血培養(yǎng)幻燈片

1、血培養(yǎng)的常見問題,檢驗(yàn)科2017年8月2日,1.血培養(yǎng)的重要性；2. 國內(nèi)血培養(yǎng)的現(xiàn)狀； 3. 完整的血培養(yǎng)過程； 4.血培養(yǎng)的六大問題； 5.三級報(bào)告制度； 6.小結(jié)；,主講內(nèi)容,細(xì)菌耐藥是中國臨床治療和醫(yī)院管理面臨的一個(gè)重大問題。WHO研究表明：如果我們再不采取行動(dòng)，到2050年耐藥細(xì)菌感染將導(dǎo)致全球每年1000萬人死亡，超過今天死于癌癥的人數(shù)。損失達(dá)100萬億美元，高于今天的全球GDP.其中中國每年將有

2、100萬人因耐藥細(xì)菌感染死亡，損失達(dá)20萬億美元。,全球?qū)τ谘囵B(yǎng)的重視原因,2016年8月，國家衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委等14個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)了《遏制細(xì)菌耐藥國家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020）》，明確了遏制細(xì)菌耐藥、促進(jìn)合理用藥，是關(guān)系人民健康，維持國家穩(wěn)定發(fā)展的必然要求。,國家對于血培養(yǎng)的重視,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部2012年第84號）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號），陜西省各級衛(wèi)生行

3、政管理部門、各醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對細(xì)菌耐藥防控工作都給予高度重視，強(qiáng)調(diào)防控工作要落在實(shí)處、落在細(xì)節(jié)。2016、2017年，通過兩次對全省各家醫(yī)院臨床用藥及微生物診斷現(xiàn)狀的調(diào)研，明確了目前臨床的突出問題及工作重點(diǎn)：規(guī)范臨床送檢、提升診療質(zhì)量、提升耐藥監(jiān)測質(zhì)量、精準(zhǔn)防控耐藥細(xì)菌。,陜西省對于血培養(yǎng)的重視,貫徹落實(shí)《遏制細(xì)菌耐藥國家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）》文件精神和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部2012年第84號）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指

4、導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）有關(guān)文件要求，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，遏制細(xì)菌耐藥，整體提升全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測、防控水平，降低臨床耐藥細(xì)菌感染的發(fā)生率。,咸陽市衛(wèi)生局對于血培養(yǎng)的重視指導(dǎo)思想,加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本送檢的規(guī)范性，有效提升治療用藥前病原送檢率，減少痰標(biāo)本等污染標(biāo)本的無指征送檢，提升血培養(yǎng)等無菌體液標(biāo)本的送檢率和正確送檢率，同時(shí)監(jiān)測掌握各醫(yī)療機(jī)構(gòu)多重耐藥菌感染發(fā)生情況，指導(dǎo)臨床合理用藥，

5、精準(zhǔn)防控耐藥細(xì)菌。 1.持續(xù)提升血培養(yǎng)送檢率，減少無指征痰標(biāo)本的送檢，爭取無菌標(biāo)本送檢占總送檢標(biāo)本的50%以上，微生物標(biāo)本構(gòu)成趨向合理。 2.持續(xù)提升血培養(yǎng)正確送檢率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按具體情況出臺相應(yīng)的政策，鼓勵(lì)和引導(dǎo)臨床每次雙側(cè)雙套采血，尤其是急危重癥感染患者，爭取兩套四瓶的送檢人次，占血培養(yǎng)送檢人次的比例三級醫(yī)院超過60%、二級醫(yī)院超過40%。,咸陽市衛(wèi)生局對于血培養(yǎng)的重視工作目標(biāo),各科室各部門： 現(xiàn)將《 陜西省核

6、工業(yè)二一五醫(yī)院規(guī)范臨床送檢加強(qiáng)耐藥菌防控工作管理辦法》予以印發(fā)，請認(rèn)真學(xué)習(xí)，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行。獎(jiǎng)懲辦法：1、臨床科室每送一份血培養(yǎng)，單套雙瓶獎(jiǎng)勵(lì)10元 ，兩套四瓶獎(jiǎng)勵(lì)20元。 2、有血培養(yǎng)指征而未送檢者，每發(fā)現(xiàn)一例，扣100元。,醫(yī)院對于血培養(yǎng)的重視,陽性檢出率<10%（國外約為15%）原因何在？1.血流中含菌量低2.血液中抗菌物質(zhì)3.抗生素的應(yīng)用4.血培養(yǎng)的臨床實(shí)踐欠

