內(nèi)科學(xué)風(fēng)濕免疫性疾病

1、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院風(fēng)濕免疫科朱 小 春,1,風(fēng)濕免疫性疾病總 論,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,風(fēng)濕免疫科－最受人喜歡的科室！,風(fēng)濕免疫科的優(yōu)勢：大部份病人病情輕，醫(yī)療風(fēng)險相對較少很少有傳染?。▋?nèi)科系統(tǒng)最干凈的科室）病種多、疑難病多，有挑戰(zhàn)性風(fēng)濕病病人多學(xué)術(shù)進展快，需研究的內(nèi)容多學(xué)習(xí)交流機會多,2,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,風(fēng)濕免疫科－最受

2、人喜歡的科室！,風(fēng)濕免疫科醫(yī)師仍缺乏 風(fēng)濕病學(xué)研究生就業(yè)比較容易三甲醫(yī)院均需要設(shè)立風(fēng)濕免疫科國內(nèi)省內(nèi)風(fēng)濕免疫科大多是近幾年才成立風(fēng)濕病學(xué)碩導(dǎo)少、博導(dǎo)更少我科研究生的分配情況多數(shù)大醫(yī)院大科室/老科室編制已滿獎金分配：績效考核,3,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,4,我院風(fēng)濕免疫科的規(guī)模：病區(qū)病床49張（263病區(qū)）門診3-4間（新院：4號樓2樓；老院：門診2樓1間）目前醫(yī)師12+1位，招聘計劃-博士

3、,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,運動系統(tǒng)相關(guān)科室,風(fēng)濕免疫科（西醫(yī)骨內(nèi)科、疑難雜癥科）：風(fēng)濕性疾?。宏P(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織疾病免疫性疾?。鹤陨砻庖咝约膊∫晕魉幹委煘橹鞴强疲ㄎ麽t(yī)骨外科）：需手術(shù)治療的骨關(guān)節(jié)疾病骨傷科（中醫(yī)骨內(nèi)科）：以中醫(yī)或中西結(jié)合治療為主,5,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,“風(fēng)濕”的來歷,歷史公元前三世紀《希波克拉底全書》：”Rheuma”意為滾動西醫(yī)傳入中國后”Rheumatis

4、m”譯為“風(fēng)濕病”我國公元219 年，東漢張仲景著《金匱要略?痙濕暘病脈證治》：病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名“風(fēng)濕”風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇。長沙馬王堆三號漢墓出土的帛書，在該書中有“疾痹”、“踝足痹”、“足小指痹”等文字記載,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,6,風(fēng)濕免疫病概論,風(fēng)濕（rheumatism）：是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨骼出現(xiàn)的慢性疼痛風(fēng)濕性疾病（風(fēng)濕病，rheumatic d

5、iseases）：是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（如肌肉、肌腱、滑囊、韌帶、筋膜、神經(jīng)等）的一組疾病結(jié)締組織疾?。篊TD彌漫性結(jié)締組織疾病：(病變累及多個系統(tǒng))不使用的名詞：膠原性疾病病因：免疫性、代謝性、退行性、遺傳性、內(nèi)分泌性等,7,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,風(fēng)濕免疫性疾病的范疇和分類,8,1983美國風(fēng)濕病協(xié)會制定的分類方法,風(fēng)濕免疫性疾病的范疇和分類,9,大血管炎LVV：①大動脈炎TA、②巨細胞動脈

6、炎GCA中血管炎MVV：①結(jié)節(jié)性多動脈炎PAN、②川崎病小血管炎SVV：ANCA相類血管炎：①顯微鏡下多血管炎MPA；②肉芽腫性多血管炎GPA；③嗜酸性肉芽腫性多血管炎EGPA免疫復(fù)合物性血管炎：①抗基底膜病；②IgA血管炎IgAV；③冷球蛋白血癥性血管炎；④低補體血癥蕁麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）變異性血管炎：①白塞病BD、②Cogan綜合征單臟器性血管炎：皮膚血管炎；CNS血管炎等與系統(tǒng)性疾病相關(guān)的血管炎：RA；狼瘡

7、；肉瘤與可能病因相關(guān)的血管炎：HBV、HCV、藥物、腫瘤等,2012CHCC血管炎分類,10,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,查珀爾希爾Chapel Hill修訂國際血管炎名命,2013學(xué)年第2學(xué)期《風(fēng)濕免疫病》選修課教學(xué)進度表,11,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,2013學(xué)年第2學(xué)期《風(fēng)濕免疫病》選修課教學(xué)進度表,時間：每周三晚6：20開始；地址：7DJ206教室,12,2024/3/25,溫醫(yī)大一

