腎小球腎炎-病例討論

1、,,,,,,,護理診斷,護理措施,討論,,,,相關知識,病例資料,,,概 述,相關知識,定義：急性腎小球腎炎（AGN）簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應性腎小球疾病。臨床表現(xiàn)為急性起病，以水腫、血尿伴不同程度蛋白尿、高血壓為特征的腎臟疾病，可伴有一過性氮質(zhì)血癥。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，是兒科的一種常見病。占同期小兒泌尿系統(tǒng)疾病53.7%，以5-14歲多見，2歲以下少見。男女之比為2：1。,病因分類,鏈球菌感染（

2、 A組β溶血性鏈球菌最常見）感染性 梅毒螺旋體 鉤端螺旋體 非鏈球菌感染 除鏈球菌以外的細菌 病毒 支原體、弓形蟲 瘧原蟲,,,,,,,鏈球菌致腎炎菌株 抗原成分,,,

3、誘發(fā)自身免疫,,,激活補體,,形成循環(huán)免疫復合物,原位免疫復合物,,,,,,腎小球炎癥病變,,,腎小球基底膜破壞,,內(nèi)皮細胞、系膜細胞增生,毛細血管腔閉塞,腎小球濾過率↓,球管失衡,鈉/水潴留血容量增加,少尿，無尿,水腫高血壓、急性循環(huán)充血,蛋白尿血尿管型尿,,,,,,,,,,,急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機制示意圖,病 理,電鏡特征： 可見上皮細胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布。,,上皮下駝峰狀沉積,,AGN的臨

4、床表現(xiàn),實驗室檢查,前驅(qū)期,臨床癥狀,,,常為1--3周,臨床表現(xiàn),(平均10日左右）,前驅(qū)感染 90％病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主。 呼吸道 6-12天（平均10天），發(fā)熱、頸淋巴結(jié) 大、咽部滲出。 皮膚感染 14-28天（平均20天）。非典型表現(xiàn) 全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、 頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐。,,,,,,,,,

5、,腎功能損害,高血壓,水腫,,,,尿液改變,并發(fā)癥,,,,常為首發(fā)癥狀為腎炎性水腫,臨床癥狀,尿液改變尿量減少：起病初期，1-2W逐漸恢復。血尿：首發(fā)于所有病人（肉眼或鏡下血尿），其中，幾乎所有人均有鏡下血尿。鏡下血尿持續(xù)3～6個月，肉眼血尿1～2周后消失。蛋白尿：輕中度，尿Pr<3.5g/d（少數(shù)為大量）,水腫始于眼瞼，晨起明顯，2～3天， 波及全身；為輕～中度非凹陷性水腫；水腫明顯時尿明顯減少

6、甚至尿閉；1～2周尿量增多水腫消退；,,,高血壓30%-80%有血壓增高。小兒高血壓標準： 學齡兒童≥130/90 mmHg 學齡前兒童≥120/80 mmHg一般在1～2周內(nèi)隨著尿量增多血壓恢復正常。尿液改變約30%的病人出現(xiàn)肉眼血尿，且常為首發(fā)癥狀或病人就診的原因；少數(shù)病人可呈大量蛋白尿，一般蛋白尿：＜3g/d ；肉眼血尿1～2周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿一般持續(xù)1-3個月；,

7、急性腎功能衰竭機理：腎實質(zhì)嚴重損害表現(xiàn)：尿量異常：少尿：尿量<250ml/m2/d 無尿（尿閉）：尿量<50ml/d氮質(zhì)血代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉）持續(xù)時間：3-5天（＜10天）,,并發(fā)癥,水鈉潴留，血漿容量增加；嚴重循環(huán)充血 毒素損害心肌，心肌間質(zhì)水腫； 高

8、血壓加重心臟負擔。高血壓腦病 由于腦血管痙攣，導致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。,,機理,機理,并發(fā)癥臨床表現(xiàn),嚴重循環(huán)充血a.心臟擴大、心率增快、奔馬律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細小濕羅音，嚴重者吐出粉紅泡沫痰；c.肝短時間內(nèi)增大、硬；d.煩躁不安、胸悶；e.水腫加重、尿少；f.常發(fā)生在起病一周內(nèi)，少數(shù)突然發(fā)生。,高血壓腦病 血壓升高，BP

