心血管常見病的藥物治療研究生治療學(xué)

1、心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療,掌握心血管系統(tǒng)常見病的治療原則和選藥原則熟悉相關(guān)疾病的分類和臨床表現(xiàn)了解它們的病因和發(fā)病機制,1,第一節(jié) 高血壓病,新華網(wǎng)華盛頓2004年8月24日電：美國人口普查局23日公布的一項統(tǒng)計結(jié)果顯示，美國每3個成年人中就有1人患高血壓。香港：2003-2004年一項調(diào)查，香港約每3名男性有一名患高血壓，每4名女性有一名是高血壓。 大陸：1979年普查高血壓發(fā)病率為3-9%(歐美多數(shù)國家10－20％)。19

2、82年人口普查，我國高血壓患者約5000萬人，有明顯北高南低的地區(qū)差別；第6次人口普查(2010)，27%高血壓高血壓患者早期未必自行察覺，但若不及早診治，可致心臟病、中風和腎衰竭等。,2,,高血壓病是以體循環(huán)血壓升高為原發(fā)性重要臨床表現(xiàn)的常見病高血壓：收縮壓(SBP) ≥140mmHg 舒張壓(DBP)≥90mmHg 1mmHg = 0.133kPa , 1 kPa = 7.6 mmHg

3、原發(fā)性高血壓: 絕大多數(shù)(95%)，病因不明繼發(fā)性高血壓: 約5％，血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn),高血壓的基本知識,3,血壓隨年齡變化及兒童高血壓,3-5y：血壓多次超過116/76mmHg6-9y：血壓超過122/78mmHg10-12y：血壓超過126/82 mmHg13-15y：血壓超過136/86 mmHg不論男女，血壓都會隨增齡而升高。如新生兒SBP僅為40左右，滿月時可達80，12y約為100，17y已可達120，

4、至60y SBP平均約為140mmHg。血壓標準隨增齡而增大，60y后每10y提高5。80y： 140-155/90-95mmHg是可以接受的，最高不超過160/100mmHg。,4,病例討論1-1,患者，男，68y，頭痛、頭暈、眼花、耳鳴10y，PE: BP180/102，無明顯心、腦、腎、眼底等器官的器質(zhì)性損害。患者無煙酒嗜好，飲食清淡，無特殊病史和家族史討論：(1)請作出臨床診斷(病名，分級，臨床類型，危險程度)(2)其病

5、因是什么？(3)請說出藥物應(yīng)用原則，并列舉多種候選治療藥物,5,一、臨床表現(xiàn),體檢測得高血壓頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、失眠、乏力早期可無癥狀，癥狀與血壓水平不一致可有主動脈瓣第二音高亢和左心室肥厚眼底血管改變是高血壓病變程度指征1級：視網(wǎng)膜動脈變細2級：視網(wǎng)膜動脈狹窄、交叉壓迫3級：眼底出血、絮狀滲出4級：伴有視神經(jīng)乳頭水腫,6,表1 血壓水平的定義和分類,收縮壓mmHg 舒張壓mmHg理想血壓

6、 < 120 <80 正常高值 120～139 80～89 高血壓 ? 140 ? 90 1級高血壓 140～159 90～99 2級高血壓 160～179

7、 100～109 3級高血壓 ? 180 ? 110單純收縮期高血壓 ? 140 　<90,,,,血壓越低越好嗎？,7,臨床類型,老年人高血壓動脈彈性下降所致，易引起心衰血壓波動大，降壓時易發(fā)生體位性低血壓高血壓急癥惡性高血壓：DBP>130，出現(xiàn)臨床Ⅲ期表現(xiàn)，眼底變化3～4級，可出現(xiàn)腦卒中、急性腎衰、心衰

8、高血壓危象：短期內(nèi)血壓升至260/120以上，癥狀明顯，為交感功能亢進所致高血壓腦?。貉獕和蝗簧咭鹉X水腫，出現(xiàn)嚴重頭痛、嘔吐、神志改變、抽搐、昏迷,8,危險分層,危險因素：吸煙、高血脂、糖尿病、老年、心血管病家族史低度危險：輕度高血壓，不伴危險因素中度危險：輕、中度高血壓，伴0~2個危險因素，改善生活方式并給予藥物治療高度危險：輕、中度高血壓，伴3個以上危險因素，必須藥物治療極高度危險：重度高血壓，或伴靶器官損害，必須盡

