術(shù)后急性腦功能障礙

1、術(shù)后急性腦功能障礙,危重癥術(shù)后急性腦功能障礙,,器質(zhì)性腦病綜合征,大腦功能不全,ICU 精神病,危重病腦病( critical illness encephalopathy),目前趨于將危重病腦功能障礙分為3類:昏迷、譫妄、認(rèn)知障礙。,一種短時間(數(shù)小時至數(shù)天)出現(xiàn)的意識和認(rèn)知障礙,可逆反應(yīng),定義,,譫妄(delirium),急性意識模糊狀態(tài),危重病,,腦功能障礙,譫妄發(fā)生率,譫妄患者的住院時間平均延長5～10天。,美國危重病協(xié)會,Ch

2、inese Medical Journal 2010;123(8):993-999,,譫妄的發(fā)生伴隨著病人遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的惡化和生活質(zhì)量的下降,發(fā)生譫妄,尤其手術(shù)后譫妄,死亡率增高并發(fā)癥發(fā)生增多住院時間延長功能和認(rèn)知障礙恢復(fù)不良生活質(zhì)量下降護(hù)理費(fèi)用增加,譫妄常被漏診,ICU是危重癥患者集中的地方，譫妄的發(fā)生率高，常習(xí)慣稱之為ICU譫妄。其中有66%-84%的老年譫妄患者未得到診斷和治療。醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為ICU 患者出現(xiàn)的神經(jīng)精

3、神癥狀是正常的、合理的；94%譫妄患者為活動減少型，常不被發(fā)現(xiàn)；認(rèn)知狀態(tài)改變呈波動性； 護(hù)患互動和接觸時間少；缺乏可靠的客觀評估工具。,診斷標(biāo)準(zhǔn)與發(fā)病特點(diǎn),發(fā)病機(jī)制與原因,危險因素,臨床特征與表現(xiàn),評估工具,預(yù)防與治療,1,2,3,4,5,6,譫妄的病理生理學(xué)發(fā)病機(jī)制還不清楚,譫妄原因,“ I watch death” I=感染：腦膜炎、梅毒W(wǎng)=戒斷癥狀：酒精、巴比妥類藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥戒斷后A=急性代謝性疾?。核嶂卸?、堿

4、中毒、電解質(zhì)紊亂、肝功能衰竭、腎功能衰竭T=創(chuàng)傷：中毒、手術(shù)后反應(yīng)、嚴(yán)重?zé)齻鸆=中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦膿腫、腦出血、正常壓力的腦積水、癲癇發(fā)作、腦中風(fēng)、 腫瘤、脈管炎H=缺氧：貧血、一氧化碳中毒、低血壓、呼吸或心臟衰竭D= 營養(yǎng)不良：維生素B12、煙酸、維生素B1缺乏E= 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。耗I上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)/減退、高/低血糖癥A=急性血管疾?。焊哐獕盒阅X病、中風(fēng)T=毒品：藥物、殺蟲劑、溶劑H=重

5、金屬：鉛、錳、汞 *美國最新臨床醫(yī)學(xué)問答*,,譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV-TR)

6、 美國精神病學(xué)會,A.意識障礙(對環(huán)境感知的清晰度下降) ，伴有注意力的不集中和持續(xù)或變換目標(biāo)能力的減退。B.認(rèn)知改變(記憶力、定向力、語言障礙)或者知覺障礙，不能用原有癡呆來解釋。C.在短期內(nèi)(數(shù)小時至數(shù)天)出現(xiàn)，并在一天過程中有所波動。D.病史、體格檢查、實驗室所見證明。,譫妄特點(diǎn),為一種短時間(數(shù)小時至數(shù)天)出現(xiàn)常為急性起病

7、病程短暫 病變發(fā)展迅速 隨時間而波動,,患者因素和促發(fā)因素。藥物治療占譫妄原因的15% ～75%。高危的藥物 麻醉性鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿藥、抗抑郁藥、地西泮、皮質(zhì)激素地西泮容易導(dǎo)致術(shù)后譫妄,咪達(dá)唑侖有增加譫妄的可能,哌替啶可能增加術(shù)后譫妄。芬太尼、嗎啡、異丙酚與發(fā)生譫妄沒有明顯關(guān)系,,危險因素,,患者因素,年齡(老年)-----高齡 AGE≥65歲 是年輕病人的2-

