心肌梗死的護理

1、1,心肌梗死的護理,內(nèi)一科：胡曉嵐,,概述,心肌梗死（myocardial Infarction)是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。 臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。,男性多于女性，女性發(fā)病較晚。60%～89%的病人伴有或在發(fā)病前有高

2、血壓，近半數(shù)病人以往有心絞痛。吸煙、肥胖、糖尿病和缺少體力活動者較易患病。春、冬季發(fā)病較多。發(fā)病時大多無明顯誘因，常在安靜或睡眠時發(fā)??；部分病人發(fā)病于劇烈體力勞動、精神緊張或飽餐之后。,概 述,病因和發(fā)病機制,基本病因：冠狀動脈粥樣硬化+血栓形成 冠狀動脈粥樣硬化+供血急劇減少或中斷1h以上 促使斑塊破裂出血和血栓形成的誘因： 1.晨起6時~12時，交感神經(jīng)活動，冠狀動脈張力增高 2.飽餐后 3

3、.重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便 4.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常,病理,一、冠狀動脈病變 冠狀動脈粥樣硬化，管腔內(nèi)血栓形成，致管腔完全閉塞二、心肌病變冠狀動脈閉塞后20～30min，其供血的心肌即有少數(shù)壞死1～2h之間大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)則充血、 水腫，伴有多量炎癥細胞浸潤。以后壞死的心肌纖維逐漸融解，漸有肉芽組織形成。1～2周后壞死組織開始吸收并逐漸纖維化，

4、在6～8周形成瘢痕愈合。,動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血,急性心梗患者危險性評估,心肌梗塞患者死亡率隨心梗面積的增大而增加，如患者伴有以下情況，則屬于高?；颊? ? 女性 ? 高齡（>70歲） ? 既往梗死史 ? 心房顫動 ? 前壁心肌梗死 ? 肺部啰音 ? 低血壓 ? 竇性心動過速 ? 糖尿

5、病,臨床表現(xiàn),一、先兆 多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、心絞痛等前趨癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最多見。,1．疼痛：最先出現(xiàn)，程度較重，持續(xù)時間≥30min，煩躁不 安、出汗、恐懼、瀕死感。部分人疼痛位于上腹部， 常誤診為急腹癥。少數(shù)無胸痛，開始即表現(xiàn)為急性心 衰或休克。2．全身癥狀：發(fā)熱、心動過速，WBC ，血沉加快；3．胃腸道癥狀：伴惡心、

6、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣等；4．心律失常：室性最多見，可引起室顫。傳導阻滯也較多見。5．低血壓和休克：心源性。6．心力衰竭：主要為急性左心衰。右室梗死出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)伴 血壓下降。,癥狀,,二、,臨床表現(xiàn),三、體 征◇心臟體征：心臟濁音界可輕增大；心率增快或減慢；可出現(xiàn)奔馬律；粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音；可有各種心律失常?！笱?壓：除早期血壓增高，幾乎所有患者都有血壓下降

7、 ◇其 它：心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)體征。,實驗室和其他檢查,一、心電圖特征性改變1. ST段抬高心肌梗死（STEMI）者ECG特點為：ST段弓背向上抬高——心肌損傷區(qū)病理性Q波——透壁壞死區(qū)T波倒置——心肌缺血區(qū)2. 非ST段抬高 NSTEMI者ECG特點為：無病理性Q波，ST段普遍壓低≥0.1mv，或有對稱性T波倒置。無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置。,心梗心電圖機理,冠

8、狀動脈堵塞,缺血,損傷,梗塞,心梗心電圖的典型表現(xiàn)：T波倒置，提示缺血；ST抬高，提示損傷及心梗的急性期；Q波的出現(xiàn)，提示組織壞死。,STEMI：動態(tài)性改變起病數(shù)小時內(nèi)：可無異常/異常高大兩肢不對稱的T波；數(shù)小時后：ST段弓背向上抬高，與直立T波形成單相曲線，數(shù)小時至數(shù)天出現(xiàn)病理性Q波同時R波減低 —急性期；數(shù)日至兩周：抬高的ST段逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教?