9、快強化治療,9,2024/3/6,10,高血壓的晝夜節(jié)律,正常人由于血管的舒縮規(guī)律，血壓在晝夜之間有著顯著的周期變化,10,2024/3/6,11,勺型高血壓,約80%的患者具有晨峰現(xiàn)象，一般從晨起收縮壓迅速升高20～50 mmHg，舒張壓升高10～15 mmHg，在9～10時達峰，而晚上則開始降低，于睡眠時降至低谷(次日晨2～3時最低)，即“一峰一谷”，血壓由日間峰值降低10%～20%，稱為勺型高血壓或有些患者血壓在上、下午14～1

10、6時各出現(xiàn)１次高峰，即“雙峰一谷”,11,2024/3/6,12,非勺型高血壓,少部分患者(約10%)由于血壓晝夜節(jié)律異常、動脈硬化、左心功能不全，血壓于夜間降低小于10%，甚至高于日間血壓20%，血壓曲線呈非勺型曲線，稱為非勺型高血壓,12,2024/3/6,13,老年高血壓特點,老年高血壓者，“兩峰一谷”的波動節(jié)律更為顯著，有明顯的低谷與高峰清晨血壓過高(晨峰)、纖溶酶活性降低、血小板激活和聚集率增加，易致心梗、心肌缺血、心臟猝死

11、、出血性腦卒中等心血管事件的發(fā)生夜間血壓過低(在日間的峰值基線上降低大于20%)和血液對組織灌注不足，則會出現(xiàn)由腦供血不全而誘發(fā)缺血性腦卒中所以，出血性腦卒中多發(fā)生于白日，而缺血性卒中多發(fā)生于夜間,13,二、病因,原發(fā)性高血壓病因不明，可能與下列因素有關(guān)　　①遺傳因素，約95％高血壓病患者有家族史，已發(fā)現(xiàn)高血壓病患者家族成員常伴有血管緊張素基因的變異　?、阝c鹽攝取過多　?、畚鼰煛　、芫褚蛩兀壕o張、焦慮、恐懼、抑郁等　?、?/p>

12、年齡因素，隨年齡增長高血壓發(fā)病率升高,14,繼發(fā)性高血壓常見原因,腎臟疾病：腎動脈、腎實質(zhì)病變、腫瘤內(nèi)分泌疾?。浩べ|(zhì)激素、醛固酮?神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X腫瘤、顱內(nèi)壓?藥源性：長期應(yīng)用皮質(zhì)激素、甲狀腺素其他：某些β- 羥化酶缺陷、高鈣血癥、擴血管活性物質(zhì)缺乏,15,三、發(fā)病機制,高血壓病是多因素綜合作用的結(jié)果，病機復(fù)雜，神經(jīng)中樞功能失調(diào)，內(nèi)分泌、腎、體液調(diào)節(jié)紊亂，多基因遺傳缺陷均可參與發(fā)病年齡：正常血壓隨年齡升高，判斷標準不同(0 ?

13、20歲, 收縮壓80 ?120mmHg)遺傳和環(huán)境：父母遺傳，農(nóng)村?城市(但發(fā)現(xiàn)和控制反過來)，環(huán)境影響遺傳易感性膳食：高鈉、低鉀、低鈣、高脂、酒精體重指數(shù)（BMI）= 體重/身高2 > 24,16,四、高血壓的治療原則,（一）一般治療原則限制鈉鹽攝入：食鹽量 < 6g / d減輕體重：限制熱量攝入、適度運動生物行為療法：氣功、瑜珈、默想飲食：多果蔬、少脂肪、限酒戒煙,17,（二）藥物治療原則,個體化階梯治療

14、：盡量做到因人而異中心內(nèi)容是強調(diào)個體化原則，它要求根據(jù)病人的年齡、病程的長短、體重、心血管功能狀態(tài)、有無并發(fā)癥和其他疾病來選擇降壓藥同時還要根據(jù)降壓藥物的藥理作用、病人的癥狀改善情況，心血管并發(fā)癥是否逆轉(zhuǎn)或停止來調(diào)整降壓藥,18,抗高血壓藥物的應(yīng)用原則,高血壓病的治療目的：控制血壓于正常水平，減少致死性及非致死性并發(fā)癥的發(fā)生，延長病人生命用藥原則：使用效價比適合的降壓藥物，配合生活方式的調(diào)整一、確切平穩(wěn)持續(xù)降壓（谷/峰比>

15、50%)二、長期用藥、持之以恒三、聯(lián)合用藥、階梯治療（由少到多）四、根據(jù)病情、藥物特點及合并癥選藥五、劑量個體化：根據(jù)“最好療效最少不良反應(yīng)”的原則，選擇最佳劑量,19,選藥原則,強調(diào)個體化原則，根據(jù)以下5個條件考慮①年齡、種族：一般β-B對年輕患者適宜，利尿劑對老年患者療效較好②注意維持心、腦、腎的血流灌注③注意患者有無冠心病因素④有無其他內(nèi)科疾患⑤注意降壓藥應(yīng)對患者的智力、體力、精神狀況、情緒與性生活無明顯影響,2

