第九版內(nèi)科學(xué)心包疾病

1、,作者 : 周玉杰,,單位 : 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院,第九章,心包疾病,,,,第一節(jié) 急性心包炎,第二節(jié) 心包積液及心臟壓塞,第三節(jié) 縮窄性心包炎,重點難點,急性心包炎及縮窄型心包炎的病因及臨床表現(xiàn)心包積液的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷,急性心包炎的診斷及鑒別診斷心包積液的病因、病理生理,心包穿刺技術(shù)縮窄型心包炎的診斷及鑒別診斷,急性心包炎,第一節(jié),（一）急性心包炎的定義（二）急性心包炎的病因（三）急性心包炎的臨床表

2、現(xiàn)（四）急性心包炎的輔助檢查（五）急性心包炎的診斷和鑒別診斷（六）急性心包炎的治療,內(nèi)科學(xué)（第9版）,一、急性心包炎,急性心包炎（acute pericarditis）為心包臟層和壁層的急性炎癥性疾病。以胸痛、心包摩擦音、心電圖改變及心包滲出后心包積液為特征?？梢詥为毚嬖?也可以是某種全身疾病累及心包的表現(xiàn)。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（一）急性心包炎的定義,肺動脈干,左肺靜脈,心包橫竇,膈,下腔靜脈,漿膜心包,右肺靜脈,上腔靜脈,主動脈

3、,纖維心包,心包斜竇,縱膈胸膜,心包后壁（心臟已摘除）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（二）急性心包炎的病因,1.病毒感染（最常見）2.細菌感染、自身免疫病、腫瘤侵犯心包、尿毒癥、急性心肌梗死后心包炎、主動脈夾層、胸壁外傷及心臟手術(shù)后 3.有些病人經(jīng)檢查仍無法明確病因，稱為特發(fā)性急性心包炎或急性非特異性心包炎4.約1/4病人可復(fù)發(fā)，少數(shù)甚至反復(fù)發(fā)作,病因,癥狀：胸痛胸骨后、心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征常見于炎癥變化的纖維蛋白滲出期呼吸

4、困難，水腫常見于滲出期大量心包積液造成心臟壓塞發(fā)熱、乏力 感染性心包炎可出現(xiàn),內(nèi)科學(xué)（第9版）,（三）急性心包炎的臨床表現(xiàn),體征：心包摩擦音呈抓刮樣粗糙的高頻音胸骨下端，劍突區(qū)較為明顯 三相摩擦音 身體前傾坐位、深吸氣或?qū)⒙犜\器胸件加壓后可能聽到摩擦音增強 可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周當(dāng)積液增多將兩層心包分開時, 心尖搏動減弱，心臟叩診濁音界擴大，摩擦音消失，心音低弱而遙遠,1.實驗室檢查：取決于原發(fā)病2.心電圖：

5、90%以上的病人心電圖都有異常 ST段弓背向下抬高，aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，可于數(shù)小時至數(shù)日后恢復(fù)一至數(shù)日后，隨著ST段回到基線逐漸出現(xiàn)T波低平及倒置，此改變可于數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)正常，也可長期存在常有竇性心動過速，積液量較大時可以出現(xiàn)QRS電交替3.影像學(xué)檢查X線檢查：如心包積液較多，則可見心影增大超聲心動圖：確診有無心包積液，判斷積液量心臟磁共振（CMR）：清晰顯示心包積液容量和分布情況，幫助分辨積液的性質(zhì)，可測量

6、心包厚度4.心包穿刺：主要指征是心臟壓塞，對積液性質(zhì)和病因診斷也有幫助，可以對心包積液進行常規(guī)、生化、病原學(xué)（細菌、真菌等）、細胞學(xué)相關(guān)檢查,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（四）急性心包炎的輔助檢查,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（四）急性心包炎的輔助檢查,急性心包炎患者心電圖變化,急性心包炎患者X線表現(xiàn),診斷診斷根據(jù)急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心電圖表現(xiàn)。超聲心動圖檢查可以確診并判斷積液量。結(jié)合相關(guān)病史、全身表現(xiàn)及相應(yīng)的輔助檢查有助于對病因作

