骨科常用游離肌皮瓣及皮瓣

1、骨科常用游離肌皮瓣及皮瓣,,一、皮瓣定義,包括表皮、真皮和皮下組織（或淺筋膜）的組織塊稱(chēng)為皮瓣。,二、皮瓣解剖,（一）皮瓣中有豐富的神經(jīng)和神經(jīng)末梢，形成神經(jīng)淺、深叢，這些神經(jīng)叢包括感覺(jué)神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)后纖維。,（二）皮瓣血供解剖類(lèi)型,⒈軸型血管皮瓣 指皮瓣供區(qū)內(nèi)，有與皮瓣縱軸平行的軸心動(dòng)脈和軸心靜脈構(gòu)成區(qū)域性循環(huán)系統(tǒng)可分列4種類(lèi)型：,⑴直接皮血管皮瓣：皮血管來(lái)源于深筋膜深面的血管主干，由于血管主干較淺或位于肌間隙

2、內(nèi)，皮動(dòng)脈發(fā)出后，不經(jīng)肌肉，穿出深筋膜后，行于皮下組織內(nèi)，供養(yǎng)皮膚。⑵肌間隙皮血管皮瓣：發(fā)出皮血管的主干血管位置較深，在肌肉的深面，通過(guò)肌塊之間結(jié)締組織間隙，沿途發(fā)出肌支，然后淺出達(dá)深筋膜，穿深筋膜達(dá)皮下組織內(nèi)，供養(yǎng)皮膚。,⑶動(dòng)脈干小分支血管皮瓣：有一條動(dòng)脈主 干貫穿皮瓣全長(zhǎng)，沿途發(fā)出分支供養(yǎng)皮瓣；如 前臂皮瓣。⑷肌皮血管皮瓣：這種皮瓣包含肌肉、深 筋膜和皮膚的復(fù)合組織瓣，其軸心血管是由深 部進(jìn)入肌肉單一或數(shù)個(gè)血管

3、束。肌皮動(dòng)脈是肌 皮瓣的軸心動(dòng)脈，均由深部動(dòng)脈主干發(fā)出，進(jìn) 入肌肉前后發(fā)出緣支、肌支和穿支。緣支：是肌皮動(dòng)脈本干未進(jìn)入肌肉實(shí)質(zhì)以前的分 支，僅從肌肉邊緣的結(jié)締組織中穿過(guò)后進(jìn)入皮 膚。肌支：是肌皮動(dòng)脈進(jìn)入肌塊后的分支。穿支：是肌皮動(dòng)脈一部分分支除供養(yǎng)肌肉以外， 還繼續(xù)淺出肌肉，垂直穿過(guò)深筋膜，進(jìn)入皮膚。,⒉非軸型血管皮瓣（筋膜蒂皮瓣） 這種皮瓣供區(qū)內(nèi)無(wú)主要軸心動(dòng)脈，主 要依靠皮膚結(jié)構(gòu)中的真皮下血管

4、網(wǎng)和 筋膜上血管網(wǎng)以及周?chē)芫W(wǎng)側(cè)支循 環(huán)代償作用。 通常帶筋膜蒂形成皮瓣，又稱(chēng)筋膜蒂 皮瓣。,三、皮瓣分類(lèi),根據(jù)皮瓣結(jié)構(gòu)、血管方式和皮瓣組織形式分類(lèi)：,㈠單純皮瓣：含皮瓣（表皮和真皮） 和淺筋膜（又稱(chēng)皮下組織）的皮瓣 為單純皮瓣，即為皮瓣的定義。㈡筋膜皮瓣：含有皮膚、淺筋膜和深 筋膜的皮瓣。㈢復(fù)合皮瓣：同一個(gè)血管蒂，除皮瓣 外還包括其深部或鄰部的某些組織 ，如：神經(jīng)、肌肉（肌腱）、骨骼

5、（骨膜）、足趾等，在皮瓣前面加 上其所帶組織即為其名稱(chēng)，如腓骨 皮瓣，帶足趾的足背皮瓣。,㈣聯(lián)合皮瓣：同一個(gè)血管蒂能切 取兩個(gè)獨(dú)立的皮瓣，該兩個(gè)皮瓣 可獨(dú)立或縫成一個(gè)皮瓣；也可切 成為一個(gè)較大皮瓣，如肩胛側(cè)胸 聯(lián)合皮瓣，帶足背動(dòng)脈的足背皮 瓣與跖內(nèi)側(cè)皮瓣。㈤組合組織皮瓣：不同血管蒂 的皮瓣或皮瓣與組織瓣，經(jīng)吻合 血管組合在一起，稱(chēng)為組合皮瓣 或組合組織皮瓣。,⒈根據(jù)所組合組織種類(lèi)分為： ⑴單純