7、規(guī)范（時(shí)機(jī)、套數(shù)、量）,國內(nèi)血培養(yǎng)的現(xiàn)狀,醫(yī)生開出醫(yī)囑 護(hù)理人員收集送檢樣本 實(shí)驗(yàn)室檢測、分 離 并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物 三級報(bào)告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果,完整的血培養(yǎng)過程,,,,,血液作為無菌標(biāo)本，血液培養(yǎng)對感染性疾病的診斷、治療和預(yù)后有重要的臨床意義。血培養(yǎng)檢測可以為臨床進(jìn)行血流感染和其它部位感染的診斷提供有力依據(jù)。快速、準(zhǔn)確的血培

8、養(yǎng)檢測結(jié)果，對臨床的治療和患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的作用。懷疑患者存在菌血癥、敗血癥等血流感染時(shí)送檢血培養(yǎng),主要指征有:,問題一:血培養(yǎng)的指征是什么,一、菌血癥的指征1.不明原因的發(fā)燒（>38.5℃）或體溫低于36 ℃或寒戰(zhàn)2.WBC增多（ >10X109/L）或粒細(xì)胞減少3.休克、昏迷、多器官衰竭等全身感染癥狀體征4.血壓降低5.嚴(yán)重的局部感染（腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、腎盂腎炎、腹部術(shù)后感染）6.血小板減少，皮

9、膚粘膜出血等。只要具備其中之一，又不能排除細(xì)菌、真菌血流感染的，就應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)。尤其伴有以下情況之一時(shí)，應(yīng)立刻進(jìn)行血培養(yǎng)：（1） 醫(yī)院獲得性肺炎；（2） 留置中心靜脈導(dǎo)管、PICC 等血管導(dǎo)管大于 48 小時(shí)；（3） 有免疫缺陷伴全身感染癥狀,問題一:血培養(yǎng)的指征是什么,二、 感染性心內(nèi)膜炎：凡原因未明的發(fā)熱，持續(xù)在 1 周以上，伴有心臟雜音或心臟超聲發(fā)現(xiàn)贅生物，或原有心臟基礎(chǔ)疾病、人工心臟瓣膜植入患者，均應(yīng)多次進(jìn)行血培養(yǎng)檢

10、測。,血培養(yǎng)的指征是什么,3. 導(dǎo)管相關(guān)血流感染：患者帶有血管內(nèi)導(dǎo)管超過 1 天或者拔除導(dǎo)管未超過 48 小時(shí)，出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等全身感染表現(xiàn)，不能除外由血管內(nèi)導(dǎo)管引起感染可能的，應(yīng)多次進(jìn)行血培養(yǎng)檢測。,血培養(yǎng)的指征是什么,盡可能在患者寒顫或發(fā)熱初期采血在患者使用抗生素前采血,問題二：何時(shí)采血最佳,盡可能在患者寒戰(zhàn)開始時(shí)，發(fā)熱高峰前 30-60 分鐘內(nèi)采血。盡可能在使用抗菌藥物治療前采集血培養(yǎng)標(biāo)本；如患者已

11、經(jīng)使用抗菌藥物治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng),問題二：何時(shí)采血最佳,1.成人在不同部位采集2-3套血培養(yǎng)，（需氧、厭氧各一瓶為一套）。先注入需氧瓶，然后剩余的注入?yún)捬跗績?nèi)。2.嬰幼兒在不同部位采集2套血培養(yǎng)，（只需做需氧培養(yǎng)，特殊情況才做厭氧培養(yǎng)。注意：一次穿刺采血算一套，采集第二套應(yīng)從另外的穿刺點(diǎn)獲取。,問題三：應(yīng)該采集幾套血培養(yǎng),1.菌血癥：幾分鐘之內(nèi)采集2-3套血培養(yǎng)。2. 感染性心內(nèi)膜炎（1） 建議在經(jīng)驗(yàn)用藥前 30

