快速康復(fù)外科a

1、快速康復(fù)外科 Fast Track Surgery,山東大學(xué)附屬濟南市中心醫(yī)院普外科 孫少川 sunsc1965@126.com 13361092765,概 念,在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)。它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的的協(xié)同結(jié)果。,主要目標不是fast,不是早期出院并非省錢主要目標是early recovery

2、 減少創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥 加速康復(fù)器官功能,,創(chuàng)始及應(yīng)用,倡導(dǎo)者及實踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此概念，并在許多種的手術(shù)病人中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大的成功。歐美特別是歐洲的一些國家極力推廣一種稱之為快速康復(fù)外科的理念，病人住院時間明顯縮短，顯著改善了病人術(shù)后康復(fù)速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化。 在我

3、國，南京軍區(qū)總院的黎介壽院士等率先引入此概念并加以應(yīng)用，取得顯著效果。,Henrik Kehlet對快速康復(fù)外科的研究結(jié)果,Henrik KehletHvidvre University Hospital.Denmark60例高齡結(jié)腸癌病人，多數(shù)合并臟器功能不全；平均住院時間2d；57例在2天內(nèi)恢復(fù)腸蠕動，無術(shù)后腸麻痹者；術(shù)后24-48h內(nèi)，離床活動時間5-6h，出院時離床活動時間〉10h；并發(fā)癥:感染率和消化道出血3

4、%,吻合口瘺3%。 結(jié)論：快速康復(fù)外科治療是安全有效的,American College of Surgery Clinical Congress,October 10-15,1999,快速康復(fù)外科的優(yōu)點,縮短住院日、減少并發(fā)癥、降低再住院率，安全可靠；提供了更好且更有效的醫(yī)療服務(wù)； 與傳統(tǒng)方法相比：,早期下床活動，可以更好地維護術(shù)后肌肉功能。術(shù)后早期地口服營養(yǎng)攝人，可以更好地保存瘦肉質(zhì)群，減少術(shù)后肺功能的損害。

5、早期恢復(fù)胃腸蠕動功能，增加活動能力，增強心血管功能。增加了病人的滿意度，同時減少了治療費用,,快速康復(fù)外科主要內(nèi)容,入院前教育,不需要腸道準備,不禁食，術(shù)前2h進水及碳水化合物,不需術(shù)前用藥,不放鼻胃管,短效麻醉藥,中胸段硬膜外止痛麻醉,避免水鈉潴留,小切口、無引流管,保持體溫及手術(shù)室溫度,口服非阿片類止痛藥NSAIDS,早期下床活動,預(yù)防惡心嘔吐,刺激腸蠕動,早期拔除導(dǎo)管,圍手術(shù)期口服營養(yǎng),監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后,目的：打消病人對

6、環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼內(nèi)容:詳細地告知康復(fù)各階段可能的時間對促進康復(fù)的各種建議鼓勵早期口服進食及下床活動的建議及措施,術(shù) 前,術(shù)前病人宣教,入院宣教 (Fast –track理念）,病員同志： 首先感謝您對我科、我治療組的信任入住我科，為了使您盡快康復(fù)，我治療組將綜合應(yīng)用當前各種有效的醫(yī)療措施，即快速康復(fù)外科理念，加快您的康復(fù)，減少您的住院時間及治療費用。 快速康復(fù)外科理念是一種新型的治療

7、理念，其核心是將各種醫(yī)療實踐中已證實有效的治療技術(shù)加以優(yōu)化組合并綜合應(yīng)用，最終加速您的康復(fù)，減輕由于疾病而帶來的經(jīng)濟負擔(dān)，獲得最佳康復(fù)狀態(tài)。 從入院開始，我們將向您闡述這一理念，通過您的配合和理解，減少您可能的因自身疾病、入住陌生環(huán)境而帶來的不適，對日后手術(shù)康復(fù)所造成的不利影響。入院后，我們將按照加速康復(fù)外科的理念合理的安排各種檢查，完成對疾病的診斷；并指導(dǎo)您進行簡單有效的術(shù)前準備，既減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。在圍手術(shù)期，我們

8、將減少不必要的胃管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療操作，避免其對康復(fù)的不利影響。而通過術(shù)前口服200ml糖水、選擇合適的麻醉方式、術(shù)中保溫、減少術(shù)中損害、術(shù)后止痛、術(shù)后早期進食、術(shù)后早期下床活動、減少抗生素的運用等方式，促進術(shù)后胃腸道功能的快速恢復(fù)。通過這一系列簡單而有效的方法，加速您的康復(fù)，并進而減少住院時間，減低住院花費，而在您出院后，我們將對您進行隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況；并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行及時有效的處理。您對快速康復(fù)外科理念的理解將有助于這

