急性心肌梗死診斷及護理

1、急性心肌梗死及護理,概念,冠狀動脈病變的基礎上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久的急性缺血導致心肌壞死。臨床表現(xiàn)呈突發(fā)性，劇烈而持久的胸骨后疼痛，特征性心電圖動態(tài)衍變及血清酶的增高，可發(fā)生心律失常、心力衰竭、休克等合并癥，?？晌＜吧?。,病因及發(fā)病機理,心肌梗死90%以上是由于冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上血栓形成而引起的，較少見于冠狀動脈痙攣，少數(shù)由栓塞、炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞，使心肌嚴重而持久缺血達1小時以上即可

2、發(fā)生心肌壞死。心肌梗死發(fā)生常有一些誘因，包括過勞、情緒激動和緊張、大出血、休克、脫水、外科手術或嚴重心律失常等。,病理生理,冠狀動脈閉塞20～30分鐘后，受其供血心肌即因嚴重缺血而發(fā)生壞死，稱為急性心肌梗死。大塊的心肌梗死累及心室壁全層稱為透壁性心肌梗死，如僅累及心室壁內層，不到心室壁厚度的一半，稱為心內膜下心肌梗死。在心腔內壓力的作用下，壞死的心壁向外膨出，可產生心肌破裂，或逐漸形成室壁膨脹瘤。壞死組織約1～2周后開始吸收，并逐漸纖維

3、化，6～8周形成瘢痕而愈合，稱為陳舊性心肌梗死。,臨床表現(xiàn),1 . 先兆：多數(shù)病人在發(fā)病前數(shù)日致數(shù)周有乏力、胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有的心絞痛加重（惡型心絞痛）為最突出。,2. 癥狀：2.1 疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同，多無明顯誘因，常發(fā)生于安靜時，程度較重，持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。病人常煩躁不安、出汗

4、、恐懼，或有瀕死感。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部、被誤認為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥，部分病人疼痛放射至頸部、背部上方，被誤認為骨關節(jié)痛或牙痛.,2.2 全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，體溫一般在38度左右，很少超過39度，持續(xù)約一周左右。2.3 胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心，嘔吐和上腹脹痛。重癥者可發(fā)生呃逆。,2.4 心律失常 見于75%～95%的

5、病人，多發(fā)生在起病1～2周內，而以開始24小時內最多見，可伴有乏力、頭暈、昏厥等癥狀。,2.5 休克 低血壓和休克疼痛期血壓下降常見，未必休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于10.67kpa（80mmHg），有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏睡者，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時～1周內發(fā)主。,2.6 心力衰竭主要是急性左心室衰竭?？稍诎l(fā)病最初的幾天內發(fā)生 ，或在疼痛、休克好轉出現(xiàn)。是

6、因為心肌梗塞后心臟收縮力顯著減弱或不協(xié)調所致。病人可突然出現(xiàn)呼吸困難，咳泡沫痰，紫紺等。嚴重時可發(fā)生急性肺水腫，也可繼而出現(xiàn)全心衰竭。,3. 體征　心界可輕到中度增大，心率增快或減慢，心音減弱，可出現(xiàn)第四心音或第三心音，10%～20%病人在發(fā)病2～3天出現(xiàn)心尖部收縮期雜音提示乳頭肌功能不全，但要除外室間隔穿孔，此時常伴有心包摩擦音，若合并心衰與休克會出現(xiàn)相應體征。,診斷,缺血性胸痛的臨床病史心電圖動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標記物濃度

7、的動態(tài)改變,實驗室及其它檢查,血清心肌酶，含量增高，包括肌酸磷酸激酶及其同功酶，乳酸脫氫酶及谷草轉氨酶。白細胞在起病后可增至1～2萬/立方毫米，血沉增快可持續(xù)1～3周。 肌紅蛋白測定。,血心肌壞死標記物：動態(tài)改變,心電圖：典型的心肌梗死的特征性心電圖改變是在起病數(shù)小時出現(xiàn)高尖T波；數(shù)小時后，ST呈弓背向上抬高，與T波形成單向曲線；1～2日內出現(xiàn)病理性Q波，70%～80%Q波永存；2周內ST段漸回到等電位，T波平坦或倒置，3周倒置最深，有

