心血管常見(jiàn)病的特殊問(wèn)題

1、心血管常見(jiàn)病的特殊問(wèn)題,溫州市中心醫(yī)院拜城縣人民醫(yī)院 章 耀,主要內(nèi)容,第一部分：肺源性心臟病第二部分：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第三部分：室性心律失常,第一部分 肺源性心臟病,1、利尿劑的應(yīng)用2、合并左心衰診斷3、下肢深靜脈血栓的預(yù)防,,,,浮腫很嚴(yán)重?。?右心衰-浮腫的特點(diǎn),右室收縮壓升高和肺動(dòng)脈高壓，右心室負(fù)荷增加，右心室擴(kuò)大和衰竭。體靜脈淤血，靜脈壓升高，水滲入組織間隙，致漿膜腔、浮腫。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，還存在低蛋白

2、因素。存在明顯水鈉儲(chǔ)留，有心室充盈壓增高表現(xiàn)，有應(yīng)用利尿劑的指征。,利尿劑的作用和副作用,作用：1、減少鈉、水潴留；2、心室充盈壓下降，改善循環(huán)，糾正低氧血癥。副作用：1、血液濃縮，使痰液粘稠，加重氣道阻塞；2、血栓形成；3、 電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀、低氯、低鎂和堿中毒，誘致難治性浮腫和心律失常；4、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)激活；5、低血壓、氮質(zhì)血癥。,利尿劑的應(yīng)用原則,除個(gè)別情況下需用強(qiáng)力快速作用制劑外，一般以間歇、小量交替

3、使用緩慢制劑為妥。應(yīng)用雙氫氯噻嗪、丁苯氧酸、速 尿等排鉀藥物時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充氯化鉀或加用保鉀利尿劑如氨苯喋啶或安體舒通等。,水鈉潴留的程度,輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。僅有體重迅速增加而無(wú)水腫征象出現(xiàn)。 中度：全身疏松組織均有可見(jiàn)性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。 重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時(shí)可伴有胸腔、

4、腹腔、鞘膜腔積液。,利尿劑的嚴(yán)格指征,（ 1 ）輕度水腫可不用利尿劑，只需臥床休息，控制呼吸道感染和改善肺心功能等措施，隨著感染被控制，低氧血癥和高碳酸血癥的糾正，水腫便可自行消退。     （ 2 ）中度水腫必須使用緩和利尿劑，安體舒通、氨苯喋啶 雙氫氯噻嗪。     （ 3 ）重度水腫，一般利尿劑療效不滿意時(shí)可考慮使用速尿，其試探劑量為 10 毫克，然后視尿量多少，亦可增至每日 20~30

5、 毫克。同時(shí)用抗醛固酮利尿劑如安體舒通。腎功能衰竭，氮質(zhì)血癥伴少尿或無(wú)尿的患者則應(yīng)考慮較大劑量的速尿靜脈注射處理。,,利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，當(dāng)RAAS高度激活時(shí)尤易發(fā)生。并用ACEI，或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀鹽、鎂鹽的丟失。RALES試驗(yàn)表明，小劑量螺內(nèi)酯（20 mg/d）與ACEI以及襻利尿劑合用是安全的?？人裕号cACEI,ARB.,肺心病-左心衰竭,少見(jiàn)；（雙管齊下？）伴發(fā)的

6、高血壓或冠心病等；繼發(fā)于肺心病： 心肌缺氧、高能磷酸鍵合成降低，心功能受損； 反復(fù)肺部感染、細(xì)菌毒素對(duì)心肌的毒性作用； 酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂所致的心律失常等。,鑒 別 方 法,由于心衰和肺部疾病均以呼吸困難為主要癥狀，鑒別這兩種疾病以及當(dāng)二者并存時(shí)判斷心源性和肺源性成分的比例非常重要。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、氣體交換檢測(cè)、血?dú)夥治觥?BNP（B-腦鈉肽）,呼吸困難多由心肺疾病引起，鑒別“心源性哮喘”與“肺源性哮喘”經(jīng)常是令臨床

7、醫(yī)生棘手的問(wèn)題。Morrison等［2］對(duì)321例急性呼吸困難的患者進(jìn)行快速法BNP檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)心力衰竭的134例患者的BNP平均值(758.5±798 pg/ml )明顯高于85例肺部疾病患者（0.001±10pg/ml） （p＜0.001），從而證實(shí)BNP能快速鑒別呼吸困難的病因。BNP診斷心力衰竭敏感而且特異，可作為呼吸困難鑒別診斷的一個(gè)指標(biāo)。,左心衰分類（機(jī)理）,舒張功能減退：E

8、峰≤A峰收縮功能減退：心室壁增厚率下降、收縮幅度降低混合型：舒張功能減退+收縮功能減退,心功能判斷,最主要的無(wú)創(chuàng)方法：心臟超聲心電圖1、二維超聲（B超）2、線型超聲（M超）3、頻譜多普勒（PW,CW）4、彩色多普勒（彩超）,舒張功能正常,,舒張功能減退,,,,,左室心肌收縮力判斷,左心室收縮前后,,,立方公式,,,,,,,,,,,,,(橢圓體公式）,D,,EF適于正常左室高估左室容量,EF,處理原則不同,1、改善舒張功能，

9、負(fù)性肌力藥物：β-受體阻滯劑。2、強(qiáng)心，正性肌力藥物：洋地黃類、β-受體興奮劑。,°,,耗氧量,血栓預(yù)防——指南,臥床紅細(xì)胞增多癥脫水無(wú)論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素。摘自2002年版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》,第二部分 冠心病,1、分型2、診斷要點(diǎn)3、診斷的金標(biāo)準(zhǔn)4、明確診斷的重要性,分型,隱匿型冠心病心絞痛型冠心病心肌梗塞型冠心病心力衰竭型和心律失常型冠心病猝死型

