利尿藥平喘藥

1、1,利尿藥和脫水藥,Diuretics and Osmotic Diuretics,2,利尿藥 diuretics,利尿藥是一類直接作用于腎臟、能促進(jìn)電解質(zhì)及水排出、增加尿量和消除水腫的一類藥物。,3,常用利尿藥：,強(qiáng)效(高效能)利尿藥 呋塞米 Furosemide 布美他尼 bumetanide中效利尿藥 噻嗪類 Thiazides；其他 弱效(低效能)利尿藥 乙酰唑胺 Acetazolami

2、de 螺內(nèi)酯Spronolacton 氨苯喋啶 Triamterene 阿米洛利 Amiloride,4,腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位,尿液的生成是通過腎小球?yàn)V過、腎小管再吸收及分泌而實(shí)現(xiàn)的。(一)腎小球?yàn)V過 血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其他成份均可濾過而形成原尿。原尿量的多少取決于腎小球的有效濾過壓及腎血流量。(二)腎小管再吸收 約99%的原尿在腎小管被再吸收。 近曲小管吸

3、收原尿中Na+約65%～70% 髓袢吸收原尿中Na+約30%～35%，不伴有水的再吸收 遠(yuǎn)曲小管及集合管 吸收原尿中Na+約5%～10%。,5,,,,,,,,,,,,乙酰唑胺,噻嗪類,碳酸酐酶CO2+H2O →H2CO3→H++HCO3-,呋噻咪,螺內(nèi)酯,阿米洛利氨苯蝶啶,,,,,,,6,碳酸酐酶抑制劑——乙酰唑胺,作用部位 近曲小管作用機(jī)制 抑制碳酸酐酶使H+生成↓，Na+-H+交換↓，Na+重吸收↓，水重吸

4、收↓而利尿。,,7,高效利尿藥,作用部位 髓袢升支粗段的髓質(zhì)部及皮質(zhì)部作用機(jī)制- 通過抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)而抑制Na+和Cl-的重吸收，影響尿的稀釋功能，同時使腎髓質(zhì)間液滲透壓梯度降低，也影響尿的濃縮功能，出現(xiàn)強(qiáng)大的利尿作用出現(xiàn)強(qiáng)大的利尿作用。- 可降低腎血管阻力，使腎血流量↑,,8,☆髓袢升支粗段對NaCl的再吸收在尿液的稀釋和濃縮機(jī)制中具有重要意義。,,9,噻嗪類利尿藥,作用部位 遠(yuǎn)曲小管近端作用機(jī)

5、制- 與Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的Cl-結(jié)合點(diǎn)結(jié)合，干擾Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，減少NaCl的重吸收，影響尿的稀釋功能，有中等程度的利尿作用。- 噻嗪類輕度抑制碳酸酐酶,使H+-Na+交換↓。,,10,螺內(nèi)酯Spronolactone,作用部位 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管作用機(jī)制 與醛固酮的結(jié)構(gòu)相似，競爭醛固酮受體，阻礙醛固酮對Na+-K+ 交換的調(diào)節(jié)作用，使醛固酮作用翻轉(zhuǎn)，出現(xiàn)排Na+保K+及利尿作用。,,11,氨苯喋

6、啶和阿米洛利,作用部位 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管作用機(jī)制 抑制Na+-K+交換，但這一作用與醛固酮無關(guān)，是對Na+通道的直接抑制作用，使Na+ -K+ 交換減少，使Na+的重吸收↓而利尿，同時K+ 的排出↓，為留K+ 利尿藥。,12,,13,強(qiáng)效(高效能)利尿藥,呋塞米 Furosemide 布美他尼 bumetanide 托拉塞米 torasemide等,14,呋噻咪（furosemide,速尿）,藥理作用1.

