呼吸機的準備及使用

1、呼吸機的準備及使用,什么是呼吸機?—理性的認識,呼吸機是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置—生理學的定義呼吸機是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑黾臃瓮饬?，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置—力學的定義,什么是呼吸機?,靠自身動力和控制能力來實現(xiàn)呼吸功能的機器。—精密的電子氣泵！,呼吸機（respirator）的基本構(gòu)造原理和種類,由于呼吸機的主要功

2、能是輔助通氣，而對氣體交換的影響相對較少，因而稱為通氣機（ventilator）更符合實際情況。本文沿用習慣叫法，稱ventilator為呼吸機。 　呼吸機本質(zhì)上是一種氣體開關，控制系統(tǒng)通過對氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能。  呼吸機的種類　　1.依工作動力不同：手動、氣動（以壓縮氣體為動力）、電動（以電為動力）。　　2.仍吸-呼切換方式不同：定壓（壓力切換）、定容（容量切換）、定時（時間切換）。　　3.

3、依調(diào)控方式不同：簡單、微電腦控制。,機械通氣能解決什么問題？,機械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎疾病及誘發(fā)因素爭取時間及條件，最終目的是要使病人恢復有效的自主呼吸。,適應癥,急性呼吸衰竭1．脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、毒蛇咬傷等所致的呼吸肌麻痹者。2．電擊、溺水、窒息、藥物中毒；中樞病變?nèi)缒X炎、腦血管意外引致呼吸停止。3．肺部病變引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫綜合征（ARD

4、S）。 慢性呼吸衰竭1.慢性呼吸衰竭經(jīng)抗感染、解痙、祛痰呼吸興奮藥等一系 列治療效果欠佳者2.重癥急性肺水腫藥物治療效果差者。3.嚴重呼吸肌疲勞，用以呼吸肌休息治療。 心肺復蘇,禁忌癥,自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未補充血容量前。大咯血或嚴重活動性肺結(jié)核。多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實固定者。,小 結(jié),豐富的通氣經(jīng)驗和實踐已打破多項所謂

5、的禁忌癥，禁忌只是相對的。,通氣方式的選擇,◎ 吸氣相關性方式 1.控制通氣（CMV） （1）容積控制通氣（VCV） （2）壓力控制通氣（PCV） 2.同步（輔助）控制通氣（ACMV） 3.間歇強制通氣（IMV）/同步間歇強制通氣（SIMV） 4.壓力支持通氣（PSV） 5.指令（最小）分鐘通氣（MVV） 6.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV） 7.容量支持通氣（VSV） 8.比例輔助通氣（PAV）,,◎ 吸-

6、呼切換方式 常見的方式有壓力切換、容量切換、時間切換和流速切換 ◎ 呼氣末狀態(tài)調(diào)定 1.呼氣末正壓（PEEP） 2.呼氣末負壓（NEEP） 　◎ 雙相狀態(tài)調(diào)定1.持續(xù)氣道正壓（CPAP） 2.氣道壓力釋放通氣（APRV）　3.雙相間隙正壓氣道通氣（BIPAP）,,在實際工作中，又可從不同的角度將通氣模式進行分類： （1）按所提供的呼吸功是否全部或部分替代自主呼吸可分為： A、完

7、全支持通氣 B、部分支持通氣 （2）按通氣目標可分為： A、壓力目標通氣：如PCV、PSV、BIPAP等 B、容積目標通氣：如VCV、IMV等。,,對機械通氣模式來說，臨床上最常應用的仍然是A/C、SIMV和PSV。,定壓通氣和定容通氣的比較與選擇,正壓通氣的兩大基本類型正壓通氣可分為“定壓”和“定容”兩大類定壓型通氣以氣道壓來管理通氣定壓型通氣時，氣道壓是獨立參數(shù)，而通氣容積是從屬變化的，與肺順應性和氣道阻力相關許多通

8、氣模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都是在定壓通氣基礎上改進的，故統(tǒng)稱為壓力預設通氣,,定容通氣預設通氣量和流速限制（正弦波、減速或恒速波型），呼吸機送氣達預設容積后停止送氣，依靠肺胸的彈性回縮力被動呼氣定容通氣時，氣道壓和肺泡內(nèi)壓是從屬變化的，故應監(jiān)測氣道壓并設置報警限定容通氣構(gòu)成了VCV、VA-CV、IMV和SIMV的基礎，故可將它們統(tǒng)稱為容積預設通氣,定壓型通氣的優(yōu)點,

9、減速波型較為符合生理需要 氣體進入肺泡較快， 改善肺泡內(nèi)氣體分布、通氣血流比和氧合相對較低的吸氣峰壓,定壓型通氣的缺點,輸出的潮氣量是一變量，依病人肺功能的改變而變化,定容型通氣的優(yōu)點,潮氣量保證，不會因肺功能改變而發(fā)生變化,定容型通氣的缺點,可致高氣道峰壓——發(fā)生氣壓傷 所設定的吸氣流速可能會不能滿足病人所需 吸氣流速的不協(xié)調(diào)增加了病人呼吸肌的做功，可導致：病人不舒適氣體交換受影響,使用呼吸機的基本步驟,1.確定是否有機械

