急性心肌梗死時準(zhǔn)備的補救性pci治療的概念及其合理性

1、急性心肌梗死時準(zhǔn)備的補救性PCI治療的概念及其合理性,急性心肌梗死時準(zhǔn)備的補救性PCI治療的概念及其合理性,病理生理學(xué)背景─時間是關(guān)鍵溶栓治療或直接PCI或聯(lián)合治療？入院前溶栓治療的合理性再梗塞的問題仍未解決最佳化的溶栓治療方案,急性心肌梗死后左心室功能對死亡率的影響,,,,,,,,nach: A. Volpi et al., Circulation 88 (1993) 416,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,³,³,死亡率（%）,超聲心動描記LVEF（%）,死亡率（%）,再灌注治療,? 梗死相關(guān)動脈的再灌注搶救心肌，保護(hù)心肌功能,突發(fā)冠狀動脈梗塞后的心肌壞死,,,,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6

4、h,,心肌壞死,血管梗塞時間,after: J. Schaper 1987,再灌注治療,? 梗死相關(guān)動脈的再灌注搶救心肌，保護(hù)心肌功能,? 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率,,,,,,,溶栓治療對死亡率的影響ISIS-2研究結(jié)果,after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血管病變累計數(shù),隨機天數(shù),鏈激酶+ASS,鏈激酶,ASS,鏈激酶,再灌注治療,? 梗死相關(guān)動脈的再灌注搶救心肌，保護(hù)

6、心肌功能,? 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率,? 再灌注的療效依賴于時間，與是否為藥物治療 還是介入治療無關(guān),治療延遲時所降低的死亡率GISSI研究結(jié)果,< 1,< 3,3 - 6,6 - 9,時間（小時）,,,,,,,,,,,47%,,,,23%,,,,17%,,,,11%,,,,,,,,,,-20,-10,0,10,20,30,40,50,,after: GISSI Study Group, La

7、ncet I (1986) 397,再灌注治療,? 梗死相關(guān)動脈的再灌注搶救心肌，保護(hù)心肌功能,? 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率,? 再灌注的療效依賴于時間，與是否為藥物治療 還是介入治療無關(guān),? 再灌注治療的益處應(yīng)大于風(fēng)險,治療延遲時所降低的死亡率GISSI研究結(jié)果,< 1,< 3,3 - 6,6 - 9,9 - 12,時間（小時）,,,,,,,,,,,47%,,,,23%,,,,17%,,,,1

8、1%,,,,-16%,,,,,,,,,,-20,-10,0,10,20,30,40,50,,after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397,時間對于心肌存活性的影響,時間對于心肌存活性的影響,2個例子： 住院患者突發(fā)心肌梗死；幾乎無延遲 院外突發(fā)心肌梗死；院外延遲（直至入院）大約2小時,再灌注治療對心肌的搶救,院內(nèi)急性心肌梗死；溶栓治療,,,0h 1h

9、 2h 3h 4h 5h 6h,,,,心肌壞死,血管梗塞時間,,溶栓治療開始時間 治療90分鐘后冠脈開通,,治療延遲30’,90’ 藥物再灌注時間,,時間對于心肌存活性的影響,2個例子： 住院患者突發(fā)心肌梗死；幾乎無延遲 院外突發(fā)心肌梗死；院外延遲（直至入院）大約2小時,,入院,再灌注治療對心肌的搶救,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,發(fā)病至入院為2.5小時；溶栓治療,,,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,,,治療90分鐘后冠脈開通,,溶栓治療開始時間,,心肌壞死,血管梗塞時間,,,,治療延遲30’,90’ 藥物再灌注時間,治療時間延遲對心肌梗死死亡率的影響,院前延

11、遲與心肌梗死死亡率間的關(guān)系GUSTO研究結(jié)果,,,,,,,,,,,0,12,0,1,0,08,0,04,2,4,6,8,,治療延遲─溶栓治療開始時間,,,,0,0,06,0,02,after: L.K. Newby et al., J Am Coll Cardiol 1996; 27:1646-55,½ SK & ½ t-PAt-PA + 肝素 i.v. SK,,,,30天死亡率,急性心肌梗死時準(zhǔn)

