picc導(dǎo)管的維護(hù)

1、,P I C C,導(dǎo) 管 維 護(hù),永州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科馬紅麗,這次學(xué)習(xí)需要掌握的內(nèi)容,,,,,,,PICC置管的優(yōu)點(diǎn),,PICC導(dǎo)管的應(yīng)用指征,,維護(hù)過程中護(hù)士及病人出現(xiàn)的問題,,,,重點(diǎn)掌握的導(dǎo)管維護(hù),掌握常見并發(fā)癥的處理,◆ PICC是什么？,外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （PICC）是將導(dǎo)管從外周靜脈插入至上腔靜脈，使藥物、血制品及高濃度營養(yǎng)物質(zhì)直接

2、輸入上腔靜脈，避免高滲或強(qiáng)刺激的藥物對(duì)周圍靜脈的損害。,PICC是什么？,PICC置管的優(yōu)點(diǎn),1、保護(hù)患者的外周靜脈，防止輸注刺激性藥物（如化療藥）和高滲性或粘稠性藥物（如甘露醇、脂肪乳、白蛋白、血漿、TPN等）對(duì)靜脈造成不可修復(fù)的損傷和靜脈炎后失去給藥途徑。2、靜脈輸注全程“一針一治”，大大減少反復(fù)外周靜脈直接穿刺靜脈的痛苦。3、患者的重要給藥途徑---“生命線”。,4、可長期保留，治療間歇期可帶回家，不限制手臂的活動(dòng)和日常生活。

3、5、插管并發(fā)癥少，無威脅生命的并發(fā)癥。6、安全方便，維護(hù)簡(jiǎn)單。,PICC導(dǎo)管的應(yīng)用指征,適應(yīng)征１、需要長期靜脈輸液的患者２、缺乏外周靜脈通路傾向的患者３、有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈插管禁忌證的患者,PICC導(dǎo)管的應(yīng)用指征,４、輸注刺激性藥物，如化療藥物等患者５、輸注高滲性或黏稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液、脂肪乳等患者６、需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血的患者７、家庭病床的患者,禁忌證,１、無合適的穿刺置管血管２、穿刺部位有感染或損傷

4、３、置管途徑有外傷史、血管外科手術(shù)史、放射治療史、靜脈血栓形成史,禁忌證,４、接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃要術(shù)后患側(cè)上肢５、上腔靜脈壓迫綜合征。６、全身有感染，T>37ºC７、全身免疫機(jī)能低下,沖洗導(dǎo)管更換敷料更換肝素帽更換連接器導(dǎo)管的拔除維護(hù)記錄病人教育并發(fā)癥的處理撤管,PICC 的維護(hù)主要涵蓋如下方面,操作不規(guī)范宣教不規(guī)范對(duì)導(dǎo)管不了解,維護(hù)過程中護(hù)士出現(xiàn)的問題,病人疏忽大意病人

5、對(duì)宣教不在意病人沒有很好的理解宣教的內(nèi)容,維護(hù)過程中病人出現(xiàn)的問題,沖 洗 導(dǎo) 管,目的：1.把導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖干凈，保持導(dǎo)管通暢2.防止不相容藥物和液體的混合,減少藥物之間的配伍禁忌.3.沖干凈返流到導(dǎo)管內(nèi)的血液,防止長期不使用導(dǎo)管的堵塞.,,標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：治療間歇期每7天一次 在每次靜脈輸液前后或輸注血液或血制品以及輸注TPN前后在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12小時(shí)沖洗一次。輸注兩種不相容藥物和液體之

6、間,警 告,使用10ml以上注射器,沖 洗 方 法,操作步驟（間歇期） 消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理鹽水把注射器的針頭插入肝素帽(或去掉針頭接正壓接頭)，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5-1ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊向后緩慢拔針（拔出針頭時(shí)針頭要帶水）,脈沖式： “一推一?！?,沖管方法,,脈沖與直沖比較,三向瓣膜閥,,脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖

7、洗干凈,,,三向瓣膜閥,,直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管,沖 洗 導(dǎo) 管,生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半,脈沖沖管 正壓封管 ↓ 確保導(dǎo)管的通暢,,沖 洗 要 點(diǎn),沖 洗 導(dǎo) 管,注意1.在日常沖洗導(dǎo)管時(shí)，無需每

8、次檢驗(yàn)回血。多次檢驗(yàn)回血會(huì)增加導(dǎo)管內(nèi)血凝的機(jī)會(huì)，最終導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。2.經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)抽血,輸血,輸注其他黏滯性液體(脂肪乳,白蛋白,TPN,甘露醇等),必須手動(dòng)脈沖方式?jīng)_管后再輸其他液體.3.不可依賴重力靜滴方式?jīng)_管,目的：把由于過渡使用而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低何時(shí)更換：每7天一次可能發(fā)生損壞時(shí)每次經(jīng)由取血后不管什么原因取下后,更換肝素帽（正壓接頭）,更換方法,把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽（正壓

9、接頭）以脈沖方式用20ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定使用無菌技術(shù)打開包裝，用生理鹽水預(yù)充,更 換 敷 料,目的：保證無菌屏障的有效保證導(dǎo)管固定安全 預(yù)防感染頻率：初次更換是在穿刺后24-48小時(shí)內(nèi)更換第一次,以后每7天一次，紗布固定時(shí)每天或2天更換敷料松動(dòng)或潮濕、或過多血跡 隨時(shí)更換,消毒過程要嚴(yán)格無菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上，必要時(shí)可以使用固定翼根據(jù)需要可以在穿刺點(diǎn)處或接頭下方墊一小

10、塊紗布如果必要，可以在穿刺點(diǎn)處涂少量的消炎軟膏,注意,更 換 敷 料,PICC疑有污染，出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥或治療結(jié)束時(shí)應(yīng)立即拔管去掉敷料,嚴(yán)格消毒沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管。注意：為避免導(dǎo)管斷裂，在拔管遇到阻力時(shí)不要使用暴力。遇到阻力時(shí)，可在局部加熱20～30分鐘，再沿平行皮膚的方向慢慢拔出導(dǎo)管。穿刺點(diǎn)的護(hù)理：紗布加壓覆蓋30分，并妥善固定留置24小時(shí)評(píng)估導(dǎo)管的完整性，將該信息記錄在護(hù)理病歷中,撤 出

11、導(dǎo) 管,四禁禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥禁止直接將膠布貼于導(dǎo)管上禁止將體外導(dǎo)管部分人為地移入體內(nèi)禁止連接器重復(fù)使用,維護(hù)注意事項(xiàng)（一）,三不不能用于某些造影檢查時(shí)高壓注射泵推注造影劑不能用于含有血液和藥物混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能將導(dǎo)管藍(lán)色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi),PICC置管后日常維護(hù)注意事項(xiàng),隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，PICC置管的病人越來越多，如何做好PICC導(dǎo)管的維護(hù)需

12、注意以下幾點(diǎn)：    1、保持穿刺部位的清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、松動(dòng)、汗液、潮濕的請(qǐng)護(hù)士幫助更換。    2、置管當(dāng)天，置管側(cè)手臂盡量不要做彎曲、伸直等活動(dòng)，抬高帶管側(cè)手臂。為適應(yīng)導(dǎo)管的存在，促進(jìn)靜脈回流可做轉(zhuǎn)腕、指尖彈琴等活動(dòng)，不要做使肌力過高的活動(dòng)，穿刺當(dāng)天穿刺點(diǎn)有少量滲血是正常現(xiàn)象，無需緊張。   3、置完導(dǎo)管的頭