7、出診斷。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（五）急性心包炎的診斷,鑒別診斷,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（五）急性心包炎的診斷,病因治療解除心臟壓塞對癥支持治療治療原則：患者宜臥床休息，直至胸痛消失和發(fā)熱消退,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（六）急性心包炎的治療,心包積液及心臟壓塞,第二節(jié),（一）心臟壓塞的定義（二）心臟壓塞心臟壓塞的病理生理（三）心臟壓塞的臨床表現(xiàn)（四）心臟壓塞的輔助檢查（五）心臟壓塞的治療,內(nèi)科學(xué)（第9版）,一、心臟壓塞,心包疾患或其他病

8、因累及心包可以造成心包滲出和心包積液（pericardial effusion）,當(dāng)積液迅速或積液量達到一定程度時,可造成心臟輸出量和回心血量明顯下降而產(chǎn)生臨床癥狀,即心臟壓塞（cardiac tamponade）。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（一）心臟壓塞的定義,少量積液,中、大量積液,急性大量積液,達一定量時，心包內(nèi)壓升高，影響舒張功能，心室充盈減少——心臟壓塞,,動脈壓降低靜脈壓升高,急性心臟壓塞舒張嚴(yán)重受限,,動脈壓降低靜脈

9、壓升高,（二）心臟壓塞的病理生理,內(nèi)科學(xué)（第9版）,不受影響,內(nèi)科學(xué)（第9版）,正常心包內(nèi)液體量：＜50ml，25～35ml心包液量：100～150ml，對血液循環(huán)無明顯影響對血液循環(huán)的影響取決于：①心包積液速度，快速積液，積液量相對較少100～250ml）也可引起心包填塞②積液量，積液增加速度緩慢，積液大于1000ml可不發(fā)生心包填塞,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（三）心臟壓塞的臨床表現(xiàn),癥狀：呼吸困難是最突出的癥狀，嚴(yán)重者端坐呼吸，

10、身體前傾，可有發(fā)紺壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難,內(nèi)科學(xué)（第9版）,體征：Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張觸診：心尖搏動弱叩診：心濁音界向兩側(cè)擴大聽診：心包積液征 （Ewart 征）收縮壓降低，舒張壓變化不大，脈壓變小；心臟壓塞嚴(yán)重時可出現(xiàn)奇脈大量時出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大及下肢水腫,（三）心臟壓塞的臨床表現(xiàn),內(nèi)科學(xué)（第9版）,肺野清晰而心影顯著增大常是心包積液的有力證據(jù),有助于鑒別心力衰竭中等以上積液時，

11、可見心影向兩側(cè)增大，心影各弧度、切跡消失，心底增寬、大血管變短，典型的呈球形或燒瓶狀，心緣搏動普遍減弱和消失，部分病人可伴有上腔靜脈擴張、肺淤血、肺少血。并有包裹時心影可呈不規(guī)則狀、非對稱性增大心影隨體位變動而改變，臥位時心底部陰影較坐位時增寬,（四）心臟壓塞的輔助檢查,X線檢查,內(nèi)科學(xué)（第9版）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,低電壓ST-T改變電交替（P、QRS、T波）,（四）心臟壓塞的輔助檢查,心電圖,內(nèi)科學(xué)（第9版）,M型、二型超聲心動

12、圖均可見到液性暗區(qū)，是診斷心包積液的簡而易行的可靠方法，并有助于觀察心包積液量的演變,（四）心臟壓塞的輔助檢查,整個心動周期可見臟層心包與壁層心包之間存在液性分隔，大量時呈“游泳心”心臟塌陷征： 液體回流受阻所致。舒張末期右心房塌陷及舒張早期右心室游離壁塌陷心臟擺動和蕩動征 下腔和肝靜脈淤血擴張,超聲心動圖,內(nèi)科學(xué)（第9版）,心包積液：心包腔無回聲區(qū)環(huán)繞心臟（PE：心包積液）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,解除心臟壓塞對穿刺液行化驗檢查，如