12、 分鐘內(nèi) 在不同部位采集 2-3 套外周靜脈血培養(yǎng)標(biāo)本。 如果 24 小時(shí)內(nèi) 3 套血培養(yǎng)標(biāo)本均為陰性，建議再采集 3 套血培養(yǎng)標(biāo)本送檢。（2） 懷疑左心心內(nèi)膜炎時(shí)，采集動(dòng)脈血提高血培養(yǎng)陽性率。,問題四：標(biāo)本應(yīng)隔多久采集,3. 導(dǎo)管相關(guān)血流感染：分為保留導(dǎo)管和不保留導(dǎo)管兩種情況。（1） 保留導(dǎo)管：分別從外周靜脈和導(dǎo)管內(nèi)各采取 1 套血培養(yǎng)標(biāo)本，在培養(yǎng)瓶上標(biāo)注采集部位，送往微生物實(shí)驗(yàn)室，同時(shí)進(jìn)行上機(jī)培養(yǎng)。2 套血培養(yǎng)檢出同種細(xì)菌，

13、且來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)標(biāo)本報(bào)陽時(shí)間比來自外周的血培養(yǎng)標(biāo)本報(bào)陽時(shí)間早 2 小時(shí)以上，可診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染。,,（2） 不保留導(dǎo)管：在外周靜脈采集 2 套血培養(yǎng)標(biāo)本。同時(shí)，通過無菌操作剪取已拔出的導(dǎo)管尖端 5cm，放到帶紅色尿杯里，送到檢驗(yàn)科。或在血平板上交叉滾動(dòng) 4 次進(jìn)行送檢。從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)培養(yǎng)出同種同源細(xì)菌，且導(dǎo)管尖端血平皿的菌落計(jì)數(shù)超過 15CFU 有意義。,,1.采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵的因素。2.成人一份標(biāo)本兩個(gè)培養(yǎng)

14、瓶(需氧+厭氧)，每瓶8-10ml。3.兒童一般只需采集需氧瓶，每瓶2-5ml。4.如果采血量不足應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90%以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染。 每增加1ml血液，陽性率提高3%-5%,問題五：應(yīng)該采集多少血液,1.CLSI推薦全自動(dòng)系統(tǒng)只需孵育5天。2.90%的陽性標(biāo)本可在12h內(nèi)被檢出，36h內(nèi)可檢測出99%的陽性標(biāo)本。3-5天后陽性者多為污染菌。即便致病菌和污染菌在培養(yǎng)

15、時(shí)間上存在差異，但專家建議，血培養(yǎng)陽性時(shí)間不應(yīng)作為鑒別污染菌和致病菌的標(biāo)準(zhǔn)。3.與孵育7天相比，只有0.3%的陽性血培養(yǎng)在5天內(nèi)不能被檢出。設(shè)定5天為孵育周期是最具有性價(jià)比的。,問題六：血培養(yǎng)瓶應(yīng)孵育多久,概念：三級報(bào)告制度是臨床微生物室針對臨床微生物檢驗(yàn)結(jié)果周期較長而制定的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果分級報(bào)告制度，目的是及時(shí)為臨床提供有價(jià)值的信息。初級報(bào)告（報(bào)陽第一天）：通過口頭報(bào)告完成。主要包括患者姓名、報(bào)陽日期、時(shí)間、革蘭染色特性。中級報(bào)告

16、（報(bào)陽第二天）：根據(jù)陽性血培養(yǎng)轉(zhuǎn)種后生長的菌落形態(tài)和染色及氧化酶和觸酶的結(jié)果，初步鑒定細(xì)菌的種屬，同時(shí)報(bào)告初步藥敏結(jié)果，給臨床提供參考用藥標(biāo)準(zhǔn)。正式報(bào)告（報(bào)陽第三天）：書面報(bào)告鑒定細(xì)菌的種屬結(jié)果和藥敏結(jié)果。,三級報(bào)告制度,1、血培養(yǎng)的指征是什么2、何時(shí)采血最佳3、應(yīng)該采集幾套血培養(yǎng)4、標(biāo)本應(yīng)隔多久采集5、應(yīng)該采集多少血液6、血培養(yǎng)瓶應(yīng)孵育多久,,藥敏試驗(yàn)報(bào)告中S、I、R 指的是什么？ S（susceptib

