第九版內(nèi)科學(xué)心包疾病

1、,作者 : 周玉杰,,單位 : 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院,第九章,心包疾病,,,,第一節(jié) 急性心包炎,第二節(jié) 心包積液及心臟壓塞,第三節(jié) 縮窄性心包炎,重點(diǎn)難點(diǎn),急性心包炎及縮窄型心包炎的病因及臨床表現(xiàn)心包積液的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷,急性心包炎的診斷及鑒別診斷心包積液的病因、病理生理,心包穿刺技術(shù)縮窄型心包炎的診斷及鑒別診斷,急性心包炎,第一節(jié),（一）急性心包炎的定義（二）急性心包炎的病因（三）急性心包炎的臨床表

2、現(xiàn)（四）急性心包炎的輔助檢查（五）急性心包炎的診斷和鑒別診斷（六）急性心包炎的治療,內(nèi)科學(xué)（第9版）,一、急性心包炎,急性心包炎（acute pericarditis）為心包臟層和壁層的急性炎癥性疾病。以胸痛、心包摩擦音、心電圖改變及心包滲出后心包積液為特征。可以單獨(dú)存在,也可以是某種全身疾病累及心包的表現(xiàn)。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（一）急性心包炎的定義,肺動脈干,左肺靜脈,心包橫竇,膈,下腔靜脈,漿膜心包,右肺靜脈,上腔靜脈,主動脈

3、,纖維心包,心包斜竇,縱膈胸膜,心包后壁（心臟已摘除）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（二）急性心包炎的病因,1.病毒感染（最常見）2.細(xì)菌感染、自身免疫病、腫瘤侵犯心包、尿毒癥、急性心肌梗死后心包炎、主動脈夾層、胸壁外傷及心臟手術(shù)后 3.有些病人經(jīng)檢查仍無法明確病因，稱為特發(fā)性急性心包炎或急性非特異性心包炎4.約1/4病人可復(fù)發(fā)，少數(shù)甚至反復(fù)發(fā)作,病因,癥狀：胸痛胸骨后、心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征常見于炎癥變化的纖維蛋白滲出期呼吸

4、困難，水腫常見于滲出期大量心包積液造成心臟壓塞發(fā)熱、乏力 感染性心包炎可出現(xiàn),內(nèi)科學(xué)（第9版）,（三）急性心包炎的臨床表現(xiàn),體征：心包摩擦音呈抓刮樣粗糙的高頻音胸骨下端，劍突區(qū)較為明顯 三相摩擦音 身體前傾坐位、深吸氣或?qū)⒙犜\器胸件加壓后可能聽到摩擦音增強(qiáng) 可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周當(dāng)積液增多將兩層心包分開時(shí), 心尖搏動減弱，心臟叩診濁音界擴(kuò)大，摩擦音消失，心音低弱而遙遠(yuǎn),1.實(shí)驗(yàn)室檢查：取決于原發(fā)病2.心電圖：

5、90%以上的病人心電圖都有異常 ST段弓背向下抬高，aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，可于數(shù)小時(shí)至數(shù)日后恢復(fù)一至數(shù)日后，隨著ST段回到基線逐漸出現(xiàn)T波低平及倒置，此改變可于數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)正常，也可長期存在常有竇性心動過速，積液量較大時(shí)可以出現(xiàn)QRS電交替3.影像學(xué)檢查X線檢查：如心包積液較多，則可見心影增大超聲心動圖：確診有無心包積液，判斷積液量心臟磁共振（CMR）：清晰顯示心包積液容量和分布情況，幫助分辨積液的性質(zhì)，可測量

6、心包厚度4.心包穿刺：主要指征是心臟壓塞，對積液性質(zhì)和病因診斷也有幫助，可以對心包積液進(jìn)行常規(guī)、生化、病原學(xué)（細(xì)菌、真菌等）、細(xì)胞學(xué)相關(guān)檢查,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（四）急性心包炎的輔助檢查,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（四）急性心包炎的輔助檢查,急性心包炎患者心電圖變化,急性心包炎患者X線表現(xiàn),診斷診斷根據(jù)急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心電圖表現(xiàn)。超聲心動圖檢查可以確診并判斷積液量。結(jié)合相關(guān)病史、全身表現(xiàn)及相應(yīng)的輔助檢查有助于對病因作

