職業(yè)暴露及防護(hù)

1、職業(yè)暴露及防護(hù),感染科2011年3月,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,概念：針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防措施。原則：將患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均視為可能含有感染性因子,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,特點(diǎn)：既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既要預(yù)防疾病由患者傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給患者；根據(jù)疾病的傳播途徑，采取接觸、空氣、飛沫隔離措施。,包括：手衛(wèi)生手套隔離衣口罩

2、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏安全注射防護(hù)用品,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,我院近三年來(lái)的職業(yè)暴露,2009年至2011年2月份，共發(fā)生職業(yè)暴露14人其中：護(hù)士 13人檢驗(yàn)人員 1人《Χ Χ Χ 醫(yī)院關(guān)于成立艾滋病職業(yè)暴露應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》2009年3月《 Χ Χ Χ醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)管理規(guī)定》2010年1月,暴露方式和暴露源,暴露方式：針刺傷 13 安瓿渣穿透鞋底 1人暴露源：8人暴露

3、源為乙肝病人； 1人暴露源為丙肝病人； 1人暴露源為肝炎肝硬變+艾滋??； 3人暴露源不明；,暴露后的處置,大部分按程序進(jìn)行了處置本底抽血均有乙肝表面抗體陽(yáng)性（+）；24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了預(yù)防接種，預(yù)防接種費(fèi)用按照程序進(jìn)行了報(bào)銷；艾滋病職業(yè)暴露者按程序進(jìn)行了評(píng)估，確定了暴露級(jí)別，進(jìn)行了預(yù)防性用藥；并上報(bào)到市疾控。正在進(jìn)行隨訪和咨詢。,我院職業(yè)暴露的特點(diǎn),1、護(hù)理人員占絕大

4、多數(shù)2、年齡小比年齡大的多 3、工齡短的比工齡長(zhǎng)的多4、針刺傷占絕大多數(shù)5、工作中注意力不集中造成6、用后的銳器沒(méi)有按規(guī)定放置造成,職業(yè)暴露,概念：是指醫(yī)務(wù)人員以及有關(guān)工作人員在從事臨床醫(yī)療及相關(guān)工作的過(guò)程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性傳染病感染者或患者的血液、體液污染了皮膚或者黏膜，或者被含有病原體的血液、體液污染了針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況下，以及吸入具有感染性的氣溶膠或者直接接觸了傳

5、染性物質(zhì)而暴露于某種傳染源的情況。,醫(yī)療銳器傷的危害,身體危害心理危害經(jīng)濟(jì)危害社會(huì)危害,經(jīng)皮膚刺傷傳播的病原體,醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中證實(shí)至少30多種包括：細(xì)菌：如白喉?xiàng)U菌、結(jié)核桿菌、金萄菌等病毒：如HBV、HCV、HIV等真菌：如新型隱球菌、申克孢子絲菌等原蟲(chóng)：如惡性瘧原蟲(chóng)等腫瘤：HIV 、 HBV、HCV與病死率有明顯關(guān)聯(lián),如何避免發(fā)生醫(yī)療銳器傷,1、不要雙手回套使用后的針頭2、不要弄斷、打破或扭曲針頭3、禁止手持針等銳

6、器物隨意走動(dòng)4、不要隨意丟棄使用后的針頭5、日常工作中盡量避免徒手傳遞銳器 6、發(fā)生銳器及時(shí)報(bào)告 7、參加預(yù)防銳器的培訓(xùn),戴手套是否能預(yù)防醫(yī)療銳器傷,不能戴一層可減少50%以上的接觸血量戴二層會(huì)減低70%的接觸血量,如何杜絕職業(yè)感染HBV、HCV、HIV,重在預(yù)防預(yù)防HBV感染——接種乙肝疫苗尚未生產(chǎn)出HCV、HIV疫苗執(zhí)行安全技術(shù)正確處理銳器盒和處理銳器屏障技術(shù)適時(shí)穿隔離衣等,暴露后的處理措施,HBV暴

7、露后感染的風(fēng)險(xiǎn),HBV：僅接種1/10000ml感染的血漿就能造成感染。HBsAg陽(yáng)性針頭刺傷，感染風(fēng)險(xiǎn)30%，發(fā)展成急性乙型肝炎的風(fēng)險(xiǎn)性為5%；暴露源為HBeAg陽(yáng)性，危險(xiǎn)性分別為60%和30%,暴露后的預(yù)防性用藥,暴露源：為乙型肝炎標(biāo)志物陽(yáng)性病人，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員自身情況有針對(duì)性處理：1、醫(yī)務(wù)人員HBsAb或Anti-HBs陽(yáng)性，不需處理；2、本底檢查乙肝標(biāo)志物陰性，未注射乙肝疫苗，在24小時(shí)內(nèi)注射HBIG200u/ml,1周后

