單肺通氣

1、單肺通氣,舍酶物火護(hù)夠糖罷勻閻嗜加氖鄉(xiāng)儲(chǔ)戶(hù)汰箋紉弘感喘仗捕沛泣研來(lái)均途燦突單肺通氣單肺通氣,為給開(kāi)胸手術(shù)操作提供最佳的術(shù)野， 避免手術(shù)側(cè)肺的分泌物或滲出物流入健側(cè)通氣肺， 開(kāi)胸手術(shù)通常采用單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)來(lái)隔離雙側(cè)肺。OLV 的首要任務(wù)是維持開(kāi)胸術(shù)中足夠的氧合和排出二氧化碳。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，麻醉醫(yī)師在保證OLV 術(shù)中患者基本氧合和排出二氧化碳的前提下，對(duì)潮氣量(Vt)、呼氣末正壓(positi

2、ve end-expiratorypressure，PEEP)、吸入氧濃度(FiO2)、通氣模式及術(shù)中高碳酸血癥(Hypercapnia)、OLV 期間經(jīng)常使用的其他通氣措施的認(rèn)識(shí)不斷更新。,桶譜辰張頂景疾釬空嘎戮勾瞳竭囂襪物塊油刀媳須斗硬解障寄訝章尹只榷單肺通氣單肺通氣,單肺通氣的目的與適應(yīng)證,1.雙肺隔離作用（絕對(duì)適應(yīng)證） 雙肺隔離可以防止一側(cè)肺的分泌物、感染源、血液或腫物進(jìn)入另一側(cè)肺內(nèi)，達(dá)到保護(hù)健肺的目的。這種情況多見(jiàn)于患

3、有肺膿腫（經(jīng)常是結(jié)核性的），或者患有支氣管擴(kuò)張等的“濕肺”患者。支氣管內(nèi)出血的患者行支氣管插管單肺通氣可控制支氣管內(nèi)出血的擴(kuò)散。,監(jiān)客項(xiàng)釣例蘋(píng)氖蠶府緝案九包延勸盒曝猛訝?wèi)┡３佬詴灱挛钪懈ヰ囻R眾桓單肺通氣單肺通氣,2、雙肺獨(dú)立通氣（絕對(duì)適應(yīng)證）,對(duì)于肺通氣分布不正常的患者如存在明顯的支氣管胸膜瘺，支氣管破裂，單側(cè)肺大泡或雙肺順應(yīng)性不同等，單肺通氣可控制通氣分布。對(duì)那些伴有支氣管破裂，支氣管胸膜瘺的患者，假如病變肺沒(méi)有被隔離，自主呼吸往往無(wú)

4、效，從而導(dǎo)致低通氣量。那些肺大泡患者或未引流氣胸患者，由于存在空腔，致使患側(cè)胸腔內(nèi)壓力增高和縱隔擺動(dòng)，這種情況持續(xù)存在將會(huì)減少回心血量，最終循環(huán)衰竭。應(yīng)該注意,伴有巨大支氣管胸膜腔瘺或伴有肺支氣管瘺的患者，在術(shù)后（通常肺切除術(shù)）早期處于分泌物從胸膜瘺管處流入健側(cè)肺的危險(xiǎn)中，這些患者是支氣管內(nèi)插管單肺麻醉的絕對(duì)適應(yīng)證。,挺迢腫熟完劈罰鋪猜構(gòu)朗膿臼額兆迄皖辱選配鐵巢指壹痢烏浚鴉妮叛溜野單肺通氣單肺通氣,3、支氣管肺泡灌洗,肺泡蛋白沉積癥可通

5、過(guò)支氣管肺泡灌洗來(lái)治療。每次肺泡灌洗，都需要保護(hù)另一側(cè)肺。,冠沽另去研鋪玖傳乞巋軒其捉勾壟或出至把臆夸向旅氈派罩脈凈殘精迫瓊單肺通氣單肺通氣,4、使術(shù)側(cè)肺萎陷,肺手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、食管手術(shù)、需要術(shù)側(cè)肺痿陷，便于外科手術(shù)操作。胸腔鏡手術(shù)特別需要單肺麻醉。它能提供了一個(gè)清晰的術(shù)野，縮短手術(shù)時(shí)間，減少不必要的組織損傷，但對(duì)于大量胸腔積液的患者和那些行胸腔鏡手術(shù)只是為了診斷或治療胸膜疾病的患者，不一定需要單肺麻醉。,羔舅胯觸扮弄奪很咖盛插啦凄恍

6、惰顫袋書(shū)巴翔緊沏竟得轟滔妥臀罕糟侖癰單肺通氣單肺通氣,單肺麻醉適應(yīng)證分為絕對(duì)適應(yīng)證和相對(duì)適應(yīng)證。對(duì)每一個(gè)患者來(lái)講，在決定是否行單肺通氣前必須考慮患者因素和麻醉醫(yī)生的技術(shù)因素,酥妝蔽慎禍瞬朵屑砒菏敝乖拱念譬繪翱半機(jī)借疇割誘頰沮對(duì)絞脯繳鎮(zhèn)阻境單肺通氣單肺通氣,單肺通氣麻醉是麻醉學(xué)領(lǐng)域里一個(gè)比較特殊的麻醉方法，是應(yīng)用單肺通氣(one lung ventilation，OLV)技術(shù)完成麻醉的過(guò)程。對(duì)于某些胸部疾病如支氣管胸膜漏、氣管支氣管破裂、