9、一理念的實施，并有助于您更快的康復(fù)。本治療組主管醫(yī)生是：愿我們?yōu)榱四目祻?fù)共同努力！ 主管醫(yī)生：

10、 年 月 日,不常規(guī)腸道準備,不能降低術(shù)后腹腔內(nèi)感染和吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率； 可引起不良反應(yīng),如病人術(shù)前處于脫水狀態(tài)，會增加麻醉中低血壓的危險；引起腸管水腫，增加術(shù)后腸麻痹的發(fā)生概率等。,術(shù)前腸道準備對病人沒有益處,左半結(jié)腸切除一期吻合病人，3L聚乙二醇

11、口服,結(jié)論：擇期左半結(jié)腸切除不行腸道準備是安全的，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,P.Bucher,P.Gervaz,C,Soraria et al.British Uournal of Surgery 2005;92:409-414,不常規(guī)放置各種導(dǎo)管,不加選擇的放置各種導(dǎo)管弊多利少,,,,妨礙活動尿路感染 如確實需要，時間<24h,時間延長增加住院天數(shù)肺部并發(fā)癥,影響活動引起肺部并發(fā)癥,導(dǎo)尿管,氣管插管

12、,胃腸減壓管,術(shù)前長時間禁食可加重術(shù)后的胰島素抵抗,使血糖升高,而胰島素抵抗被認為是延長術(shù)后住院時間的獨立預(yù)測因子將禁食時間縮短至術(shù)前2小時，不再整夜禁食術(shù)前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，又可以緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感,不常規(guī)使用鎮(zhèn)定藥縮短術(shù)前禁食時間,術(shù) 中,胸腹部手術(shù)對呼吸功能的影響： 1.影響膈肌運動、降低胸壁順應(yīng)性、疼痛抑制呼吸運動 2.降低至少20

13、%，術(shù)后24-48h達極限，1周左右恢復(fù) 3.TEAA阻斷反射弧，減輕呼吸肌張力，提高胸壁順應(yīng)性，減輕疼痛，保證膈肌正常運動硬膜外阻滯能降低低氧血癥發(fā)生率；TEAA術(shù)后肺炎發(fā)生率比全麻低20%；拔管時間提前，ICU及住院時間縮短，費用降低。,優(yōu)化麻醉方法,麻醉方式對肺功能的影響,麻醉方式對免疫功能的影響：,術(shù)后免疫功能下降與手術(shù)應(yīng)急、吸入麻醉劑全身使用鴉片類止痛劑有關(guān) 1.手術(shù)應(yīng)激抑制T、B細胞、中性粒細胞及NK細

14、胞功能 2.吸入麻醉劑及靜脈止痛劑能直接抑制NK細胞及白細胞的殺傷功能EAA能減輕應(yīng)激，保護免疫功能，其術(shù)后感染發(fā)生率較全麻顯著下降,局麻（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外）的優(yōu)點：如果局麻能夠滿足手術(shù)需要，就盡量不選擇全麻；必須全麻時，使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動。,有利于保護肺功能減少心血管負擔(dān)減少術(shù)后

15、腸麻痹更有效地止痛減輕應(yīng)激，保護免疫功能,,輸液加熱,術(shù)中頭及肢體保溫,腹腔沖洗液加熱,低溫危害,兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加應(yīng)激反應(yīng)增加出血增加感染增加分解代謝增加心律失常,術(shù)中保溫,,保溫措施 靜脈液體 暴露 沖洗液 手術(shù)時間 轉(zhuǎn)運 環(huán)境溫度,局麻進行神經(jīng)阻滯可以減少神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應(yīng)及分解代謝的激活，減少對器官功能的損害，減少肌肉組織的丟失 微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)可以減少疼痛及減輕炎性反應(yīng),減少術(shù)中應(yīng)激（局麻、微創(chuàng)、藥物治療

16、、止血 ）,,減少術(shù)中輸血，合理輸液,術(shù)中限制性補液,術(shù)中液體輸注4-6ml/kg/h,手術(shù)病人,使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴張,導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓,合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。,合理使用引流管,,在肝臟切除、膽囊膽管手術(shù)、結(jié)腸及直腸手術(shù)中,放置引流管是沒有必要的,反而會增加切口感染的概率,影響術(shù)后患者活動,使患者住院時間延長；在食管手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)及全胃切除術(shù)中,仍建議放置引流管。,術(shù)

17、后,意義,系外科基本問題,特別對于圍手術(shù)期病人和危重病人。創(chuàng)傷、手術(shù)、感染（術(shù)前、后）必然給病人帶來容量的改變和體液的重新分布;術(shù)后第一個24h，營養(yǎng)物質(zhì)可以通過體內(nèi)各種物質(zhì)相互轉(zhuǎn)換加以代償，不急于進行但一定需要液體治療;術(shù)后3天內(nèi)一旦存在容量不足，直接影響器官功能甚至導(dǎo)致MODS的發(fā)生;液體治療是外科危重病人治療的首要問題，危重病人治療中的難題。,液體治療,補充血容量；維持膠體滲透壓；保障組織灌注，氧合功能；維持水、