12、備的補救性PCI治療的概念及其合理性,病理生理學(xué)背景─時間是關(guān)鍵溶栓治療或直接PCI或聯(lián)合治療？入院前溶栓治療的合理性再梗塞的問題仍未解決最佳化的溶栓治療方案,1） 開通率問題,不同再灌注方法的益處,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,TIMI III級開通率,,發(fā)病時間,,,,直接PCI院內(nèi)溶

13、栓治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,,2） 時間與再灌注之間的關(guān)系 Mayo Clinic 的臨床經(jīng)驗或理想的PCI,直接PTCA與溶栓治療的比較,Mayo Clinic 臨床經(jīng)驗中的時間延遲時間與再灌注間的比較,Berger et al: AJC 1994;73:231,,,,,,,到達(dá)導(dǎo)管室,動脈導(dǎo)管插入,動脈開通,45,6,27,,,,,20,90,開始輸注

14、,90分鐘的輸注完成,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,120,PTCA,rt-PA,隨機化平均時間,,,,時間優(yōu)勢,3） 縮短的時間在臨床中 會產(chǎn)生怎樣的結(jié)果,,入院,再灌注治療對心肌的搶救,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,發(fā)病后2小時入院Mayo Clinic 臨床經(jīng)驗,,,0h

15、 1h 2h 3h 4h 5h 6h,,,直接血管成形術(shù),,溶栓治療,,心肌壞死,血管梗塞時間,,,,,溶栓治療：再灌注延遲共110‘,直接PCI； 再灌注延遲共70‘,心肌搶救增加,4a) 隨機性研究中的論據(jù) 高度選擇中心： 以Zwolle研究為例,Zigist

16、ra et al: Cor Art Dis 1994;5:707,直接PTCA與溶栓治療的比較,Zwolle研究結(jié)果,,,,,,,,,,,,100,80,60,40,20,0,0,6,12,18,24,30,心肌梗死后時間（月）p<0.001,n = 301,,,% 無梗塞復(fù)發(fā)的存活率,,直接PCI,溶栓治療,,4b) 隨機性研究中的論據(jù) 非選擇中心： 以GUS

17、TO IIb血管造影補充研究為例,GUSTO IIb Investigators, N Engl J Med 1997; 336:1621,藥物再灌注與機械再灌注的比較GUSTO IIb 血管造影補充研究結(jié)果,,,,,,,,,,,,,,,,1,000,980,960,940,920,90,0,5,10,15,20,25,30,天數(shù),P=0.37,PTCA,t-PA,94,3%,93%,無事件發(fā)生的存活率,GUSTO II

18、Studiengruppe, N Engl J Med 1997; 336:1621,,,,,,,,1009692888480,0,,30,,60,,90,,120,,150,,180,天數(shù),,,PTCA,t-PA,85.9%,83.9%,藥物再灌注與機械再灌注的比較GUSTO IIb 血管造影補充研究結(jié)果,,無事件發(fā)生的存活率,5a) 臨床實際PCI與理想PCI之間的比較,直接PCI的再灌注延遲,,,,25分鐘的時間優(yōu)勢

19、,,,,32分鐘的時間優(yōu)勢,,,76-78分鐘的時間損失,,與理想PCI相比有51-53分鐘的時間損失,,,25-28分鐘的時間損失,,,與理想PCI相比有57-60分鐘的時間損失,到達(dá)急診室,開始治療,達(dá)到開通,再灌注延遲,理想方法與實際狀況間的比較,5b) 臨床實際PCI與理想PCI之間的比較,臨床意義,,入院,再灌注治療對心肌的搶救,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100

20、%,發(fā)病后2.5小時入院STENT-PAMI 經(jīng)驗,,,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,,,直接血管成形術(shù),,溶栓治療,,心肌壞死,血管梗塞時間,,,,,溶栓治療：再灌注延遲共110‘,直接PCI； 再灌注延遲共135‘,心肌搶救增加,3%,5c) 臨床實際PCI,直接PCI再灌注的完全性,（PAC

21、T試驗的研究結(jié)果）,PTCA的機械開通結(jié)果,（中心試驗室）,,,,,,,,,,,,,,,,20,40,60,80,100,,安慰劑,,tPA,,95,0,93,79,77,16,16,87,83,TIMI0,1,,,,,TIMI2,3,TIMI0,1,TIMI0,1,TIMI3,TIMI3,TIMI2,TIMI1.2,%,,,,6） 再灌注時間,不同再灌注方法的益處,0h 1h 2h