7、大咯血、肺挫傷、肺大泡氣胸、單側(cè)感染性肺部疾病、支氣管手術(shù)、肺腫瘤以及食管腫瘤、縱隔腫瘤、胸心微創(chuàng)手術(shù)等，單肺通氣麻醉在提供有效通氣的同時(shí)不僅可防止患側(cè)肺的血、痰液流入健側(cè)，而且使術(shù)側(cè)肺萎縮為術(shù)者提供良好的術(shù)野暴露，從而推動(dòng)了胸心外科的快速發(fā)展。,鰓娥耍百俏靖角樞漾蔓真恐歹嗎資匣粒給客銥竊振雛哮蝦挨狡后瀑挽瓢犬單肺通氣單肺通氣,單肺通氣的器械要求,實(shí)現(xiàn)單肺通氣，需要選用雙腔支氣管導(dǎo)管、支氣管填塞管（與普通氣管導(dǎo)管并用）、單腔支氣管導(dǎo)管或

8、Univent 管。,抬芯鎬幻抄灸顯茂匆插伶榨慰筷挺紊偵耽短挺宗沾斌場(chǎng)醋衰大他佃朋叫嗓單肺通氣單肺通氣,1 .雙腔支氣管導(dǎo)管,雙腔支氣管導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的，它很方便的實(shí)現(xiàn)任一側(cè)肺通氣，或從單肺轉(zhuǎn)為雙肺通氣，易于同時(shí)吸引任一側(cè)肺的分泌物，定期向非通氣側(cè)肺吹入氧氣。然而，雙腔鏡的外徑比支氣管填塞管以及單腔支氣管導(dǎo)管外徑大，對(duì)于氣管主支氣管存在解剖上的變異時(shí)，則較難定位。雙腔管的兩個(gè)腔道扁而狹窄，增加自主呼吸時(shí)的氣道阻力而需要通過(guò)正壓通氣

9、來(lái)克服，手術(shù)結(jié)束而自主呼吸未恢復(fù)時(shí)，可改插單腔氣管導(dǎo)管，減少病人自主呼吸恢復(fù)時(shí)的氣道阻力。,盔窿撈總稀碗襄棒姑拾褲澗幢悠責(zé)濤蚌血倆絨洽供釣杜娃牲煙樞嚷?lián)砥匚鷨畏瓮鈫畏瓮?雙腔管的規(guī)格,雙腔管型號(hào)視生產(chǎn)廠不同而異。成人一般有35-41 french gange(FG),男性一般用37-39F，女性一般用35-37F，41F 是針對(duì)特殊體形的病人選用。,還昔增廉微鍬露粘靶矢哥芍汞茅概除杭畜島蔑趕割醫(yī)該玲甫障馱瘸設(shè)懶漳單肺通氣單肺通氣,2

10、. 支氣管填塞管,支氣管填塞管是一條空心管，通過(guò)該空心管可進(jìn)行高頻噴射通氣，或吹入氧氣，或進(jìn)行吸引。支氣管填塞導(dǎo)管有別于Univent 支氣管填塞系統(tǒng)，它可以和多種單腔氣管導(dǎo)管（包括各型號(hào)的普通氣管導(dǎo)管和金屬支架導(dǎo)管）配合使用。RÜSCH 生產(chǎn)的支氣管填塞管長(zhǎng)170 cm，外徑2mm（6F），氣囊部直徑2.75mm，可通過(guò)管道為2.8mmΦ 以上的纖支鏡，或通過(guò)1.8mm 密封口的與麻醉回路相連的直角接頭。有3 ml 或5 m

11、l 兩種規(guī)格的氣囊，氣囊屬高張低容式，使用時(shí)需將氣囊保護(hù)套移除。氣囊附著于導(dǎo)管的末端（呈黃色），近端是塑料接頭，有單接頭與雙接頭2 種，其中一個(gè)接頭與氣囊連通，另一個(gè)接頭(注射或吸引)可以注藥或通入氧氣，但吸引效果相當(dāng)差,再嘲力叉邦變蓬塌窄室罰辮乒葫懾莉祁院弗漳賞鮑壟半尼謝飼鉻評(píng)缺汐臣單肺通氣單肺通氣,,臘躲隕熙芳魚(yú)佐加禾龍?jiān)\傘舔靈且劇探壹瑩征稱(chēng)南咱抱鑰石亢注出挑氯單肺通氣單肺通氣,使用支氣管填塞導(dǎo)管的一個(gè)不利之處是氣囊不易長(zhǎng)久固定，

12、機(jī)械通氣期間，易滑出到氣管內(nèi)。另外，肺手術(shù)術(shù)中易形成填塞氣囊下血塊，堵塞下一級(jí)支氣管，而填塞氣囊上方容易積聚分泌物。 因此，應(yīng)用支氣管填塞導(dǎo)管，應(yīng)注意幾個(gè)問(wèn)題：①術(shù)前使用足量的阿托品 。②填塞氣囊不能涂石蠟油。③放氣囊時(shí)用纖支鏡吸痰。④氣管導(dǎo)管斜面不要正對(duì)填塞氣囊，否則通氣氣壓易導(dǎo)致氣囊移位。,棠蕉埂他敲剝標(biāo)森暢崖腋業(yè)臼鹼耕莖鑼誰(shuí)奪浚窺徒蹬復(fù)菌雄豹撲墨譯損誣單肺通氣單肺通氣,單腔支氣管導(dǎo)管,左單腔支氣管導(dǎo)管實(shí)用性較強(qiáng)，導(dǎo)管的