16、0,高血壓的用藥原則,堅持長期用藥從利尿劑或β-B開始從小劑量開始，逐漸加大劑量如對藥物耐受較差，及時更換藥物單藥不理想，按階梯原則逐步增添其他藥物盡量用日服一次的長效、緩釋制劑根據(jù)不同并發(fā)癥者選用合適的治療藥物,21,高血壓并發(fā)其他病癥時的選藥,,22,2024/3/6,23,補充：老年人如何選用降壓藥？,(1)早發(fā)現(xiàn)、早治療首先非藥物治療，繼而藥物控制降壓藥初始用量宜小(2)并用兩種或兩種以上藥品利尿劑對單純收縮

17、期高血壓療效顯著，可降低心、腦血管病的死亡率ACEI和CCB，不僅降壓，且可對抗動脈壁肌層增厚和內(nèi)皮增生，有助修復(fù)心、腦、腎損害,23,2024/3/6,24,(3)并發(fā)癥選藥SBP較高或伴浮腫者，應(yīng)選噻嗪類或吲達帕胺DBP較高或心率偏快者，應(yīng)選β-BSBP和DBP均較高或脈壓較大者，應(yīng)選CCB伴心肌肥厚、心衰、高血壓腎病者應(yīng)選ACEI伴糖尿病、高脂血癥，應(yīng)選α-B，此類藥不會引起血脂增高，且控制老年性前列腺肥大(4)不宜

18、服用：強利尿劑、神經(jīng)節(jié)阻斷劑、甲基多巴、可樂定、利血平(5)降壓時注意：血糖、血脂的改變，更重要是保護心、腦、肝、腎、眼,24,病例討論1-2,本例醫(yī)生處方： 苯那普利10mg 1次/d，氫氯噻嗪25mg 1次/d討論：（1）比較自己所選處方與實際用藥之間的差別，分析各自的優(yōu)缺點（2）該治療方案最可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)是什么？如何避免？（3）苯那普利不宜與何種利尿藥合用？為什么？,25,比較自己所選處方與實際用藥之間的差別，

19、分析各自的優(yōu)缺點,對于老年人高血壓，首選中效利尿藥，如為輕度高血壓，?？善鹦?。但本例為中度高血壓，常需再增加一種藥物，可從β-B、CCB、α-B、ACEIs中擇一與之配伍長期使用噻嗪類利尿劑可致低鉀、高尿酸血癥、高脂和高糖，老年人對此更為敏感， β-B可致血脂和血糖異常，或?qū)π难墚惓Ｒ种?，老年人需慎?26,CCB也可致便秘、對心血管的異常抑制，或誘發(fā)心動過速，一般不首選?-B的副作用更多，尤其是最常發(fā)生的體位性低血壓，對老人不是

20、首選噻嗪類利尿劑與ACEIs聯(lián)用時，后者對心臟無明顯抑制，也無體位性低血壓問題，對代謝也無明顯影響，還具保鉀降尿酸作用，故較合適苯那普利為一 ACEIs, 本例醫(yī)生選苯那普利與氫氯噻嗪配伍，是一種較合理的組合,27,該治療方案最可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)是什么？如何避免？,苯那普利可致低血壓，特別是因長期應(yīng)用利尿劑，或飲食中鹽的限制、透析、腹瀉或嘔吐，造成脫水丟鹽的那些病人更易出現(xiàn)。因此在開始使用苯那普利前應(yīng)先嬌正脫水、丟鹽現(xiàn)象。本例所用苯

21、那普利起始量建議5 mg/d為宜，如有可能，用苯那普利前，氫氯噻嗪先停用2-3d，必要時再重新應(yīng)用氫氮噻嗪用來治療高血壓比治療水腫劑量要低，其劑量應(yīng)調(diào)整至最小有效量，對老年人更應(yīng)如此。一般來講，對于老年人而言，起始劑量12.5 mg/d是適宜的,28,苯那普利不宜與何種利尿藥合用？為什么？,由于苯那普利可抑制醛固酮的分泌，血清鉀的濃度可上升，因此對鉀鹽及留鉀利尿藥應(yīng)用要慎重，血清鉀濃度超過5.5mol/L時，苯那普利應(yīng)停用,29,20