8、10倍。 AGE≥75歲 比年齡在65－75歲的病人高3倍。男性酒精中毒 長期酗酒或服用某些藥物，尤其是苯二氮卓類藥物和抗膽堿能藥物，可增加老年病人術(shù)后精神障礙的發(fā)生率。 認(rèn)知障礙抑郁高血壓 糖尿病和高血壓容易并發(fā)心腦血管病變，尤其是糖尿病存在代謝紊亂，在手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激或低血壓的情況下易對大腦造成損害。心梗和腦中風(fēng)史與腦血管的自動調(diào)節(jié)功能受損以及容易引起腦梗

9、塞有關(guān)；頸動脈狹窄往往與腦、冠狀動脈病變共存，當(dāng)血壓下降時易造成腦血供的降低。 吸煙,Age and the probability of delirium,65歲以上的病人，譫妄發(fā)生率隨年齡增加而明顯升高,Pandharipande P, et al. Anesthesiology 2006;104:21-26.,促發(fā)因素,危重疾病因素 醫(yī)源性因素

10、酸中毒 ◆制動(導(dǎo)管、束縛)貧血 ◆ 機(jī)械通氣發(fā)熱/感染/膿毒癥 ◆ 睡眠剝奪缺氧/呼吸疾病 ◆ 鎮(zhèn)靜藥(地西

11、泮)代謝紊亂(鈉、鈣、BUN、膽紅素) ◆ 鎮(zhèn)痛藥(哌替啶)甲狀腺功能亢進(jìn)或低下 ◆ 抗膽堿藥高血糖或低血糖 ◆ 抗組胺藥嚴(yán)重疾病或外科手術(shù) ◆ 利尿藥視力、聽力障礙 ◆ 類固醇血液動力學(xué)不穩(wěn)定

12、 營養(yǎng)不良(白蛋白< 30 g/L),Risk factors of delirium after non-cardiac surgery,,,,,,,,,,,,,前驅(qū)癥狀 多為急性起病，出現(xiàn)焦慮、恐懼、失眠，對聲、 光異常敏感等。意識障礙 意識清晰度下降、嗜睡和意識模糊

13、，嚴(yán)重者可發(fā)展 為昏迷。認(rèn)知障礙 表情茫然，不能集中注意力，過度警覺或難以喚醒。定向力障礙 無定位感，思維不連貫，不能完成思考過程或行 為古怪。通常以時間及地點(diǎn)的定向最易受損，除 嚴(yán)重譫妄外，一般尚保持對人物的定向。感知障礙 錯覺、幻覺，以幻覺多見，場

14、景常具恐怖性。多數(shù) 病員對幻覺有恐懼、憤怒的表情。,臨床特征,情感障礙 變化無常，早期多表現(xiàn)為輕度抑郁、焦慮、易激惹，病情嚴(yán)重時情感相對淡漠，這是易被醫(yī)護(hù)人員忽視的微妙征象，有時表現(xiàn)為焦慮、恐懼、激越、憤怒。行為障礙 好動、焦慮。病人總是試圖起床，拍床、拉扯床單，或想移開不稱心的東西，如拔掉靜脈置管和氣管插管等，這種多動癥很少立即停止，癥狀晝輕夜重，呈波動性。睡眠障礙

15、睡眠一覺醒周期失去規(guī)律性，白天嗜睡，而夜間可能出現(xiàn)異常活動。記憶障礙 以瞬時記憶障礙為主，近記憶損害比遠(yuǎn)記憶損害更常見，可有不同程度的順行或逆行遺忘。,臨床表現(xiàn),1. 活動過度型( hyperactive delirium) 高警覺狀態(tài),對周圍環(huán)境高度警惕,煩躁不安,精神激動,情緒不穩(wěn),喊叫,容易對自己或他人造成傷害。30% 2. 活動減少型( hypoactive delirium) 不易喚醒,反應(yīng)減少,情感

16、淡漠,軟弱無力,與醫(yī)護(hù)人員及家庭成員幾乎無交流。老年患者此型較常見,由于無破壞性,通常不容易察覺,也容易誤診為抑郁癥。24%3. 混合型 表現(xiàn)為上述兩種特征。在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動。46%,ICU譫妄評估工具,1精神疾病診斷統(tǒng)計分類手冊(DSM)DSM是診斷譫妄的金標(biāo)準(zhǔn) ；但是，在診斷標(biāo)準(zhǔn)中癥狀的判斷、嚴(yán)重程度的分析都要經(jīng)過專業(yè)的精神科訓(xùn)練。DSM是精神科專業(yè)人員診斷譫妄的最可靠的工具。2 意識模糊評估法(CAM)CAM