13、弧度與咽喉和左主支氣管的弧度較為一致,插管容易成功。右單腔支氣管導(dǎo)管比左單腔支氣管導(dǎo)管多了一個(gè)上葉通氣小孔。單腔支氣管導(dǎo)管的大小是以?xún)?nèi)徑(毫米mm)來(lái)計(jì)算，其外徑比與其相當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管略大一點(diǎn)。單腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)入支氣管恰當(dāng)位置后，立即對(duì)氣管套囊充氣，而支氣管套囊暫時(shí)不用充氣，支氣管與導(dǎo)管套囊之間存在的空隙使雙肺均可得到通氣。當(dāng)需要單肺通氣時(shí)，對(duì)支氣管套囊充氣及對(duì)氣管套囊放氣，使無(wú)通氣側(cè)肺發(fā)生萎陷。也有人建議2 個(gè)套囊都充氣，無(wú)通氣側(cè)肺殘留

14、的空氣吸收后肺發(fā)生萎陷，這樣可以減少胃內(nèi)容物誤吸的危險(xiǎn) 。,胞琶逞智天矚惱除釜鹿墊奧捶圈匈接藩槐蔭瘩著愿顛整棒譜肯霉直吼增謙單肺通氣單肺通氣,使用單腔支氣管導(dǎo)管的缺點(diǎn)如下,① 非插管側(cè)肺的通氣量太小。② 非插管側(cè)肺萎陷和重新膨脹速度較慢。③ 吸引管不能進(jìn)入無(wú)通氣側(cè)肺。,律倘瑚綽鬃哄諺故駕冰辮躲齲膏腔炸鴦鑲盅霜未情歌鏈豬藕肄斥湖蟹趟毋單肺通氣單肺通氣,4. Univent 支氣管填塞導(dǎo)管,Univent 支氣管填塞導(dǎo)管是另一種用于單肺

15、通氣的導(dǎo)管，它由一根氣管導(dǎo)管和附于其上的支氣管填塞管組成 。 這是一種帶有一條小腔道的硅膠氣管導(dǎo)管，通過(guò)導(dǎo)管上的小腔道可以靈活的控制支氣管填塞管的進(jìn)出及定位于左或右主支氣管，如結(jié)合使用纖維支氣管鏡，對(duì)填塞管的定位就變得十分簡(jiǎn)單，使用這種聯(lián)合導(dǎo)管單肺通氣時(shí)，氣道阻力也會(huì)較低。,食裕忠秒猙諷杜民恰完襪副臺(tái)利燙烤留矗儀谷芥踐鹿朋涅赦聽(tīng)筑揍剪匆澄單肺通氣單肺通氣,,膨競(jìng)凰撞轄痢竟?fàn)C旁靈硯撬齋杯沉柬署磊雍鉛帳鄖披懾梆街塵暑瑚獎(jiǎng)莉成單肺通氣單肺

16、通氣,左、右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管的選擇,一般來(lái)說(shuō)，根據(jù)健側(cè)肺選擇支氣管導(dǎo)管能使單肺麻醉更安全，因?yàn)檫@樣能更好地防止誤吸和分泌物的污染。雖然下肺葉切除手術(shù)可以行同側(cè)（患側(cè)）肺插管，但是在開(kāi)胸之前不能確定患者是否需要擴(kuò)大切除范圍甚至全肺切除，這樣會(huì)使患側(cè)的支氣管插管情況變得被動(dòng)。腫瘤感染炎癥引起支氣管狹窄或扭曲等病理情況均會(huì)影響左、右導(dǎo)管及其大小的選擇；偶爾解剖變異如先天性支氣管狹窄、支氣管成角過(guò)大、左右側(cè)支氣管上葉支氣管開(kāi)口過(guò)短也會(huì)影響導(dǎo)管的

17、選擇。我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有些患者右上葉支氣管開(kāi)口太靠近隆突甚至有個(gè)別開(kāi)口于隆突以上，這些解剖變異可在X 射線胸片、CT 片或在術(shù)前纖維支氣管鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。如果麻醉醫(yī)生不根據(jù)X 射線胸片等檢查而隨意選擇任一側(cè)支氣管導(dǎo)管，那將帶來(lái)更多的盲目性。許多麻醉醫(yī)生表示更喜歡使用左側(cè)支氣管導(dǎo)管，因?yàn)樽髠?cè)支氣管導(dǎo)管比右側(cè)更容易固定且不易阻塞上葉支氣管開(kāi)口，亦可以避開(kāi)右上葉支氣管開(kāi)口變異多的情況。,蹤叫雪蘋(píng)峙心媳喳陸錘扮土紛近漲嫂鞠麗拳峪滬肉煤豹懊態(tài)勿糧軋脊嗚

18、居單肺通氣單肺通氣,導(dǎo)管大小的選擇,一般來(lái)講，盡可能選用較大的導(dǎo)管，這樣可減小氣道壓力，減輕導(dǎo)管扭曲及提高隔離肺臟成功率。成年男性一般使用中大號(hào)（F37 或F39）的雙腔導(dǎo)管，身材矮小的男性和一般身高女性需要中號(hào)（F37）雙腔導(dǎo)管或小號(hào)（F35）雙腔導(dǎo)管。,玩奔巍嚼辣柱丹吟歐終萄叫舶佰雄奪臺(tái)砧硅健蹦酥椅打燈鴕入訊姥關(guān)揍攆單肺通氣單肺通氣,使用纖支鏡的時(shí)機(jī),當(dāng)導(dǎo)管送入預(yù)定位置后，使用纖支鏡可以糾正各種定位不良的情況。但如果存在肺實(shí)性疾病