22、24/3/6,30,五、抗高血壓藥的用藥時間,循證醫(yī)學(xué)研究證實:峰前給藥降壓效果最好!日服1次：有效、平穩(wěn)控制血壓。長效降壓藥如氨氯地平、依那普利、拉西地平、纈沙坦、索他洛爾、復(fù)方降壓平等，以晨7時左右為最佳服用時間日服2次：以晨7時和下午3～6時為好一般勺型高血壓者應(yīng)用抗高血壓藥不宜在睡前或夜間服用，以免血壓過低(尤其DBP決定著組織灌注水平)，血流和血氧灌注不足，導(dǎo)致發(fā)生缺血性腦卒中,30,2024/3/6,31,對非勺型血壓

23、者，卻應(yīng)于晚間睡前服藥可選用的藥品大多為具有長效的抗高血壓藥，如培哚普利、美托洛爾緩釋劑、卡維地洛、氨氯地平、左氨氯地平、地爾硫卓緩釋劑、洛沙坦、纈沙坦等，這樣可使藥物的血漿峰濃度與血壓的高峰基本同步或相遇，達到理想的降壓效果晚間服用培哚普利與清晨服用比較，晚間服用則能更好的降低血壓，且可扭轉(zhuǎn)非勺型高血壓,31,2024/3/6,32,,32,六、高血壓急癥的藥物治療,迅速控制血壓，并對靶器官損害進行處理硝普鈉：10~25μg/m

24、in 靜滴，每5~15min可酌情逐漸加量，使血壓得到有效控制硝酸甘油： 5~10μg/min 靜滴，以后可酌情逐漸加量，使血壓得到有效控制，特別適合伴急性左心衰、急性心肌缺血者硝苯地平片： 10~20mg 嚼碎后舌下含服或口服，注意血壓波動,33,七、高血壓病人治療后隨診,34,思考題,1．高血壓的診斷標準如何？2．高血壓如何分類？原發(fā)性高血壓臨床分幾期3．高血壓的治療目的是什么？階梯治療的涵義如何？4．高血壓的治療原則、

25、用藥原則和選藥原則有哪些？5. 老年人高血壓應(yīng)如何選藥？6. 抗高血壓藥的用藥時間有何規(guī)律？,35,第二節(jié) 冠心病和心絞痛,一、病因動脈粥樣硬化病因不明，可能與下列因素有關(guān)　?、傺惓＃篢G、TC、LDL、VLDL、載脂蛋白B?，HDL-C、載脂蛋白A-1?　　②高血壓：對血管透壁壓?，內(nèi)皮損傷，中膜致密化，內(nèi)膜中LDL滯留　?、勰挲g：老年人血管功能?　　④遺傳：脂質(zhì)代謝障礙　?、萜渌禾悄虿　⒓椎?、腎病綜合征

26、、肥胖、病毒感染,36,二、發(fā)病機制,(一)動脈硬化血脂異常和內(nèi)皮細胞通透性增高為始動因素低密度脂蛋白進入內(nèi)膜發(fā)生氧化修飾，并被單核細胞攝取單核細胞發(fā)生變性、壞死、崩解局部出現(xiàn)脂質(zhì)化和脂質(zhì)分解產(chǎn)物與局部載脂蛋白形成粥樣斑塊和誘發(fā)炎癥,37,（二）心絞痛,冠脈供血、供氧 < 心肌耗氧供O2↓ 需O2↑冠A粥樣硬化 心力↑冠A痙攣

27、 心率↑冠A血栓形成 (運動、情緒改變）臨床上以“三項乘積”或“二項乘積”評估心肌耗氧量，治療上以降低心肌耗氧量為主收縮壓?心率?左心室射血時間收縮壓?心率,38,三、臨床表現(xiàn),（一）冠心病的分類隱匿型：無癥狀，ST?、T波?或倒置心絞痛型：陣發(fā)性心絞痛，硝酸甘油有效心肌梗塞型：持續(xù)性心前區(qū)劇烈疼痛，病人有瀕死感，硝酸甘油難緩解心衰和心律失常型：心臟擴大、有心衰和心律失常，由心肌纖

28、維化所致猝死型：發(fā)病后因嚴重心律失常于6h內(nèi)死亡,39,（二）心絞痛的分型,1.穩(wěn)定型(SAP)：發(fā)作均有心肌耗氧急劇增加的誘因，如勞累、情緒激動等發(fā)作時限：勞累當時，數(shù)分鐘，休息或硝酸甘油緩解發(fā)作部位：多在胸骨中上段后部，亦可波及心前區(qū)，手掌大小，常向左上肢尺側(cè)、頸部、下頜、上腹部等放射疼痛性質(zhì)：束縛感、發(fā)悶、壓縮感、緊迫感而非銳痛，很難受，常被迫中斷一切活動2.不穩(wěn)定型(UAP)：疼痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但可能