17、le），是指細(xì)菌對抗菌藥敏感，使用常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超過MIC 5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效；I（intermediate）是指細(xì)菌對抗菌藥中度敏感，常規(guī)劑量時(shí)平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)w內(nèi)藥物濃縮部位的感染可能有效；R（resistance）是指細(xì)菌對某種抗菌藥耐藥，藥物對細(xì)菌的MIC 高于應(yīng)用常規(guī)劑量時(shí)的血濃度，應(yīng)用常規(guī)劑量治療通常無效。,藥敏結(jié)果的解讀,抗菌藥有近200種，藥敏試驗(yàn)中沒必要也不可能包括每種抗菌

18、藥。所測試的抗菌藥紙片的種類是根據(jù)各類細(xì)菌對抗菌藥的敏感性及臨床可能選用的藥物而確定的，同類藥物通常只選擇1-2個(gè)代表品種。CLSI對各種細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)中宜測試的藥物品種進(jìn)行了推薦，如測定葡萄球菌屬的藥敏試驗(yàn)應(yīng)包括苯唑西林、青霉素、紅霉素、克林霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP） 和萬古霉素；此外可根據(jù)情況增加其他品種如氯霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素、利福平和呋喃妥因等。,藥敏試驗(yàn)中，測試抗菌藥物的品種是如何選定的？,對頭孢菌素類和多種抗

19、菌藥天然耐藥，故藥敏試驗(yàn)中所包括的抗菌藥品種較少，NCCLS 推薦的測試品種為氨芐西林或青霉素、萬古霉素（去甲萬古霉素），此外亦可增加慶大霉素、氯霉素、紅霉素、利福平、環(huán)丙沙星和呋喃妥因等，后兩者適用于尿標(biāo)本。,為什么腸球菌屬細(xì)菌藥敏報(bào)告的測定藥物這么少？,應(yīng)根據(jù)感染部位、病情嚴(yán)重程度、藥物的抗菌作用及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥 抑菌圈的大小,細(xì)菌對多種抗菌藥物敏感時(shí)，如何選擇最有效藥物？,并非所有陽性培養(yǎng)都是真正的病原菌，原因可能

20、有：① 所報(bào)告細(xì)菌為污染菌，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義大小與所取標(biāo)本有關(guān)，如為關(guān)節(jié)液、胸腔積液等無菌標(biāo)本則臨床意義較大，但即使血培養(yǎng)陽性也可能為污染菌，據(jù)報(bào)道單次血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌陽性，污染可能性分別為85%、52%、22%。某些標(biāo)本易受污染如痰標(biāo)本易于受咽喉部攜帶菌的污染，尿培養(yǎng)易受下尿道、尿道口寄居菌污染。,是否所有陽性培養(yǎng)均有臨床意義？,②可能為應(yīng)用抗菌藥后的菌群交替，特別是原為復(fù)數(shù)菌感染時(shí)，針對優(yōu)勢菌治療

21、一段時(shí)間后可能非優(yōu)勢上升為優(yōu)勢菌，廣譜抗菌藥治療后可能出現(xiàn)真菌感染，故使用抗菌藥時(shí)間較長的感染，療程中需復(fù)查細(xì)菌培養(yǎng)。此外影響臨床療效的因素很多，據(jù)報(bào)道藥敏試驗(yàn)結(jié)果與臨床療效的符合率約為70%，因此細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)報(bào)告只能作為臨床用藥的參考，應(yīng)根據(jù)患者用藥后的治療反應(yīng)和臨床病情調(diào)整用藥。,是否所有陽性培養(yǎng)均有臨床意義？,由于藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的關(guān)系以及病人體質(zhì)關(guān)系不同，藥敏結(jié)果可能體外敏感，體內(nèi)無效。也有可能體外耐藥，體內(nèi)敏感。但是