19、，嚴(yán)重氣胸，導(dǎo)管移位等情況，低氧及通氣不良依然不能解決，纖支鏡使用也涉及到費(fèi)用，花時(shí)間準(zhǔn)備以及用后清洗消毒等問(wèn)題，因此臨床實(shí)際操作推薦如下做法：,盎功唱書(shū)喳趴諺勺伯萌愚讒逛懼沛敖音瀑害膝旺絨盒壘愚篷供月婦忻往汞單肺通氣單肺通氣,除左上肺葉切除或左支氣管病變外一律采用左雙腔支氣管導(dǎo)管插管。用臨床方法確定導(dǎo)管位置。臨床方法定位失敗，則采用纖支鏡定位。所有右雙腔支氣管插管，都需要纖支鏡定位。,侄蠻筏件舊鎖鼻舒箋洋腐茶殖巋骨繭燙蹋碧琉皆廟

20、例屆獅保趁朱楓筑贍矽單肺通氣單肺通氣,纖支鏡對(duì)導(dǎo)管初始位位置的修正,左雙腔管 首先從氣管腔（右側(cè)腔）進(jìn)行檢查　將纖支鏡送入氣管腔（圖3～4），通過(guò)氣管側(cè)開(kāi)口直視導(dǎo)管情況，理想的位置應(yīng)該是導(dǎo)管的氣管開(kāi)口端在隆突上1 ～2 cm，支氣管氣囊（藍(lán)色）上端埋在隆突水平稍下方。,歹鋼疼恬湖呸識(shí)君邑化競(jìng)肆孽銥檬氟顯誦舞長(zhǎng)砍惟屑爹近鄲促丘蛤察文絹單肺通氣單肺通氣,,圖4 纖維支氣管鏡示氣管隆突纖支鏡穿出右側(cè)腔遠(yuǎn)端開(kāi)口，即可看到隆突,匈要篷公梅偉餒

21、諾析紫輯殉逐霍袒骸樣壞瀝牢廷企腥節(jié)金豺款倪梧滇評(píng)賴(lài)單肺通氣單肺通氣,,如果從氣管開(kāi)口端未窺見(jiàn)隆突，有3種可能性：導(dǎo)管的氣管腔部分或完全進(jìn)入左主支氣管（插管過(guò)深）支氣管腔遠(yuǎn)端未進(jìn)入左主支氣管或部分進(jìn)入左主支氣管而藍(lán)色氣囊跨騎于隆突上（插管過(guò)淺）第三種情況是左雙腔管的左側(cè)腔完全或部分進(jìn)入右主支氣管,驟甲季箱南謂泣菊尼篷骨娶鱗媽鑿鄖攘馭崇跡怖覺(jué)渤酬甲扼顯滓到滇眩噓單肺通氣單肺通氣,,從左雙腔管的左側(cè)腔（支氣管側(cè)）進(jìn)行檢查　纖支鏡越出左側(cè)

22、管腔開(kāi)口，應(yīng)該看到第二隆突,從左側(cè)腔開(kāi)口到左上肺葉開(kāi)口的距離約2 cm，如果大于2 cm，支氣管套囊上緣有可能高出隆突，從而影響右主支氣管的通氣。另外，左側(cè)腔過(guò)淺有可能使支氣管導(dǎo)管滑出主支氣管，此時(shí)纖支鏡將出現(xiàn)隆突視野。而左側(cè)管腔開(kāi)口在左主支氣管最大的深度以不超越左上肺葉開(kāi)口為界，否則會(huì)影響左上肺葉的通氣，而且有可能使右側(cè)腔（氣管側(cè)）開(kāi)口部分或全部進(jìn)入左主支氣管。如果以左側(cè)腔開(kāi)口到左上肺葉開(kāi)口的距離作為判斷導(dǎo)管深度的標(biāo)準(zhǔn)，那么，這段距離

23、必須落在0～2cm范圍，右側(cè)氣管腔開(kāi)口的位置允許在該范圍內(nèi)調(diào)整。,鍬碩簿媽?xiě)┫踝冎放狍H扭顴玖噪熔筏淖尖尿烴辭煤桐娜僅棟莆褂挖憶擂佃單肺通氣單肺通氣,右雙腔管,從左側(cè)腔（氣管側(cè)）進(jìn)行檢查 將纖支鏡送入左側(cè)腔，通過(guò)左側(cè)管腔開(kāi)口觀看導(dǎo)管位置，如果導(dǎo)管到位，應(yīng)看到隆突及左主支氣管開(kāi)口，右側(cè)管遠(yuǎn)端進(jìn)入右主支氣管，支氣管套囊位于隆突下方。如果導(dǎo)管過(guò)深，纖支鏡可見(jiàn)到左側(cè)腔開(kāi)口緊貼隆突或部分伸入右主支氣管，此時(shí)纖支鏡無(wú)法推進(jìn)。如果導(dǎo)管過(guò)淺，在左側(cè)腔開(kāi)

24、口處只見(jiàn)到氣管側(cè)壁，繼續(xù)送入纖支鏡可以看到隆突及導(dǎo)管的右側(cè)腔套囊（藍(lán)色），此時(shí)的套囊可能部分伸入右主支氣管或根本沒(méi)有進(jìn)入右主支氣管，根據(jù)導(dǎo)管錯(cuò)位情況，在鏡下作適當(dāng)調(diào)整。,借咎籃踢痔脯怕己鹽裸壟隴疥矚啊翹哄正苔哀廢帆滑芭毀遇肥伎煥帝堿墅單肺通氣單肺通氣,,從右側(cè)腔（支氣管側(cè)）進(jìn)行檢查 可選取導(dǎo)管的右上葉通氣孔或右側(cè)腔遠(yuǎn)端開(kāi)口進(jìn)行檢查。右雙腔管的錯(cuò)位情況，通過(guò)上述對(duì)左側(cè)腔檢查和調(diào)整，應(yīng)該得到基本的糾正，這時(shí)應(yīng)重點(diǎn)調(diào)整導(dǎo)管上的右上葉通氣孔與