9、 或倒置—亞急性期；數(shù)周至數(shù)月后：T波呈形V倒置，雙肢對稱，波谷尖銳， —慢性期。,NSTEMI：首先出現(xiàn)ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱性型，始終不出現(xiàn)病理性Q波，ST－T改變持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后恢復。T波改變在1~6個月內(nèi)恢復。,急性前間壁心梗,,急性下壁心梗,,,急性前壁、下壁心梗,,,急性廣泛前壁心梗,,二、放射性核素檢查三、超聲心動圖 四、實

10、驗室檢查 1.WBC，CRP 2.血心肌壞死標記物,2.血心肌壞死標記物,2.血心肌壞死標記物,診斷和鑒別診斷,一、診斷二、鑒別診斷1.心絞痛 據(jù)疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間，心電圖改變及實驗室檢查可以鑒別。2. 急性心包炎 可以有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，早期有心包摩擦音。心電圖ST段弓背向下抬高，無病理性Q波。,3. 急性肺動脈栓塞 可有胸痛、咯血、呼吸困難和

11、休克。但有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)：紫紺、頸靜脈充盈、肝大等，心電圖I導聯(lián)S波加深，III導聯(lián)Q波顯著，右胸導聯(lián)T波倒置4. 急腹癥 仔細詢問病史、體檢、心電圖及化驗檢查等可以鑒別。5. 主動脈夾層 胸痛開始即到高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差異，心電圖無特異改變，血心肌壞死標記物不增高，二維超聲心動圖、核磁共振等可以鑒別。,,急性心肌梗死并發(fā)癥,1. 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：發(fā)生率達50％，輕度者，可

12、以逐漸恢復，如發(fā)生乳頭肌斷裂，則心衰明顯，且不易糾正。2. 心臟破裂：常在起病1周內(nèi)發(fā)生，多為心室游離壁破裂，造成心包填塞；偶有室間隔穿孔，出現(xiàn)胸骨左緣3、4肋間的收縮期雜音，可引起心衰和休克。3. 栓塞：多為左室附壁血栓脫落造成，引起腦、腎、四肢動脈等處的栓塞；下肢靜脈血栓脫落，則產(chǎn)生肺動脈栓塞。,4. 室壁瘤：主要見于左室，局部心緣膨出，室壁運動消失，形成矛盾運動；其內(nèi)易形成血栓，易引起室性心律失常，同時影響心功能。5. 心肌

13、梗死后綜合征：在急性心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，可能為機體對心肌壞死物質(zhì)的過敏反應。,治療,STEMI原則： 盡快恢復心肌的血液灌注，挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期，且康復后還能保持盡可能多的有功能的心肌。,治 療,一、解除疼痛度冷丁 50~100mg 肌注嗎啡 5~10mg

14、 皮下注射可待因 30~60mg硝酸甘油中醫(yī)藥再灌注治療 可極為有效地緩解疼痛,治 療,二、再灌注心肌 ㈠ 介入治療（PCI） ㈡ 溶栓療法 ㈢ 緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù),㈠ 介入治療（PCI）1．直接PTCA 適應證為： ① ST段抬高和新出現(xiàn)束支傳導阻滯； ② ST段抬高的心肌梗死并發(fā)心源性休克；

15、 ③ 適合再灌注治療而有溶栓禁忌證者； ④ 無ST段抬高的心肌梗死，但梗死相關(guān)動脈 嚴重狹窄，血流≤TIMI 2級。 注意：發(fā)病12小時以上不宜PCI；不宜對非梗死相關(guān)血管行 PCI；由有經(jīng)驗者施術(shù)。,治 療,冠心病介入治療實例,PRE,POST,,冠心病介入治療實例,治 療,（二）溶栓療法： 發(fā)

16、病6小時內(nèi)，使閉塞冠脈再通，心肌得以再灌注，使MI范圍縮小，改善預后。靜脈：尿激酶，20萬靜推，100~150萬 靜滴（30分鐘內(nèi)）冠脈：4萬推入，30~50萬（30~60分鐘） 目前不主張。重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA)：8mg靜推，42mg靜滴（30-90分鐘）,治 療,溶栓方案 1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg口服2.NS10ml+肝素4000

17、U靜脈推注3.NS20ml+艾通立8mg靜脈推注4.NS100ml+艾通立42mg靜脈滴注5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h靜脈泵注(依APTT調(diào)節(jié)),1．適應證： ①兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導≥0.2mv，肢 導≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯，起病 時間＜12小時，年齡＜75歲。 ②STEMI年齡>75歲，慎重權(quán)衡。 ③STEMI發(fā)病時

18、間在12～24小時者，如有進行性胸痛，廣 泛ST段抬高者，仍可考慮溶栓。,㈡ 溶栓療法,2．禁忌證： ①既往出血性腦卒中史； ②顱內(nèi)腫瘤； ③近期活動性內(nèi)臟出血； ④懷疑主動脈夾層； ⑤入院時嚴重而未控制的高血壓或慢性嚴重高血壓病史 ⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向； ⑦近期創(chuàng)傷史； ⑧近期外科大手術(shù)； ⑨近期在不能壓迫的大血管

19、行穿刺術(shù)。,㈡ 溶栓療法,3．溶栓藥物的應用國內(nèi)常用溶栓劑：① 尿激酶 30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬~200萬U；② 鏈激酶或重組鏈激酶 150萬U在60分鐘內(nèi)靜脈滴注；③ 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈注射15mg，繼之30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，再60分鐘靜脈滴注35mg。 用rtPA需配合應用肝素。,㈡ 溶栓療法,根據(jù)冠狀動脈造影直接評價是否再通，或根據(jù)：① 抬高的ST段在2小時內(nèi)回降>50%；