8、院——風(fēng)濕免疫科,發(fā)病率,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）： 0.1％類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）：0.32-0.36％強直性脊柱炎（AS）：0.25％原發(fā)性干燥綜合征（pSS）：0.3％骨關(guān)節(jié)炎（OA）： 50歲以上達50％骨質(zhì)疏松癥（OP）： 12%左右痛風(fēng)（Gout）： 2.84%……,13,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,病理,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,14,病史和體檢,病史的采集：詳細詢問病史

9、發(fā)病年齡、性別、家族史癥狀：關(guān)節(jié)腫痛？部位？各系統(tǒng)癥狀（皮膚、五官、各大系統(tǒng)）？全身癥狀（發(fā)熱、乏力等）？已患過的其他疾??？從前的治療（療效？正規(guī)治療？復(fù)發(fā)原因？）,15,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,體格檢查：仔細體格檢查關(guān)節(jié)（部位、腫脹S、壓痛T、畸形M、活動受限AL）、脊柱（強直）、四肢、肌肉（肌力）皮膚（皮疹、結(jié)節(jié)）、淋巴結(jié)（腫大）五官：眼、口腔（牙齒、潰瘍）內(nèi)臟：心、肺、腹部、腦、甲狀腺等,

10、成為“名醫(yī)”的經(jīng)驗：重視醫(yī)療質(zhì)量；不追求看病數(shù)量,病史和體檢,初診：仔細問病史和體檢?好印象最后：診斷明確、病情控制?名副其實的名醫(yī),2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,16,只有仔細看，才能看出疾病,風(fēng)濕病的診斷：只有仔細查看，才能發(fā)現(xiàn)疾病的真相,實驗室檢查,一般檢查： 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能 血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）一般免疫學(xué)檢查： 免疫球蛋白、補體（C3、C4、CH50）

11、血清酶譜：肌酸肌酶等人類白細胞抗原（HLA）檢測：HLA-B27?SpA or ASHLA-B5 ?BDHLA-DR2、DR3 ?SLEHLA-DR3、B8 ? pSSHLA-DR4 ?RA,18,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,關(guān)節(jié)液檢查：常規(guī)項目、晶體（尿酸鹽、焦磷酸鈣等）、細菌非炎性：白細胞＜2×109/L炎癥性：白細胞＞ 20×109/L化膿性：＞100×1

12、09/L，呈膿性病理檢查：腎臟活檢、下 唇腺活檢、肌肉活檢、皮膚活檢等自身抗體檢查：器官特異性抗體：TPOAb、TGAb、抗胰島細胞抗體等非器官特異性抗體：見下PPT,實驗室檢查,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,19,自身抗體檢查,自身抗體陽性主要的疾病：ANA（核? 整個細胞）：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等ENA：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等抗ds-DNA；系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗Sm：系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗Rib-P抗體（抗rRNP）

13、：系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗SSA、抗SSB：干燥綜合征等抗u1RNP：混合性結(jié)締組織病等抗Jo-1：多發(fā)性肌炎抗SCL-70：系統(tǒng)性硬化病ACA：CREST綜合征,20,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,RF：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等抗角蛋白抗體譜（靶抗原：聚角蛋白微絲蛋白）：RA抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）抗核周因子（APF）抗角蛋白（AKA）等抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）：pANCA（MPO）：顯微鏡下多血管

14、炎等cANCA（PR3）：肉芽腫性多血管炎等APL＝ACL、LAC、抗β2-GP1：抗磷脂綜合征（APS）抗線粒體抗體（AMA；AMA-M2）：原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）抗平滑肌抗體（ASMA）：自身免疫性肝炎（AIH）,自身抗體檢查,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,21,影像學(xué)檢查,X線平片：雙手平片（RA）；大關(guān)節(jié)正側(cè)位片（OA、RA、Gout）；脊柱正側(cè)片（AS、OA）；骶髂關(guān)節(jié)（AS）CT：骶髂關(guān)節(jié)（A

15、S）；肺（ILD）；腦；CTAMRI：骶髂關(guān)節(jié)（AS）；腦（NPLE）；關(guān)節(jié)（RA）；股骨頭（ANFH）；肌肉（PM）超聲：關(guān)節(jié)（積液、骨侵蝕、滑膜增生/血管翳）血管造影（DSA）：血管炎、APS、ANFHECT：骨（腫瘤）；腮腺（pSS）骨密度測定（BMD）：骨松（OP）,22,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,診 斷,判斷是否風(fēng)濕?。宏P(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織急、慢性疼痛；不明原因發(fā)熱；多系統(tǒng)病變；實驗室免疫系統(tǒng)異常