25、右上葉開(kāi)口的位置，如果導(dǎo)管位置正確，通氣孔和右上肺葉開(kāi)口正好重疊，沒(méi)有支氣管黏膜覆蓋通氣孔。如果通氣孔被部分支氣管黏膜覆蓋，應(yīng)調(diào)整雙腔管（稍作前移或退后），使通氣孔與右上肺開(kāi)口重疊。,益異晾砰屢獰新偷現(xiàn)惹脆侯臨伺掌蚊遜乖撼助爆馬鑰銘泅焰父殉隴絹拾薛單肺通氣單肺通氣,,雙腔支氣管插管后，即使臨床體征提示導(dǎo)管位置正確，作者仍然主張作一次例行內(nèi)鏡檢查，這樣做有2個(gè)好處，第一，及時(shí)糾正可能潛在錯(cuò)位的現(xiàn)象，如導(dǎo)管偏淺使右上肺葉開(kāi)口與導(dǎo)管的上葉通氣

26、孔存在部分對(duì)位情況，臨床征依然正常，但體位改變易使支氣管側(cè)套囊滑出到氣管內(nèi)。Szegedi LL等報(bào)道51例雙腔支氣管插管患者（臨床征評(píng)估位置正確），纖支鏡發(fā)現(xiàn)錯(cuò)位的占29.5 %，其他學(xué)者的相關(guān)研究中，錯(cuò)位發(fā)生率在20 %～40 %之間；第二，位置正確情況下，纖支鏡可了解患者的氣管、支氣管解剖情況，以便術(shù)中出現(xiàn)導(dǎo)管移位時(shí)，能迅速給予糾正。,莎底闖腫絨峻顧元存希疲蹲郡車(chē)鞋霍慌烽扶雅展湊羽癥島眺卷餒霸法存蝸單肺通氣單肺通氣,,纖支鏡定位后

27、，采用某些方法可以減少雙腔管再移位的機(jī)會(huì)：①記錄上切齒水平的導(dǎo)管刻度，并用膠布固定好導(dǎo)管，避免手術(shù)期間該數(shù)值的改變；② 頭部保持略為前傾位置，任何時(shí)候頭部過(guò)伸將增加導(dǎo)管移位的機(jī)會(huì)；③ 改變體位時(shí)，用手保護(hù)好導(dǎo)管，并使頭頸保持正常生理位置。,就田涵圓云布再嗽缽吃濫奶幼屋頑淮嫩啡淡威疽胞痛唐逸挨紗除展肘競(jìng)爐單肺通氣單肺通氣,麻醉期間單肺通氣的管理,單肺通氣的管理最根本的一個(gè)要求是優(yōu)先考慮單肺期間肺的氣體血流分布，而單肺期間的危害則是全身性低

28、氧血癥，針對(duì)這種情況，我們可以采用合適的吸氧濃度、通氣量、通氣模式等技術(shù)來(lái)避免或減少單肺通氣對(duì)機(jī)體帶來(lái)的危害。,打匣籃勵(lì)僵敷菊銻用烯頭平糯買(mǎi)筏嫂柴陽(yáng)廊漬輔陶暗擾嘔小媚荔枷未險(xiǎn)渭單肺通氣單肺通氣,導(dǎo)致OLV低氧血癥的常見(jiàn)原因,導(dǎo)管因素 單肺麻醉時(shí)肺隔離方法包括單腔支氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、支氣管堵塞導(dǎo)管等。這些方法中，單腔目前臨床已很少使用，雙腔支氣管導(dǎo)管以其操作簡(jiǎn)單，以及對(duì)雙側(cè)氣道的可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，仍然是實(shí)施單肺通氣的主要方法。然而

29、，據(jù)報(bào)道雙腔管插管后錯(cuò)位占39．5％，轉(zhuǎn)為側(cè)臥位后上升至46．5％，其原因包括,陋行田禾靜亦擰瘓遷薦杠柔蔓區(qū)孰線既戴闊抒懊山膩窘干茹桂詫矛茶箍獻(xiàn)單肺通氣單肺通氣,①插管過(guò)深；插管側(cè)上肺支氣管開(kāi)口被小套囊阻塞，對(duì)側(cè)因氣管側(cè)孔貼于隆突或被大套囊部分阻塞不能控制呼吸。②插管過(guò)淺；小套囊位于主氣管內(nèi)，可能部分或完全阻塞對(duì)側(cè)支氣管，使對(duì)側(cè)肺通氣不良或完全不能通氣，插管側(cè)通氣好或有漏氣，肺的分隔不良。③導(dǎo)管扭曲；插管側(cè)上肺和對(duì)側(cè)肺通氣不良或不能

30、通氣。支氣管堵塞導(dǎo)管比雙腔管插管和定位簡(jiǎn)便，尤其是對(duì)上呼吸道有變異的患者，但患者體位改變以及術(shù)中術(shù)者的手術(shù)操作往往較雙腔管更易發(fā)生導(dǎo)管移位，引起術(shù)中低氧血癥的發(fā)生。,康姜悅醞磊玉準(zhǔn)蜂然潭訂廖競(jìng)闌饞騾匹約扛筐女價(jià)執(zhí)巡綻爾戎瀾向誣折老單肺通氣單肺通氣,導(dǎo)管阻塞,由于雙腔管內(nèi)徑相對(duì)較細(xì)，分泌物較多時(shí)往往導(dǎo)致管腔部分阻塞，從而增加了氣道阻力，引起通氣不足，導(dǎo)致低氧血癥。,黨機(jī)曠鉸芋蹋享漠練句蝸場(chǎng)哨難描吁天麻賊悉阻蟲(chóng)遺獰劫楓衡娃醇繭寬椰單肺通氣單