6、組合皮瓣：將不同血管蒂的皮瓣，經(jīng)吻 合血管成為一個(gè)皮瓣，稱(chēng)為單純組合皮瓣，如前 臂皮瓣與胸臍皮瓣。 ⑵復(fù)合組織皮瓣：將皮瓣與另一組織組合，稱(chēng) 為復(fù)合組織皮瓣，如胸臍皮瓣與髂骨組合。⒉根據(jù)組合組織的組合形式分為： ⑴串聯(lián)皮（組織皮瓣）：一個(gè)皮瓣軸型血管的 近端與受區(qū)血管吻合，而遠(yuǎn)側(cè)端與另一皮瓣（組 織皮瓣）的軸型血管近端吻合，稱(chēng)為串聯(lián)皮瓣（ 組織皮瓣）。 ⑵并聯(lián)皮瓣（組織皮瓣）：通過(guò)血管吻合，

7、使 兩個(gè)皮瓣（組織皮瓣）并聯(lián)在一起，稱(chēng)為并聯(lián) 皮瓣。如帶肩胛下血管蒂的背闊肌皮瓣與帶腹壁 下血管的胸臍皮瓣，將腹壁下血管與肩胛下血管 的前鋸支吻合，使背闊肌與胸臍皮瓣并聯(lián)。,四、皮瓣命名與術(shù)式,㈠軸型血管皮瓣⒈吻合血管的皮瓣：凡能通過(guò)吻合 血管方能使皮瓣成活的皮瓣，稱(chēng)為 吻合血管的皮瓣，皮瓣后加移植術(shù) 為術(shù)式。Harri（1972）為首例吻 合顳淺血管的頭皮瓣移植；Dauie （1973）及楊

8、東岳（1973）報(bào)道 吻合血管的下腹部皮瓣移植。,⑴吻合動(dòng)靜脈皮瓣移植術(shù)⑵吻合靜脈皮瓣移植術(shù)⑶靜脈動(dòng)脈化皮瓣移植術(shù)： 皮瓣只含靜脈，其靜脈主干或其 中一條靜脈近端與動(dòng)脈吻合，而主 干近端或另一條靜脈遠(yuǎn)端與靜脈吻 合，血流由動(dòng)脈吻合口流經(jīng)皮瓣內(nèi) 靜脈系統(tǒng)再回到靜脈，此種皮瓣稱(chēng) 為靜脈動(dòng)脈化皮瓣。,2 帶血管蒂的皮瓣：皮瓣僅為血管（動(dòng) 靜脈或靜脈）為蒂，稱(chēng)為帶血管蒂的皮瓣 。皮瓣后面加轉(zhuǎn)移術(shù)為術(shù)式

9、。⑴帶動(dòng)靜脈的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：皮瓣以動(dòng)靜脈為 蒂，稱(chēng)為帶動(dòng)靜脈蒂的皮瓣。⑵帶靜脈蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：皮瓣以靜脈為蒂 ，靠靜脈營(yíng)養(yǎng)，稱(chēng)為帶靜脈蒂的皮瓣。⑶帶血管蒂的皮瓣順行轉(zhuǎn)移術(shù)：以近端血管 為蒂轉(zhuǎn)移的皮瓣，稱(chēng)為順行轉(zhuǎn)移術(shù)。⑷帶血管蒂的皮瓣逆行轉(zhuǎn)移術(shù)：以遠(yuǎn)端血管 為蒂轉(zhuǎn)移的皮瓣，稱(chēng)為逆行轉(zhuǎn)移術(shù),㈡非軸型血管皮瓣,皮瓣后面加轉(zhuǎn)移術(shù)為術(shù)式⒈帶皮蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：凡以皮膚和 皮下組織為蒂，依靠其蒂的皮下組織血 管網(wǎng)營(yíng)養(yǎng)的