9、≥140/90 mmHg，伴視力障礙（復視或一過性失明）、驚厥、昏迷三項之一即可診斷。,實驗室檢查,,,尿常規(guī) 尿蛋白+～+++，鏡下見大量紅細胞++～ ++++、顆粒、透明 和紅細胞管型。早期白細胞升高并非感染。尿常規(guī)4-8周恢復正常。血常規(guī)多數(shù)病例早期紅細胞和血紅蛋白下降（血容量增多、血液稀釋所致），尿量增多后恢復正常，若血紅蛋白持續(xù)下降應考慮慢性腎炎可能。 白細胞一般

10、輕度升高或正常。,抗O抗體的測定： 抗O滴度升高，滴度高低與鏈球菌感染嚴重性相關。補體C3： 補體C3和總補體下降，8周內(nèi)恢復正常；診斷意義Cз測定對急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。腎功能檢查： Ccr↓、BUN↑、Cr↑Addis計數(shù)、血沉等,診斷要點,起病前 1～3周有前期鏈球菌感染史。臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓。尿常規(guī)檢查有紅細胞、蛋白和管型。血清C3降低，伴或不伴A

11、SO升高。,治 療,自限性疾病，無特異治療,原則,臥床休息對 癥 處 理預 防 并 發(fā) 癥保 護 腎 功 能,,病歷資料,姓名：羅XX性別：女年齡：9歲3月 住院號：1529307床號：11床入院時間：2015-07-15 19：49主訴：血尿、蛋白尿20天入院診斷：急性腎小球腎炎,患兒于入院前20+天無明顯誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱，無頭痛，無尿少，無顏面及四肢水腫。我院門診

12、及華西附二院尿常規(guī)示“尿紅細胞++-++”，尿蛋白+-++。入院查體： T:35.4℃ ，P:82次/分，R:15次/分， Wt 55kg BP 132/70mmHg；；急性病容，唇紅，干，咽充血，雙側(cè)扁桃體II度腫大，無膿點；,病 史,2015-07-16 11:07 患兒面色紅潤，呼吸平穩(wěn)規(guī)則 唇紅，干，咽充血，雙側(cè)扁桃體II度腫大，無膿點，尿肉眼血尿；2015-07-17 09:44 患兒無發(fā)熱、咽痛、頭

13、痛、嘔吐，大便正常，小便無明顯肉眼血尿，血壓穩(wěn)定正常。咽部充血，扁桃體I度無膿點；患兒血脂正常，血清蛋白水平正常，補體正常，血沉升高； 2015-07-19 10:03患兒血壓穩(wěn)定正常，無頭痛嘔吐，口唇紅，咽部充血，扁桃體I度，無膿點，四肢無水腫24小時尿蛋白定量364.09mg/24小時尿量,尿量2300ml,尿蛋白定量158.30mg/L；,2015-07-21 10:06 患兒復查尿常規(guī)提示尿蛋白轉(zhuǎn)陰，尿隱血仍有+++，尿白細胞

14、+，血壓監(jiān)測正常，口唇紅，咽部無充血，腎區(qū)無叩痛，膀胱區(qū)無壓痛；2015-07-23 09:51 患兒復查尿常規(guī)，尿隱血仍有+++，尿白細胞++，血壓監(jiān)測正常；2015-07-25 09:00 患兒無發(fā)熱咽痛，血壓監(jiān)測正常，復查尿常規(guī)2次尿蛋白轉(zhuǎn)陰，仍有尿隱血++-+++；,輔助檢查,2015-07-16血沉：31mm/h ，ASO、補體C3、C4、 Ccr、BUN、GFR均在正常范圍；2015-07-18 24小時尿蛋白定量3