10、冠心病 五種類型,特點(diǎn),（1）隱匿型冠心?。河械墓谛牟』颊哂行幕拧⑿貝?、憋氣、胸疼等癥狀，而有些人沒(méi)有什么癥狀，但體檢或其他疾病就診時(shí)，經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的心電圖改變。經(jīng)過(guò)全面檢查診斷為冠心病，但因?yàn)槠綍r(shí)并沒(méi)有什么癥狀，又無(wú)癥狀型冠心病。（2）心絞痛型冠心?。阂园l(fā)作性的胸骨后疼痛為特點(diǎn)。（3）心肌梗塞型冠心?。汗跔顒?dòng)脈閉塞，導(dǎo)致心肌急性缺

11、血而壞死，表現(xiàn)為劇烈的胸痛。（4）心力衰竭和心律失常型冠心?。盒呐K增大，心力衰竭、心律失常，就稱為“心力衰竭和心律失常型冠心病”。又稱缺血性心肌病（5）猝死型冠心?。盒呐K突發(fā)停止了跳動(dòng)，患者猝死。,心肌缺血的心電圖,1、S-T段的形態(tài)、壓低程度。2、動(dòng)態(tài)改變。3、缺血區(qū)定位診斷。郭繼鴻　 北京大學(xué)人民醫(yī)院 慢性冠脈供血不足心電圖概念的質(zhì)疑 ：即使有十分嚴(yán)重的冠脈病變的患者，在多數(shù)情況下心肌的血液供需之間處于平衡狀態(tài)，不存

12、在臨床缺血的癥狀（心絞痛），也不發(fā)生缺血性心電圖改變。屬于一種推測(cè)性、主觀的判斷。,慢性冠脈供血不足心電圖概念的質(zhì)疑,,冠狀動(dòng)脈造影,金標(biāo)準(zhǔn),明確診斷的重要性,1、心理壓力2、規(guī)范治療3、經(jīng)濟(jì)壓力,第三部分室性心律失常,室性早搏的分類右室流出道室性早搏惡性室性心律失常,室性心律失常分類,根據(jù)室性心律失常的種類、有無(wú)器質(zhì)性心臟病，通常將室性心律失常分為三大類,最為實(shí)用。良性室性心律失常：指無(wú)器質(zhì)性心臟病的心律失常；潛在惡性：指

13、有器質(zhì)性心臟病，心律失常為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速；惡性：指有器質(zhì)性心臟病，心律失常為持續(xù)性室速或心室顫動(dòng)。,室性早搏（Lown分級(jí)）,Lown于1971年提出對(duì)急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)的室早進(jìn)行了危險(xiǎn)度分級(jí),將室早分級(jí)為5級(jí)。0級(jí):無(wú)室性早搏;1級(jí):偶發(fā)、單個(gè)出現(xiàn)室性早搏<30個(gè)/h;2級(jí):頻發(fā)、單個(gè)出現(xiàn)室性早搏≥720次/24h或≥30個(gè)/h;3級(jí):多源、多形性室性早搏;4A級(jí):連發(fā)成對(duì)的室性早搏;4B級(jí):室性早搏連續(xù)

14、3個(gè)以上;5級(jí):RonT現(xiàn)象室性早搏。,室性早搏定位,部位來(lái)源和治療方案、室性早搏預(yù)后關(guān)系,良性室性早搏的處理,臨床上十分常見(jiàn)。良性室性早搏隨年齡增長(zhǎng)會(huì)逐漸增多，但對(duì)健康不產(chǎn)生太大影響，所以思想上不要負(fù)擔(dān)過(guò)重。誘因：大量飲酒、吸煙、喝濃茶、咖啡、著急、緊張、睡眠不好等，應(yīng)該盡量避免。治療：安定；心率快時(shí)最好選用倍他樂(lè)克，多半有效；中藥穩(wěn)心顆粒。慎用：對(duì)良性室性早搏不主張用太多的抗心律失常藥物，以免發(fā)生較嚴(yán)重的副作用。禁用：乙胺

15、碘呋酮。,惡性心律失常,1、器質(zhì)性心臟病，2、心律失常為持續(xù)性室速或心室顫動(dòng)。,惡性室律失常特征,1、無(wú)脈搏VT2、230次/分以上的VT3、進(jìn)行性加速的VT4、多形性VT 5、VF,心室顫動(dòng),無(wú)脈電活動(dòng),,室性心動(dòng)過(guò)速,寬QRS波（>140ms)，AV脫落證據(jù)，病史。。。,多形性室速,60歲，M，冠心病 多形性寬大QRS波，RR間期可變，軸在等電位線兩側(cè)扭轉(zhuǎn),長(zhǎng)條記錄發(fā)現(xiàn)VA分離,VA呈2：1傳導(dǎo)?VT,評(píng)估指標(biāo)

16、,1、病因可逆不可逆2、心功能：EF3、單形、多形4、QRS波寬5、Q-T 間期6、血液動(dòng)力學(xué)7、電解質(zhì)紊亂、中毒,總結(jié)1,第一部分1、利尿劑的應(yīng)用2、合并左心衰診斷3、下肢深靜脈血栓的預(yù)防第二部分 冠心病1、分型2、診斷要點(diǎn)3、診斷的金標(biāo)準(zhǔn)4、明確診斷的重要性第三部分室性心律失常1、室性早搏的分類2、右室流出道室性早搏3、惡性室性心律失常,總結(jié)2,1、少而精。2、全面而細(xì)致。3、規(guī)范而創(chuàng)