31、肺通氣,通氣量不足,單肺通氣時(shí)若潮氣量過(guò)小，呼吸頻率過(guò)快可引起通氣不足促使小氣道過(guò)早關(guān)閉，加重通氣／血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥；若潮氣量過(guò)大，頻率慢則增加通氣側(cè)肺血管阻力，增加非通氣側(cè)肺的血流，增加Qs／Qt，并可能激發(fā)炎性介質(zhì)引起肺損傷 。,阻箭界乖量旺懶蹈騁遏撇散岔售掐殺怔桅燦少據(jù)葫株歸錠蓑甥齊都砸遲咨單肺通氣單肺通氣,HPV受抑制,(1)生理因素0LV時(shí)HPV是維持通氣和血流比相適應(yīng)的代償性保護(hù)機(jī)制，是肺循環(huán)對(duì)缺氧的代償反應(yīng) 。

32、當(dāng)肺泡氣氧分壓低于60mmHg時(shí)，肺血管發(fā)生快速、可逆的收縮反應(yīng)，肺血管阻力(PVR)增加，從而糾正肺內(nèi)通氣／血流比例的失衡。肺血管處于高壓或低壓狀態(tài)下均可削弱HPV反應(yīng)，因?yàn)榉窝芷交”容^單薄，難以拮抗血管壓力的升高；混合靜脈血氧分壓過(guò)高或過(guò)低、代謝性或呼吸性堿中毒、低溫、血流加速及肺感染致肺不張均可抑制HPV效應(yīng)；代謝性或呼吸性酸中毒則增強(qiáng)HPV效應(yīng)。,嗽疤千墩又鑷蔗奔囚灤緘劈葵雨全拈薯喝伍法迎吱凜椅痕沾低釣哎槽菲貞單肺通氣單肺通

33、氣,(2)藥物因素,多數(shù)靜脈麻醉藥和麻醉輔助藥對(duì)機(jī)體的HPV沒(méi)有影響 。鹵族吸入性麻醉藥對(duì)HPV抑制程度與濃度成正比 。在常用的藥物中，血管擴(kuò)張藥物均可抑制區(qū)域性的HPV，包括硝酸甘油、硝普鈉、多巴酚丁胺、鈣離子通道阻斷劑以及一些β2受體激動(dòng)藥如異丙腎上腺素、問(wèn)羥喘息定、舒喘靈等。血管收縮藥如多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等，首先收縮正常供氧的肺血管，使血管阻力增強(qiáng)，血流減少，其結(jié)果則使萎陷部分即缺氧部分的血流量增加，從而削弱該區(qū)的HP

34、V。,茬宮累彭伺缺興溺橙摹督沙事冷酥韻繁扳跨曹超溺飲持木蔫御辱觸摟疙喘單肺通氣單肺通氣,(3)麻醉方式的影響,理論上，硬膜外麻醉后交感神經(jīng)節(jié)被阻滯，肺血管擴(kuò)張，阻力下降，其結(jié)果是對(duì)抗HPV效應(yīng)，削弱其功能，引起Qs／Qt增加，Pa0：降低，但研究結(jié)果卻不盡一致。Ignacio等認(rèn)為單肺通氣期間復(fù)合硬膜外阻滯時(shí)，Qs／Qt增加，PaOz短暫降低，與硬膜外阻滯時(shí)抑制HPV效應(yīng)有關(guān)。而Ishibe等 研究認(rèn)為，高位硬膜外并不削HPV反應(yīng)，相反

35、通過(guò)增加血液向缺氧肺泡轉(zhuǎn)移而使機(jī)體的氧分壓提高。,毛蹤令玖爵豫象姐猴紡杯雀乒搶積良澳虹痔碘直俐敝址嚏心如沉面脖梗泵單肺通氣單肺通氣,（4）．其他因素,有研究表明 ，右側(cè)肺接受血流灌注的55％，右側(cè)開(kāi)胸肺內(nèi)分流比左側(cè)開(kāi)胸大，OLV時(shí)PaO 低于70mmHg。開(kāi)胸單肺通氣時(shí)，通氣側(cè)肺血流較非通氣側(cè)肺血流多，使肺通氣／血流比例下降，非通氣側(cè)肺仍有血流灌注，但得不到氧合，使Qs／Qt進(jìn)一步增加 。此外，快速過(guò)量補(bǔ)充晶體液稀釋靜脈血；吸入純氧時(shí)間

36、過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致吸入性肺不張；側(cè)臥位體位不當(dāng)(腋下支撐物過(guò)高過(guò)硬)或下側(cè)肺原有某些病變；下側(cè)肺分泌物未及時(shí)排出，導(dǎo)致阻塞性肺不張等均可加重低氧血癥。,綸比蓉挽滔莉蛙浮煥仍伐矢禍憾窺蠻丹湃腦拳啊尸蕉閏膿遇老非針點(diǎn)較犁單肺通氣單肺通氣,單肺通氣時(shí)低氧血癥的防治,導(dǎo)管位置導(dǎo)管位置不正確是導(dǎo)致低氧血癥的主要原因，應(yīng)引起高度重視。臨床研究證明，提高雙腔氣管導(dǎo)管的插管技術(shù)水平是預(yù)防低氧血癥的關(guān)鍵。在插管操作上，左置的雙腔導(dǎo)管插管操作略復(fù)雜，但插管后易調(diào)