16、等判斷是哪類風(fēng)濕?。海◤浡裕┙Y(jié)締組織疾病；系統(tǒng)性血管炎；脊柱關(guān)節(jié)??；晶體性疾??；退行性疾病判斷是哪種風(fēng)濕?。好鞔_是哪種疾病如SLE、RA判斷疾病的嚴重性：如SLE：輕度、重度、危重判斷疾病的活動度：①SLE：SLEDAI；②RA：DAS28；③AS：BASDAI、ASDAS,23,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,治療藥物,糖皮質(zhì)激素（GC）：短效：可的松、氫化可的松、琥珀氫化可的松中效：潑尼松（強的松）；潑尼

17、松龍；甲基潑尼松龍長效：地塞米松、倍他米松非甾體抗炎藥（NSAID）：非選擇性COX抑制劑：消炎痛；阿斯匹林（ASA）；雙氯芬酸（英太青等）；洛索洛芬（樂松）；美洛昔康（莫比可、洛珂）；尼美舒利；萘丁美酮（瑞力芬）；選擇性COX-2抑制 劑：塞來昔布（西樂葆）；依托考昔（安康信）等,24,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,治療藥物,免疫抑制劑（IMs）：西藥：環(huán)磷酰胺（CTX）；硫唑嘌呤（AZA）；霉酚酸酯（MMF

18、）；來氟米特（LEF）；環(huán)孢素（Cys-A）；他克莫司（TAC、FK506）；西羅莫司（RAP）中藥：雷公藤（TW）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：甲胺蝶呤（MTX）；羥氯喹（HCQ）；柳氮磺吡啶（SASP、SSZ）；來氟米特（LEF）；青霉胺（D-Pen）,25,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,IMs/DMARDs的主要作用機制,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,26,治療藥物,生物制劑：通過基因工程

19、制造的單克隆抗體抗TNF-?：類克、益塞普、修美樂、恩利、戈利木?RA、AS抗CD20：利昔昔單抗（美羅華）?非霍奇金淋巴瘤、SLE、RA抗CD22： Epratuzumab ?SLE抗IL-6受體單抗：Tocilizumab（雅美羅）?RA抗Blys：Belimumab?SLE抗CTLA4：Abatacepte?RA抗IL-1受體：阿那白滯素?痛風(fēng),價格非常昂貴,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,27,治療藥

20、物,中成藥：白芍總苷、雷公藤等輔助治療：靜脈輸注免疫球蛋白、血漿置換、血漿免疫吸附、自體干細胞移植、間充質(zhì)干細胞移植等痛風(fēng)治療藥物：秋水仙堿；苯溴馬??；別嘌醇；非布司坦骨關(guān)節(jié)炎治療藥物：雙醋瑞因；氨基葡萄糖；透明質(zhì)酸鈉；硫酸軟骨素等,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,28,29,Well, can we leave the matter there,then? I think that’s all there i

21、s to say at present.,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,風(fēng)濕免疫科朱 小 春,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎Rheumatoid Arthritis RA,30,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,內(nèi)容提要,,,治療和預(yù)后,7,,,臨床表現(xiàn),4,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,31,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概述,定義：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性、自身免疫性疾病

22、臨床特點：慢性、進行性（大部分）、侵蝕性流行病學(xué)：患病率：我國約 0.32-0.36%發(fā)病年齡：任何年齡，80%發(fā)病于35-50歲，JIA男：女 = 1：3,32,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,內(nèi)容提要,,,治療和預(yù)后,7,,,臨床表現(xiàn),4,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,33,RA的病因和發(fā)病機制,HLA-DR4……,病毒、支原體、細菌,細胞免疫（TCL）體液免疫（B cell）免疫分子：

23、TNF-?、IL-6、IL-1,雌激素,34,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,CD4+T細胞APC/MC/DC,,TNF-?IL-6IL-1IL-17,,滑膜炎血管翳,軟骨破壞骨破壞,,RA的發(fā)病機制,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,,35,--細胞免疫,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,RA的病因和發(fā)病機制,牙周炎吸煙肺部炎癥腸道微生態(tài)改變,36,--體液免疫,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,P

24、AD：精胺酸亞氨酶精氨酸? ?瓜氨酸,病因和發(fā)病機制,免疫反應(yīng)：細胞免疫：Th細胞、CTL和APC浸潤關(guān)節(jié)滑膜體液免疫：B細胞激活分化為漿細胞并分泌大量免疫球蛋白參與關(guān)節(jié)炎炎癥反應(yīng)：TNF-?、IL-1、IL-6、IL-17骨、軟骨破壞：破骨細胞靶向治療：抗TNF-?：類克、益塞普、修美樂、恩利、戈利木等抗B細胞：抗CD20（美羅華）、抗Blys單抗抗IL-6受體：妥珠單抗（Tocilizumab）抗細胞毒T細胞：阿