22、 3h 4h 5h 6h,TIMI III級開通率,,發(fā)病時間,,,,直接PCI院內(nèi)溶栓治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,,,直接PCI的開通優(yōu)勢,,,,,,,溶栓治療的開通：時間作用,after: M.L. Simoons et al., Lancet l (1988) 197,,,,,,,,,,,,

23、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,開通率（%）,時間間隔（分鐘）

24、,不同再灌注方法的益處,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,TIMI III級開通率,,發(fā)病時間,,,,直接PCI院內(nèi)溶栓治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,,溶栓治療的開通優(yōu)勢,直接PCI的開通優(yōu)勢,與臨床實踐有何關(guān)系？,Mayo Clinic

25、 臨床經(jīng)驗,Berger et al: AJC 1994;73:231,直接PCI與溶栓治療的比較,0,再灌注時間,隨機化再灌注,患者,,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,120,130,140,150,160,170,25th,,中位數(shù),,75th,Mayo Clinic 臨床經(jīng)驗,直接PCI與溶栓治療的比較,20,再灌注率,50,80,110,200,隨機化時間（分鐘）,再灌注率%,開始rt-PA

26、治療,,,,,PCI (n=48)rt-PA (n=83)SK (n=119),Berger et al: AJC 1994;73:231,7）院前溶栓治療與直接PCI的比較,CAPTIM研究,CAPTIM 試驗結(jié)果延遲時間分析,,,,,,,直接PCI,59,78,130,60,77,150,Endof Tt,215,220,,,,,,,,,190,中位數(shù)延遲時間（分鐘）,院前溶栓治療,,,,,,,,,結(jié)果死亡，心肌梗死或腦卒

27、中,1.00-,0.95-,0.90-,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Log rank : p = 0.27,0 5 10 15 20 25

28、 30,天數(shù),院前溶栓治療,0.50-,0.75-,直接PCI,主要終點 (%)8.26.20.29死亡(%)3.8 4.80.60再梗塞（%）3.71.70.13致殘性腦卒中（%）1.00.00.12,結(jié)果主要終點,P值,院前溶栓治療n = 419,直接PCIn = 421,RR = 0.76 95% CI = 0.46 - 1.24,,,8）準(zhǔn)備的補救性PCI:PACT試驗

29、的概念,,,,,,,,,,,,86%,80%,60%,,,,,各種治療方案的假定TIMI3級血流率,開通率（%）,準(zhǔn)備的補救性PCI,直接PCI,Std.Lysis,JACC 2000; 36: 1489-96,SPEED : 準(zhǔn)備的補救性PCI,急性心肌梗死 ≤6小時,,阿司匹林，肝素,,,安慰劑,rt-PA 50mg,立即血管造影術(shù),,,,TIMI 3再次給用研究藥物,TIMI 0,1,2 立即PTCA,,5-7天時左心室

30、血管造影隨訪,,,PACT,lasminogen-activator,ngioplasty,ompatibility,rial,,,Facilitated PCI,準(zhǔn)備的補救性PCI,,PACT,PACT,試驗,試驗,,,,安慰劑,n = 304,,rt,-,PA,n = 302,,,,,,,,p < 0.001,,p < 0.001,介入治療前TIMI血流（中位數(shù)時間51分鐘）,到TIMI 3 級血流開通率的時間,5

31、1,93,100500,0,60,120,180,240,分鐘,累計頻率（%）,No PCI,PCI,,,,,,,,,42分鐘p<0,0001,,PACT試驗,after: A. M. Ross et al., J Am Coll Cardiol 1999; 34:1954,,,,,,,到達(dá)導(dǎo)管室時TIMI 3 級,PTCA后TIMI 3 級,從未達(dá)到TIMI 3 級,62,58,55,P<0.001,P<0.0

32、01,P<0.001,-1.7,-2.3,-2.5,12,18,22,SD/索帶,病理索帶數(shù),總體（EF）,局部,開通組的恢復(fù)期左心室功能,開通率與死亡率的關(guān)系,死亡率（%）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,,,,,,30 天,,1 年,,2,1,2,8,3,1,5,3,4,7,7,9,第1次血管造影術(shù)達(dá)到TIMI 3級,PCI后達(dá)到TIMI