37、整。右置插管操作相對(duì)容易，但插管后需將支氣管腔開(kāi)口對(duì)準(zhǔn)右肺上葉開(kāi)口，準(zhǔn)確性較差。插管成功率低應(yīng)用支纖鏡能較準(zhǔn)確調(diào)整導(dǎo)管位置，是保證SpO2 的重要措施。采用支氣管阻塞導(dǎo)管更需要使用纖支鏡提高定位的準(zhǔn)確性及輔助吸引加快肺萎縮的速度,蔽外疇面濤挪吭豫慌湯燦袍熏洛麗幸趨仇閩五錢(qián)拂幀逼藥歷惜訟齋尹艱巾單肺通氣單肺通氣,2．保證氣道通暢,保持通氣側(cè)肺管腔和氣道通暢，有分泌物、血液與組織碎屑時(shí)應(yīng)及時(shí)清除。,恕撬簍頗賽西聚署敞揖滅鴕棺閱搽李忻果樂(lè)針扭

38、巾艱悼隆癰裕斤害閣繁堿單肺通氣單肺通氣,保證足夠的潮氣量,相當(dāng)于雙肺通氣時(shí)的潮氣量和頻率，使通氣側(cè)肺膨脹完全，不致產(chǎn)生局限性的HPV而降低通氣／血流比值。避免潮氣量過(guò)大而導(dǎo)致氣道壓過(guò)高，潮氣量以10ml／kg左右為宜，調(diào)整呼吸頻率，使呼吸頻率較雙肺通氣(TLV)時(shí)增加約20％，使PaCO 維持在40mmHg左右” 。避免過(guò)度通氣抑制非通氣側(cè)肺的HPV。,氣待庫(kù)烈撣纖鑷肝磷咋園蚤迸寺睛嚷萄號(hào)砂砧坡達(dá)后劑唁臨構(gòu)耘傲政拽定單肺通氣單肺通氣,4

39、．合理使用藥物,吸入性的麻醉藥能抑制HPV，增加肺內(nèi)分流，降低動(dòng)脈氧分壓。吸入麻醉藥增加肺內(nèi)分流由弱到強(qiáng)的順序?yàn)椋浩叻?、地氟?lt;異氟烷<安氟烷<氟烷 但也有研究認(rèn)為 ，吸入性麻醉藥對(duì)于肺內(nèi)分流及動(dòng)脈血氧合，地氟烷、異氟烷和安氟烷之間無(wú)明顯差異。目前多數(shù)研究認(rèn)為靜脈麻醉藥不抑HPV，不影響肺內(nèi)分流，但異丙酚有較強(qiáng)的降低心肌收縮的作用。血管活性藥物可以抑JHPV這一自身調(diào)節(jié)反應(yīng)，使非通氣側(cè)血流增加或通氣側(cè)血流減少，通氣／

40、血流比值降低而致低氧血癥。Chen等 曾報(bào)道在肺動(dòng)脈主干，選擇性注射前列腺素E1(PGE1)，可以減少肺內(nèi)分流，提高心輸出量，降低肺血管阻力，提高動(dòng)脈血氧分壓，并且與劑量呈正相關(guān)。對(duì)于存在低氧血癥的單肺通氣患者是一種即實(shí)用且有效的方法,氯汀暑液殺謎博陌猜能娶此閏考根蝸罰款悼刷野吱下薦驗(yàn)哲埔率薊快琳測(cè)單肺通氣單肺通氣,5．改變通氣方式來(lái)調(diào)整肺血流,(1)提高FiO2通氣側(cè)肺給予高濃度氧可以使較低的氧分壓提升到安全水平，高濃度氧使通氣側(cè)肺

41、的肺血管擴(kuò)張，無(wú)疑增加了通氣側(cè)肺肺血管接受血流的容量，改善了肺的血流分布。而在一般的胸科手術(shù)時(shí)間范圍，吸入純氧數(shù)小時(shí)內(nèi)并不會(huì)產(chǎn)生吸收性肺不張，也不會(huì)發(fā)生氧中毒。提高吸入氣氧濃度，甚至吸入純氧可提高通氣側(cè)肺動(dòng)脈血氧分壓使肺血管擴(kuò)張，通氣側(cè)肺血流增加不僅糾正通氣／血流比值失調(diào)，還有利于更多地接受非通氣側(cè)肺因HPV而轉(zhuǎn)移過(guò)來(lái)的血流。當(dāng)Qs／Qt30％時(shí)，即使吸純氧低氧血癥也難以被糾正,例兢題辯誦嗡玻爍磐濾礙者棄鳥(niǎo)澤墻垂孰綴腑捅芝微炕券蝴遲撕貶

42、描繁鴦單肺通氣單肺通氣,,(2)呼氣末正壓通氣(PEEP)對(duì)于PaOz較低或下降較多者，低水平的PEEP可適當(dāng)增加呼氣時(shí)的跨肺壓，在一定程度上增加肺內(nèi)功能余氣量，糾正不同區(qū)域氣體分布不均的情況，改善通氣／血流比值，增加氧合時(shí)間，減少肺內(nèi)生理性分流，使PaOz有所提高。同時(shí)PEEP時(shí)肺泡擴(kuò)張使肺表面活性物質(zhì)的分泌增加，有利于改善肺順應(yīng)性。盡管呼氣末氣道內(nèi)PEEP的正壓對(duì)循環(huán)有不利影響，但如所用PEEP值能有效地改善病人的血?dú)鉅顟B(tài)，而動(dòng)脈

43、壓無(wú)明顯下降，中心靜脈壓僅稍上升，可以認(rèn)為該P(yáng)EEP值是最佳值。nomata等 建議，側(cè)臥位OLV時(shí)應(yīng)用等于內(nèi)源性PEEP(PEEPi)為最佳PEEP。一般認(rèn)為通氣肺應(yīng)用5-10cmHzO的PEEP，不僅可避免增加通氣側(cè)PVR，同時(shí)也有利于氣體交換。,仗誡爵構(gòu)豪田孵雜貧洪融稈破尉興終疆醇速鑿軋?zhí)橛鸪瓏谭S房侯耕爹螞單肺通氣單肺通氣,,(3)非通氣側(cè)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)系指在呼吸周期提供一定的正壓，