25、巴西普（Abatacepte）抗IL-1受體：阿那白滯素,37,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,內(nèi)容提要,,,治療和預(yù)后,7,,,臨床表現(xiàn),4,38,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,RA的病理,基本病理改變是：滑膜炎（關(guān)節(jié)）滑膜炎和血管翳?關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞?關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞2、 血管炎（關(guān)節(jié)外）：?類風(fēng)濕血管炎?類風(fēng)濕結(jié)節(jié)?肺間質(zhì)病變等,39,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,正常滑

26、膜,RA滑膜,40,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,關(guān)節(jié)滑膜的病理改變早期：淋巴細胞和漿細胞浸潤性滑膜組織增厚：1~3?5~10層中期：滑膜明顯肥厚絨毛和血管翳的形成骨和軟骨炎癥（骨水腫）晚期：骨組織的侵蝕破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,A型細胞-巨噬細胞樣B型細胞-成纖維樣細胞,RA關(guān)節(jié)鏡所見,絨毛或血管翳,41,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,內(nèi)容提要,,,治療和預(yù)后,7,,,臨床表現(xiàn),4,42

27、,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,臨床表現(xiàn),起病方式：緩慢而隱匿方式起病（多）間歇性關(guān)節(jié)炎（回紋型風(fēng)濕癥）較急劇起?。ㄉ伲┎∏楹筒〕蹋河袀€體差異（異質(zhì)性）單發(fā)、多發(fā)持續(xù)緩慢進展多關(guān)節(jié)炎持續(xù)急劇進展多關(guān)節(jié)炎前趨癥狀：乏力、低熱、全身不適、體重下降等癥狀,43,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,,,,RA的臨床分期和病程,,44,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,早期：滑膜炎癥狀

28、 ?可逆轉(zhuǎn)后期：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞 ? 不可逆轉(zhuǎn)部位和特點：最常見部位：腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)>膝> 跖趾>趾趾> 踝> 肘> 肩>髖等外周關(guān)節(jié)多呈對稱性、持續(xù)性,45,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,臨床表現(xiàn),——關(guān)節(jié)表現(xiàn),,,,,,,,,,,,WR,MCP,PIP,DIP,MTP,TTP,46,2024/3/25,溫醫(yī)大一院

29、——風(fēng)濕免疫科,關(guān)節(jié)疼痛與壓痛（T）：是最早、最主要的癥狀，疼痛伴有壓痛關(guān)節(jié)腫脹（S）：因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥關(guān)節(jié)晨僵（MS）：早晨起床后關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍的僵硬感，活動后好轉(zhuǎn)持續(xù)時間超過1小時意義較大,臨床表現(xiàn),47,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,——關(guān)節(jié)表現(xiàn),,,近指關(guān)節(jié)腫脹,48,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,關(guān)節(jié)活動受限（AL）：關(guān)節(jié)活動范圍縮小：WR、MCP、PIP關(guān)節(jié)完

30、全強直：常見腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)畸形（M）：見于晚期患者掌指關(guān)節(jié)半脫位；手指尺側(cè)偏斜屈曲畸形；“天鵝頸”樣；“鈕孔花樣”畸形,臨床表現(xiàn),49,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,——關(guān)節(jié)表現(xiàn),RA晚期的關(guān)節(jié)畸形RA是一種致殘性疾?。。?天鵝頸樣,尺側(cè)偏斜,外翻,50,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,關(guān)節(jié)功能障礙：HAQACR分級：Ⅰ級；Ⅱ級；Ⅲ級；Ⅳ級,51,特殊關(guān)節(jié)頸椎可動小關(guān)節(jié)及周圍肌腱等軟

31、組織受累頸椎寰樞關(guān)節(jié)受累肩、髖關(guān)節(jié)：局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)：講話或咀嚼時疼痛加重，嚴重時張口受限,52,臨床表現(xiàn),——關(guān)節(jié)表現(xiàn),類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是RA較特異的皮膚表現(xiàn)是RA活動指標之一部位：關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱、足趾背側(cè)等處，對稱分布大?。簲?shù)毫米至數(shù)厘米性質(zhì)：質(zhì)硬、無壓痛,53,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,臨床表現(xiàn),——關(guān)節(jié)外表現(xiàn),類風(fēng)濕血管炎：

32、可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)指甲下或指端出現(xiàn)小血管炎、下肢潰瘍鞏膜炎（鞏膜軟化）亞臨床型血管炎心臟表現(xiàn)（受累）：心包炎（UCG檢查）,臨床表現(xiàn),54,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,——關(guān)節(jié)外表現(xiàn),,,肺表現(xiàn)（受累）：肺間質(zhì)病變（30%）： HRCT －UIP結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（單個或多個）Caplan綜合征：塵肺＋RA?大量肺部結(jié)節(jié)（類風(fēng)濕性塵肺?。┬啬ぱ祝盒厮蕽B出性肺動脈高壓（PAH）,臨床表現(xiàn),55

