肌松藥臨床應(yīng)用之我見(jiàn)

1、肌松藥臨床應(yīng)用之我見(jiàn),寧波市第二醫(yī)院麻醉科 單 闖,理想的肌松藥,羅庫(kù)溴銨 1990年 美國(guó) 1997年 國(guó)內(nèi),,順阿曲庫(kù)銨1996年 英國(guó) 2006年 國(guó)內(nèi),1942,筒箭毒堿,潘庫(kù)溴銨1967,哌庫(kù)溴銨,阿曲庫(kù)銨 1981,維庫(kù)溴銨 1980,琥珀膽堿1952,Gw280430A G-1-64 TAAC3 SZ1677,米庫(kù)氯銨1990S,瑞庫(kù)溴銨,?,2倍ED95量

2、 超短效 短效 中效 長(zhǎng)效作用時(shí)效 6－8分 15－20分 40－50分 >75分（T125%恢復(fù)） 恢復(fù)時(shí)間 30分（T125％恢復(fù)至75％時(shí)間） 代表藥

3、 琥珀膽堿 米庫(kù)氯銨 順式阿曲庫(kù)銨 右旋箭毒 Gw280430A 瑞庫(kù)溴銨 羅庫(kù)溴銨 潘庫(kù)溴銨 維庫(kù)溴銨 多庫(kù)氯銨

4、 阿曲庫(kù)銨 哌庫(kù)溴銨,肌松藥的分類---作用時(shí)間,,,,,一、關(guān)于“快速” 全麻誘導(dǎo),盡量縮短誘導(dǎo) ----氣管插管時(shí)間目的 盡可能縮短 麻醉藥對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響的時(shí)間 誘導(dǎo)期無(wú)自主呼吸的時(shí)間 避免返流和誤吸,《肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識(shí)》,l、選

5、用起效快的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管插管時(shí)間，維護(hù)氣道通暢、防止返流誤吸是麻醉重要的安全因素。2、起效最快是琥珀膽堿，在非去極化肌松藥中是羅庫(kù)溴銨。,（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),Hunter JM and Moore EW, Br J Anaesth 2001; 87:912-925.,所有藥物的均采用2倍ED95劑量,選擇起效快的肌松藥,羅庫(kù)溴銨,縮短肌松藥起效時(shí)間,增加藥物劑量小劑量預(yù)注法限時(shí)法（“時(shí)效序貫法”)聯(lián)合應(yīng)

6、用不同類型的肌松藥,1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Naguib M Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7,縮短起效時(shí)間 ---大劑量法,增加血藥濃度,盡快占據(jù)受體,縮短起效時(shí)間,,,,,,增加劑量使作用時(shí)間明顯延長(zhǎng),《米勒麻醉學(xué)》第6版,表25－5快速氣管插管的肌松藥量及時(shí)效,《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第四版,,,,限時(shí)法（“時(shí)效序貫

7、法”）,中效肌松藥（2倍ED95）,20-30s,30s,芬太尼3-4μg/kg異丙酚2mg/kg,,氣管插管,,二、特殊病人肌松藥的應(yīng)用,老年 小兒 困難氣道,老年患者藥效和藥代相關(guān)改變,全身退行性改變 體液總量和肌組織量均減少 脂肪組織相對(duì)增多 肝和腎血流減少,分布容積減少 作用增強(qiáng) 時(shí)效延長(zhǎng) 消除減慢,,,T1/2β= 0.693×Vd – Cl,順式阿曲庫(kù)銨,血漿膽堿酯酶降低約26% 米庫(kù)氯銨的

8、分解↓ 作用時(shí)效延長(zhǎng)約20～25%,老年人肌松藥,無(wú)顯著差異,米庫(kù)氯銨,血漿清除率降低 表觀分布容積增大 肌松作用時(shí)效明顯延長(zhǎng),羅庫(kù)溴銨,小兒非去極化肌松藥的主要藥效學(xué)特征,*如果四個(gè)成串刺激或雙短強(qiáng)直刺激無(wú)衰減持續(xù)15min，則逆轉(zhuǎn)沒(méi)有必要,小兒非去極化肌松藥的藥代學(xué)特性,羅庫(kù)溴銨：清除率 (7ml/kg/min )，而分布容積相對(duì)較大， 體內(nèi)殘留時(shí)間及肌松時(shí)間顯著縮短。嬰兒的血藥濃度低于兒童。,ED95＞成人，起效快