18、電解質(zhì)、酸堿平衡。,目的,提供基本需要；關(guān)鍵：保證有效循環(huán)血容量，保障氧供；防治：組織水腫（恰當?shù)闹苿┻x擇、利尿劑）；兼顧：酸堿平衡調(diào)節(jié)；首先液體治療，穩(wěn)定后營養(yǎng)支持。,原則,首選電解質(zhì)液及血漿代用品；把握輸血指征；合理應(yīng)用白蛋白和血漿。,實施措施,在發(fā)生嚴重感染性休克的最初6h內(nèi)進行CVP：8－12mmHgMAP>65mmHg尿量>0.5mlkghScvO2 >70％手段：包括輸血、補液、使

19、用血管活性藥物等治療手段完成,液體治療早期目標,輸入的晶體液可能較多的蓄積在組織間隙；術(shù)后第3天，蓄積在組織間隙的液體開始返回血管內(nèi)，尿量增加；若心，肺功能不良，則高容量 心衰、肺水腫。,,晶體液的不利因素,術(shù)后輸注膠體液,手術(shù)出血失血主要成分恢復(fù)時間 紅細胞：4－8周恢復(fù) 白蛋白：7－10天術(shù)中補充的膠體，逐步水解代謝 有效循環(huán)容量不足，組織灌注不足 膠

20、體滲透壓低，組織水腫其他丟失導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足 術(shù)后滲出和引流,優(yōu)點,輸入量少組織水腫少快速充分恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流 動力學(xué)，更好改善組織氧合,,？,為什么輸注膠體液,,,新概念,膠體液：晶體液=1：2或1：1,輸注膠體液與晶體液的比例,術(shù)后充分地止痛是快速康復(fù)計劃中一個重要環(huán)節(jié)；有利于早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提；可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24~72h的硬膜

21、外止痛，可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。,術(shù)后鎮(zhèn)痛,使用5一經(jīng)色胺受體拮抗劑、達呱咤醇、地塞米松等是有效的方法，而使用胃復(fù)安常無效；多途徑地控制比單一使用止吐藥更有效；在止痛方案中應(yīng)去除或減少阿片類藥物的使用，這有利于減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生； 持續(xù)硬膜外止痛可以幫助控制腸麻痹； 使用作用于外周的阿片類受體拮抗劑是改善術(shù)后腸功能恢復(fù)的一個廣泛而有效的方法。,控制術(shù)后惡心嘔吐及腸麻痹,早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)

22、癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘩的發(fā)生率；早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以降低高分解代謝；通過有效地處理術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹，可以幫助更容易地進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持；術(shù)后病人不應(yīng)該長期地臥床休息，因為這將增加肌肉丟失、降低肌肉強度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成 。,早期恢復(fù)正常飲食及下床活動,早期康復(fù)手術(shù)的心理護理；制訂護理計劃表，確定每天的康復(fù)治療目標。,手術(shù)后護理,臨床應(yīng)用方案,此技術(shù)需要臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護

23、理等多方面的協(xié)作進行；適應(yīng)征：適用于所有外科手術(shù)的病人，但是具體實施項目因病人手術(shù)類型、全身狀況不同而有所不同；不利因素及措施：,病人接受程度：部分病人可能無法接受，要加強對病人的宣教和解釋，力爭其同意。,臨床應(yīng)用評價指標,術(shù)后病人麻醉副反應(yīng)的發(fā)生率及程度；術(shù)后病人腸蠕動恢復(fù)時間及早期進食時間；術(shù)后病人早期下床活動時間；術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；住院時間及費用；病人的滿意度。,我科應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的方面,局麻下的無張力疝修補

24、術(shù),我科應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的方面,對于胃手術(shù)病人，常規(guī)放置PS管，明顯提前了術(shù)后進食時間，保護了腸道功能，促進術(shù)后恢復(fù)。,我科應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的方面,92歲的疝手術(shù)患者術(shù)后3天出院,我科應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的方面,80歲直腸癌手術(shù)病人術(shù)后當天進水，1天下床活動，并進流食。,全胃切除術(shù)后患者，術(shù)前不常規(guī)灌腸、術(shù)中注意操作的輕柔，減少出血和對組織的損傷，術(shù)后早期下床活動，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，恢復(fù)時間明顯縮短。,我科應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的

25、方面,我科應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的方面,減少術(shù)中出血，止血徹底，從而減少應(yīng)激。圖示一直腸癌手術(shù)所用紗布。整個手術(shù)出血很少。,我科應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的方面,對于結(jié)腸癌的病人： 術(shù)前不常規(guī)灌腸 術(shù)后早期下床活動進食結(jié)論： 吻合口瘺、腹腔并發(fā)癥明顯減少， 住院時間縮短 取的滿意療效,我科應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的方面,快速康復(fù)外科技術(shù)體現(xiàn)團隊精神,醫(yī)生護士麻醉師患者醫(yī)院管理者社區(qū)全科醫(yī)生,外