33、,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,——關(guān)節(jié)外表現(xiàn),胃腸道表現(xiàn)（受累）：大多與抗風(fēng)濕藥（NSAID）引起胃腸道反應(yīng)很少由RA疾病本身引起血液系統(tǒng)表現(xiàn)（受累）：BRT：輕中度貧血；血小板增多（提示RA活動）Felty綜合征：RA＋脾臟腫大＋中性粒細胞減少； ±貧血；±血小板減少腎臟表現(xiàn)（受累）：繼發(fā)性淀粉樣變；NSAIDs引起腎病；局灶性腎小球腎炎；類風(fēng)濕性血管炎至腎損害；膜性腎病少見,

34、臨床表現(xiàn),56,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,——關(guān)節(jié)外表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（受累）：單神經(jīng)炎：類風(fēng)濕血管炎所致腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)病變?壓迫正中神經(jīng)脊髓受壓：寰樞關(guān)節(jié)病變?受壓脊髓干燥綜合征（外分泌）：繼發(fā)性干燥綜合征（30~40%）口干、眼干的癥狀多不明顯 內(nèi)分泌表現(xiàn)：合并橋本氏甲狀腺炎（HT）,臨床表現(xiàn),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,系統(tǒng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,57,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,——關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

35、,內(nèi)容提要,,,治療和預(yù)后,7,,,臨床表現(xiàn),4,58,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,實驗室檢查,血常規(guī)（BRT）：輕至中度貧血RA活動期血小板增高白細胞及分類多正常炎性標志物：血沉（ESR）： 升高（疾病活動度指標）C反應(yīng)蛋白（CRP）：升高（疾病活動度指標）滑膜炎癥嚴重程度的指標,59,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,自身抗體類風(fēng)濕因子（RF）：定義：抗IgG分子Fc片段上抗原決定簇抗

36、體分型：IgM型RF（70%）、IgG型RF、IgA型RF與RA疾病活動度相關(guān)RF陽性：RA、SLE、pSS、 SSc等自身免疫性疾病；慢性感染（結(jié)核、肝炎等）；正常老年人,實驗室檢查,60,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,自身抗體抗角蛋白抗體譜：抗瓜氨酸蛋白抗體--ACPA靶抗原：細胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白抗環(huán)瓜氨酸多肽（抗CCP）：特異性98%，敏感性80%；可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀之前5-10年；可預(yù)測骨浸蝕抗

37、角質(zhì)蛋白抗體（AKA）抗核周因子（APF）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）等,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,61,實驗室檢查,免疫復(fù)合物（CIC）和補體（C）：循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）陽性（70%），尤其是活動期和RF（+）患者急性期和活動期，血清補體均有升高；血管炎患者出現(xiàn)低補體血癥關(guān)節(jié)滑液：（炎癥性）關(guān)節(jié)液量>3.5ml炎癥性關(guān)節(jié)液（白細胞數(shù) 2~7.5×109/L）：中性粒細胞、淋巴細

38、胞（T、B）、巨噬細胞（M）、滑膜成纖維細胞（FLS）、DC細胞等,實驗室檢查,62,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,特殊檢查,關(guān)節(jié)X線（X線、CR、DR）檢查：對RA的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變均很重要（每年攝1次）手指及腕關(guān)節(jié)（雙手）、跖趾關(guān)節(jié)?最有價值,63,RA Ⅰ期：此患者雙手X線片顯示骨端骨質(zhì)疏松,RA Ⅱ期：雙手第2、3、4、5近端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,,,64,2024/3/25,溫醫(yī)大一

39、院——風(fēng)濕免疫科,RA Ⅲ期：示腕關(guān)節(jié)多個骨囊性侵蝕樣改變,RA Ⅳ期：雙手骨質(zhì)破壞明顯，關(guān)節(jié)明顯變形。雙腕關(guān)節(jié)間隙消失，腕骨相互融合,,,65,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,核磁共振顯象（MRI）關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、骨髓水腫（BME）、骨侵蝕早期RA（ERA）診斷最有價值的檢查超聲（高頻US）灰階超聲：關(guān)節(jié)腔積液、滑膜和滑囊增厚、軟骨和骨破壞彩色多普勒血流顯像（CDFI）和能量多普勒圖（PDUS）：血流分布（

40、血管翳）CT骨侵蝕破壞（最敏感方法）,特殊檢查,66,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,滑膜炎和骨髓炎（箭頭）,,,67,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,68,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,積液,骨侵蝕,血管翳,69,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,內(nèi)容提要,,,治療和預(yù)后,7,,,臨床表現(xiàn),4,70,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,RA診斷/分類 標準,有上述