33、3級,從未達(dá)到TIMI 3級,PACT (纖溶酶原激活劑與血管成形術(shù)相容性研究）,after: A. M. Ross et al., J Am Coll Cardiol 1999; 34:1954,各種治療方案中無死亡，心肌梗死復(fù)發(fā)，緊急TVR發(fā)生的結(jié)果,,,,,,,,30,20,10,0,80,85,90,95,100,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者（%）,天

34、數(shù),非早期PCI (n = 162),準(zhǔn)備的補救性PCI(n = 323),p = 0.001,94.4%,84.0%,JACC 2000; 36: 1489-96,SPEED : 準(zhǔn)備的補救性PCI,急性心肌梗死時準(zhǔn)備的補救性PCI治療的概念及其合理性,病理生理學(xué)背景─時間是關(guān)鍵溶栓治療或直接PCI或聯(lián)合治療？入院前溶栓治療的合理性再梗塞的問題仍未解決最佳化的溶栓治療方案,入院前溶栓治療的益處,0h 1

35、h 2h 3h 4h 5h 6h,開通率,,發(fā)病時間,,,,,院內(nèi)溶栓治療院前溶栓治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,,入院,EMIP Studiengruppe, N Engl J Med 1993; 329:383,入院前溶栓治療,來自于5項研究的綜合分析,EMIP5

36、469APSAC55MITI360t-PA33GREAT311APSAC130Schofer78UK43Castaigne100APSAC60所有研究6318RR 17%p=0.03,,,0,0.5,1.0,1.5,2.0,,,,,,,,,,,,,,差異率 ± 95% CI,治療開始時間,院前治療較好,院前治療較差,N,溶栓治療,分鐘,,死亡率與時間的關(guān)系,EMIP 研究,EMI

37、P Group, N Engl J Med 329 (1993) 383,,,院內(nèi)院前,時間（分鐘）,,,,,,0 - 30,30 - 60,60 - 90,> 90,,,,,,,7.7,5.4,,,,,,,9.7,7.9,,,,,,,10.0,8.0,,,,,,,12.3,6.5,,,,,,0,5,10,15,,0 - 30,30 - 60,60 - 90,> 90,死亡率（%）,*,*p=0.04,急性心肌梗死時準(zhǔn)備的

38、補救性PCI治療的概念及其合理性,病理生理學(xué)背景─時間是關(guān)鍵溶栓治療或直接PCI或聯(lián)合治療？入院前溶栓治療的合理性再梗塞的問題仍未解決最佳化的溶栓治療方案,,TAMI 1-4 研究結(jié)果開通率與死亡率的關(guān)系,EM Ohman, Circulation 82 (1990) 781,90分鐘時開通 7天后仍然開通,死亡率（%）,90分鐘時開通7天后再梗塞,無開通,n=642,n=91,n=64,4.7%,10.0%,17.2%,

39、再梗塞的病理生理學(xué)背景,,,,,,,,,A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

40、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,RL,,V,,U,F/PT,,EC,,Flow,,,,RL,OL,A,B,血栓性阻塞──急性心肌梗死,快速溶栓治療──部分開通,Brown, G.B. et al., 1986,,B,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

41、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,再梗塞(%),0,24-36 小時,3 周,Gulba et al., Z. Kardiol. 1990,有肉眼可見的血栓無肉眼可見的血栓,,,p<0.05,p<0.01,26.3%,43.8%,12.5%,預(yù)防再次血栓形成,a) 抗血栓形成治療,,,,,,,,,,,2 天Bleich,3 天ECSG-6,18 小時

42、H.A.R.T.,90 分鐘TAMI,80706050403020,0,開通率（%）,79%,82%,71%,83%,75%,44%,52%,,,,,,,,,早期再梗塞問題,未經(jīng)肝素治療,肝素治療,預(yù)防再次血栓形成,b) 介入治療：PACT試驗的研究結(jié)果,no PTCA,已開通的梗死動脈行即刻血管成形術(shù)： TIMI 3 級血流,no PTCA,no PTCA,no PTCA,PTCA,PTCA,PTC