29、程度更重、持續(xù)更久、藥物效果更差、體力負荷更小等。對于1個月內(nèi)新出現(xiàn)的心絞痛，或原有疼痛加劇，或休息時出現(xiàn)的心絞痛，均為不穩(wěn)定型心絞痛，隨時有進展為心肌梗死的可能,40,四、治療原則,（一）一般治療原則減輕肥胖：限制熱量攝入、適度運動避免誘因：勞累、精神刺激、飽食、寒冷、煙酒等控制疾病：高血壓、高血脂、糖尿病飲食：多果蔬、少脂肪、限酒戒煙,41,（二）藥物治療原則,冠心病：控制和治療易患因素改善心肌缺血調(diào)整血脂抗血小板聚集

30、活血化瘀心絞痛恢復(fù)心肌對氧的供需平衡（減少需求為主）急性發(fā)作者要鎮(zhèn)靜、止痛、防治并發(fā)癥,42,心絞痛治療藥物的選用,1.發(fā)作期：硝酸甘油片劑：舌下含服，0.3-0.6mg/次，1-2min起效，30min后作用消失；必要時間隔5min重復(fù)(3-5次)；反復(fù)用易耐受，停藥10h以上恢復(fù)敏感硝酸甘油針劑：10-50ug/min，適合發(fā)作頻繁者；小劑量開始，逐漸加量硝酸異山梨醇酯：5-10mg舌下含服，2-5min起效，持效2-

31、3h不良反應(yīng)：頭脹痛、面紅、HR?，血壓偶降,43,2.緩解期：抗心肌缺血藥物：硝酸酯類、beta-blockers、CCB抗血小板及抗凝：阿司匹林、氯吡格雷/噻氯吡啶、替羅非班、肝素ACEIs:適用于所有冠心病伴糖尿病and/or左室功能不全他汀類代謝調(diào)節(jié)劑：曲美他嗪(抑制缺血心肌脂肪酸代謝）,44,冠心病ABCDE方案,45,急性心肌梗塞(AMI)的選藥,鎮(zhèn)痛：嗎啡或哌替啶減低心肌耗氧：硝酸甘油5~10μg/min 靜

32、滴，以后可酌情逐漸加量抗凝：小劑量肝素、阿司匹林溶栓：尿激酶、鏈激酶ACEI：改善供血、減低心肌耗氧、抑制血小板聚集、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，急性心梗后24~72h開始用藥，低血壓禁用介入及手術(shù)治療：PCI，PCTA，搭橋等,46,思考題,1．動脈硬化和心絞痛的發(fā)病機制是什么？2．冠心病和心絞痛有哪些臨床表現(xiàn)？3．冠心病和心絞痛的治療原則是什么？4. 心絞痛和急性心肌梗死如何選藥？,47,第三節(jié) 心力衰竭Heart failur

33、e,一、病因：各種原因?qū)е滦募∈?、縮功能障礙，CO減少1. 基本病因　　①原發(fā)性心肌損害：心肌缺血、心肌炎、各種心肌病、心肌淀粉樣變性、Vit.B缺乏　?、谛呐K負荷過重：高血壓、肺動脈高壓、瓣膜狹窄/閉鎖不全、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉　?、坌呐K舒張功能受限：心包積液、縮窄2. 常見誘因：感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、妊娠分娩、勞累、藥物（抑制心臟、增加血容量）,48,二、發(fā)病機制,心臟前負荷?：舒張末壓>15mmHg心臟后

34、負荷?：心肌肥厚、纖維化神經(jīng)-體液代償失調(diào)交感興奮：心肌耗氧量?RAS系統(tǒng)激活：后負荷?、水鈉潴留其他體液因子：心鈉素?、血管加壓素?心肌舒張功能不全：心室肌順應(yīng)性?、充盈障礙、回心血量?,49,收縮性心力衰竭,心肌收縮無力 心肌肥厚 心室腔擴大,50,典型病例,宋某，男，58歲，因氣促加重，水腫明顯入院。入院前2年，在上一層樓后發(fā)作過一次呼吸困難，并有踝部水腫，以后癥狀逐步加重，入院3周后