7、出診斷。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（五）急性心包炎的診斷,鑒別診斷,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（五）急性心包炎的診斷,病因治療解除心臟壓塞對癥支持治療治療原則：患者宜臥床休息，直至胸痛消失和發(fā)熱消退,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（六）急性心包炎的治療,心包積液及心臟壓塞,第二節(jié),（一）心臟壓塞的定義（二）心臟壓塞心臟壓塞的病理生理（三）心臟壓塞的臨床表現(xiàn)（四）心臟壓塞的輔助檢查（五）心臟壓塞的治療,內(nèi)科學(xué)（第9版）,一、心臟壓塞,心包疾患或其他病

8、因累及心包可以造成心包滲出和心包積液（pericardial effusion）,當(dāng)積液迅速或積液量達(dá)到一定程度時(shí),可造成心臟輸出量和回心血量明顯下降而產(chǎn)生臨床癥狀,即心臟壓塞（cardiac tamponade）。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（一）心臟壓塞的定義,少量積液,中、大量積液,急性大量積液,達(dá)一定量時(shí)，心包內(nèi)壓升高，影響舒張功能，心室充盈減少——心臟壓塞,,動脈壓降低靜脈壓升高,急性心臟壓塞舒張嚴(yán)重受限,,動脈壓降低靜脈

9、壓升高,（二）心臟壓塞的病理生理,內(nèi)科學(xué)（第9版）,不受影響,內(nèi)科學(xué)（第9版）,正常心包內(nèi)液體量：＜50ml，25～35ml心包液量：100～150ml，對血液循環(huán)無明顯影響對血液循環(huán)的影響取決于：①心包積液速度，快速積液，積液量相對較少100～250ml）也可引起心包填塞②積液量，積液增加速度緩慢，積液大于1000ml可不發(fā)生心包填塞,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（三）心臟壓塞的臨床表現(xiàn),癥狀：呼吸困難是最突出的癥狀，嚴(yán)重者端坐呼吸，

10、身體前傾，可有發(fā)紺壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難,內(nèi)科學(xué)（第9版）,體征：Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張觸診：心尖搏動弱叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大聽診：心包積液征 （Ewart 征）收縮壓降低，舒張壓變化不大，脈壓變?。恍呐K壓塞嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)奇脈大量時(shí)出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大及下肢水腫,（三）心臟壓塞的臨床表現(xiàn),內(nèi)科學(xué)（第9版）,肺野清晰而心影顯著增大常是心包積液的有力證據(jù),有助于鑒別心力衰竭中等以上積液時(shí)，

11、可見心影向兩側(cè)增大，心影各弧度、切跡消失，心底增寬、大血管變短，典型的呈球形或燒瓶狀，心緣搏動普遍減弱和消失，部分病人可伴有上腔靜脈擴(kuò)張、肺淤血、肺少血。并有包裹時(shí)心影可呈不規(guī)則狀、非對稱性增大心影隨體位變動而改變，臥位時(shí)心底部陰影較坐位時(shí)增寬,（四）心臟壓塞的輔助檢查,X線檢查,內(nèi)科學(xué)（第9版）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,低電壓ST-T改變電交替（P、QRS、T波）,（四）心臟壓塞的輔助檢查,心電圖,內(nèi)科學(xué)（第9版）,M型、二型超聲心動

12、圖均可見到液性暗區(qū)，是診斷心包積液的簡而易行的可靠方法，并有助于觀察心包積液量的演變,（四）心臟壓塞的輔助檢查,整個心動周期可見臟層心包與壁層心包之間存在液性分隔，大量時(shí)呈“游泳心”心臟塌陷征： 液體回流受阻所致。舒張末期右心房塌陷及舒張?jiān)缙谟倚氖矣坞x壁塌陷心臟擺動和蕩動征 下腔和肝靜脈淤血擴(kuò)張,超聲心動圖,內(nèi)科學(xué)（第9版）,心包積液：心包腔無回聲區(qū)環(huán)繞心臟（PE：心包積液）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,解除心臟壓塞對穿刺液行化驗(yàn)檢查，如