41、7項中4項者即可診為RA。早期或不典型RA遺漏,71,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,72,ACR/EULAR 2010類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標準,4個部分得分的總得分6分以上可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,注：腕關(guān)節(jié)屬于小關(guān)節(jié)；除外第1腕掌關(guān)節(jié)、遠端指間關(guān)節(jié)（DIP）和第1跖趾關(guān)節(jié)（MTP1）（OA常見受累關(guān)節(jié)）,73,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,74,2024/3/25,

42、溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,≥ 一個關(guān)節(jié)腫痛,由其他疾病解釋更合理,X線可見典型RA骨侵蝕,ACR/EULAR標準評分,暫不診斷RA,暫不診斷RA,診斷RA,是,是,是,否,否,否,是,RA診斷操作流程,75,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,Disease Activity Score 28 DAS 28,歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）制定的改良疾病活動性標準（3變量）， 簡稱 DAS 28-3 DAS28-3=［0.56

43、×(壓痛關(guān)節(jié)數(shù))1/2 + 0.28×(腫脹關(guān)節(jié)數(shù))1/2 + 0.70×In(血沉)］× 1.08 + 0.16,,RA疾病活動性判斷,76,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,DAS 28,DAS 28主要是對28個關(guān)節(jié)的腫脹和觸痛進行評估 包括：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)肘關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)腕關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)（n＝10）雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)（n＝10）雙側(cè)

44、膝關(guān)節(jié)（n＝2）,,,77,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,Disease Activity Score IndexDAS and DAS 28,78,不良預(yù)后的評估指標,RA的預(yù)后不良特征：高滴度RF、A-CCPX線：骨侵蝕（不適合ERA）MRI：明顯的滑膜炎/骨髓炎US：明顯的滑膜炎/血管翳高疾病活動度（注：個人觀點?。?2010 ACRRA不良預(yù)后：早期見關(guān)節(jié)侵蝕高滴度RF、A-CCP高疾病活動

45、度疾病進展迅速,79,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,特殊類型RA,回紋型風(fēng)濕癥（復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥）：間歇性關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，持續(xù)數(shù)天/每次，間歇期完全正常Felty綜合征：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎＋白細胞↓＋脾腫大惡性RA （快速進展型RA）血清陰性滑膜炎綜合征（緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征，RS3PE）,80,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,鑒別診斷-1,骨關(guān)節(jié)炎多見于40歲以上關(guān)節(jié)痛輕微，活動

46、時痛加重、可有腫脹和積液受累關(guān)節(jié)：負重和活動多的關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、脊柱、遠指和近指關(guān)節(jié)ESR大多正常；RF陰性或低滴度陽性X線示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生,81,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,82,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,布夏爾Bouchard,赫伯登Heberden,強直性脊柱炎多見于青年男性中軸關(guān)節(jié)炎：骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎（骨橋形成）外周關(guān)節(jié)炎：非對稱下肢大關(guān)節(jié)（膝、踝、髖）炎肌腱端炎

47、、前葡萄膜炎有家屬史，HLA-B27陽性（>90%）,鑒別診斷-2,83,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,,,84,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,銀屑病關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于皮膚銀屑病之后表現(xiàn)：遠端指間關(guān)節(jié)炎，臘腸樣趾，附著點炎等骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎血清RF陰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)節(jié)病變較RA為輕，一般是非侵蝕性關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)癥狀較突出血清ANA（+）、抗ds-DNA陽性、抗Sm抗體陽性、補體?等,

48、鑒別診斷-3,85,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,86,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,痛風(fēng)多見于中老年男性常呈反復(fù)發(fā)作好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)通常血尿酸水平增高慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石其他：干燥綜合征感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核感染）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,鑒別診斷-4,87,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,內(nèi)容提要,,,治療和預(yù)后

49、,7,,,臨床表現(xiàn),4,88,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,治療原則,RA目前不能根治（慢?。┲委熌康模簻p輕或消除關(guān)節(jié)癥狀（腫脹、疼痛、活動受限）防止和減少關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)破壞（防止殘疾）（長壽+健康= 幸福；長壽+殘疾=痛苦）治療原則：早期達標；個體化原則；密切監(jiān)測病情,89,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,目標治療（Treat-to-Target）,治療目標：臨床緩解或低疾病活動度（DAS 28）

50、,其他RA治療目標：mACR；SDAI；CDAI；ACR/EULAR4個1；ACR20、50、70,90,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,緩解標準－1：關(guān)節(jié)腫脹數(shù)≤1個關(guān)節(jié)壓痛數(shù)≤1個病人對疾病活動性總體評價≤1分（0-10分）血清CRP≤1mg/dl（正常值0.8mg/dl或8mg/L）或緩解標準-2：SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPSimplified Disease Activity I