35、，有一次陣發(fā)性夜間呼吸困難，之后只能端坐呼吸?？人杂刑?，伴重度水腫有胃潰瘍病史4年，風濕性關(guān)節(jié)炎2年，高血壓病史6年，藥物療效欠佳，有糖尿病家族史目前用藥：氫氯噻嗪50mg/d，普萘洛爾80mg×3/d，布洛芬600mg×4/d，雷尼替丁150mg HS，無藥物過敏史，未控制飲食,51,檢查結(jié)果,身高1.67m，體重78kg，體溫正常，P=100/min，R=26/min，BP=160/100mmHg氣促、發(fā)紺

36、，頸靜脈怒張，肝大、肝頸征陽性，心尖位置向左下移位，可聞舒張期奔馬律，雙肺可聞干濕啰音，四肢及骶部可見明顯凹陷性水腫胸片提示雙側(cè)胸膜滲出，心臟明顯擴大超聲心動圖檢查：LVEF=30-40%,52,討論題,該病例屬于何種心功能不全？屬于哪一級？他的心衰存在哪些易患因素？對他的治療目標是什么？有何觀察指標？在藥物選擇上，首先使用何類藥物？有何使用原則？對于本病例，該類藥物中以哪些藥物為好？如果單用該類藥物效果不佳，可考慮聯(lián)合哪

37、些藥物治療？各有何優(yōu)缺點？如果發(fā)生急性左心衰竭，該如何選擇藥物？,53,三、臨床表現(xiàn),（一）癥狀和體征左心衰竭：呼吸困難（活動后發(fā)作，氣促，端坐呼吸，陣發(fā)性夜間發(fā)作）、肺水腫、粉紅色泡沫痰、心臟擴大、肺部濕羅音、心動過速、心尖區(qū)舒張早期奔馬律右心衰竭：上行性水腫、頸靜脈怒張、肝頸征、右心擴大、三尖瓣區(qū)反流性雜音全心衰竭：常由左心衰發(fā)展而來，同時出現(xiàn)大、小循環(huán)淤血，但呼吸困難可稍減輕,54,（二）NYHA心功能分級,I級：有心臟病

38、，僅劇烈活動時出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)I級：一般活動時可有呼吸困難、心悸等癥狀，重體力活動癥狀加重III級：明顯水腫，一般活動時癥狀明顯IV級：休息狀態(tài)下出現(xiàn)明顯癥狀近年提出分階段：A階段-有高危因素，無結(jié)構(gòu)改變；B階段-結(jié)構(gòu)已改變，但無心衰；C階段-結(jié)構(gòu)改變+心衰；D階段-嚴重結(jié)構(gòu)改變+難控制的心衰(機械循環(huán)/心臟移植),55,（三）心功能失調(diào)性質(zhì)分類,心衰可因收縮性或舒張性心功能失調(diào)引起，兩者的治療方法是不一樣的唯一能準確區(qū)分收縮性

39、或舒張性心功能失調(diào)的指標為左室射血分數(shù)（LVEF），二維超聲心動圖配合多普勒超聲心動圖是測量EF的常用方法收縮性心功能障礙時LVEF<40%舒張性心功能障礙時LVEF基本正常,56,他的心衰存在哪些易患因素？,年齡和血壓：58歲，高血壓病史藥物因素：長期用普萘洛爾—非選擇性，抑制心臟。具有類似作用的還有：維拉帕米、多種抗心律失常藥、蒽環(huán)類抗腫瘤藥(阿霉素等)布洛芬：NSAIDs可介導(dǎo)鈉潴留和血容量增高。具有類似作用的還有

40、：胍乙啶、甲基多巴、肼屈嗪、二氮嗪、糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草等,57,四、治療原則,（一）一般治療原則限水鈉攝入：食鹽量 < 1~5g / d勞逸結(jié)合：休息、好轉(zhuǎn)后適度運動心理調(diào)適：樂觀、配合醫(yī)生治療飲食：少食多餐、高蛋白、高維生素，戒煙酒,58,（二）藥物治療原則,針對不同病情，分別選用下列治療增強心肌收縮力：強心苷減低前負荷：舒張靜脈、排鈉利尿減低后負荷：舒張阻力血管注意事項利尿藥可引起血脂、血糖、尿酸增高

41、晚期病人不宜用鈣拮抗藥低血壓時不宜用擴血管藥注意強心苷的毒性反應(yīng),59,CHF治療目標,不能以治愈作為藥物治療目標傳統(tǒng)目標：限于緩解癥狀，改善血流動力學(xué)變化(水腫、心率、血壓、心臟體積、頸靜脈充盈度、射血分數(shù)等是否改善)現(xiàn)代目標：除上述目標外，還應(yīng)能防止并逆轉(zhuǎn)心室肥厚，延長患者生存期，提高生活質(zhì)量、降低患者死亡率和改善預(yù)后(日?；顒幽褪芰Α?fù)發(fā)率、副作用、生存時間),60,(三) CHF 藥物治療的基本原則,盡管90年代起已廣