13、三天，可在沿導(dǎo)管走行的皮膚上輕輕叩擊并觀察有無腫脹，如有腫脹感向護(hù)士報(bào)告。,4、注意觀察針眼周圍有無發(fā)紅、疼癢、腫脹，有異常應(yīng)及時(shí)聯(lián)絡(luò)醫(yī)生和護(hù)士。   5、攜帶PICC導(dǎo)管的患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鮮膜以穿刺點(diǎn)中心在肘彎處纏繞兩至三圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后取掉保鮮膜檢查貼膜下有無浸水，如有浸水應(yīng)請(qǐng)護(hù)士幫助更換。   6、日常家務(wù)勞動(dòng)時(shí)，避免來回拖地，洗刷衣服等吃力的活動(dòng)。 7、治療間歇期每7天

14、對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護(hù)，請(qǐng)按維護(hù)表中的規(guī)定時(shí)間去維護(hù)，一定要在有條件的醫(yī)院進(jìn)行,8、攜帶PICC的患者可從事一般性日常生活、學(xué)習(xí)和體育鍛煉。但需避免使用該側(cè)手臂提過重點(diǎn)的物品，不用該側(cè)手臂托舉重物等持重運(yùn)動(dòng)；避免游泳、浴缸、泡澡等浸泡到無菌區(qū)的活動(dòng)；避免重力撞擊帶PICC的部位；應(yīng)盡量避免碰觸PICC體外部分，以免損傷導(dǎo)管或?qū)?dǎo)管拉出體外。   9、需做造影檢查時(shí)，請(qǐng)?zhí)嵝厌t(yī)生不能通過該導(dǎo)管用高壓注射推

15、注造影劑。  10、如出院后不能回院維護(hù)時(shí)，請(qǐng)?jiān)诋?dāng)?shù)卣艺?guī)醫(yī)院指定專業(yè)護(hù)士為您維護(hù)治療，維護(hù)治療前請(qǐng)護(hù)士務(wù)必閱讀您所攜帶的《PICC導(dǎo)管長期護(hù)理手冊(cè)》。,五、置管后常見并發(fā)癥的處理,1、導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞原因：血栓性堵塞非血栓性堵塞。,,脂肪乳輸注時(shí)可將其與氨基酸溶液混合，降低濃度輸入或用三通將脂肪乳與氨基酸注射液一起輸入，輸液期間至少每隔8H用生理鹽水沖管一次，沖管時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管的外露部分，將沉積在下面的脂肪乳劑沖走

16、。,特別提醒,①不完全堵塞處理 ：      速度減慢初期：及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖式?jīng)_管無法緩解：予5000u/ml尿激酶或250u/ml肝素鈉，注入1ml，保留20分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管。②完全堵塞處理: 負(fù)壓方式再通：用5000u/ml尿激酶20ml或250u/ml肝素鈉，回抽注射器活塞，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓會(huì)使尿激酶溶液/肝素鈉溶液進(jìn)

17、入導(dǎo)管內(nèi)約0.5 ml。20分鐘后用5000u/ml尿激酶20ml，回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中的藥物和溶解掉的血液抽回，棄之。如果經(jīng)以上的操作，一次沒有使導(dǎo)管通暢，可以重復(fù)幾個(gè)循環(huán)。,2 穿刺部位滲血  　　　　是最常見的合并癥之一 ，多發(fā)生在穿刺后24h之內(nèi)。常因肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，上肢支撐用力而導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血。護(hù)士在置管結(jié)束后應(yīng)適當(dāng)限制上肢用力和肘關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)。囑病人可行前臂的內(nèi)旋和外旋活動(dòng)。穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)在血管下方2～

18、3cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮膚組織的收縮抑制針眼部滲血。,3.靜脈炎分類（按發(fā)生分類） ：,機(jī)械性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎,,定義：機(jī)體對(duì)于外來物質(zhì)的反應(yīng)產(chǎn)生的靜脈無菌性炎癥。最初常見后于穿刺后第一周（3-7天）　 原因：選擇的導(dǎo)管型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)；穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過度；穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激；導(dǎo)管尖端位置；病人狀況；頭靜脈置入。,機(jī)械性靜脈炎,機(jī)械性靜脈炎（續(xù)）,處理：