20、② 胸痛2小時內(nèi)基本消失；③ 2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④ CK-MB酶峰前移（14小時以內(nèi)）。具備任意兩條（2和3組合除外）可作為臨床再通標準。㈢ 緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)： 介入治療失敗或溶栓無效時。,㈡ 溶栓療法,三、NSTEMI的處理 不宜溶栓治療，低危險組以阿司匹林和肝素尤其低分子肝素治療為主。高、中危險組以介入治療為首選。,㈡ 溶栓療法,預后,與梗死范圍大小、側(cè)枝循環(huán)情況和治療是否及時有關(guān)

21、。 過去病死率30％→監(jiān)護治療15％→溶栓療法8％→PCI治療4％,早期常規(guī)處理,吸氧：開始1-3天應常規(guī)給氧。臥床：對無胸痛的血流動力學穩(wěn)定的病人臥床12小時，無并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過12-24小時。但應適當限制病人活動。保持大便通暢。硝酸甘油 ：心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)缺血或高血壓；再發(fā)心絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥 。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為：SBP<90mmHg，嚴重心

22、動過緩(HR<50次/分)，或懷疑右室心梗的病人。鎮(zhèn)痛：靜脈用嗎啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)阿斯匹林：第一天300mg嚼服。單獨使用能減少35天死亡率23％,與鏈激酶合用能降低死亡率42％。,常用護理診斷,1．疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān)2．活動無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)。3．有便秘的危險 與進食少、活動少、不 習慣床上排便有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥 心律失常。5．潛在并發(fā)癥 心力衰竭。,護理措施,1． 疼痛(

23、1)休息 —疼痛時絕對臥床，環(huán)境安靜，限制探視(2)給氧 間斷或持續(xù)吸氧 (3)心理護理 疼痛劇烈時盡量保持有一名護士陪伴，病人表達出內(nèi)心感受，接受病人的行為反應如呻吟、易激怒等。介紹CCU環(huán)境、監(jiān)護儀的作用等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護人員應有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。,(4)止痛治療的護理 遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶 止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩 躁不安者可肌注地西泮；注

24、意有無呼吸抑 制、脈搏加快等不良反應，隨時監(jiān)測血壓(5)溶栓治療的護理— 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑溶栓治療，詢問 近期有無溶栓禁忌證 溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間 準確、迅速地配制并輸注溶栓藥物,護理措施,用藥后觀察副反應，并定時描記心電圖、 抽血查心肌酶，詢問病人胸痛有無緩解溶栓后判斷溶栓是否成功指標,護理措施,,2．活動無耐力(1)評估康復治療的適應證 生命體征平穩(wěn)，無心絞痛，安靜心率低于110次／

25、分，無嚴重心律失常、心衰和休克(2)解釋合理活動的意義 (3)指導病人進行康復訓練 根據(jù)病情和活動中反應，逐漸增加活動量、活動持續(xù)時間和次數(shù)。1周內(nèi)：前3天絕對臥床，第4天起進行關(guān)節(jié)主動運動，坐位洗漱、進餐，床上靜坐，床邊使用坐便器,護理措施,第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下 一層樓梯 第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮

26、 出院，或考慮行冠狀動脈造影檢查，進一 步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù),護理措施,(4)訓練時的監(jiān)測 開始必在醫(yī)務人員監(jiān)測下,最好有心電監(jiān)護以不引起任何不適為度,心率增加10-20次／分鐘為正常反應，心率增加小于10次／分可加大運動量，進入高一階段的訓練。若心率增加超過20次／分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段降0.1mV或上升≥0.2mV，則應退回到前一運動水平，若仍不能糾正，應停止活動。,護

27、理措施,護理措施,3.有便秘的危險 (1)評估排便狀況 排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無習慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應上排便(2)心理疏導 (3)指導病人采取通便措施 進食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當腹部按摩(按順時針方向)；遵醫(yī)囑通便藥物如麻仁丸、果導等,必要時含服硝酸甘油,使用開塞露,護理措施,4.潛在并發(fā)癥 心律失常 急性期持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，多源性的、

28、成對的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴重的房室傳導阻滯時，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用利多卡因等警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況準備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等，隨時準備搶救。,護理措施,5.潛在并發(fā)癥 心力衰竭 心衰多發(fā)生病初幾天內(nèi)，嚴密觀察病人有無呼吸困難… 避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素 一旦發(fā)生，則按心力衰竭進行護理,保健指導,1．調(diào)整生活方式 –注意飲食、戒煙酒、保持樂