泌尿外科快速康復的護理

1、泌尿外科快速康復護理,,簡介與發(fā)展史,01,開展目的與意義,02,實施具體內(nèi)容,03,前景與展望,04,Table of Contents,主要內(nèi)容,引子,？首先和大家一起來復習幾個 常見外科問題一般手術(shù)病員術(shù)前禁食禁飲多長時間？一般腸道手術(shù)病員術(shù)后何時進食？腸道病員術(shù)后胃管留置多長時間？,簡介與發(fā)展史,快速康復外科（fast-track surgery FTS）也稱“促進術(shù)后恢復綜合方案”（enhanced recover

2、y after srugrey ERAS），是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年首次提出，指在圍手術(shù)期采取一系列具有循證醫(yī)學證據(jù)的措施（主要包括外科手術(shù)方式、麻醉方法、疼痛控制和護理等），可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷、應激、促進患者快速康復，達到縮短住院時間、減少住院費用的目的，其中圍手術(shù)期護理在快速康復外科理念中發(fā)揮不可或缺的作用。,簡介與發(fā)展史-創(chuàng)始與應用,2001——丹麥外科醫(yī)生Henrik kehlet提出，多種手術(shù)病人中探索

3、2001——歐美推廣，住院時間縮短，術(shù)后康復提前，治療 模式改變2004——南京軍區(qū)總院黎介壽院士等率先引入并加以應用2006——華西醫(yī)院胃腸外科報道第一篇相關論文2010——在瑞典成立國際快速康復學會,實踐證明——快速康復的安全性和有效性,,簡介與發(fā)展史-應用領域,,結(jié)直腸手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等,普外科,泌尿外科,腎臟手術(shù)、前列腺切除術(shù)等,骨科,其他,關節(jié)鏡手術(shù)，關節(jié)置換術(shù)等,婦產(chǎn)科、眼科、美容手術(shù)等,開展目的與意義

4、,快速？早期出院？節(jié)省資源？快速康復！,減少創(chuàng)傷應激，減少并發(fā)癥，加速康復,,開展目的與意義,與傳統(tǒng)方式相比，其最大優(yōu)勢在于減少圍手術(shù)期的應激反應，縮短住院時間、預防再住院，降低術(shù)后并發(fā)癥及病死率，提高生存質(zhì)量，同時降低患者的治療費用。,,,貧血情況術(shù)后感染可能疼痛情況凝血功能,術(shù)前優(yōu)化與準備,術(shù)中麻醉管理,術(shù)后康復后康復,ERAS主要內(nèi)容,麻醉前患者麻醉風險評估,患者心理宣教和輔導,術(shù)前優(yōu)化,1、麻醉前用藥控制應激、緩解焦慮、

5、維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定、減少術(shù)后不良反應；2、合理術(shù)前禁食禁飲時間,術(shù)前準備,局部麻醉全身麻醉監(jiān)測麻醉,麻醉方式,除常規(guī)監(jiān)測外，還應進行麻醉深度監(jiān)測,麻醉監(jiān)測,補液量液體選擇,液體管理,維持機體中心溫度大于36℃,術(shù)中保溫,控制高血糖預防低血糖,血糖控制,呼吸功能肝腎功能胃腸功能認知功能凝血功能血糖水平鎮(zhèn)痛水平,術(shù)后評估優(yōu)化,1、預防性鎮(zhèn)痛抑制中樞敏化2、多模式鎮(zhèn)痛減少單種藥物劑量，降低不良反應發(fā)生,疼痛管理,1

6、、多模式預防術(shù)后惡心嘔吐（PONV）2、多模式鎮(zhèn)痛和非阿片類藥物鎮(zhèn)痛可縮短術(shù)后腸麻痹時間,并發(fā)癥預防,多學科合 作,實施具體內(nèi)容,術(shù)前：——不腸道準備 ——不徹夜禁食 術(shù)前10h、2h口服葡萄糖水1500ml術(shù)中：——使用胸段硬膜外麻醉 ——留置硬膜外導管止痛 ——術(shù)中保溫 控制性輸液術(shù)后：——不

7、常規(guī)留置鼻胃管減壓 ——術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導尿管 ——早期飲水及進食 ——早期下床活動,入院前,,1.院前咨詢2.病友示范3.超前教育,,術(shù)前,,1.術(shù)前培訓2.禁食要求3.超前鎮(zhèn)痛4.預防血栓,,術(shù)中,,1.體溫控制2.麻醉3.液體控制4.微創(chuàng)技術(shù),,術(shù)后,,1.液體治療2.術(shù)后鎮(zhèn)痛3.早

8、期活動4.營養(yǎng)支持5.出院指導,,出院后,,1.出院指導2.家屬指導3.院后延續(xù)4.隨訪調(diào)查,,圍手術(shù)期綜合管理,,,術(shù)前措施,,,,,術(shù)前,營養(yǎng)風險篩查,,患者入院即進行營養(yǎng)風險篩查：運用成年住院患者營養(yǎng)風險篩查量表（NRS2002）進行篩查，對于總評分≥3分的住院患者，進行術(shù)前營養(yǎng)支持治療,1,口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項相關事宜,|,2,告知患者預設的出院標準,|,3,告知患者隨訪時間安排和再入院途徑,|,1.術(shù)前咨詢