43、A,PTCA,PTCA,no PTCA,6.9,0,11.9,22,2.8,43,0,0,0,0,心肌梗死復(fù)發(fā),心肌缺血復(fù)發(fā),緊急血運重建,30天死亡率,聯(lián)合臨床終點,P<0.0001,,,急性心肌梗死時準(zhǔn)備的補救性 PCI治療的概念及其合理性,病理生理學(xué)背景─時間是關(guān)鍵溶栓治療或直接PCI或聯(lián)合治療？入院前溶栓治療的合理性再梗塞的問題仍未解決最佳化的溶栓治療方案,GUSTO研究結(jié)果,90分鐘時開通率,開通率(%),

44、SK+肝素 s.c.,SK+肝素i.v.,t-PA,(n=293),(n=283),(n=292),29%,25%,54%,32%,28%,60%,54%,27%,81%,,TIMI 2TIMI 3,,+肝素 i.v.,GUSTO-Angiographic Investigators, N Engl J Med 329 (1993) 1615,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

45、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,t-PA血漿濃度模擬,t-PA血漿濃度（ng/ml),（小時）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)態(tài)持續(xù)期對TIMI 3級

46、血流開通率的影響,Antmann et al. JACC 1998, 31 Suppl. 191A,TIMI 3 開通率 (%),rt-PA 劑量 (mg),100,35,50,65,2’,30’,60’,穩(wěn)態(tài)持續(xù)期,,,rt-PARt-PA + 全劑量 阿昔單抗,50,Gemmill,30’ Neuhaus60’ Gulba,TIMI 14A 試驗結(jié)果,,,,,,,,,,溶栓活性,溶栓活性,,溶栓藥物劑量,,,,,,,溶栓活性,溶

47、栓活性,血栓增長,溶栓藥物劑量,凝血酶活性,,,,,,,,,,溶栓活性,血栓溶解,血栓增長,溶栓藥物劑量,凝血+GPIIb/IIIa拮抗劑,凝血,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)態(tài)持續(xù)期對TIMI 3級血流開通率的影響,Antmann et al. JACC 1998, 31 Suppl. 191A,TIMI

48、3 開通率 (%),rt-PA劑量(mg),100,35,50,65,2’,30’,60’,穩(wěn)態(tài)持續(xù)期,,,rt-PARt-PA + 全劑量 阿昔單抗,50,,30’ Neuhaus60’ Gulba,TIMI 14A 試驗結(jié)果,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

49、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,t-PA血漿濃度模擬,t-PA血漿濃度（ng/ml),（小時）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)態(tài)持續(xù)期對TIM

50、I 3級血流開通率的影響,Antmann et al. JACC 1998, 31 Suppl. 191A,TIMI 3 開通率 (%),rt-PA 劑量(mg),100,35,50,65,2’,30’,60’,穩(wěn)態(tài)持續(xù)期,,,rt-PARt-PA + 全劑量 阿昔單抗,50,30’ Neuhaus60’ Gulba,TIMI 14A 試驗結(jié)果,3） 新的溶栓藥物,TNK - t-PA: 變化位點,,T,→,N,KHRR,→,AAA

51、A,,N,Q,,T,蘇氨酸 103,→,天冬酰胺 (N),N,天冬酰胺117,→,谷氨酰胺,K,賴氨酸296,組氨酸,精氨酸,精氨酸299,→,丙氨酸,→,TIMI 10A,不同劑量TNK t-PA的血漿濃度,,,,,,,,,,,,,,30 mg TNK 40 mg TNK 50 mg TNK100 mg t-PA/90 min,,,,,,,104,103,102,10,0,60,120,180,240,300,360,時間（

52、分鐘）,血漿濃度（ng/ml),N. Modi, Thromb Haemostas 1998; 79:134,TNK: 90分鐘給藥法的開通率,nach: C.P. Cannon et al., Circulation 1998; 98:2805,TIMI 10B,開通率（%）,TNK30 mg,TNK40 mg,TNK50 mg,t-PA,n=,302,148,76,311,54.3,62.8,65.8,62.7,22.5,16

53、.3,22.4,19.0,76.8%,79.1%,88.2%,81.7%,TIMI 3TIMI 2,,,,,,,,,,0,-1,,,,,,1,TNK: 30天死亡率,ASSENT-2,F. van de Werf et al., Lancet 1999; 354:716-722,主要評估 （經(jīng)調(diào)整）,Tenecte-Plase(TNK)%,Alte-Plase(t-PA)%,絕對差異(90% CI),p 值,Ten