10、通氣的指征。2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥， 進行必 要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機械通氣方式（IPPV、IMV、 CPAP、PSV、PEEP 、 ASV）。5.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為10-12ml/kg。,,6.確定補充機械通氣MV 所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間 (IT)。7.確定FiO2 ：一般從0.3開始，根據(jù)PaO2 的變化漸增加。長時間通氣時不超

11、過0.5。8.確定PEEP：當FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。,PEEP的作用,是呼吸機中對呼吸生理最有影響的一種功能.它可增加FRC量,使萎陷的肺泡復張減少肺內(nèi)未經(jīng)氧合的血流量.可使用在任何一種模式中.在COPD(慢阻肺病)中PEEP不宜大于6cmH2O,,9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報

12、警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。,呼吸機參數(shù)的調(diào)定,1.FiO2：＞50%時需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。一般機器氧濃度從21~100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧

13、中毒。一般不宜超過0.5~0.6，如超過0.6時間應小于24小時。目標：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。2.VT:一般為6～15ml/kg，生理潮氣量為6~10ml/kg，而呼吸機的潮氣輸出量可達10~15ml/kg，往往是生理潮氣量的1~2倍實際應用時誚根據(jù)血氣和呼吸力學等監(jiān)測指標不斷調(diào)整。近來的研究發(fā)現(xiàn)：過大的VT使肺泡過度

14、擴張，并且，隨呼吸周期的反復牽拉會導致嚴重的氣壓傷，直接影響患者的預后。因此，目前對VT的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過高為原則，即使平臺壓不超過30～50cmH2O；而對于肺有效通氣容積減少的疾病（如ARDS），應采用小潮氣量（6～8mm/kg）通氣。PSV的水平一般不超過25～30 cmH2O，若在此水平仍不能滿足通氣要求，應考慮改用其它通氣方式。,,3.RR:新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長兒20~30次/分，成人16~2

15、0次/分 （1）應與VT相配合，以保證一定的MV；（2）應根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，般為12～20次/分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響；（3）應根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。4.I/E：一般為1：1.5~2 。采用較小I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣，在COPD

16、和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可適當增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。但過高的平均氣道壓往往會對血流動力學產(chǎn)生較大的不利影響，并且人機配合難以協(xié)調(diào)，有時需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。,,5.PEEP：目前推薦“最佳PEEP（best PEEP）”的概念：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運輸量（DO2）；（3）最好順應性；（4）最低肺血管阻力；（

17、5）最低Q S/Q T；(6)達到上述要求的最小PEEP。但在實際操作時，可根據(jù)病情和監(jiān)測條件進行，一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。6.同步觸發(fā)靈敏度（trigger）：可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認為，吸氣開始到呼吸機開始送氣時間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110～120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1～-3 cm

18、H2O或1～2L/min。,,7. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當肺部順應性正常時，吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，ARDS、肺出血時可達60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。,報警參數(shù)的設置(每個新病人需重新設置),1.高壓報警:以峰壓＋10cmH2O為限,為了預防氣壓傷.2.低壓報警:以呼氣末壓力＋5cmH2O

19、,為了預防管道脫落或呼吸回路有泄漏.3.低潮氣量報警:解剖死腔量為150ml,故應設置為 250ml為宜.4.低每分鐘通氣量報警:以4升/分為宜,否則會發(fā)生通氣不足,導致CO2蓄積.5.高呼吸頻率報警:以35次/分為宜,大于35宜用鎮(zhèn)靜劑.6.高潮氣量報警:以800ml/分為宜,預防高容積傷.7.低PEEP報警:以最低PEEP要求設置,呼吸機撤離,1 Vt > 6 – 7 ml/kg

20、 2 RR15 ml/kg 4 pH 7.35 – 7.45 PO2 >75mmHg Pco2 <45mmHg 5 咳嗽 吞咽恢復 肌張力恢復 6 原發(fā)疾病好轉(zhuǎn),呼吸機治療的策略,1 呼吸力學正常 氣體交換正常的病人 A/C Vt 10 -12 ml/kg f 10 -12 次/min PEEP 5 cm/H2O Fio 0.5 2 氣道狹窄 嚴重

21、氣流阻塞的病人 A/C Vt 5 - 7 ml/kg f 10 -18 次/min PEEP 0 cm/H2O Fio 0.5 3 COPD 急性發(fā)作的病人 A/C Vt 5 - 7 ml/kg f 24 次/min PEEP 3-4 cm/H2O Fio 0.5 4 I型呼吸衰竭的病人 A/C Vt

22、 5 - 7 ml/kg f 24 次/min PEEP 10 - 15cm/H2O Fio 0.5 5 胸廓運動受到限制的病人 A/C Vt 5 - 7 ml/kg f 20 次/min PEEP 5 cm/H2O Fio 0.5,,根據(jù)血氣分析進一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。調(diào)節(jié)方法

23、： 1. PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。 2. PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。 3. PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預調(diào)壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。 4. PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r延長呼氣和吸氣