8、HBV疫苗注射；,暴露后的預(yù)防性用藥,3、本底檢查乙肝標(biāo)志物陰性，已完成疫苗注射，但未產(chǎn)生抗體，24小時(shí)內(nèi)注射HBIG400u/ml,并補(bǔ)一劑疫苗；4、本底檢查乙肝標(biāo)志物陰性，正在疫苗注射，但未產(chǎn)生抗體， 24小時(shí)內(nèi)注射HBIG400u/ml，并繼續(xù)完成疫苗注射；5、暴露源情況不明，按乙肝陽(yáng)性的情況處理。,追蹤、隨訪,6個(gè)月1年再次檢查乙肝標(biāo)志物,HIV暴露后感染的風(fēng)險(xiǎn),針刺傷或割傷危險(xiǎn)性平均0.3%眼、鼻、口危險(xiǎn)性平均為0.

9、1%破損皮膚危險(xiǎn)估計(jì)＜0.1%完整皮膚上的少量血液沒(méi)有任何危險(xiǎn),HIV職業(yè)暴露級(jí)別,一級(jí)暴露暴露源為體液、血液或者醫(yī)療器械、物品損傷的皮膚或者粘膜，量小且暴露時(shí)間較短,HIV職業(yè)暴露級(jí)別,二級(jí)暴露暴露源為體液、血液或者醫(yī)療器械、物品粘染有損傷的皮膚或者粘膜，量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；刺傷或者割傷皮膚，表皮擦傷或者針刺傷,HIV職業(yè)暴露級(jí)別,三級(jí)暴露暴露源為體液、血液或者醫(yī)療器械、物品刺傷或者割傷皮膚，深部傷口或者有明顯可見(jiàn)的

10、血液,預(yù)防性用藥方案,基本用藥程序強(qiáng)化用藥程序連續(xù)使用28天,暴露源的病毒載量類型,輕度：艾滋病病毒陽(yáng)性，滴度低，感染者無(wú)臨床癥狀，CD4計(jì)數(shù)正常重度：艾滋病病毒陽(yáng)性，滴度高，感染者有臨床癥狀，CD4計(jì)數(shù)低者暴露源不明型：不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽(yáng)性者,預(yù)防性用藥方案,不使用預(yù)防性用藥=一級(jí)暴露+病毒載量水平輕度基本用藥程序=一級(jí)暴露+病毒載量水平重度或二級(jí)暴露+病毒載量水平輕度強(qiáng)化用藥程序=二級(jí)暴露+病毒載量水平重度

11、或三級(jí)暴露+病毒載量水平輕度或重度暴露源的病毒載量水平不明時(shí)，可以使用基本用藥程序,隨訪和咨詢,包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周、6個(gè)月檢測(cè)艾滋病病毒抗體對(duì)服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控和處理觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀,暴露接觸的面積大小、深度接觸HIV污染物的多少污染物中HIV的含量針頭刺傷的深度；有可見(jiàn)的血液從傷口溢出；針頭刺破了靜脈和動(dòng)脈；污染源來(lái)自于晚期HIV感染者（病毒載量高）,職業(yè)暴露后的HIV感染與

12、下列幾方面密切相關(guān),哪些情況暴露不會(huì)導(dǎo)致HIV感染,由于職業(yè)暴露而導(dǎo)致的HIV感染的概率是很小的，并不是每一次職業(yè)暴露都會(huì)導(dǎo)致HIV感染的發(fā)生，許多情況下可以不必過(guò)度緊張擔(dān)心，如：（1） 經(jīng)證實(shí)接觸的可疑血液或體液為HIV陰性；（2） 完整無(wú)損皮膚或無(wú)新鮮流血的陳舊性傷口等接觸HIV陽(yáng)性血液、感染性體液；,哪些情況暴露不會(huì)導(dǎo)致HIV感染,（3）  完整無(wú)破損皮膚或無(wú)新鮮流血的陳舊性傷口等接觸HIV陽(yáng)性血液、感染性體液且及時(shí)

13、沖洗消毒后；（4） 完整粘膜或皮膚粘膜結(jié)合部短時(shí)接觸少量、低滴度（如HIV血漿濃度低于1500拷貝/毫升）HIV陽(yáng)性血液或感染性體液；,婦科案例,2007年12月某婦科醫(yī)生在手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)病人是艾滋病感染者。術(shù)中血濺到眼內(nèi)，沒(méi)處理預(yù)防性用藥28天。隨訪了6個(gè)月，HIV抗體陰性,婦科案例,2007年7月婦科一女醫(yī)生手術(shù)中，縫合時(shí)被針刺傷局部處理后在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告到CDC服藥28天。隨訪6個(gè)月， HIV抗體均未檢出。,暴露后藥

