與E-B病毒的感染關(guān)系密切,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為：淋巴結(jié)外器官( 是下頜骨或上頜骨)的單個或多個局部無疼痛性腫塊 發(fā)病部位

17、　因腫瘤倍增時間短于3天，腫瘤常迅速增大，累及唾液腺、甲狀腺、心臟、乳房、卵巢等，侵犯部位以面部最多見(70％)，其次為腹腔(50％)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(30％)受累,27,臨床表現(xiàn),面部表現(xiàn)可為局部腫塊，面部畸形，牙齒松動、眼球外突等　腹部受累以腎為主，卵巢次之，腹腔臟器受累后，約一半的人出現(xiàn)腹水，其內(nèi)可找到瘤細(xì)胞　中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯最常見的是腦膜侵犯，其次是顱Ｎ、大腦、脊髓侵犯等，表現(xiàn)可為截癱、感覺障礙、大小便失禁等,28,,發(fā)

18、病部位,,診 斷,,診 斷,組織活檢 免疫學(xué)細(xì)胞分型 腫瘤細(xì)胞核型檢查 EBV殼抗原的抗體滴度,31,32,病 理,病理形態(tài)上具有較明顯的特點(diǎn)，腫塊切面為灰白色，其內(nèi)可見壞死灶及出血點(diǎn) 鏡下腫瘤細(xì)胞為形態(tài)單一的淋巴樣細(xì)胞 ，免疫學(xué)方法證明這些細(xì)胞是單克隆 B淋巴細(xì)胞 ，分裂相細(xì)胞多見EBV殼抗原抗體全部陽性，且滴度高(1:640達(dá)80％),組織學(xué)特點(diǎn)： 中等大小的、相對單一形態(tài)的淋巴樣細(xì)胞彌漫性浸潤，瘤細(xì)

19、胞間有散在的巨噬細(xì)胞吞噬核碎片，形成所謂滿天星圖像，分裂像多見,標(biāo)記EBV-Ban W探針瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)及核內(nèi)有EB病毒感染,治療方法,化療　BL是能用化療治愈的惡性腫瘤，現(xiàn)已明確BL的治療應(yīng)以化療為主，包括全身化療和中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防/治療兩方面放療　曾與化療聯(lián)合，治療早期BL以及預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵，但并未證實(shí)對生存有益 手術(shù)　僅用于瘺、穿孔、出血等并發(fā)癥的處理,35,治療效果,BL對化療很敏感，是可被化療治愈的腫瘤。大部分B

20、urkitt淋巴瘤可經(jīng)強(qiáng)烈短程的化療而治愈，復(fù)發(fā)患者治療效果差，僅少數(shù)患者可經(jīng)骨髓移植或大劑量化療而治愈　　　不良的預(yù)后因素：散發(fā)區(qū)發(fā)病、成人、病理分期晚、LDH高、骨髓受侵及HIV陽性,36,治療方案,Burkitt淋巴瘤常用的化療方案,LDH正常的病例為低危組其他病例為高危組（骨髓或中樞神經(jīng)　系統(tǒng)受侵）,低危組患者應(yīng)用CODOX-M方案3個療程高危組患者應(yīng)用CODOX-M/IVAC交替方案4個療程,美國CNI的89

21、-C-41方案,,,治療方案,Hyper - CAVD :周期1和2輪替共8個療程,38,預(yù)防性鞘內(nèi)注射：Ara-C+MTX,預(yù)后,39,腫瘤溶解綜合征（ATLS）,,ＢＬ由于腫瘤倍增時間短、生長快病人體內(nèi)瘤負(fù)荷高,出現(xiàn)血尿酸乳酸脫氫酶升高,腫瘤溶解綜合癥,腫瘤溶解綜合征（ATLS）,定義：ATLS是在兒童及成人惡性腫瘤患者進(jìn)行細(xì)胞毒性藥物治療時,由于腫瘤細(xì)胞快速破壞和細(xì)胞內(nèi)的鐵、核酸、蛋白質(zhì)及其代謝產(chǎn)物在短時間內(nèi)大量釋放,導(dǎo)致代謝

22、異常和電解質(zhì)紊亂而發(fā)生的一組癥候群,主要表現(xiàn)為高鉀血癥、高磷血癥、高尿酸血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒及急性腎功能衰竭,部分患者可突然死亡,腫瘤溶解綜合征的預(yù)防和治療,化療后1～7天腫瘤細(xì)胞溶解達(dá)到高峰，其崩解產(chǎn)物超過腎臟的代謝能力時，就會發(fā)生一系列的代謝異常和電解質(zhì)紊亂觀察　有無過敏性皮疹、藥物熱、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和肝功能損害等副反應(yīng)發(fā)生水化　　化療前24～48 小時起輸注5% 葡萄糖或生理鹽水，直至化療后48～72 小時，保