13、常規(guī)、生化、病原學(xué)（細菌、真菌等）、細胞學(xué)相關(guān)檢查穿刺后注入抗生素或化療藥物,（四）心臟壓塞的輔助檢查,心包穿刺,內(nèi)科學(xué)（第9版）,心包穿刺：解除心臟壓塞心包切開引流：主要用于化膿性心包炎病因治療：抗炎、抗結(jié)核等,（五）心臟壓塞的治療,內(nèi)科學(xué)（第9版）,,（五）心臟壓塞的治療,（1）劍突下穿刺點：在劍突與左肋緣夾角處進針，穿刺針與腹壁成30°~45°角，向上、向后并稍向左側(cè)進入心包腔后下部（避免損傷肝左葉及脾臟

14、）（2）心尖部穿刺點：在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進入心包腔（3）胸骨左緣第四肋間穿刺點：沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進入心包腔。其他還有胸骨旁路徑和右胸徑路需超聲心動圖及X線引導(dǎo)下進針，確定進針方向有較大量心包積液且無胸膜、肺組織覆蓋,心包穿刺術(shù),內(nèi)科學(xué)（第9版）,心包穿刺位置示意圖(A.劍突下；B.心尖部）,A,B,縮窄性心包炎,第三節(jié),（一）縮窄性心包炎的病因和病理生理（

15、二）縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查（三）縮窄性心包炎的診斷和鑒別診斷（四）縮窄性心包炎的治療,內(nèi)科學(xué)（第9版）,三、縮窄性心包炎,定義：心臟被致密增厚的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的疾病。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（一）縮窄性心包炎的病因和病理生理,病因大多數(shù)心包疾病可引起縮窄性心包炎我國縮窄性心包炎的病因以結(jié)核性為最常見，其次為非特異性、化膿性或創(chuàng)傷性，近年來放射性心包炎和心臟直視手術(shù)后引起者逐

16、漸增多其他少見病因包括自身免疫性疾病、惡性腫瘤、尿毒癥、藥物等,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（一）縮窄性心包炎的病因和病理生理,病理生理心包縮窄使心室舒張期擴張受限、充盈減少，每搏輸出量下降，心率代償性增快以維持心輸出量。體循環(huán)回流受阻，可出現(xiàn)一系列靜脈系統(tǒng)壓力增高的相關(guān)表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢水腫等,癥狀：部分病人起病隱匿，早期無明顯臨床癥狀主要癥狀與心輸出量下降和體循環(huán)淤血有關(guān)心悸、勞力性呼吸困難、活動耐量下降、疲乏

17、以及肝大、腹腔積液、胸腔積液、下肢水腫等,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（二）縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查,體征：頸靜脈壓升高常見多數(shù)患者收縮期心尖呈負(fù)性搏動部分患者有心包叩擊音可有Kussmaul征晚期出現(xiàn)肌肉萎縮、惡病質(zhì)和嚴(yán)重水腫等,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（二）縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查,1.心電圖：常見心動過速，QRS低電壓、T波低平或倒置2.X線檢查：多數(shù)心影輕度普遍性增大呈三角形或球形3.超聲心動圖：臨床最常用的無創(chuàng)檢

18、測手段典型表現(xiàn)為心包增厚、黏連心臟變形，室壁活動減弱，室間隔舒張期矛盾運動，即室間隔抖動征），下腔靜脈增寬且不隨呼吸變化4.心臟CT和磁共振成像（MRI）診斷價值優(yōu)于超聲心動圖均可用于評價心包受累的范圍和程度、心包厚度和心包鈣化等；CT檢測心包鈣化敏感性更高，MRI可識別少量心包滲出、粘連及心包炎癥5.右心導(dǎo)管檢查：當(dāng)非侵入性檢查手段不能明確診斷時或擬行心包切除術(shù)前可考慮6.活組織檢查 ：有助于了解病因,內(nèi)科學(xué)（第9版）,

19、（二）縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查,縮窄性心包炎心包明顯增厚,縮窄性心包炎室間隔異常運動,鑒別診斷：限制型心肌病 具體見限制型心肌病一節(jié)其他原因引起的心力衰竭 參考血清BNP水平和超聲心動圖與心臟CT、MRI其他原因引起的腹腔積液 肝硬化、結(jié)核性腹膜炎等,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（三）縮窄性心包炎的診斷和鑒別診斷,多數(shù)病人會發(fā)展為慢性縮窄性心包炎，此時唯一有效的治療方法即早期心包切除術(shù)，但圍術(shù)期風(fēng)險很高少部分病人心包縮窄