8、時呈冠狀T波，數(shù)月或數(shù)年漸恢復，也可永久存在。根據(jù)心電圖改變的導聯(lián)可判斷梗死的部位。,心向量圖、超聲心動圖、放射性核素檢查 、心室晚電位、磁共振成像術。,治療,治療原則：及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強入院前就地處理。治療原則為挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護心臟功能，及時處理各種并發(fā)癥。,1. 監(jiān)護和一般治療。 2. 鎮(zhèn)靜止痛。 3.心肌再灌注治療：30min內溶栓治療或90min內介入 。4. 抗心律失常。 5. 急性

9、心肌梗死后合并心源性休克和泵衰竭的治療。 6. 其他用藥 7. 生活與工作安排。,護理診斷及合作性問題,1. 疼痛 與心肌缺血缺氧有關。2. 知識缺乏 與缺乏對疾病、治療、危險因素的正確認識有關。3. 活動無耐力 與疼痛、氧的供需失調、焦慮有關。4. 心輸出量減少 與心肌梗死有關。5. 焦慮 與病情反復，發(fā)生心律失常、心力衰竭、休克等并發(fā)癥有關。6. 醫(yī)護合作性問題 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、

10、心律失常和心源性休克。,護理目標,1. 病人疼痛減輕。2. 病人能遵醫(yī)囑服藥，說出治療的重要性。3. 病人的活動量增加、心率正常。4. 生命體征維持在正常范圍。5. 病人看起來放松。,臨床觀察與護理措施,1. 臥床休息  AMI患者發(fā)病的第1周內病情最不穩(wěn)定，易出現(xiàn)并發(fā)癥，故應絕對臥床休息，謝絕探視，保持情緒穩(wěn)定，減少心肌耗氧量。如患者情況穩(wěn)定，無并發(fā)癥，第2周就可以在床上作四肢活動，防止下肢深靜脈栓塞。第3～4周幫助

11、患者逐步離床站立和室內緩步走動，根據(jù)病人的病情適當增加活動量為妥，運動量以不引起心臟不適或氣短為指標 。,,2.心理護理  大部分AMI患者存在不同程度的恐懼和焦慮，所以我們要為病人提供安靜、安全、清潔、舒適的治療護理環(huán)境，病房空氣新鮮，空間設置和諧，物品擺放整齊、協(xié)調，使患者心情舒暢，精神寬松。對個人隱私敏感的患者要注意遮蔽，以減少環(huán)境對患者的惡性刺激。鼓勵患者調整心態(tài)，樹立信心，保持樂觀、積極向上的人生觀。,,醫(yī)護人員要舉

12、止大方，言語得體，待病人滿腔熱忱，象親人一樣，使其感受到親人般的溫暖，從而能夠積極主動配合醫(yī)護人員的治療護理。杜絕在患者面前傳達有關家庭、經(jīng)濟、工作等方面的問題，以免對患者產生不良刺激，加重病情。,,3. 飲食與大小便護理:急性心肌梗死的病人在飲食上要給予低熱飲食，少食多餐，保證足夠的維生素。因病人多臥床，心功能下降，心搏出量減少，故應給病人進低脂、低膽固醇、清淡易消化的食物，避免飽食，導致心衰和心律失常的發(fā)生。急性期為了防止便秘、腹脹

13、，保持大便通暢，4~6小時禁食。3～4 天內應給流質飲食，避免進食刺激性食物，如病情穩(wěn)定改為半流質飲食，也可口服緩瀉劑，以減輕因用力排便而增加心臟負荷，誘發(fā)心律失常甚至室顫，導致死亡。,,4. 疼痛的護理  AMI患者多發(fā)病突然，并伴有疼痛、壓榨感，因此護士要認真觀察疼痛的性質、持續(xù)時間。因劇烈疼痛、煩燥不安可增加心肌耗氧量和心臟負荷，誘發(fā)心力衰竭，心律失常和休克，所以疼痛時要盡快止痛，可給予杜冷丁或嗎啡止痛。同時密切觀察呼吸

