老年骨性關(guān)節(jié)炎課件

1、順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院健康入社區(qū)宣教活動(dòng)文化建設(shè)辦公室　健康宣教科聯(lián)合主辦 010-69469671 010-69461104,老年骨性關(guān)

2、節(jié)炎,順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院綜合外科 主任醫(yī)師教授 肖永志,骨性關(guān)節(jié)炎是隨著年齡增長發(fā)病率漸增的、以軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主的慢性常見關(guān)節(jié)疾病。 多見于老年人，女性多于男性。 好發(fā)于負(fù)重大、運(yùn)動(dòng)多的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和指間關(guān)節(jié),,概述,發(fā)病率,（1）大于50歲的老年人，60%有明顯X-ray改變（2）大于75歲者，70%有Heberder結(jié)節(jié)（遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)側(cè)方增粗）（3）需關(guān)節(jié)置換者，85%有雙側(cè)OA，

3、26%有全身OA（4）美國每年有4300萬OA（5）我國60歲以上多于1億，可想發(fā)病數(shù)量巨大,病因至今不清。 認(rèn)為是多種原因、共同危險(xiǎn)因素、相似發(fā)病機(jī)理、相似病理改變的臨床特征或征候群。 目前認(rèn)為OA的發(fā)病與年齡、性別、遺傳及種族相關(guān)。,,病因與發(fā)病危險(xiǎn)因素,,,,,,,,,,,,,年齡增加,,軟骨合成與分解代謝紊亂 基因異常 遺傳或種族,,老年女性 分解代謝增強(qiáng)

4、 軟骨蛋白多糖單體和聚合體比例增加,膠元合成降低 蛋白多糖聚合體降解增加,軟骨網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu)破壞 吸水性增強(qiáng)、空間伸展性降低,軟骨機(jī)械強(qiáng)度下降,機(jī)理,,,,,,,軟骨機(jī)械強(qiáng)度下降,,軟骨損傷,加重 軟骨內(nèi)隱蔽抗原裸露,,引發(fā)自身免疫反應(yīng),機(jī)理,發(fā)病危險(xiǎn)因素,損傷是造成OA的重要原因a軟骨損傷 （穩(wěn)定性 ） b韌帶損傷,,,,關(guān)節(jié)過度活動(dòng)和關(guān)節(jié)畸形a軟骨磨損b軟骨下骨微骨折

5、修復(fù)后彈性 吸收震蕩能力（需要說明的是正常人低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)不但不誘發(fā)OA，反而會(huì)通過運(yùn)動(dòng)增加關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高，緩解OA癥狀。 但關(guān)節(jié)損傷和過度活動(dòng)則誘發(fā)OA）,,,,,機(jī)理,肥胖a流行病學(xué)研究，肥胖和膝關(guān)節(jié)OA相關(guān)，但與髖關(guān)節(jié)OA無關(guān)（可能與應(yīng)力相關(guān)，活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)為體重4~6倍，髖關(guān)節(jié)為體重4倍）b肥胖與OA的相關(guān)性不是OA活動(dòng)減少而肥胖，機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，至今不清c調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腰部脂肪多者，

6、易發(fā)髖、膝關(guān)節(jié)OA；而髖部、大腿脂肪多者，卻很少發(fā)生OAd女性和男性肥胖者OA的發(fā)病率，分別是正常體重者的4倍和4.8倍,其他 焦磷酸鹽沉積癥 痛風(fēng) 糖尿病,發(fā)病機(jī)制軟骨破壞或退變是OA的中心環(huán)節(jié)軟骨 軟骨細(xì)胞 軟骨基質(zhì)蛋白多糖和水—固性結(jié)構(gòu) 膠原纖維穿行其間—拱形結(jié)構(gòu),病理（1）關(guān)節(jié)軟骨 軟骨

7、由淡藍(lán)白色 淡黃色 大體透明發(fā)光 無光渾濁 光滑有彈性 粗糙無彈性 甚至 軟化、碎裂、剝脫或軟骨下骨裸露,病理（2） 基質(zhì) 失去均質(zhì)性 鏡下 膠原 纖維顯現(xiàn)

8、 細(xì)胞 軟骨細(xì)胞腫脹、崩解 軟骨細(xì)胞排列紊亂,病理（3） 軟骨下骨 磨損區(qū)： 骨密度增加、小梁增粗，“象牙”變 邊緣區(qū)： 骨質(zhì)萎縮，出現(xiàn)囊性變 腱、囊附麗處： 軟骨化骨成骨刺，脫落可形成游離體,,(1)正常關(guān)節(jié)軟骨

9、 (2)關(guān)節(jié)面軟骨早期退變 (3)關(guān)節(jié)面軟骨軟化(4)關(guān)節(jié)面糜爛 (5)軟骨面缺損，軟骨下骨硬化、囊性變,病理（4）,,病理（5）滑膜 大量滑膜增殖、水腫、關(guān)節(jié)液多 增值性滑膜炎 滑膜纖維化、關(guān)節(jié)液減少

