氣管切開術(shù)后脫機(jī)患者氣道濕化

1、人工氣道濕化的護(hù)理 張瑞芳 2016年2月17日,一、人工氣道濕化的概念,定義： 人工氣道濕化是以液態(tài)水或水蒸氣的形式濕潤氣道黏膜、稀濕痰液,保持黏膜纖毛正常運動和廓清功能的一種物理療法,是人工氣道管理的一個標(biāo)準(zhǔn)過程?！O連香 . 人工氣道濕化的護(hù)理進(jìn)展．實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14 （2）：80-81.,氣道濕化不

2、足的危害,氣管切開后，上呼吸道完全喪失了氣體的加溫、濕化、過濾作用，防御功能減弱，如果在護(hù)理工作中對人工氣道的濕化不夠，將在人工氣道或上呼吸道上形成痰痂，痰痂一旦形成，可阻塞支氣管，使氣道阻力增大，引起周圍性呼吸困難、窒息。 氣管切開后，氣管導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率為14%—43%。,二、氣道濕化的意義,相關(guān)文獻(xiàn)中指出1.合理有效的氣道濕化可保持氣道通暢和濕潤，有效預(yù)防肺部感染 2.氣體的加溫和濕化在改善呼吸功能、防治各種并發(fā)癥

3、的發(fā)生中發(fā)揮著重舉足輕重的作用 。 陸仁鳳 . 人工氣道濕化的護(hù)理進(jìn)展．河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)報）， 2013，15（4）：546-547. 駱敏霞，羅立波 . 人工氣道濕化的研究進(jìn)展．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床， 2010，7（22）：2545-2547.,氣道濕化的溫濕度,溫度：吸入氣體溫度 34—37℃相對濕度：95—100%濕化量：不小于250ml/d,氣道濕化是確保人工氣道通暢的關(guān)鍵,,氣道濕化的前提是——保證充足的液體量

4、呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。如果機(jī)體的液體入量不足,即使氣道進(jìn)行濕化,呼吸道的水分會進(jìn)入到失水的組織中,呼吸道仍然處于失水狀態(tài)。建立人工氣道喪失了對氣體溫化、濕化作用的有效通道，氣管切開后呼吸道水分丟失增加可達(dá)800ml/d以上,三、氣道濕化的方法,1.加熱濕化器（2012年美國AARC最新的氣道濕化指南推薦）——主動濕化2.溫濕交換器（人工鼻）——被動濕化（推薦）3.霧化吸入4.持續(xù)微量泵泵入5.氣道內(nèi)間斷滴注,

5、被動加熱濕化器使用原理,主動加熱濕化器的原理很簡單，就是將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體混合， 達(dá)到對吸入氣體加溫、加濕的目的。.王麗華，李慶印主編 .ICU ?？谱o(hù)士資格認(rèn)證培訓(xùn)教程．北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：131.,,適用范圍：更適用于肺部感染氣管切開患者的氣道濕化，能夠提供最 接近最佳濕度要求的氣體，降低痰液黏稠度，減少痰痂和肺不張的形成和發(fā)生，促進(jìn)氣道引流通暢，縮短肺部感染控制時間。中華護(hù)理雜

6、志 2013 年 1 月第 48 卷第 1 期 Chin J Nurs，January 2013，Vol 48，No．1,目前研究新進(jìn)展：2012年美國AARC最新的氣道濕化指南指出，為有創(chuàng) 通氣患者提供被動濕化時，建議濕化器能夠提供濕度水平在 33mg/L —44mg/L，Y 型件處氣體溫度在 34℃ ~41℃，相對 濕度100%。此方法可使吸入氣體中的水蒸氣達(dá)到100%飽和，易于控制吸入氣體的溫度和濕化量，帶呼吸機(jī)患者與不帶呼 吸

7、機(jī)患者都可使用，是現(xiàn)今最受推崇的一種方法。 2012年美國AARC最新的氣道濕化指南,被動溫濕交換器,又稱人工鼻缺點：1.病人氣道分泌物多且粘稠不易咳出2.病人呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的70%（如巨大氣管胸膜瘺或氣管插管的氣囊未能密閉氣管或缺乏氣囊）3.病人體溫低于32℃4.自主每分鐘通氣量>10L/min5.在霧化治療時，霧化器置于病人回路中，熱濕交換器必須從病人回路中取下,人工鼻的工作原理,被動加熱濕化器（人工