17、是為非精神病學(xué)專業(yè)人員(如護(hù)士和其他醫(yī)師)設(shè)計的，CAM評估時需要患者具有一定的配合能力，這就要求患者具有正常的語言表達(dá)能力、清醒的意識狀態(tài)；因此應(yīng)用CAM來評估ICU內(nèi)氣管插管、藥物鎮(zhèn)靜、昏迷或者語言能力障礙的患者時就受到了限制。,3 監(jiān)護(hù)室患者精神錯亂評估法(CAM-ICU)是專門為ICU中的患者研發(fā)的一套實用可靠的譫妄評估方法。,尤其是為評估氣管插管等不能說話的患者是否存在譫妄而設(shè)計的評估工具，護(hù)士只需平均2min就能完成譫

18、妄的臨床診斷， 準(zhǔn)確率高達(dá)98%。缺點(diǎn)是不能用于評估和監(jiān)測有昏迷的譫妄患者，當(dāng)患者不能遵從指令時，注意狀態(tài)的篩查功能不能完成。,Patients in the ICU are typically subject to continuous monitoring of cardiac rhythm and oxygen saturation, with further episodic radiologic and laborator

19、y studies intended to monitor the status of their illnesses. Delirium screening is less invasive, less costly, and potentially more sensitive than any of these—the evidence would seem to favor making it just as routine.,

20、Jason P. Caplan, MDDepartment of PsychiatrySt. Joseph’s Hospital andMedical CenterPhoenix, AZ,Don’t ask, don’t tell: delirium in the intensive care unit,,,Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）,評分 術(shù)語

21、 描述+4 攻擊行為 明顯的好戰(zhàn)行為、暴力行為，對工作人員構(gòu)成直接的威脅+3 非常躁動不安 抓或拔出引流管或各種插管；具有攻擊性+2 躁動不安 頻繁的無目的動作，與呼吸機(jī)抵抗+1 煩躁不安 焦慮不安，但動作不具有攻擊性0 警醒和平靜-1 忍耐

22、 沒有完全警醒，但對聲音刺激可持續(xù)喚醒（睜眼/眼睛接觸>10s）-2 輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài) 聲音刺激可暫時喚醒并有短暫的眼睛接觸（<10s）-3 中度鎮(zhèn)靜狀態(tài) 聲音刺激后有動靜或睜眼反應(yīng)（但無眼睛接觸）-4 深度鎮(zhèn)靜狀態(tài) 對聲音刺激無反應(yīng)，但身體刺激后有動靜或睜眼反應(yīng)-5 不可叫醒狀態(tài) 對聲音或身體刺激均無反應(yīng),,

23、,RAAS評分超過-4（即+3～-4）,1 意識狀態(tài)突然改變或反復(fù)激動時有時無或者時而加重時而減輕，過去24h鎮(zhèn)靜評分如(SAS或MAAS) 或昏迷評分（GＣＳ） 是否有波動,,２.注意力不集中注意力篩選檢查（ＡＳＥ）視覺測試：對１０個畫面的回憶準(zhǔn)確度；聽覺測試：通過患者聽一連串隨機(jī)字母讀音當(dāng)出現(xiàn)“ Ａ”時點(diǎn)頭或做手勢。,4.思維無序 提問法和指示法（1） :石頭會浮在水面上嗎？ （1） :你是否有一些不太清楚的

24、想法？（2） :海里有魚嗎？ （2） :舉這幾個手指頭 檢查者在患者面前舉兩個手指頭（3） :一磅比兩磅重嗎？ （3） :現(xiàn)在換只手做同樣的動作（4） :你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？ 檢查者不用再重復(fù)動作。,3.意識清晰度改

25、變 意識清晰-正常；警惕-過度的警戒狀態(tài)警醒：嗜睡：昏睡：昏迷：。,,譫妄評估（ＣＡＭ－ＩＣＵ）１和2或3或4,是,,停止評估非譫妄,,否,≥3,停止評估非譫妄,,RASS 評分不是0,0,≥2,否,停止評估病人譫妄,病人譫妄,停止評估非譫妄,<2,,,,,,CAM-ICU,CT——鑒別診斷,CT檢查很重要，鑒別術(shù)后腦出血或梗死等器質(zhì)性腦部并發(fā)癥。,腦電圖( EEG)檢測,峰頻率和平均頻率減慢、α波活動減少、減慢程