10、 纖維性滑膜炎,,,癥狀：首發(fā)癥狀是疼痛 活動(dòng)多加重，休息時(shí)減輕 晨起或休息輕，活動(dòng)加重 天氣有影響 有時(shí)有關(guān)節(jié)交鎖,,臨床特點(diǎn) （1）,體征：（不典型 ） 腫脹

11、 畸形：內(nèi)（外）翻、屈曲、Q角改變 壓痛點(diǎn)：“鵝足”、關(guān)節(jié)間隙 Heberden結(jié)節(jié) 肌痙攣 突出體表的游離體 髕股關(guān)節(jié)研磨痛,,臨床特點(diǎn)（2）,X-ray：早期無明顯變化，可 骨質(zhì)疏松

12、 畸形 間隙改變 骨贅形成 關(guān)節(jié)面不平整 后期 畸形：內(nèi)外翻、Q角、脛股角、髕

13、股角 軟骨下骨硬化或囊性變 髕骨下脂肪墊模糊或消失 游離體或“關(guān)節(jié)鼠”,,臨床特點(diǎn)（3）,注意：1 正常時(shí)攝正、側(cè)位X片，膝關(guān)節(jié)加攝髕骨30°軸位2 TKR時(shí)必須攝站立位下肢全長X片，以了解和測量下肢機(jī)械軸和解剖軸的關(guān)系，設(shè)計(jì)截骨和矯形，正確安裝假體）,臨床特點(diǎn)（4）化驗(yàn)檢查：

14、 一般正常。 關(guān)節(jié)液檢查利于鑒別其他疾病。,治療方法 （1）,基本方案——“金字塔”治療流程 手術(shù) 局部止痛藥 處方類NSAIDs關(guān)節(jié)內(nèi)注射 非處方類NSAIDs 對(duì) 乙 酰 氨 基 酚教育、體療、減肥、理療、輔助支持,,,治療方法2非藥物治療

15、 骨科醫(yī)生和病人應(yīng)該共同改變一種理念，即首選的不是藥物，而是正確的健康教育和知識(shí)宣傳。 有些“認(rèn)為”有治療作用的處方類NSAIDs，甚至?xí)又剀浌峭俗儯又豋A。,治療方法（3）,調(diào)整姿勢(shì)或改變工種流行病學(xué)研究提示 紡織女工易患指間關(guān)節(jié)OA 屈曲半蹲位(如電焊工)易患膝關(guān)節(jié)OA 農(nóng)民易患髖關(guān)節(jié)OA,有學(xué)者研究認(rèn)為 指間關(guān)節(jié)OA進(jìn)展最快 其次是髖關(guān)節(jié)O

16、A 膝關(guān)節(jié)OA進(jìn)展最慢,選擇正確鍛煉方式,髖 仰臥位：屈髖屈膝，使大腿貼至胸前做內(nèi)外旋轉(zhuǎn)關(guān) 俯臥位：俯臥>30分/天，髖關(guān)節(jié)后伸20次/天節(jié) 睡眠時(shí)：小腿下方不要墊枕頭（預(yù)防屈曲攣縮畸形）,,選擇正確鍛煉方式,膝 直腿高舉鍛煉，2~3遍 /天，100次/天關(guān) 股四頭肌鍛煉，完成 最后20º伸膝節(jié) 避免股四頭肌抗阻力 訓(xùn)練

17、 避免睡眠或坐位時(shí)膝 下墊枕,,,配合理療、減肥等,肥胖或超重是OA的危險(xiǎn)因素已經(jīng)無可非議。理療可選用熱療、水療、蠟療、超聲波、醋離子導(dǎo)入等，對(duì)緩解疼痛和伴發(fā)的肌肉痙攣，維持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能有一定幫助。若在每次關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行15－20分鐘的熱療，則有助于緩解關(guān)節(jié)疼痛和減輕僵硬。值得注意的是，在熱療前應(yīng)讓病人洗凈皮膚，并避免躺在熱源上，以免灼傷；對(duì)已做過關(guān)節(jié)置換術(shù)和配有金屬元件的關(guān)節(jié)禁用導(dǎo)電透熱和超聲療法，

18、以免引起深部灼傷。,,藥物治療 (止痛藥物),a 多數(shù)學(xué)者推薦骨關(guān)節(jié)炎的一線藥物是單純止痛藥，如乙酰氨基酚，而不是傳統(tǒng)的NSAIDs b 研究對(duì)比布洛芬（1200～2400mg/d）和乙酰氨基酚(4000mg/d)，結(jié)果是任何劑量的布洛芬的治療效果并不優(yōu)于乙酰氨基酚 c 乙酰氨基酚的優(yōu)缺點(diǎn)：無消化道反應(yīng)，但大劑量（10g/d）有肝毒性,藥物治療（傳統(tǒng)NSAIDs）,傳統(tǒng)NSAIDs確有止痛、抗炎及解熱作用，但經(jīng)常