23、證每小時尿量大于150ml～200ml堿化　　口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，維持尿PH 值大于6.5～7，以促進(jìn)尿酸的溶解及腎臟的排泄口服別嘌呤醇　預(yù)防及治療高尿酸血癥,大劑量MTX,43,44,45,大劑量使用MTX的護(hù)理,口腔黏膜炎的護(hù)理目的是減輕患者的痛苦，阻止感染，改善飲食狀態(tài)。方法主要是止痛、抗感染及細(xì)胞保護(hù)劑的應(yīng)用，對全身情況較差或有免疫抑制的患者應(yīng)加強(qiáng)全身支持治療,止痛：將地塞米松加入局麻藥制成的漱口液中能有效減

24、 輕口腔黏膜炎所致的口腔疼痛抗感染：口腔潰瘍伴感染盡可能依據(jù)病原學(xué)的檢查和藥敏試驗(yàn)，局部抗感染治療尤為重要細(xì)胞保護(hù)劑：目前研究最多的是細(xì)胞刺激因子，因其除了作為骨髓生長因子外，還具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用，常用的方法是皮下注射或?qū)⑵淙苡谏睇}水中進(jìn)行漱口治療等,46,大劑量MTX的護(hù)理,表現(xiàn)為乏力、食欲不振、黃疸、肝腫大、肝區(qū)疼痛、血清轉(zhuǎn)氨酶升高和（或）膽紅素升高,化療前進(jìn)行肝功能檢查，有異常慎用化療藥，必要時行保肝治療在用藥過程中

25、，加強(qiáng)病情的觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常，對癥處理出現(xiàn)肝功能損害，及時停藥，同時予保肝藥物，如還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨等飲食宜清淡，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入,肝功能損害的護(hù)理,47,大劑量MTX的護(hù)理,腎臟毒性的護(hù)理1、教會患者正確使用PH試紙測量尿液的PH值，遵醫(yī)囑嚴(yán)格記錄患者每次尿后PH值，當(dāng)PH值大于7以上時，通知醫(yī)生可給予大劑量MTX靜脈滴注，使用恒速輸液器嚴(yán)格控制補(bǔ)液的滴速2、遵醫(yī)囑每天靜脈點(diǎn)滴5%NaHCO3 等溶液

26、水化、堿化治療，以及利尿和補(bǔ)鉀治療，液體總量達(dá)到4000 ml,大劑量MTX的護(hù)理,3、MTX主要以原形由尿中排出，48 h由尿中排出量可達(dá)90 %。護(hù)士要鼓勵患者多飲水，每天不少于3000ml，促進(jìn)MTX的排出4、護(hù)士要準(zhǔn)確記錄患者的24小時出入液量，每天測量體重2次，以保持出入液量的平衡，記錄每次尿后PH值，使之維持在7以上，如有異常及時通知,腎臟毒性的護(hù)理,49,大劑量MTX的護(hù)理,腎臟毒性的護(hù)理－做好CF的解救工作 化

27、療第2、3 天是護(hù)理的關(guān)鍵，患者應(yīng)盡快解毒，用藥后12h 至72h，護(hù)士遵醫(yī)囑給患者足夠的CF解救CF作為解救劑，可以有效地防止MTX的毒性反應(yīng)，CF的臨床用藥原則是使MTX最大量地殺傷腫瘤細(xì)胞，而不會有致命的不良反應(yīng)，且不會影響下一療程的化療,還有利于長期無病生存率在MTX靜脈滴注結(jié)束后12小時起，給予每3小時靜脈注射CF1次，隨著血液中MTX濃度的下降，根據(jù)醫(yī)囑延長CF的給藥時間，直至MTX血藥濃度低于0.05umol/L

28、才停止用藥,大劑量MTX的護(hù)理,50,腎臟毒性的護(hù)理在這個過程中，護(hù)士要做好血清MTX的測定?；颊哂么髣┝縈TX后，護(hù)士需配合醫(yī)生按時取血進(jìn)行濃度測定，一般為MTX結(jié)束后24 h、48 h、72 h 各抽血1 次，72hMTX血藥濃度低于0.05umol/L為安全值，超過此值時則提示患者CF 解救不夠護(hù)士需嚴(yán)格把關(guān)，按時取血將結(jié)果及時報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生做好CF 解救劑量及時間的安排，這樣既能發(fā)揮MTX 最大藥效，又避免其發(fā)嚴(yán)重毒