10、皮瓣，稱(chēng)為帶皮蒂的皮瓣， 既往稱(chēng)為隨意皮瓣。⒉帶筋膜蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：凡以筋膜 為蒂，依靠筋膜蒂部筋膜上血管網(wǎng)營(yíng)養(yǎng) 的皮瓣，稱(chēng)為帶筋膜蒂的皮瓣。,⒊帶皮蒂的薄型皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)： 該手術(shù)類(lèi)似帶皮蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，不 同的是皮瓣的遠(yuǎn) 2/3——1/3皮下組織 修剪，形成類(lèi)似真皮下血管網(wǎng)皮片。⒋帶肌蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)： 凡以肌肉為蒂，依靠肌肉蒂的血管營(yíng) 養(yǎng)皮瓣，稱(chēng)為帶肌蒂的皮瓣。⒌帶肌皮蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)： 凡以皮膚

11、和肌肉為蒂，依靠皮膚和肌 肉蒂的血管營(yíng)養(yǎng)皮瓣稱(chēng)為帶肌皮瓣的 皮瓣。,㈢預(yù)制性皮瓣,皮瓣無(wú)知名血管，將以知名軸型血管植入皮瓣內(nèi)，經(jīng)過(guò)4—5周，植入的血管與皮瓣建立豐富的血循環(huán)后，再以此血管為皮瓣軸型血管進(jìn)行轉(zhuǎn)移或移植，稱(chēng)為預(yù)制性皮瓣（轉(zhuǎn)移或移植術(shù)）。,1 大網(wǎng)膜預(yù)構(gòu)軸型皮瓣： 將大網(wǎng)膜拉至腹部皮下組織，鋪好，經(jīng) 過(guò)4—5周，大網(wǎng)膜血管與皮膚建立良好 的血循環(huán)，切取帶胃網(wǎng)膜血管為蒂的大 網(wǎng)膜皮瓣，轉(zhuǎn)移或移植

12、術(shù)。2 股前部預(yù)構(gòu)型軸型皮瓣： 將旋股外側(cè)動(dòng)脈的升或降支植入股前部 皮下組織內(nèi)，經(jīng)過(guò)4—5周，植入的血管 與皮膚建立良好的血循環(huán)，切取以旋股 外側(cè)血管為蒂的股前外側(cè)皮瓣，轉(zhuǎn)移或 移植術(shù)。,五、皮瓣術(shù)式中的有關(guān)問(wèn)題,⒈皮瓣手術(shù)方式中的“吻合血管、 游離、移植”等的含義相同，可酌 情將意義重復(fù)的詞刪去，如“吻合 血管的背闊肌肌皮瓣移植術(shù)”可簡(jiǎn) 化為“背闊肌皮瓣移植術(shù)”。,⒉帶蒂皮瓣只能與“轉(zhuǎn)移、移位、轉(zhuǎn)位”等詞

13、相 連，但帶蒂皮瓣術(shù)式不能與“移植”一詞聯(lián)系 應(yīng)用，因?yàn)椤耙浦病本哂杏坞x含義，如帶筋膜 蒂的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣逆行“移植”術(shù)，是錯(cuò)誤的 命名。只能用轉(zhuǎn)移一詞。⒊由于同一皮瓣或供區(qū)部位，可能有幾個(gè)來(lái)源 不同的軸型血管，利用不同的軸型血管在術(shù) 式上有原則性的區(qū)別，必要時(shí)將血管的名稱(chēng) 加入。如：吻合橈血管前臂皮瓣移植術(shù)或吻 合尺血管前臂皮瓣移植術(shù)；吻合旋肩胛血管 肩胛骨皮瓣移植術(shù)或吻合胸背血管肩胛支肩 胛骨

14、皮瓣移植術(shù)。,六、最佳皮瓣選擇,⒈能選用局部皮瓣，就不選用遠(yuǎn)距離皮瓣。⒉能選用皮蒂或肌蒂、筋膜蒂皮瓣，就不 選用帶血管的皮瓣。⒊能選用帶血管蒂皮瓣，就不選用吻合血 管的皮瓣。⒋能選用次要血管為蒂的皮瓣，就不選用 重要血管為蒂的皮瓣。,⒌能選用有感覺(jué)神經(jīng)的皮瓣，就不 選用無(wú)感覺(jué)神經(jīng)的皮瓣。⒍能選用生理性動(dòng)靜脈皮瓣，就不 選用非生理性動(dòng)靜脈皮瓣。⒎能選用血管蒂長(zhǎng)、血管直徑大的 皮瓣，就不選用血管蒂短、直徑