9、大量，組胺釋放＜成人（循環(huán)穩(wěn)定性好)血漿清除率分別較成人＞ 60％、90％,米庫(kù)氯銨,困難氣管插管 ---肌松藥？,困難氣管插管患者,已預(yù)料的未預(yù)料的一位著名麻醉教授主張: “在困難氣管插管患者更應(yīng)使用肌松藥,而且應(yīng)選用非去極化肌松藥”,《肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識(shí)》,八、肌松藥臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)4、對(duì)不能進(jìn)行面罩通氣的困難氣道患者禁止使用肌松藥，其他困難氣道患者使用肌松藥的原則和方法詳見(jiàn)《困難氣道管理專家

10、共識(shí)》,（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),《困難氣道管理專家意見(jiàn)》 ---中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：5) 盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道。對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者，重要的是維持病人的自主呼吸，預(yù)防發(fā)生急癥氣道，其處理流程見(jiàn)圖1。,圖1.已預(yù)料的困難氣道流程圖,喉鏡+探條/管芯/grxn///gg,困難氣道管理專家意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻

11、醉學(xué)分會(huì)專家組 田鳴（執(zhí)筆）鄧曉明 朱也森 左明章 李士通 吳新民,喉罩/插管喉罩,三、聯(lián)合使用肌松藥,臨床意義： 協(xié)同，作用明顯增加，減少用量 降低不良反應(yīng)加快藥物起效時(shí)間 降低醫(yī)療費(fèi)用,Kim DW, Joshi GP ,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4):818-22.,非去極化肌松藥的相互作用,給予0.6mg/kg的羅庫(kù)溴銨，待第一個(gè)肌顫搐恢復(fù)至基點(diǎn)的25%時(shí)給予0.03mg/kg的

12、順式阿曲庫(kù)銨，順式阿曲庫(kù)銨維持時(shí)效延長(zhǎng),Breslin,et al.Anesth Analg 2004;98:107-10,非去極化肌松藥的相互作用,肌松恢復(fù)期， 給予小劑量米庫(kù)溴銨 其藥效延長(zhǎng)，不再表現(xiàn)出短效肌松藥的特性,Erkola.Anesthesiology 1996;84:562-65,我的困惑-----術(shù)中維持肌松,肌松不足 意外體動(dòng) 氧耗增加,肌松藥過(guò)量 術(shù)后肌松藥殘余,如何維持？,間斷注射/持續(xù)

13、輸注,“整個(gè)手術(shù)期間沒(méi)有必要 保持同等深度的肌松。 ” “術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥”“通常間隔30min追加中時(shí)效肌松藥”“維持量一般為初量的1/5-1/3”,《肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識(shí)》,（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),術(shù)中肌松維持：?jiǎn)未戊o脈注射,作用時(shí)間短,藥效不穩(wěn)定,藥物易浪費(fèi),,,,,,,,,,0,100,,,,1,50,100,時(shí)間（min）,血漿藥物濃度,,

14、,,,,,,,,,,,消除相,,,分布-消除相,坪濃度,,靜脈單次注射（誘導(dǎo)）,,持續(xù)靜脈泵入,單次注射（誘導(dǎo)）與持續(xù)輸注給藥的結(jié)合,分布相,,,,,,血 漿,,,生物相結(jié)合部位,,乙酰膽堿受 體,,,,,,生物相,解離常數(shù),乙酰膽堿,生物相結(jié)合理論,突觸裂隙,,部分受體 反復(fù)與肌松藥結(jié)合,,神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能完全恢復(fù)延遲,,停藥后,間斷靜脈注射,,外周室回流,,血 漿,,,生物相結(jié)合部位,,乙酰膽堿受 體,,,,,

15、,生物相,解離常數(shù),乙酰膽堿,生物相結(jié)合理論,突觸裂隙,,,停藥后,持續(xù)靜脈輸注,藥物迅速?gòu)浬?,神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能迅速恢復(fù)而且恢復(fù)較完全,藥物濃度減少，乙酰膽堿與受體結(jié)合增加,,,,長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)最好持續(xù)泵入肌松藥 ---個(gè)人傾向,,體重：50kg 靜吸復(fù)合麻醉,羅庫(kù)溴銨 9 ~12 ug/kg/min （100mg+20ml）= 5mg/ml 10 ug/kg/min =6ml/h,順式阿曲

16、庫(kù)銨1~2 ug/kg/min （20mg+20ml）=1mg/ml 1 ug/kg/min =3ml/h,適當(dāng)調(diào)整 提前停藥,我的困惑,殘余肌松的拮抗搶救性氣管插管 （是否應(yīng)用肌松藥？）困難氣管插管 （是否應(yīng)用肌松藥？）無(wú)肌松全身麻醉如何實(shí)施？,“（新斯的明）須同一注射器給予阿托品” ？,無(wú)肌松全身麻醉,無(wú)肌松藥維持全麻 優(yōu)勢(shì)和可能存在的問(wèn)題?,,無(wú)肌松藥氣管插管