8、鼻）的工作原理是指通過儲存患者呼出氣體中的熱量和水分來對吸入氣體進(jìn)行加熱濕化。美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南——有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣時的氣道濕化：2012 AARC Clinical Practice Guideline：Respir Care, 2012, 57(5):782–788.,,霧化加濕的原理,霧化加濕是利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮于吸入氣流中一起進(jìn)入氣道達(dá)到濕化的目的。 由于霧化器以壓縮氣體為動力，

9、噴出的氣體由于減壓作用和蒸發(fā)作用，其溫度明顯降低，起不到氣道加溫的作用，因其含水量較高有過度濕化的危險 [1]，另外，也容易攜帶病原微生物，目前不推薦用這種辦法 來給患者做濕化，臨床常用于給患者氣道內(nèi)給藥的治療 [2]。[1 ] 周曉梅，李玉樂，謝宗梅等 . 機(jī)械通氣患者人工氣道濕化方式的研 究進(jìn)展．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（27）：3337-3339 [2]　王辰 . 呼吸治療教程．北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：97

10、.,持續(xù)氣管內(nèi)微量泵泵入,討論：氣管切開后的患者采用微量泵持續(xù)氣道濕化能優(yōu)化對氣道的濕化，減少痰痂形成，減少感染及刺激性的咳嗽，預(yù)防肺部并發(fā)癥，減少人力物力，有效控制濕化量預(yù)防濕化過度和濕化不足控制濕化量，預(yù)防濕化過度和濕化不足。,研究發(fā) 現(xiàn)氣管內(nèi)間斷滴注容易造成氣道壁上的細(xì)菌移位，增加醫(yī)院 獲得性肺炎的發(fā)生率 [1]。籃惠蘭等 [2] 研究表明，此法不符 合人體氣道濕化生理，不易控制濕化量，常引起患者嗆咳，濕化液被咳出，痰液得不到充

11、分的稀釋，影響濕化效果，另外易引起患者血氧飽和度下降。[1]Torres A，F(xiàn)ebregas N，Ewig S，et al.Sampling methods for ventilation associatedPneumonia:validation using different histologic and microbiological references. Crit Care Med ,2000,28(8):2799-

12、2804 . [2]　籃惠蘭，李雪球，覃鐵和，等 . 機(jī)械通氣患者吸痰前氣管內(nèi)滴注生 理鹽水濕化的比較研究．中華護(hù)理雜志，2005，40（8）：567-568.,紀(jì)翠榮等 [2] 通過臨床研究表明使用微量泵進(jìn)行氣道濕化，泵入速度過快時易引起患者刺 激性咳嗽，痰栓形成。也可由于患者體位的關(guān)系濕化液積聚低垂位置，引發(fā)感染等。另外由于右主支氣管較左側(cè)短且陡直，鹽水泵入/滴入后易進(jìn)入右側(cè)氣道，造成右肺過度濕化；這種濕化方式也不能對吸入氣體產(chǎn)生

13、溫濕化作用，因此很難 在氣道內(nèi)產(chǎn)生溫濕化的環(huán)境 [1]。這些不利因素使人們重新審 視其安全性、綜合效果。 [1]　王辰 . 呼吸治療教程．北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：97. [2]紀(jì)翠榮，王笠環(huán) . 人工氣道濕化方法的臨床研究．中華實用護(hù)理 雜志，2011，27（36）：3-4.,濕化液的選擇（討論）,生理鹽水?滅菌注射用水?0.45 %氯化鈉（推薦）?1.25 %碳酸氫鈉溶液?藥物濕化液,滅菌注射用水（目前臨床

14、廣泛使用）?屬低滲液體,因不含雜質(zhì),被廣泛用于呼吸機(jī)常規(guī)呼吸道濕化。蒸餾水稀釋黏液的作用較強,但刺激性較生理鹽水大,可應(yīng)用在分泌物粘稠、量多、需要積極排痰的患者。,0.45 %氯化鈉（討論-推薦）?采用0.45 %氯化鈉溶液濕化效果優(yōu)于生理鹽水,它吸收后在氣道內(nèi)濃縮,使之接近生理鹽水,對氣道無刺激。研究表明，0. 45%鹽水持續(xù)恒溫濕化及氧氣霧化,不但減少了人工氣道并發(fā)癥的發(fā)生，又減輕了護(hù)士的工作量。其操作簡單、安全、可靠，提高了氣