42、泛應(yīng)用利尿劑、洋地黃、ACEI三聯(lián)療法，但 CHF 病人的死亡率仍很高，隨人口老齡化，其發(fā)病率逐年增高1999年美國 ACTIONHF組織150名專家根據(jù)大型臨床試驗結(jié)果與最新研究成果制訂了一個內(nèi)容新穎而詳盡的建議即前三種藥加β阻滯劑和醛固酮拮抗劑，而治療的重點是阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌的種種“代償”機制,61,1. 一般原則,(1) 心衰合并無癥狀性心律失常者：不主張常規(guī)用抗心律失常藥，因其弊多利少/有害無益(2)瓣膜性心臟病合并心衰者：

43、應(yīng)認真評估手術(shù)治療的可能性，而不應(yīng)無休止地藥物治療(3) 避免并用NSAIDs：削弱抗心衰藥物的療效(4)嚴格掌握靜脈輸液指征：能量合劑、白蛋白制劑一般不宜用于心衰病人,62,2.利尿劑使用原則,（1）有充血癥狀者均應(yīng)予以利尿劑，但必須與ACEI與（或）β-阻滯劑合用 （2）利尿劑使用既要達到緩解瘀血癥狀又要消除體征，應(yīng)注意勿導(dǎo)致低血壓、氯質(zhì)血癥與電解質(zhì)紊亂 （3）測量體重是調(diào)整利尿劑用量的主要依據(jù)（每日體重應(yīng)減輕0.5-1

44、.0㎏） （4）體液潴留可減弱ACEI的療效，也增加β-B治療的風險性（利尿劑不足）；而血容量不足（利尿劑過量）則可加劇ACEI等血管擴張藥的低血壓反應(yīng) （5）利尿劑抵抗的對策有：①靜脈用藥；②聯(lián)合用藥；③短期并用多巴胺，多巴酚丁胺；④停用NSAIDs,63,對于本病例，利尿藥物中以哪些藥物為好？,已用較大劑量氫氯噻嗪，效不佳，且有糖尿病家族史，需用更強效、不影響血糖的利尿藥物，例如呋塞米呋塞米口服吸收不穩(wěn)定、不完全，首選靜注

45、，首劑20mg/d，如效果不佳，可根據(jù)病情增至2~8倍全日用量可在早晨一次給完，也可考慮早上給2/3量，下午給1/3量要注意防止低血鉀的發(fā)生，可預(yù)防性補鉀注意同時使用其他藥物治療,64,3.ACEI使用原則,左室收縮功能不全病人不論有無癥狀，ACEI治療均能獲益應(yīng)使病人知曉開始用藥時可有副作用，但隨后長期應(yīng)用仍可能耐受部分病人癥狀緩解不明顯，但仍可延緩病情發(fā)展，從而延長壽命ACEI不是救命藥，它的適應(yīng)證是慢性心衰的長期治療

46、可見本病例適合選用！,65,為達延壽之目的，應(yīng)用大型臨床試驗中證實能提高生存率的劑量(卡托普利50 mg，tid；依那普利20 mg／d），對SBP3 mg/dl、血鉀≥5.5 mmol/L者，使用ACEI應(yīng)十分謹慎用法：開始劑量要小，增量要慢，臨床觀察要嚴，用藥1-2w后復(fù)查血鉀、腎功能。血鈉<130 mmol/L者，提示RAA系統(tǒng)明顯激活，用藥后易發(fā)生低血壓反應(yīng)，應(yīng)予注意少數(shù)病人出現(xiàn)首劑低血壓反應(yīng)者，在適當調(diào)整內(nèi)環(huán)境后，再

47、次用藥往往可以耐受療效一般在用藥1-2個月后才顯現(xiàn),66,4.地高辛應(yīng)用的近代觀點,尚無證據(jù)表明適于有充血癥狀的心衰，但無癥狀性心功能不全者用藥后可延緩病情發(fā)展應(yīng)與利尿劑、ACEI或/和β阻滯劑合用特別適用于快速性房顫并心衰者，用藥后安靜時目標心室率應(yīng)在70 bpm左右對竇性心律伴心臟擴大與S3奔馬律者有效一般首劑0.25 mg/d，維持量0.125~0.25 mg/d。高齡(>70y)或腎功不全者要減量，但少數(shù)房顫者可