54、ecte-plase有利,Alte-plase有利,,次要評估 （非經(jīng)調(diào)整）,3. 邏輯回歸,0.03(-0.56-0.61)-0.02(-0.62-0.59)-0.05(-0.62-0.52),6.186.166.09,6.156.186.14,0.0060.0060.003,藥物再灌注治療2002年技術(shù)發(fā)展水平,病理生理學(xué)背景─時間是關(guān)鍵溶栓治療或直接PCI或聯(lián)合治

55、療？入院前溶栓治療的合理性再梗塞的問題仍未解決最佳化的溶栓治療方案概要和結(jié)論,概要和總結(jié),療效與再灌注的治療方案無關(guān)，時間才是關(guān)鍵最佳化的再灌注治療可以采用和/或聯(lián)合應(yīng)用不同的方法：如溶栓治療，PCI，抗血小板藥物，抗凝血酶藥物一次性靜脈推注TNK有利于急診/入院前的溶栓治療準(zhǔn)備的補救性PCI顯著提高療效一次性靜脈推注TNK與進(jìn)一步的補救性PCI聯(lián)合應(yīng)用可提高心肌梗死的治療水平，這一觀點將由ASSENT 4 PCI試驗來

56、驗證盡管已經(jīng)取得進(jìn)展，但再梗塞問題仍未解決,再灌注治療仍然有效,問 與 答,1.,現(xiàn)在我們已了解在處理心肌梗死時要聯(lián)合治療：溶栓治療、PTCA、抗凝血酶藥物和抗血小板藥物應(yīng)用。但目前沒有GPIIb/IIIa這個藥物，是否有其他抑制血小板的藥物可以代替？,答：當(dāng)你真正有院前溶栓治療的概念時，溶栓治療大約可以完成TIMI 3級血流開通率的80%，因此PCI僅完成20%的開通率。如果對目前的t-PA治療方法進(jìn)行修改，事實上可以獲得

57、與聯(lián)合治療相同的TIMI 3級血流開通率，這時確實完全不需要PCI治療，這里指的是t-PA60分鐘給藥法。GPIIb/IIIa拮抗劑是有效的，但是非常昂貴，因此我們醫(yī)院并沒有選擇用此藥。我們在患者入院前或者在急診室時給予溶栓治療，然后盡快到導(dǎo)管室，行PCI來完成心肌梗死的再灌注。,院前溶栓治療的并發(fā)癥發(fā)生情況如何？,2.,答：我們已經(jīng)有幾年的院前溶栓治療經(jīng)驗，關(guān)鍵在于心肌梗死的診斷要明確。我們醫(yī)院心肌梗死的院外診斷與院內(nèi)一樣準(zhǔn)確，救護(hù)車

58、上有EKG檢查。院前溶栓治療無出血發(fā)生率的增加，僅有3%多的患者在運送途中出現(xiàn)室顫。要提醒大家的是心肌梗死早期最危險的就是室顫，大約有30%-40%的患者在到達(dá)醫(yī)院前因室顫而死亡，室顫可以使患者立即死亡，甚至比心肌壞死本身更為危險，因此我們應(yīng)該避免室顫的發(fā)生。,,,如果沒有進(jìn)行院前溶栓治療，何時應(yīng)進(jìn)行溶栓治療以及介入治療？,3.,答：對我而言院前溶栓治療也只是一個概念，只是為了強調(diào)贏得時間的重要性。研究顯示醫(yī)院內(nèi)的時間延遲要比預(yù)計的長

59、得多。首先，我們應(yīng)該縮短院內(nèi)的時間延遲；其次，即使醫(yī)院有條件進(jìn)行介入治療，對于大多數(shù)患者而言，溶栓治療仍然是很有益的，因為導(dǎo)管的插入需花費很長時間，進(jìn)而造成介入治療的延遲。我們醫(yī)院雖然24小時可以進(jìn)行介入治療，但是仍有約三分之二的患者接受溶栓治療。要強調(diào)的是，院前溶栓治療并沒有更多的并發(fā)癥發(fā)生。,4. 如何判斷溶栓治療對冠狀動脈開通的療效？,答：我們醫(yī)院對每個心肌梗死患者都進(jìn)行血管造影，因此我們了解開通率的情況。同時我們還進(jìn)行連續(xù)的EK