51、ndex, SDAI≤3.3,91,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,RA的治療措施,IFX、ETN、ADA、GLM、TCZ,92,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,一般性治療,休息：急性期、發(fā)熱、內(nèi)臟受累急性期：關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期：關(guān)節(jié)功能鍛煉病變關(guān)節(jié)避免受力禁止吸煙、控制蛀牙、控制感染（如肺炎、腸道炎癥）,93,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,非甾體抗炎藥（NSAIDs）,藥理作用：抗炎、

52、鎮(zhèn)痛、退熱臨床價值：是RA不可缺少的對癥治療藥物用藥指征：適用于有活動性關(guān)節(jié)炎（腫脹、疼痛、晨僵）的患者,雙氯芬酸美洛昔康依托考昔洛索洛芬塞來昔布布洛芬萘丁美酮特耐針吡羅昔康帖劑,94,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,環(huán)氧化酶COX,inflammation,脂氧化酶LOX,95,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,,NSAIDs分類,非選擇性COX抑制劑（NS-NSAID-I）：阿司

53、匹林、吲哚美辛（消炎痛）、雙氯酚酸、美洛昔康、洛索洛芬、布洛芬、萘普生、萘丁美酮（瑞力芬）、尼美舒利等選擇性COX抑制劑（S-NSAID-I）： 抑制COX-2 >> 抑制COX-1第一代昔布類：塞來昔布（Celecoxib） 第二代昔布類：依托考昔（Etoricoxib）,96,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,使用NSAID的注意事項,只有一種NSAID足量使用數(shù)日至一周后無效才更改為

54、另一種NSAID；避免兩種或兩種以上NSAID同時使用有消化性潰瘍病史患者宜選用COX-2選擇性抑制劑或其他NSAID加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）冠心病患 者慎用NSAID，或建議使用萘普生腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs療程：關(guān)節(jié)無腫痛時可減量觀察，最后停用,97,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）,本類藥物有控制病情進展（即改善和延緩病情）的作用，故稱為“改善病情抗風(fēng)濕藥”（ DMARD

55、s）；本類藥物起效時間長（1-6月）?“慢作用抗風(fēng)濕藥”,98,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,常用的DMARD藥物-1,甲氨蝶呤（MTX）評價：RA的基礎(chǔ)用藥、貓定藥，首選的DMARD用法：5-15mg/周，一次服完，4-6周起效，療程至少半年，可終生服用不良反應(yīng)：MTX中毒?骨髓抑制、肝損害、口炎；畸胎等，乙肝患者禁用柳氮磺吡啶（SASP；SSZ）用法：由0.5g/d開始，每周增加0.5g，直至2-3g/d

56、，分兩次口服，4-8周后起效不良反應(yīng)：少見，胃腸道反應(yīng)、皮疹等。對磺胺過敏者禁用,99,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,來氟米特（LEF）：療效與MTX相當用法：10-20mg/d（不要采用負荷量）不良反應(yīng)：腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)、白細胞減少、感染等。乙肝、孕婦禁用羥氯喹（HCQ）；氯喹（CQ）：用法：0.2-0.4/d，口服。3-4月后療效達高峰。不良反應(yīng)：少見，視網(wǎng)膜毒性、心臟傳導(dǎo)阻滯等

57、其他：米諾環(huán)素、青霉胺（D-pen）、硫唑嘌呤（AZA）、環(huán)孢素A、環(huán)磷酸胺（CYC）等,常用的DMARD藥物-2,100,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,生物制劑-1,腫瘤壞死因子-α（TNF-α）拮抗劑：依那西普：重組可溶性TNF-?受體2融合蛋白英夫利昔單抗（類克）：人鼠嵌合TNF-?單抗阿達木單抗（修美樂）：純?nèi)薚NF-?單抗特點：起效快、療效好；抑制骨破壞作用明顯指征：早期RA：疾病有中高度活動/

58、有預(yù)后不良表現(xiàn)中晚期RA：DMARD反應(yīng)不佳+疾病中高度活動用法：TNF-α 拮抗劑＋MTX,101,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,IL-6拮抗劑：Tocilizumab 妥珠單抗抗人CD20、CD22單抗利妥昔單抗（Rituximab，美洛華）：抗B細胞，抑制體液免疫反應(yīng)指征：傳統(tǒng)治療和抗TNFi療效欠佳的活動性RA患者細胞毒T細胞活化抗原-4（CTLA4-Ig）抗體：阿巴西普（Abatacepte）I