14、、面色的變化，以防止藥物對呼吸循環(huán)的抑制。有效的止痛鎮(zhèn)靜措施不可忽視。,,5. 吸氧.可改善心肌缺氧狀態(tài)，用鼻導管持續(xù)高流量吸氧3～5d，流量為4～6L/min，以后間歇吸氧，流量為2～3L/min。吸氧是心肌梗死治療中重要措施，氧療可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減少心律失常，早期足量的吸氧可縮小梗死的面積的擴大，因此及時通暢有效吸氧是至關重要的。,,6. 嚴密觀察血壓  由于心肌大面積梗死，心肌收縮力降低，心輸出量減少或血

15、容量不足，再灌注損傷，血管擴張藥及合并出血均可發(fā)生低血壓，因此應嚴密觀察血壓的變化。有合并癥，血壓不穩(wěn)定者應每隔10min監(jiān)測1次，血壓平穩(wěn)后，根據(jù)病情延長測量時間。無合并癥每隔1～2h測1次。,,7. 進行心電監(jiān)護 嚴密觀察病情變化，預防三大并發(fā)癥的發(fā)生（心律失常、心源性休克、急性左心衰），護士應每15～30min測P、R、BP1次，記錄24h出入量;做好心電監(jiān)護，注意心音、心率、心律、胸痛的變化。心律失常是心肌梗死的常見并

16、發(fā)癥，也是早期致死的主要原因，常常發(fā)生于24h之內，室性心律失常最多見。CCU護士要對心律失常有充分的認識，護士必須熟悉患者心電圖變化及正確識別各種心律失常圖形。,,對患者采用心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)護過程中，要保持高度的警覺性和敏銳感，及時發(fā)現(xiàn)心律、心率的變化，并將變化的心電圖記錄下，標明時間，保留靜脈通道，備齊搶救藥物及儀器并放于床邊，盡快協(xié)助醫(yī)生采取有效措施。對患者進行心電監(jiān)護時，電極位置一定要固定好，檢查導聯(lián)線連接是否牢 固，防止患者翻

17、身時電極脫落。我們多采用五點電極連接方法代替四肢導聯(lián)。,,8.加強臨床觀察密切注意溶栓后的副作用  溶栓治療是近年來治療急性心肌梗死AMI最有效、最經(jīng)濟的方法之一。但溶栓后出現(xiàn)的并發(fā)癥也是不容忽視的。由于溶栓時尿激酶、腸溶阿司匹林，溶栓后肝素鈣等抗凝溶栓藥物的應用，有不少患者可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥，因此應嚴密觀察患者皮膚黏膜有無出血點、紫斑及患者大小便顏色及嘔吐物，特別注意患者意識、瞳孔有無異常變化，以觀察有無顱內出血。一旦發(fā)生，

18、立即停止使用肝素及阿司匹林，并進行對癥處理。,,9.嚴格控制輸液速度,在輸液過程中，應嚴格控制滴速，滴速太快，會加重心臟循環(huán)負荷，滴速太慢，達不到預期療效。急性期以15~30gtt/min為宜，并嚴格掌握濃度,如：硝酸甘油的使用開始劑量5~10Ug/min . 有的病人不遵醫(yī)囑，待護士走后，隨意調整滴速，護士應在調好滴速后，耐心向患者解釋說明并形成文字，讓患者或家屬簽字，并經(jīng)常巡視督查。,,10.注意觀察用藥后有無不良反應的發(fā)生。如：硝

19、酸甘油應用可出現(xiàn)眩暈、頭痛、血壓下降、體位性低血壓及暈厥，嚴重者出現(xiàn)休克。長時間應用對皮膚刺激性大，易引起靜脈炎。,健康教育及出院指導,急性心肌梗塞的病人，在醫(yī)院度過了急性期后，如病情平穩(wěn)，醫(yī)生會允許回家進行康復治療。那么在家怎樣進行自我康復治療呢?,,總的原則是做到“三要”、“三不要”?！叭笔牵阂灰磿r服藥，定期復診，二要保持大便通暢，三要堅持體育鍛煉。“三不要”是：一不要情緒激動，二不要過度勞累，三不要抽煙、飲酒和吃得過飽。,,