19、出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。內(nèi)鏡顯示服用NSAIDs者，上消化道潰瘍發(fā)生率15%~30%，甚至有引起死亡的危險(xiǎn)。機(jī)理：傳統(tǒng)NSAIDs抑制COX-2產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，抑制了COX-1，而產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)。另外研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDs也可抑制軟骨蛋白多糖的合成，因此有人認(rèn)為有加重OA之虞。,藥物治療（選擇性COX-2抑制劑）,選擇性COX-2抑制劑代表性藥物有二種：①Celecoxibro（塞來昔布） 小劑量即可對(duì)COX-2的50%

20、活性（IC50）抑制對(duì)COX-1和COX-2 抑制（IC50）比值高達(dá)375 推薦劑量：100mg~200mg/d，qd②Rofecoxib（羅非昔布） 治療量不抑制COX-1 推薦劑量：12.5mg~20mg/d，qd,,,硫酸氨基葡萄糖 是一種補(bǔ)充替代治療，具有明顯的軟骨保護(hù)作用。 一項(xiàng)歷時(shí)3年的前瞻性、雙盲、安慰劑對(duì)照研究表明，硫酸氨基葡萄糖可以延緩膝關(guān)節(jié)

21、OA的病理進(jìn)展。 目前，北美已經(jīng)將其列為一種保健品。,藥物治療（硫酸氨基葡萄糖）,關(guān)節(jié)腔注射,玻璃糖醛酸是未經(jīng)改變的透明質(zhì)酸，除潤滑關(guān)節(jié)外，具有軟骨營養(yǎng)作用。常用藥物：施沛特、海諾特。用法：嚴(yán)格無菌操作，正確關(guān)節(jié)穿刺，2ml/次，1次/周，連續(xù)5周,手術(shù)治療（關(guān)節(jié)沖洗）,關(guān)節(jié)沖洗：手術(shù)室、麻醉下、嚴(yán)格無菌操作閉式?jīng)_洗：5000ml~10000ml生理鹽水機(jī)理：清除炎性介子、免疫復(fù)合體、磨損顆粒,手術(shù)治療（THR）,

22、THR目前進(jìn)展a后外側(cè)改良入路，不切斷臀中肌b髖臼保留橫韌帶，壓配式固定c股骨骨水泥固定：骨床大于假體2mm 中位技術(shù) 遠(yuǎn)端髓腔塞 脈沖沖洗 骨水泥槍

23、 預(yù)涂技術(shù)d術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo),手術(shù)治療（關(guān)節(jié)平衡手術(shù)）,截骨矯形——改變力線脛骨結(jié)節(jié)抬高——降低髕股關(guān)節(jié)壓力旋轉(zhuǎn)截骨——改變股骨頭承重點(diǎn)軟組織松解或轉(zhuǎn)位——變換Q角，平衡壓力,手術(shù)治療（關(guān)節(jié)清理術(shù) ）,關(guān)節(jié)清理術(shù)：分關(guān)節(jié)鏡下和開放手術(shù) a清理：炎性介子、剝脫軟骨、增生滑膜、骨贅、游離體 b軟骨再生：軟骨下微孔術(shù) 骨膜移植

24、 軟骨膜移植 骨軟骨原位移植（新） 軟骨細(xì)胞移植（組織工程方法） c模擬軟骨再生環(huán)境：CPM機(jī)模擬關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境,髖關(guān)節(jié)置換,手術(shù)治療（膝關(guān)節(jié)置換）,TKR目前進(jìn)展a膝前直切口——“Z”形入路b非限制關(guān)節(jié)——保留關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)特性，防止松動(dòng)c瞄準(zhǔn)和截骨模具應(yīng)用技術(shù)——力線、關(guān)節(jié)線精確d髕股關(guān)節(jié)置換技術(shù)——髕骨軟化、髕股O

25、A,膝關(guān)節(jié)置換,小 結(jié),OA是老年常見病，未來市場巨大改變理念，重視健康教育和康復(fù)指導(dǎo)治療是復(fù)雜的、多學(xué)科行為工程，須持久堅(jiān)持與預(yù)防醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)同步,聯(lián)系我們,順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院綜合外科辦公電話：（010）69432668肖永志： 13501192708E-mail： shauyz5825@163.net.cn,,,,中醫(yī)醫(yī)院將是您挽著夕陽漫步的港灣！中醫(yī)醫(yī)院外科人將是您關(guān)節(jié)的健康衛(wèi)士！,,,,