15、道濕化的安全性和可靠性，方便臨床操作。,濕 化 液 的 量,正常人體經(jīng)呼吸道蒸發(fā)水分每日約300～500ml，人工氣道建立后，呼吸道丟失水分增多，為800～1200ml, 應(yīng)用持續(xù)氣道內(nèi)滴注者,以5～10ml/h的速度滴入，濕化量以250～300ml/d為宜。300ml/d為宜。呼吸機(jī)上的加熱濕化器每天濕化量應(yīng)>250ml，速度以10～20ml/h為宜。但確切的量還需根據(jù)室溫、空氣濕度、通氣量以及病人的體溫、出入液量、痰液的粘稠度

16、等因素而定，以痰液稀薄容易咳出或吸出為宜。只有針對性的濕化才能確實有效的防止各種并發(fā)癥。,四、濕化效果的評價,Ⅰ度：痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。Ⅱ度：痰的外觀較1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但容易被水沖凈Ⅲ度：痰的外觀明顯粘稠，呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上常滯留大量痰液且不易被水沖洗,濕化評價標(biāo)準(zhǔn),評價標(biāo)準(zhǔn) ：第一，濕化滿意：①痰液稀薄，能順利吸 出或者咳出；②人工氣

17、道內(nèi)無痰栓；③聽診氣道內(nèi)干鳴音或 大量的痰鳴音；④呼吸道通暢患者安靜。第二，濕化過度： ①痰液過度稀薄，需不斷吸引；②聽診氣道內(nèi)痰鳴音較多； ③患者頻繁咳嗽，煩燥不安，人機(jī)對抗；④可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、 經(jīng)皮血氧飽和度下降及心率、血壓改變等。第三，濕化不足： ①痰液黏稠，不易吸出或者咳出；②聽診氣道內(nèi)有干鳴音；； ③人工氣道內(nèi)可形成痰栓；④患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸 困難、煩燥、發(fā)紺及脈搏血氧飽和度下降等。 霍孝蓉 . 實用臨床護(hù)理“

18、三基”應(yīng)知應(yīng)會．南京：東南出版社， 2012：80-81.,2012 AARC 濕化指南推薦,1.對于每一位接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人推薦使用濕化；2.無創(chuàng)通氣病人建議使用主動濕化，可以改善依從性和舒時，適度；3.為有創(chuàng)通氣病人提供主動濕化時，建議濕度水平在33-44mgH2O/L，Y型接頭處氣體濕度在34℃-41℃，相對濕度100%4.對于使用有創(chuàng)機(jī)械通氣提供被動濕化時，建議HME提供至少30mgH2O/L濕度；5.不推薦HME用于

19、無創(chuàng)通氣；5.不推薦HME用于無創(chuàng)通氣；6.為低潮氣量病人提供濕化時，例如肺保護(hù)策略時不推薦使用HME,因為會額外增加死腔，而增加通氣需求7.建議HEM不能作為VAP的防護(hù)策略。,討論與學(xué)習(xí)：?當(dāng)然，濕化治療要合理，濕化沒有固有模式，要根據(jù)不同的個體采用有針對性的濕化方案，用濕化效果進(jìn)行評價才更具用說服力。如吸入器濕化過度可造成肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥?如吸入器濕化過度，可造成肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥威脅生命。這就需要我們在濕化時密切觀察，以

20、取得最佳的濕化效果。,氣道濕化是人工氣道管理的重要課題，若管理不善，將會引起管道堵塞、肺部感染等并發(fā)癥，從而影響 搶救效果。因此應(yīng)針對性地進(jìn)行氣道的濕化和溫化，減少護(hù) 理并發(fā)癥。目前，隨著先進(jìn)的濕化設(shè)備不斷進(jìn)入醫(yī)療市場， 人工氣道濕化的方法也越來越多，各種方法都有一定的優(yōu)點 和缺點，但比較而言，加濕器加熱濕化方法是一種國內(nèi)外公 認(rèn)的效果確切的方法 [27]。我國機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006） 要求：無論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體