20、在上述原則中，堅持合理適當?shù)捏w育鍛煉是康復治療的主要措施。因為心肌梗死后，兩三個月乃至半年左右，心肌壞死早已愈合，疾病進入復原期，此時促進體力恢復，增加心肌側支循環(huán)，改善心肌功能，減少復發(fā)及危險因素，是康復治療的目的。,,1.掌握好運動量：這是一個關鍵問題。過小運動量，實際只起安慰作用；過大則可能有害。一般所指的合適的運動量，都有輕微的出汗，呼吸次數(shù)稍有增加，并有輕微勞累感但并無不舒適感覺。,,2.運動前準備及分期：在運動之前應先做一些

21、柔和的肢體活動或體操等準備活動，以免驟然活動引起肌肉痙攣，甚至誘發(fā)心絞痛。鍛煉完了也應慢跑或步行等恢復動作，避免驟停使心臟發(fā)生問題。運動的這些階段分別稱為準備期、運動期和緩解期。,,3.運動量要循序漸進：剛開始時，一次體育鍛煉，可以只有20—30分鐘，以后增至45—60分鐘。其中準備期和緩解期各5。10分鐘，運動期20—30分鐘。如果體質較弱者，剛開始運動時，可把一次運動量分幾次完成。,,4.運動方式和方法：要根據(jù)病情輕重、體質強弱、年

22、齡大小、個人愛好等條件，與醫(yī)生共同商量，選擇能夠長期堅持的項目。最好是步行、慢跑、打太極拳、練氣功、騎自行車等項目。如果康復順利，可在心肌梗塞后第8—9周，復查運動試驗和動態(tài)心電圖。如無心絞痛等癥狀或心電圖心肌缺血進一步改變，即可恢復輕微的工作。,誘病因素,是各種能增加心肌耗氧量或誘發(fā)冠狀動脈痙攣的體力或精神因素，都可能使冠心病患者發(fā)生急性心肌梗塞，常見的誘因如下：,,1.過勞：做不能勝任的體力勞動，尤其是負重登樓，過度的體育活動，連續(xù)

23、緊張的勞累等，都可使心臟的負擔明顯加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病病人的冠狀動脈己發(fā)生硬化、狹窄，不能充分擴張而造成心肌短時間內缺血。缺血缺氧又可引起動脈痙攣，反過來加重心肌缺氧，嚴重時導致急性心肌梗塞。,,2.激動：有些急性心肌梗塞病人是由于激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)的。3.暴飲暴食：不少心肌梗塞病例發(fā)生于暴飲暴食之后，國內外都有資料說明，周末、節(jié)假日急性心梗的發(fā)病率較高。進食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升

24、高，導致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠脈狹窄的基礎上形成血栓，引起急性心肌梗塞。,,4.寒冷刺激：突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗塞。這就是醫(yī)生們總要叮囑冠心病病人要十分注意防寒保暖的原因，也是冬春寒冷季節(jié)急性心肌梗塞發(fā)病較高的原因之一。 5.便秘：便秘在老年人當中十分常見，但其危害性卻沒得到足夠的重視。臨床上，因便秘時用力屏氣而導致心梗的老年人并不少見。所以，這一問題必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。,預防方法,有了

25、冠心病心絞痛或者有冠心病危險因素的人，要盡力預防心肌梗塞的發(fā)生，在日常生活中要注意以下幾點：1.積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等，自覺戒煙、避免肥胖及缺乏運動不良因素。,,2.絕對不搬抬過重的物品。搬抬重物時必然彎腰屏氣，這對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發(fā)心梗的常見原因。 3.放松精神，平衡心態(tài)，愉快生活，對任何事情要能泰然處之。,,4.氣候變化時要當心。在嚴寒或強冷空氣影響下，冠狀動脈可發(fā)生痙攣并繼發(fā)

26、血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化，氣壓低時，冠心病病人會感到明顯的不適。國內資料表明，持續(xù)低溫、大風、陰雨是急性心肌梗死的誘因之一。所以每遇氣候惡劣時，冠心病病人要注意保暖或適當加服硝酸甘油類擴冠藥物進行保護。,,5.洗澡要特別注意。不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當，水溫太熱可使皮膚血管明顯擴張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時間不宜過長，洗澡間一般悶熱且不通風，在這樣環(huán)境中人的代謝水平較高，極易缺氧、疲勞，