14、物預(yù)防效果如何？,雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效。有資料報(bào)道，服用藥物后可以減少81%的危險(xiǎn)。目前國(guó)外已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報(bào)道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。AZT作為母嬰傳播阻斷67%,醫(yī)務(wù)人員的針刺傷,Linda的故事每天發(fā)生的事情,Lynda Anold 1992年5月以外科護(hù)理學(xué)士畢業(yè)，當(dāng)年9月的一天，在為急診病人用套管針進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，拔出針芯時(shí)意外刺傷了手指，93年4月確診感染了

15、HIV，她當(dāng)年只有23歲。由她倡導(dǎo)的在全美國(guó)掀起了自覺(jué)使用安全銳器的運(yùn)動(dòng)已經(jīng)有十年。,美國(guó)前總統(tǒng)克林頓正在與麻省護(hù)理學(xué)會(huì)主席Karen Daley握手,Lynda Anold,Karen Daley（公共衛(wèi)生碩士，注冊(cè)護(hù)士）以她自己1998年在丟棄使用過(guò)的針頭時(shí)刺傷了手指不幸感染上HIV和丙肝的遭遇，對(duì)提出設(shè)立防止針尖扎傷法案做了一個(gè)非常生動(dòng)的陳述，因此加快了該法案的立法進(jìn)程。,2000年11月6日美國(guó)通過(guò)了《針刺安全和預(yù)防》法案前

16、總統(tǒng)克林頓在法案上簽字,影響暴露后用藥失敗原因,HIV有多種亞型，如果暴露于一個(gè)耐藥的HIV病毒株，預(yù)防用藥可能失??；在暴露嚴(yán)重的情況下預(yù)防可能失敗。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，大量病毒接種預(yù)防的有效性會(huì)減低；從藥物預(yù)防暴露后HIV感染的機(jī)制可見(jiàn)，用藥開(kāi)始時(shí)間延遲，病毒已經(jīng)在靶細(xì)胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會(huì)減低。因不能承受藥物副作用或其他原因而導(dǎo)致沒(méi)有堅(jiān)持全程28天服藥或服藥劑量不足，預(yù)防用藥的效果也會(huì)減低。,防護(hù)

17、措施,增強(qiáng)預(yù)防職業(yè)暴露自我防護(hù)意識(shí)。堅(jiān)持洗手：預(yù)防感染最簡(jiǎn)單、最有效、最重要的技術(shù)。戴手套：接觸病人滲出物、血液時(shí)，必須戴手套。戴口罩和防護(hù)鏡：為防止血液或體液等傳染物質(zhì)濺到面部、眼部、口腔、鼻腔黏膜時(shí)，必須戴具有防滲性能的口罩和防護(hù)鏡。穿隔離服：有可能發(fā)生血液、大面積飛濺或操作時(shí)有可能污染醫(yī)務(wù)人員的衣服時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿上具有防滲性能的隔離服或者圍裙。,注意,無(wú)論什么情況下，不要把用過(guò)的器具傳遞給別人。千萬(wàn)不要向用過(guò)的一次性注射器針

18、頭上蓋針頭套。不要用手毀壞用過(guò)的注射器。在創(chuàng)口縫合時(shí)，要特別注意減少意外刺傷。把用過(guò)的注射器放到專門的容器中，統(tǒng)一處理。勿將銳利廢棄物同其它廢棄物混在一起。勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。,沒(méi)有傳染性的體液是,唾液淚液汗液尿液糞便,什么途徑不會(huì)感染艾滋病,握手、擁抱、禮節(jié)性接吻、咳嗽、打噴嚏、一起喝茶、共同進(jìn)餐、共用工具或辦公用具、共用馬桶、公用電話、一起游泳,溫家寶總理、吳儀副總理看望艾滋病患者2003年12

19、月1日,,2004年11月30日，中共中央總書(shū)記、國(guó)家主席胡錦濤到北京佑安醫(yī)院看望,艾滋病主要通過(guò)那些途徑傳播,有傳染性的體液包括血液、精液、陰道分泌物、腦脊液、羊水、胸水、腹水、心包液、滑膜液一切有可見(jiàn)的血液污染的體液目前研究表明，人體主要通過(guò)以上三種途徑感染HIV,HCV暴露后的風(fēng)險(xiǎn),平均感染率約為0.5%HCV還存在于唾液中，曾有文獻(xiàn)報(bào)道可能通過(guò)咬傷傳播的2個(gè)病例。,HCV暴露后的預(yù)防,暴露后進(jìn)行血常規(guī)、HCV抗體及RNA