59、L-1受體拮抗劑：阿那白滯素（Anakinra）生物制劑的作用：抗炎和防止骨破壞,生物制劑-2,102,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,糖皮質(zhì)激素（GC）,用藥指征：活動性關(guān)節(jié)炎（腫、痛）有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者（如血管炎）DMARD尚未起效時（“橋梁”治療）用法：控制關(guān)節(jié)炎：小劑量(≤15mg/d)；療程？有系統(tǒng)損害或難治性RA患者：潑尼松30-40 mg/d，癥狀控制后遞減至小劑量維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射（得寶松）療效佳

60、，≤3次/年（類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎）,103,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,104,糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑使用時間？早晨用？晚餐后用？睡前用？,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,在夜間糖產(chǎn)生?酮體?免疫系統(tǒng)抗原表達?克隆擴增?抗體產(chǎn)生?細胞因子產(chǎn)生?機體（如骨）生長?,在早晨HPA軸活動?交感神經(jīng)系統(tǒng)活動?腎上腺素?去甲腎上腺素?可的松?糖原?餐后胰島素?,在白天脂分解?脂合

61、成?脂肪酸?氧化?糖原分解?糖合成?蛋白分解?酮體（8 pm）?白細胞再分布?多克隆抗體產(chǎn)生?,在午夜（夜12時）HPA軸活動?SNS活動?腎上腺素?去甲腎上腺素?可的松（體內(nèi)） ?胰島素?生長激素?泌乳素、褪黑素?,痛風(fēng)在夜間急性發(fā)作,內(nèi)分泌晝夜節(jié)律變化,105,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,（內(nèi)分泌）晝夜節(jié)律變化：在夜間睡眠時褪黑素?皮質(zhì)醇?炎癥因子?免疫反應(yīng)?中性粒細胞在早

62、晨最高,臨床問題：RA病人為什么出現(xiàn)晨僵？RA病人激素、NSAID使用時間？（早餐后？晚餐后？睡前？）,106,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,植物藥 其他治療,白芍總苷（帕夫林）：0.6g bid-tid雷公藤多甙片： 20-40mg/d (性腺抑制)青藤堿： 20-60mg tid,血漿置換：免疫吸附：自體干細胞移植：T細胞疫苗

63、：間充質(zhì)干細胞治療：指征： 傳統(tǒng)治療無效，并且有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯升高,107,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,DMARDs使用原則-1,RA診斷明確都應(yīng)（早期）使用DMARDs藥物的選擇和使用方案應(yīng)根據(jù)：疾病的活動性（DAS28）早期RA，不良預(yù)后表現(xiàn)結(jié)合患者經(jīng)濟條件綜合考慮如何選用DMARDs藥物？推薦首選MTX，是聯(lián)合治療的基本藥物單用：疾病輕度活動、無不良預(yù)后表現(xiàn)聯(lián)用（2-3

64、種）：病情中重度活動，有不良預(yù)后表現(xiàn),108,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,DMARDs常用聯(lián)合方案：MTX+HCQ；MTX+SASP；MTX+LEF；SASP+LEF；SASP+HCQ；MTX+SASP+HCQDMARDs療程：原則上不停藥，可依據(jù)病情逐漸減量維持下臺階方案（個人方案）：DMARD（MTX+HCQ）＋ NSAID＋GC＋TNF-BADMARD（MTX+HCQ）＋ NSAID＋GCDMAR

65、D（MTX+HCQ）＋ NSAIDDMARD（MTX+HCQ）,DMARDs使用原則-2,109,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,外科手術(shù)治療,滑膜切除術(shù)（關(guān)節(jié)鏡）手術(shù)指征：早期（I期及II期）RA，經(jīng)積極正規(guī)內(nèi)科治療仍有（膝）關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、滑膜肥厚、軟骨已受侵犯，病情相對穩(wěn)定，受累關(guān)節(jié)比較局限關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)囊剝離術(shù)、肌腱松解術(shù)、腕管綜合征、腘窩囊腫關(guān)節(jié)融合術(shù),1

66、10,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,預(yù) 后,RA的后果是致殘和死亡（Discomfort\Drug toxicity\Disability\Dollar lost\Death）自然病程：大多數(shù)RA患者病程遷延，3年內(nèi)有關(guān)節(jié)破壞者達70%。少數(shù)患者在短期發(fā)作后可自行緩解。死亡原因：藥物不良反應(yīng)、內(nèi)臟血管炎、感染等影響預(yù)后的因素：早期見關(guān)節(jié)侵蝕高滴度RF、A-CCP高疾病活動度疾病進展迅速,111,2024/3

67、/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,復(fù)習(xí)思考題,RA的分類標準？RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)有哪些？RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有哪些？RA的治療措施有哪些？DMARD的使用原則是？（用藥指征？如何選用？選用DMARD的依據(jù)？如何聯(lián)合？療程多久？）,112,,2024/3/25,溫醫(yī)大一院——風(fēng)濕免疫科,113,Well, can we leave the matter there,then? I think that’s all there is