15、84.09mg/24小時尿量 ；2015-7-19 尿常規(guī)：尿蛋白+，尿潛血+++，尿沉渣鏡檢：紅細胞146.5個/ul ，白細胞20.5個/ul ，鱗狀上皮細胞8.6個/ul ，非鱗狀上皮細胞4.6個/ul ；,,,,,,,,2015-7-20 尿常規(guī)：尿蛋白+，尿潛血+++，尿沉渣鏡檢：紅細胞145.2個/ul ，白細胞8.6個/ul ，鱗狀上皮細胞7.3個/ul ，非鱗狀上皮細胞0.7個/ul ；2015-7-22 尿常規(guī)

16、：尿蛋白++，尿潛血+++，尿沉渣鏡檢：紅細胞182.2個/ul ，白細胞29.7個/ul ，鱗狀上皮細胞9.2個/ul ，非鱗狀上皮細胞5.3個/ul ；2015-7-23 血沉16mm/h；,,,,,,,,,,治療情況,2015-07-15 予以青霉素320萬u iv bid 抗感染；積極完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、血沉、補體、肝腎功、血脂等檢查，監(jiān)測血壓bid,予以卡托普利及雙嘧達莫口服bid；2015-07-19 繼續(xù)目前治療

17、方案；2015-07-21 患兒復查尿常規(guī)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，尿隱血仍有+++，尿白細胞+，給予頭孢唑肟抗感染治療；2015-07-23 繼續(xù)給予頭孢唑肟抗感染治療；2015-07-24 一級改二級,護理診斷,體液過多 與腎小球率過濾下降導致水鈉潴留有 關；活動無耐力：與疾病處于急性發(fā)作期、水腫、高血壓等有關；知識缺乏、焦慮：缺乏照顧患兒的有關知識及擔心患兒的預后； 潛在并發(fā)癥：左心衰、高血壓腦病、 急性

18、腎衰竭,護理措施,體液過多急性期嚴格限制鈉的攝入，鹽<3g/d;限蛋白質(zhì)的攝入0.5-0.8g/（kg.d)；限制進水量 每日進水量應為不顯性失水量（約500ml)加上24小時尿量；尿量增加、水腫消退、血壓正常后可恢復正常飲食；知識缺乏向患兒及其家屬宣傳本病是一種自限性疾病，強調(diào)限制患兒活動是控制病情進展的重要措施，尤以前2周最為關鍵；同時說明本病的預后良好，鍛煉身體，增強體質(zhì)、避免或減少上呼吸道感染是本病預防的關鍵

19、，一旦發(fā)生了上呼吸道或皮膚感染，應及早用抗生素徹底治療；,活動無耐力急性期絕對臥床休息，水腫消退，血壓正常、肉眼血尿消失后，方可離床輕微活動或戶外散步；1-2月活動量宜加限制；3個月內(nèi)避免劇烈活動；尿內(nèi)紅細胞減少、血沉正?？缮蠈W，但需避免體育活動；Addis計數(shù)正常后恢復正常生活；潛在并發(fā)癥觀察病情變化：觀察尿量、尿色，準確記錄24小時出入水量，應用利尿劑時應每日側(cè)體重，每周留尿標本送尿常規(guī)檢查2次?；?兒尿量增加，肉眼

20、血尿消失，提示病情好轉(zhuǎn)。如尿量持續(xù)減少，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等，要警惕急性腎功能衰竭的發(fā)生，除限制鈉、水入量外，應限制蛋白質(zhì)及含鉀食物的攝入，避免發(fā)生氮質(zhì)血癥及高鉀血癥；要絕對臥床休息，以減輕心臟及腎臟的負擔，并作好透析前的心理護理。觀察血壓變化，若突然出現(xiàn)血壓突然升高、劇烈頭痛、惡心、嘔吐眼花等，提示高血壓腦部，除降壓外需鎮(zhèn)靜，腦水腫時給脫水劑；觀察呼吸、心率、脈搏等變化，警惕嚴重循環(huán)充血的發(fā)生，如出現(xiàn)嚴重循環(huán)充血應將患兒置于半臥