15、 小的皮瓣。⒏能選用吻合一個(gè)血管蒂的聯(lián)合皮 瓣，就不選用吻合多個(gè)血管蒂的 組合皮瓣。,⒐能選用體位舒適、切取方便的皮瓣，就 不選用難以維持并需變更體位、切取不 方便的皮瓣。⒑能選用較薄的皮瓣，就不選用較厚，且 需再次修薄的皮瓣。⒒能選用皮膚較松弛、健康且供區(qū)能直接 閉和的皮瓣，就不選用皮膚較緊張、有 瘢痕且供區(qū)不能直接閉和的皮瓣。⒓在部位隱蔽、功能次要、外觀影響小、 供區(qū)面積充足的供區(qū)選取皮瓣

16、。,七、皮瓣移植術(shù)最佳選擇,⒈具備皮瓣移植術(shù)較強(qiáng)適應(yīng)癥。⒉最佳皮瓣。⒊病人接受皮瓣手術(shù)。⒋家屬、單位（社會(huì)）同意或支持 手術(shù)。⒌經(jīng)濟(jì)來(lái)源充足或勞保單位支持。⒍設(shè)備及技術(shù)條件較好。,八、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或移植術(shù),⒈肩胛側(cè)胸聯(lián)合皮瓣 此皮瓣由范啟申（1985） 研制，1987年首次報(bào)道。,應(yīng)用解剖,皮瓣設(shè)計(jì),手術(shù)要點(diǎn),手術(shù)要點(diǎn),⒉前臂橈動(dòng)脈皮瓣,此皮瓣由楊果凡（1979）首先報(bào)道。,應(yīng)用解剖 手術(shù)設(shè)計(jì),手術(shù)要點(diǎn),⒊前臂尺

17、動(dòng)脈皮瓣,,,應(yīng)用解剖,皮瓣設(shè)計(jì),手術(shù)要點(diǎn),⒋尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣,此皮瓣由張高孟（1989）首先報(bào)道,皮瓣設(shè)計(jì),應(yīng)用解剖,手術(shù)要點(diǎn),⒌前臂骨間背側(cè)皮瓣,,應(yīng)用解剖皮瓣設(shè)計(jì),手術(shù)要點(diǎn),⒍胸臍皮瓣,此皮瓣由范啟申（1985）首先報(bào)道,應(yīng)用解剖,皮瓣設(shè)計(jì),手術(shù)要點(diǎn),,手術(shù)要點(diǎn),,手術(shù)要點(diǎn),⒎股前外側(cè)皮瓣,,應(yīng)用解剖,手術(shù)要點(diǎn),⒏小腿外側(cè)皮瓣,此皮瓣在國(guó)內(nèi)顧玉東（1986）首先報(bào)道，用逆行島狀皮瓣修復(fù)足跟創(chuàng)面,應(yīng)用解剖,皮瓣設(shè)計(jì)腓骨小頭與外踝

18、的連線(xiàn)為腓動(dòng)脈走行，即皮瓣軸線(xiàn)，其中點(diǎn)為皮動(dòng)脈進(jìn)入皮膚的關(guān)鍵點(diǎn)，以此為中心設(shè)計(jì)皮瓣。,手術(shù)要點(diǎn),手術(shù)要點(diǎn),⒐小腿內(nèi)側(cè)皮瓣,,應(yīng)用解剖,皮瓣設(shè)計(jì)以脛骨內(nèi)髁與內(nèi)踝連線(xiàn)設(shè)計(jì)皮瓣。,手術(shù)要點(diǎn),⒑足背皮瓣,此皮瓣首先由Obrien和Shanmugan（1973）描述，由Mccrau和Furlow（1975）首先報(bào)道，用該皮瓣修復(fù)創(chuàng)面9例。,應(yīng)用解剖,皮瓣設(shè)計(jì)以足背動(dòng)脈為軸設(shè)計(jì)皮瓣，遠(yuǎn)側(cè)達(dá)趾近節(jié)，近側(cè)達(dá)踝上3～5cm，兩側(cè)達(dá)足跖面上