19、在局部給以隔濕熱敷，每天4次，每次20分鐘，連續(xù)2-3天。抬高患肢，促進(jìn)靜脈的回流，緩解癥狀抗炎消腫藥物：芬必得，扶他林軟膏，如意金黃散，鐵箍散，喜療妥，靜脈炎軟膏等一些理療儀器的使用（注意要恒溫）當(dāng)出現(xiàn)局部觸痛時(shí)讓病人經(jīng)常觀察局部變化若３天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重應(yīng)拔管,細(xì)菌性靜脈炎,原因：不正確洗手；不正確的皮膚消毒；未遵循無菌技術(shù)；穿刺時(shí)污染導(dǎo)管；敷料護(hù)理不良預(yù)防：嚴(yán)格無菌技術(shù)通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；培養(yǎng)；抗生素；拔除導(dǎo)

20、管,血栓性靜脈炎 原因：穿刺時(shí)血管的內(nèi)膜損傷（血管內(nèi)膜形成血栓）；選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)（導(dǎo)管外周形成血栓）；封管技術(shù)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）臨床表現(xiàn)：手臂、肩膀、頸、面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴(kuò)張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難或心動(dòng)過速。,血栓性靜脈炎（續(xù)）,處理：通知醫(yī)生，靜脈造影尿激酶溶栓撥管（醫(yī)囑）,靜脈血栓形成 原因: 插管時(shí)靜脈管壁的損傷和全營養(yǎng) 混合液的刺

21、激預(yù)防: 調(diào)整輸液順序，血液類制品與脂肪乳分開滴注 沖洗導(dǎo)管，0.125%的肝素鹽水正壓封管.,5.導(dǎo)管斷裂或破損 原因：體外部分：未預(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時(shí)劃傷導(dǎo)管，不正確的固定或換藥不當(dāng)；高壓注射泵體內(nèi)部分：損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管；（送導(dǎo)管時(shí)鑷子損傷導(dǎo)管）,,預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作局部感染隧道感染全身感染,6.導(dǎo)管相關(guān)感染,局部感染,臨床表現(xiàn)：-局部紅腫,硬結(jié)-局部觸痛

22、 -局部皮溫升高-局部膿性分泌物（針眼2CM內(nèi)）,隧道感染,臨床表現(xiàn)：局部紅、腫局部觸痛隧道式導(dǎo)管周圍﹥2cm的組織硬結(jié),全身感染(CR-BSI:中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染),臨床表現(xiàn)： -寒戰(zhàn) -發(fā)熱 -頭痛，背痛 -低血壓 -惡心，嘔吐等病人外周血培養(yǎng)及對(duì)導(dǎo)管半定量和定量培養(yǎng)分離出相同的病原體,治療,導(dǎo)管局部感染：采取局部措施，如理療、熱敷、加強(qiáng)局部護(hù)理、換藥等，

23、必要時(shí)口服抗生素，加強(qiáng)局部處理。CR-BSI：拔除導(dǎo)管，全身應(yīng)用抗生素。目前認(rèn)為拔除導(dǎo)管的指征為真菌感染、菌血癥復(fù)發(fā)、48h抗菌治療后血培養(yǎng)仍為陽性及多種病原微生物感染,7 導(dǎo)管拔除困難　常見的原因有導(dǎo)管置入時(shí)間過長和靜脈壁粘附、情緒變化如害怕、緊張所導(dǎo)致的血管痙攣、靜脈炎、靜脈血栓形成、感染、導(dǎo)管部位軟組織腫脹等。拔管遇到阻力時(shí)，應(yīng)立即停止，不可強(qiáng)行拔管，否則引起導(dǎo)管斷裂。,總 結(jié),PICC導(dǎo)管技術(shù)，經(jīng)過穿刺路徑的不斷改進(jìn)和