9、與培訓,ERAS要求進行入院前咨詢與培訓，對患者進行一些必要的術(shù)前教育,作 用,增強患者對術(shù)后不良反應的認同度,提高耐受,,能減輕術(shù)后疼痛和惡心嘔吐等癥狀,減少術(shù)后并發(fā)癥,促使交感神經(jīng)興奮性降低,促進腸道恢復,縮短住院時間,能改善患者焦慮狀態(tài),,2.提供心理護理,3.飲食要求,改善患者新陳代謝狀態(tài)顯著改善患者饑渴、煩躁等不適降低胰島素抵抗術(shù)后應激狀態(tài)反應機率維持正氮平衡,1999年，美國麻醉協(xié)會（ASA）對擬行擇期手術(shù)的健康

10、病人推薦術(shù)前禁飲禁食的時間如下：,ASA禁食指南 攝入物質(zhì) 最少的禁食時間 清淡的液體 2h 母乳

11、 4h 嬰幼兒配方奶 4~6h 動物奶 6h 簡餐

12、 6h,,,,,,,指,食,導,CONTENTS,飲,整夜禁食與術(shù)前3h時仍進食流質(zhì)相比，患者殘余胃容量或PH值差異有統(tǒng)計學意義,飲水150-450ml至術(shù)前2-3h不增加胃內(nèi)液體體積快速流程術(shù)前2h可進食流質(zhì),術(shù)前6h進固體食物術(shù)前2h飲200-400ml碳水化合物飲料緩解術(shù)前口渴感、饑餓感和焦慮情緒降低術(shù)后胰島素抵抗,4.超前鎮(zhèn)痛,ERAS建議術(shù)前超前鎮(zhèn)痛來積極控制疼痛 為防止疼覺過敏的發(fā)生

13、，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛與抗炎”疼痛一旦變成慢性疼痛，治療將更加困難。早期治療十分必要對術(shù)后疼痛，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害刺激發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛治療,,,防礙活動，尿路感染，時間<24h,,導尿管,,肺部并發(fā)癥，增加住院天數(shù),,氣管插管,,影響活動，下床時間延長,,引流管,CONTENTS,5.不常規(guī)放置各種導管,6.預防深靜脈血栓,ERAS建議術(shù)前使用肝素預防深靜脈血栓,,,術(shù)中措施,,,,,1

14、.體溫控制,NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南 對術(shù)中低溫的推薦： 在患者體溫不低于36℃情況下方 能行手術(shù) 靜脈輸入超過500ml的液體及血時， 應當加熱到37℃,2.麻醉方法 （ERAS優(yōu)化麻醉方法）,使用起效快，作用時間短的麻醉劑，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法，可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應激反應術(shù)后

15、持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效減少應激反應局麻技術(shù)可以止痛而且有利于保護肺功能，減少心臟負擔,3.手術(shù)入路與切口,ASGBI《快速康復方案實施指南》,,切口長度就能盡可能短應盡可能采用與皮紋一致的手術(shù)切口如無法采取皮紋切口，則建議采取避開張力部位切口盡量減少對切口進行達拉，少用電源,4.引流管的放置,2011年CDC指南更新推薦：不在切口處放置引流管,,在切口處放置引流管增加了感染率閉合引流能有效排出較大的潛在死腔

16、中的積液， 但并不能預防感染,,,術(shù)后措施,,,,,1.液體治療,補充血容量維持膠體滲透壓保障組織灌注，氧合功能維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,2.術(shù)后鎮(zhèn)痛,,預防鎮(zhèn)痛,術(shù)前,,麻醉,術(shù)中,,鎮(zhèn)痛,術(shù)后,術(shù)后2-3d理想鎮(zhèn)痛：持續(xù)局部硬膜外鎮(zhèn)痛,3.早期活動,術(shù)后長期臥床的危害：胰島素抵抗↑肌肉萎縮↑肌力↓肺功能↓ 組織氧合↓血栓栓塞↑,鼓勵患者盡早下床鍛煉（前提：有效控制疼痛）,3.早期活動,ERAS對患者術(shù)后早期下床活

17、動推薦方案：提供獨立的環(huán)境術(shù)后當天下床活動2h之后每天下床活動6h 緩解術(shù)后疲勞 提高睡眠質(zhì)量

18、 減少并發(fā)癥 更早恢復日?；顒?早期活動益處,4.營養(yǎng)支持,ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進食【A】級推薦經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2-3次）應該從手術(shù)之日執(zhí)行推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充【A】級推薦,5.術(shù)后鍛煉,

19、早期：準確評估患者的基本情況，適時鍛煉，在保證不加重局部癥狀的前提下開始功能鍛煉。大量研究主張術(shù)后當日即開始功能鍛煉正確選擇鍛煉項目，初期應以肌力訓練為主，以盡快恢復肌力保證后續(xù)鍛煉順利進行鍛煉應有專業(yè)指導，易學，易懂訓練量不宜過大，一般每次鍛煉時間不宜超過45-60分鐘，循序漸進,6.睡眠護理,良好的睡眠是促進術(shù)后康復的重要因素術(shù)后患者可能存在睡眠紊亂舒適的睡眠環(huán)境緩解疼痛避免打擾,7.出院指導,出院準備度是對患者

20、及家屬離開急性照護設施能力的預估和判斷，是對其是否準備好出院的一種感知，它也是一項表明患者已充分康復能安全出院的指標。,前景與展望,快速康復外科理念是通過多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，改善手術(shù)患者的預后。圍手術(shù)期護理在快速康復外科理念中是不可缺少，至關重要的一環(huán)，護理的好壞直接關系到患者能否快速康復，但快速康復外科理論的實現(xiàn)并非某一種方法的結(jié)果，只有多種優(yōu)化方式的合理組合才能產(chǎn)生良好的效果。護理工作由傳統(tǒng)護理→循證護理→精準