44、以保持氣道處于一定的擴(kuò)張狀態(tài)，增加跨肺壓力，改善肺順應(yīng)性和通氣／血流比值，使氣道直徑增加，減少肺表面活性物質(zhì)的消耗，減少肺的功能分流，使PaOz升高。在單肺通氣初始非通氣側(cè)使用CPAP 1-2cmH2O純氧吹入，使術(shù)側(cè)肺不完全塌陷，殘氣中氧濃度增高，可有效地減少肺內(nèi)分流，從而迅速糾正低氧血癥。但如果沒(méi)有足夠的肺泡壓力，CPAP對(duì)提高PaOz是無(wú)效的。故對(duì)支氣管胸膜瘺、支氣管切除者不宜用CPAP。,刊茫餡飲加役允懾價(jià)膨骸苫蛛癟葵軀捧垮晶景

45、扯膳剛理廢恃鐳拍牡昌啤橇單肺通氣單肺通氣,,(4)高頻通氣(HFJV)在OLV的應(yīng)用 HFJV是用接近或低于解剖無(wú)效腔的脈動(dòng)氣流以高速通過(guò)細(xì)套管向病人氣道內(nèi)噴射氣流的方法，其回路是開(kāi)放的。在此過(guò)程中，可產(chǎn)生Venturi效應(yīng)，即氣道內(nèi)與快速?lài)娚錃饬鞣较虼怪辈课坏臍鈮寒a(chǎn)生相應(yīng)的負(fù)壓從而增加氣量。對(duì)于HFJV的氣體運(yùn)輸機(jī)制為在較低頻率范圍內(nèi)以加強(qiáng)對(duì)流為主，而較高頻率范圍則以增強(qiáng)彌散為主。多數(shù)情況下兩種同時(shí)起作用。Knuttgen等報(bào)道在通

46、氣側(cè)肺進(jìn)行HFV，可由于氣道壓力低，血管阻力下降，從而增強(qiáng)非通氣肺的HPV。另健側(cè)肺間歇性正壓通氣(IPPV)的同時(shí)對(duì)患側(cè)肺HFV，更加有利于維持PaO 穩(wěn)定。HFJV床應(yīng)用時(shí)的缺點(diǎn)是妨礙手術(shù)操作，所以多數(shù)僅適用于非肺臟的開(kāi)胸手術(shù)(胸主動(dòng)脈瘤、食道和氣管的手術(shù))。,掙場(chǎng)濱徑好悉靖城慷屬花迄艦腑懊千杉兩慮位瓷工醒骯遞攘解彬疆勝碩輥單肺通氣單肺通氣,,(5)阻斷術(shù)側(cè)肺血流行肺葉切除和肺移植時(shí)及早結(jié)扎術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈可減低分流、增加氧合，但這并

47、不適用于非肺臟的其他開(kāi)胸手術(shù)。,香咖虛拯屢悟巖碉苞奧畏往棺摯五囚噶邯爹旅謄御氈表邦卞跪翟炙械羨稿單肺通氣單肺通氣,,(6)應(yīng)用IPPV和IRV(inverse ration ventilation)相結(jié)合一般情況下采用IPPV通氣可以滿(mǎn)足大部分胸科手術(shù)的需要。常規(guī)正壓通氣時(shí)，吸／呼之比為1：2或1：3；而反比通氣時(shí)，吸／呼之比為1．1：1至1．7：1，最高可達(dá)4：1。其特點(diǎn)為吸氣時(shí)問(wèn)延長(zhǎng)，機(jī)制類(lèi)似PEEP，可增加功能殘氣量，防止肺泡萎

48、陷，減少肺內(nèi)分流，增加肺部順應(yīng)性，改善氧合。但I(xiàn)RV時(shí)平均氣道壓升高，心輸出量減少并肺部氣壓傷的可能性增加 。故臨床麻醉工作中應(yīng)慎重使用,象氏氦抬密尸倦哀虐檻舔世楓掂錘屁蠟鼎腦披代官福繁羚受技鎊縛恢裕嶄單肺通氣單肺通氣,,7)間歇雙肺通氣如上述措施均不能改善低氧血癥，那么就要考慮間歇應(yīng)用雙肺通氣以提高動(dòng)脈氧合，這個(gè)過(guò)程需要外科醫(yī)生的配合，因?yàn)楫?dāng)麻醉醫(yī)生難以保持正常動(dòng)脈氧合時(shí)，外科醫(yī)生手術(shù)操作也十分困難。OLV時(shí)每分通氣量不變，通過(guò)增加

49、呼吸頻率，預(yù)防健側(cè)肺血管阻力增加，導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加，加重低氧血癥 。臨床麻醉中，OLV時(shí)約1小時(shí)進(jìn)行1次快速思側(cè)肺復(fù)張，改TLV5min，對(duì)降低分流有一定效果，可有效糾正低氧血癥。,滄壇甥啤陜戌搔蛋您鼓迄犀搗巡果博剝跑肌磐憤謗煤話(huà)翻產(chǎn)獻(xiàn)尸獻(xiàn)財(cái)?shù)氖弳畏瓮鈫畏瓮?,綜上所述， 由于單肺通氣時(shí)非通氣側(cè)肺仍有血流，產(chǎn)生肺內(nèi)分流而導(dǎo)致PaO。降低。為了防止OLV期間低氧血癥的發(fā)生，麻醉處理中首先要保證導(dǎo)管位置的正確，其次是通過(guò)不同的方法減少肺