26、度與認(rèn)知損害的嚴(yán)重性相關(guān)θ波和δ波活動增多。,高齡和癡呆病人需要動態(tài)EEG來觀察。,鑒別診斷確定腦功能障礙指導(dǎo)治療,實驗室檢查,血漿尿素，葡萄糖和電解質(zhì)濃度，肝功能，動脈血?dú)夥治觯?xì)胞計數(shù)尿、血和痰液細(xì)菌培養(yǎng)，心電圖和胸片，排除重要臟器功能損害引起的精神異常。,譫妄預(yù)后,預(yù)防與處理,危重病患者,識別譫妄的危險因素,治療其潛在原因,準(zhǔn)確作出評估和診斷,及時處理行為失控(激越、精神異常),防止患者自傷或傷及他人,,預(yù)防,

27、充分的術(shù)前準(zhǔn)備（包括心理安慰）。選擇適宜的手術(shù)方式和麻醉用藥。術(shù)前給予充分鎮(zhèn)靜，不宜用東莨菪堿與氯胺酮。 維持術(shù)中適宜的麻醉深度、保持循環(huán)穩(wěn)定 和充足的氧供。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測、有效鎮(zhèn)痛及預(yù)防呼吸衰竭糾正酸堿平衡紊亂、補(bǔ)充多種維生素 、防治術(shù)后感染或其他并發(fā)癥。,治療,1.一般性治療 包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、控制血壓與血糖、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸。2.藥物治療 主要針對譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人

28、。以奮乃靜較常用。輕者可用地西泮或硝基安定。,譫妄的藥物治療,,氟哌啶醇　經(jīng)典的抗精神病藥和多巴胺受體拮抗藥,是重癥醫(yī)學(xué)會和臨床實踐指南推薦的使用最多、研究最多的抗精神病藥。對于活動過度型的譫妄,重癥醫(yī)學(xué)會( SCCM)指南建議2 mg靜脈注射,癥狀持續(xù)可倍增劑量每15～20 min重復(fù)注射。癥狀停止,預(yù)定劑量每4～6 h連續(xù)2～3天,在幾天內(nèi)逐漸減量。,非典型抗精神病藥第二代抗精神病藥包括氯氮平、奧氮平、利哌酮、齊拉西酮、喹硫

29、平等,部分阻滯5 - 羥色胺受體和多巴胺受體。,非典型抗精神病藥與典型抗精神病藥的有效率是相似的,但錐體外系副作用的發(fā)生率低。利哌酮0.5～4 mg/d,治療譫妄有效率為80% ～85%; 奧氮平2.5 ～1.16 mg/d,治療譫妄有效率為70% ～76%;喹硫平研究報道和病例數(shù)均較少, 13.9 ～21.14 mg/d, 有效率90% ～100%。國內(nèi)一組資料顯示,口服奧氮平( 2.5～10 mg/d,平均6 ±3

30、 mg)與肌肉注射氟哌啶醇(2.5～10 mg/d,平均7 ±2 mg/d)的抗譫妄療效是相當(dāng)?shù)?而不良反應(yīng)率明顯低于氟哌啶醇。,藥物拮抗,苯二氮卓類過量，給予氟馬澤尼（0.1mg/次）； 抗膽堿能藥物（阿托品）中毒者，靜脈注射催醒寧（毒扁豆堿衍生物）15～20mg于2min注完。,SICU譫妄,*丙泊酚泵注，鎮(zhèn)痛藥 起效快 ，治療有效率94%*右旋美托咪定( dexmedetomidine) 　具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)

31、痛性質(zhì)。一項前瞻性、隨機(jī)、雙盲試驗, 5個國家68個中心參與, 2005～2007年期間375名內(nèi)科/外科ICU患者,右旋美托咪定治療組呼吸機(jī)使用時間短(3.7天∶5.6天) ,譫妄持續(xù)時間短(5.9天∶7.6天) ,心動過緩發(fā)生率高達(dá)42.2% 。,JAMA 2009;30（5）:489-499,?2 受體激動劑,擬GABA藥,右美托咪定,咪達(dá)唑侖、丙泊酚,,藍(lán)斑核,下丘腦,,自然非動眼睡眠喚醒系統(tǒng)功能存在,,非

32、自然睡眠,不同性質(zhì)的催眠反應(yīng),,,淡漠型譫妄的藥物治療,藥物治療主要用于處于興奮狀態(tài)，有傷害自己或他人危險的淡漠型譫妄的藥物治療存在較多爭議，氟哌啶醇不適用膽堿酯酶抑制劑——利斯的明、褪黑素和中樞興奮劑——哌甲酯指南中無明確地給出意見,3. 心理治療,主要針對抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。,護(hù)理 直接關(guān)系到器質(zhì)性精神障礙者的預(yù)后和結(jié)局。 患者有恐怖性視錯覺和幻覺及定向不良等，可把窗口當(dāng)門而逃跑。加強(qiáng)溝通，減輕