13、常規(guī)、生化、病原學(xué)（細(xì)菌、真菌等）、細(xì)胞學(xué)相關(guān)檢查穿刺后注入抗生素或化療藥物,（四）心臟壓塞的輔助檢查,心包穿刺,內(nèi)科學(xué)（第9版）,心包穿刺：解除心臟壓塞心包切開引流：主要用于化膿性心包炎病因治療：抗炎、抗結(jié)核等,（五）心臟壓塞的治療,內(nèi)科學(xué)（第9版）,,（五）心臟壓塞的治療,（1）劍突下穿刺點(diǎn)：在劍突與左肋緣夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成30°~45°角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部（避免損傷肝左葉及脾臟

14、）（2）心尖部穿刺點(diǎn)：在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進(jìn)針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔（3）胸骨左緣第四肋間穿刺點(diǎn)：沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔。其他還有胸骨旁路徑和右胸徑路需超聲心動圖及X線引導(dǎo)下進(jìn)針，確定進(jìn)針方向有較大量心包積液且無胸膜、肺組織覆蓋,心包穿刺術(shù),內(nèi)科學(xué)（第9版）,心包穿刺位置示意圖(A.劍突下；B.心尖部）,A,B,縮窄性心包炎,第三節(jié),（一）縮窄性心包炎的病因和病理生理（

15、二）縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查（三）縮窄性心包炎的診斷和鑒別診斷（四）縮窄性心包炎的治療,內(nèi)科學(xué)（第9版）,三、縮窄性心包炎,定義：心臟被致密增厚的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的疾病。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（一）縮窄性心包炎的病因和病理生理,病因大多數(shù)心包疾病可引起縮窄性心包炎我國縮窄性心包炎的病因以結(jié)核性為最常見，其次為非特異性、化膿性或創(chuàng)傷性，近年來放射性心包炎和心臟直視手術(shù)后引起者逐

16、漸增多其他少見病因包括自身免疫性疾病、惡性腫瘤、尿毒癥、藥物等,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（一）縮窄性心包炎的病因和病理生理,病理生理心包縮窄使心室舒張期擴(kuò)張受限、充盈減少，每搏輸出量下降，心率代償性增快以維持心輸出量。體循環(huán)回流受阻，可出現(xiàn)一系列靜脈系統(tǒng)壓力增高的相關(guān)表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢水腫等,癥狀：部分病人起病隱匿，早期無明顯臨床癥狀主要癥狀與心輸出量下降和體循環(huán)淤血有關(guān)心悸、勞力性呼吸困難、活動耐量下降、疲乏

17、以及肝大、腹腔積液、胸腔積液、下肢水腫等,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（二）縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查,體征：頸靜脈壓升高常見多數(shù)患者收縮期心尖呈負(fù)性搏動部分患者有心包叩擊音可有Kussmaul征晚期出現(xiàn)肌肉萎縮、惡病質(zhì)和嚴(yán)重水腫等,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（二）縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查,1.心電圖：常見心動過速，QRS低電壓、T波低平或倒置2.X線檢查：多數(shù)心影輕度普遍性增大呈三角形或球形3.超聲心動圖：臨床最常用的無創(chuàng)檢

18、測手段典型表現(xiàn)為心包增厚、黏連心臟變形，室壁活動減弱，室間隔舒張期矛盾運(yùn)動，即室間隔抖動征），下腔靜脈增寬且不隨呼吸變化4.心臟CT和磁共振成像（MRI）診斷價(jià)值優(yōu)于超聲心動圖均可用于評價(jià)心包受累的范圍和程度、心包厚度和心包鈣化等；CT檢測心包鈣化敏感性更高，MRI可識別少量心包滲出、粘連及心包炎癥5.右心導(dǎo)管檢查：當(dāng)非侵入性檢查手段不能明確診斷時(shí)或擬行心包切除術(shù)前可考慮6.活組織檢查 ：有助于了解病因,內(nèi)科學(xué)（第9版）,

19、（二）縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查,縮窄性心包炎心包明顯增厚,縮窄性心包炎室間隔異常運(yùn)動,鑒別診斷：限制型心肌病 具體見限制型心肌病一節(jié)其他原因引起的心力衰竭 參考血清BNP水平和超聲心動圖與心臟CT、MRI其他原因引起的腹腔積液 肝硬化、結(jié)核性腹膜炎等,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（三）縮窄性心包炎的診斷和鑒別診斷,多數(shù)病人會發(fā)展為慢性縮窄性心包炎，此時(shí)唯一有效的治療方法即早期心包切除術(shù)，但圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)很高少部分病人心包縮窄