48、能需0.375-0.50 mg/d才能滿意控制心室率,67,5.肼肽嗪－硝酸酯在心力衰竭治療中的地位,適用于不能耐受ACEI或伴腎功能不全的心衰患者 兩藥應(yīng)聯(lián)合使用，單一用藥無效,68,6. ARB與醛固醇拮抗劑的應(yīng)用,目前尚無確實證據(jù)表明ARB優(yōu)于ACEI，故使用ACEI能耐受且有效者，不需換用ARB ACEI用后出現(xiàn)不能耐受性咳嗽或血管神經(jīng)性水腫者應(yīng)換用ARB 螺內(nèi)酯(安體舒通)可降低Ⅳ級心功能患者死亡率，且無嚴重腎功不全的

49、心衰病人耐受良好(25mg/d)，故推薦使用,69,7.β-阻滯劑治療心力衰竭,(1)所有病情穩(wěn)定的Ⅱ～Ⅲ級心功不全者如無禁忌癥均應(yīng)給予β-B，并推薦與利尿劑、ACEI合用(2)應(yīng)使病人了解：①開始用時可有副作用，但大部分病人（約90％）可耐受長期用藥②要治療2～3個月才可出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)③即使癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展(3)切勿在病情不穩(wěn)定期給藥，急性左心衰時嚴禁使用(4)應(yīng)從很小量開始，很緩慢加量，很嚴密觀察，且治療后

50、很緩慢顯效,70,(5)注意三種副反應(yīng)：①低血壓 ②體液滯留心衰惡化③心動過緩和心臟阻滯無癥狀性低血壓一般不需停藥有時將ACEI、β-阻滯劑放在不同時間服用可減輕低血壓反應(yīng)適當增加利尿劑劑量可能消除第二種反應(yīng)心動過緩<50bpm或出現(xiàn)Ⅱ度以上房室阻滯則應(yīng)減量或停用β-阻滯劑(6)宜選用親脂性β-阻滯劑，因其易透過血腦屏障，抑制交感神經(jīng)傳出沖動，從而減少猝死率，而親水性Atenolol則無此作用,71,使用

51、β-阻滯劑的“5個W”,(1)哪種病人合適使用？ 任何原因引起的擴張性心肌病，LVEF90bpm d.心衰癥狀24個月 c.嚴重全心衰、SBP<100mmHg、HR<70bpm,72,(4)哪種病人目前尚不清楚能否獲益？ a.老年病人（>75歲） b.心功能Ⅳ級 c.有合并病（癥）－糖尿病、腎功能衰竭等 d.無癥狀左室功能不全 e.瓣膜病或舒張功能不全性心衰

52、(5)什么是禁忌證？ a. 嚴重慢性肺心病、I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期>0.28”）或≥Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯 b. HR<50bpm c. SBP<90mmHg d. 正在靜脈注射正性肌力藥（多巴酚丁胺、氨力農(nóng)等）的病人,73,（四）急性左心衰竭的選藥,取坐位、下肢下垂，吸氧鎮(zhèn)靜藥：急性肺水腫肌注嗎啡或哌替啶利尿藥：高效利尿藥靜注，可4 h后重復(fù)1次擴血管藥急性肺水腫：可用硝酸甘油靜滴收縮壓&g

53、t;100：硝酸甘油含服至收縮壓90高血壓：硝普鈉靜滴至收縮壓100以下強心苷伴房顫、心室擴大，用快速制劑反復(fù)靜注急性心梗24 h內(nèi)禁用強心苷二尖瓣狹窄致肺水腫，僅用于伴房顫者氨茶堿：強心、利尿、平喘，有輔助治療作用止血藥：咯血時用，但忌用垂體后葉素,74,（五）急性右心衰竭的選藥,利尿藥：中/高效利尿藥+補鉀/保鉀利尿強心藥輕癥：地高辛維持量或洋地黃化后維持重癥：快速制劑反復(fù)靜注用和/或多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農(nóng)

54、血管擴張藥硝酸甘油+肼屈嗪/ACEI擴張型心肌病或冠心病試加用小劑量β-B,75,（六）頑固性心力衰竭的選藥,以強心苷、利尿藥和ACEI為基礎(chǔ)，適當選用擴血管藥以多巴酚丁胺或米力農(nóng)短期取代強心苷頑固水腫可用高效利尿、超濾、透析ACEI不耐受可換ARB快速心律又不耐受β-B可用小劑量胺碘酮心室擴張致房室反流可用A-T間期較短的房室順序雙腔起搏,76,（七）舒張性心力衰竭的選藥,禁用正性肌力藥物Β-B：改善舒張、逆轉(zhuǎn)肥厚C