氣管切開患者氣道濕化的護(hù)理進(jìn)展

1、Comment[W用1]:提了幾條小建議，僅供參考。再通讀一下全文，有個(gè)別錯(cuò)別字的地方改過(guò)來(lái)Comment[W用2]:這個(gè)分度能找到出處嗎？氣管切開患者氣道濕化的護(hù)理進(jìn)展氣管切開患者氣道濕化的護(hù)理進(jìn)展【關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞】氣管切開；氣道濕化；護(hù)理進(jìn)展氣管切開術(shù)是為保證患者呼吸道通暢而施行的手術(shù)，臨床應(yīng)用已有2000多年的歷史。隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入和呼吸機(jī)在臨床的廣泛應(yīng)用，氣管切開術(shù)已由單純解除上呼吸道梗阻的急救辦法，逐步成為耳鼻喉科、

2、內(nèi)外科、急診科和兒科等搶救各種危重患者的重要手段[1]。正常時(shí)鼻、咽腔、呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫和濕化作用，氣管切開后，吸入氣體繞開了具有溫暖和濕潤(rùn)功能的額竇和上呼吸道，失去了正常氣道溫暖、濕潤(rùn)氣體和阻止細(xì)菌入侵的功能，且直接與下呼吸道相通，只能從呼吸道本身吸收水分而導(dǎo)致30%~60%的呼吸道黏膜粘膜干燥[2]及抗病原微生物入侵的屏障功能降低，影響氣體交換的量與質(zhì)，痰液干涸不易咳出[3]，造成①粘液纖毛系統(tǒng)損傷，使其清除異物的能力大大減低

3、；②引起呼吸道炎癥，可使呼吸道粘膜糜爛、潰瘍，導(dǎo)致細(xì)菌感染。有實(shí)驗(yàn)證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高[4]。因此，氣道濕化是防止和減少并發(fā)癥、保持呼吸道通暢的一個(gè)重要措施。為使氣道充分有效濕化，維持支氣管表皮細(xì)胞纖毛的正常功能，使支氣管內(nèi)分泌物向上移動(dòng)，從而降低肺部感染的發(fā)生率，因此常使用濕化方法對(duì)人工氣道進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。氣道濕化也存在一定的適應(yīng)證，建立人工氣道的患者，不論是自主呼吸，還是應(yīng)用機(jī)械通氣，均是濕化療法的適應(yīng)證，只有氣

4、道分泌物多且稀薄易于排除者，不主張采用氣道濕化治療[5]。近年來(lái)有關(guān)氣道濕化方式、濕化液的選擇和濕化液濕度及溫度的控制等方面不斷有新理論新方法出現(xiàn)。，現(xiàn)將其綜述如下。：1.相關(guān)概念相關(guān)概念1.1氣管切開術(shù)系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)，是一種搶救危重患者的手術(shù)，主要應(yīng)用于搶救喉阻塞的患者，因昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)病變、外傷等引起下呼吸道分泌物阻塞的患者[6]。目

5、前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)(minitracheotomy)。，是臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握的搶救技能。1.2氣道濕化人工氣道建立后，下呼吸道直接與外界相通，失去了呼吸道對(duì)氣體的加濕、保溫及過(guò)濾的作用，應(yīng)用蒸汽、水浴、霧化或氣道直接滴注等方式，使?jié)窕海缯麴s水、冷開水或生理鹽水等進(jìn)入氣道以防止痰液于干涸，保持呼吸道通暢的方法[7]。2.氣道內(nèi)痰液黏稠度的分度及痰痂形成原因分析氣道內(nèi)痰液黏稠度

6、的分度及痰痂形成原因分析2.1痰液黏稠度痰液黏稠度1994年原首都醫(yī)學(xué)院姜超美等人制定了一套建立人工氣道后患者痰液黏稠度的標(biāo)準(zhǔn)[8]，對(duì)指導(dǎo)臨床治療與護(hù)理工作起到了重要作用。臨床將其分為Ⅲ度：Ⅰ度痰液如米湯或泡沫狀，容易咳出，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無(wú)痰液滯留；Ⅱ度痰液較Ⅰ度粘稠，需用力咳出，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈；Ⅲ度痰液外觀明顯粘稠，呈黃色，附于氣管壁上，不易咳出，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖

7、洗干凈。根據(jù)吸痰過(guò)程中痰液在吸痰管機(jī)會(huì)。楊敏等[1213]通過(guò)電鏡下觀察家兔支氣管黏膜粘膜發(fā)現(xiàn)慶大霉素對(duì)纖毛系統(tǒng)損傷較大，因此對(duì)慶大霉素氣管內(nèi)給藥以預(yù)防呼吸道感染提出了質(zhì)疑。由于慶大霉素對(duì)人體可產(chǎn)生耐藥性和不良反應(yīng)，現(xiàn)不被廣泛應(yīng)用。54.2氯化鈉溶液氯化鈉溶液生理鹽水是最傳統(tǒng)的基礎(chǔ)濕化溶液，但其進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換[1314]。作為等滲的生理鹽水，國(guó)外已有許多研究證明

8、對(duì)稀釋和溶解痰液無(wú)效[14161517]。多數(shù)文獻(xiàn)表明0.45%鹽水吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對(duì)氣道無(wú)刺激作用[17181819]。0.45%鹽水為低滲溶液，水分蒸發(fā)以后，留在氣道內(nèi)的水分滲透壓符合生理需要因而使痰液稀薄。保持了呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，不易引起痰痂、痰栓。減少了肺部感染。同時(shí)痰液稀薄不需重復(fù)吸引。也降低了因吸痰而引起的氣道黏膜粘膜損傷出血。從文獻(xiàn)可以看出低滲鹽水作為氣道濕化液優(yōu)于常規(guī)的生理鹽水。54.3碳酸氫鈉溶

9、液碳酸氫鈉溶液陳超男[1920]的研究結(jié)果認(rèn)為選用1.25%碳酸氫鈉溶液作為氣道濕化液效果優(yōu)于傳統(tǒng)的生理鹽水。碳酸氫鈉溶液是堿性液具有皂化功能，局部形成弱堿性環(huán)境，可改變呼吸道pH值，使痰痂軟化變稀薄，從而使其濕化效果明顯。而徐梅英[2021]通過(guò)臨床研究認(rèn)為，有干痂或血痂時(shí)用2.5%碳酸氫鈉溶液稀釋痰液效果最好。目前，碳酸氫鈉溶液濕化效果優(yōu)于傳統(tǒng)的生理鹽水已是共識(shí)，但對(duì)碳酸氫鈉溶液濃度的選擇還有爭(zhēng)議。54.4鹽酸氨溴索鹽酸氨溴索(沐舒

10、坦沐舒坦)、異丙托溴銨氣霧劑、異丙托溴銨氣霧劑(愛喘樂(lè)愛喘樂(lè))氣道濕化傳統(tǒng)方法常選用慶大霉素、糜蛋白酶、地塞米松加入生理鹽水作為濕化液，而最近有學(xué)者研究認(rèn)為沐舒坦、愛喘樂(lè)作為濕化液在濕化程度、預(yù)防刺激性咳嗽、氣道黏膜粘膜出血和肺部感染方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)方法。沐舒坦、愛喘樂(lè)兩者合用，不僅可稀釋痰液，保持呼吸道通暢及濕潤(rùn)，還可有效預(yù)防氣管切開后相關(guān)并發(fā)癥，改善預(yù)后[2122]。沐舒坦是一種新型呼吸道潤(rùn)滑祛痰藥，可促進(jìn)呼吸道內(nèi)黏稠分泌物的排除及

11、減少黏液的滯留，因而顯著促進(jìn)排痰，改善呼吸狀況[2223]；愛喘樂(lè)抑制氣道平滑肌M受體，舒張大、中支氣管，作用持久，還能減少氣道黏液分泌，兩者合用，有協(xié)同作用。兩者除具有祛痰、減少氣道黏液分泌作用外，沐舒坦還具有抗氧化、抗炎作用，氣管內(nèi)滴液可使藥物直接進(jìn)入氣道，用量少且持久地在局部聚集較高濃度；愛喘樂(lè)還具有擴(kuò)張氣管作用，能減輕支氣管痙攣。華佩蓮等[2324]引用碳酸氫鈉聯(lián)合沐舒坦?jié)窕瘹獾捞岣邼窕Ч?，降低并發(fā)癥發(fā)生率。65.濕化方式的選

12、擇濕化方式的選擇65.1套管外口的敷料濕化套管外口的敷料濕化常規(guī)在氣管套管口覆蓋2層無(wú)菌鹽水紗布，按時(shí)更換，痰液污染后及時(shí)更換，保持無(wú)菌，既可以保持有效的呼吸道濕潤(rùn)，又可防止空氣中的灰塵進(jìn)入呼吸道而繼發(fā)肺部感染[2425]。盧麗華等[2526]用自制消毒處理過(guò)的濕化罩套在氣管切開管口處，用小噴壺向紗布上噴水至紗布潮濕。一般認(rèn)為單純使用此傳統(tǒng)方法不能使氣道充分濕化。65.2氣管內(nèi)直接給藥方式氣管內(nèi)直接給藥方式65.2.1間歇給藥方式濕化液