7、 利尿作用：迅速、強(qiáng)大而短暫，隨尿排出大量的Na+、K+ 、Cl- 、Ca2+、Mg2+ 等離子。與劑量有關(guān)，有個體差異2. 擴(kuò)血管：擴(kuò)張小動脈，降低腎血管阻力，增加腎血流量。 ，對急性腎功能衰竭有利。與抑制前列腺素分解酶有關(guān)。,15,臨床應(yīng)用,各種水腫 - 因利尿作用強(qiáng)大，一般選擇比較嚴(yán)重的病例。急性肺水腫和腦水腫 - 循環(huán)血量↓、擴(kuò)張血管 → 回心血量↓→ 左室充盈壓↓肺內(nèi)壓↓→ 肺水腫緩解。循環(huán)血量↓→

8、血液濃縮，滲透壓↑→ 組織中血進(jìn)入血液→ 消除腦水腫高血鉀癥防治急性腎功能衰竭- 預(yù)防和治療急性腎功能衰竭早期的少尿- 尿量↑ 尿流速↑，防止腎小管萎縮，壞死- 大劑量呋塞咪也可治療慢性腎衰，用藥后尿量明顯↑加速毒物排泄- 呋塞米的強(qiáng)迫利尿作用，結(jié)合輸液可加速毒物的排泄,16,不良反應(yīng),1 、水和電解質(zhì)紊亂 發(fā)生低血容量、低血Na+、低血K+、低Cl- 堿血癥等。 低血K+癥主要表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹脹、肌無

9、力、心律失常等。增加強(qiáng)心苷的毒性、肝硬化者易誘發(fā)肝昏迷解決方法：同時補(bǔ)充K+鹽，或加服留K+利尿藥。2、耳毒性 大量長期使用可造成耳鳴，聽力↓或暫時性耳聾。 組織學(xué)發(fā)現(xiàn)與藥物引起內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成分改變有關(guān)。3、高尿酸血癥 呋塞米使尿酸排泄↓，具潛在痛風(fēng)危險，痛風(fēng)患者慎 用。4．其它 消化道反應(yīng)，大劑量時可有胃出血，亦有過 敏反應(yīng),17,藥物相互作用,● 氨基苷甙類抗生素及第一、二代頭

10、孢菌素等可增強(qiáng)高效利尿藥的耳毒作用，應(yīng)避免合用?！?糖皮質(zhì)激素合用易導(dǎo)致低血K+?！?華法林、氯貝特等可與它們競爭血漿蛋白的結(jié)合部位，而增加藥物的毒性。,18,中效利尿藥,噻嗪類(thiazides) 氯噻嗪(chlorothiazide) 氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 氫氟噻嗪(hydroflumethiazide) 芐氟噻嗪(bendrof

11、lumethiazide) 環(huán)戊噻嗪(cyclopenthiazide)。 其他類 氯酞酮(chlortalidon) 吲達(dá)帕胺（indapamide) 希帕胺 (xipamide) 等,19,藥理作用,1. 利尿作用 中等強(qiáng)度利尿，作用持久溫和，利尿同時排出大量的Na+、 K+ 、Cl- 、Ca2+離子。2. 降壓作用：3. 抗尿崩癥

12、 用藥后可明顯減少尿崩癥患者的尿量。原理：①抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解↓。cAMP能提高遠(yuǎn)曲小管及集合管對水的通透性→ 水重吸收↑→ 排出↓→ 尿量↓ ②同時本藥排Na+、排Cl-，使血漿中離子↓，晶體滲透壓↓，病人口渴感↓，喝水↓，尿量↓。,20,臨床應(yīng)用,1. 水腫 輕、中度水腫，最好與保鉀利尿藥合用 2. 降血壓 3. 尿崩癥 對腎性尿崩癥，或加壓素?zé)o效的中樞性尿崩癥均有效,21,

13、不良反應(yīng),1.電解質(zhì)紊亂 低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。 高血氨2. 高尿酸血癥及血尿素氮增高 與尿酸競爭同一分泌機(jī)制，使尿酸排出減少。也降低腎小球?yàn)V過率而加重腎衰3.對代謝的影響 - 高血糖 抑制了胰島素的釋放和組織對葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。 - 高脂血癥 使血脂↑：使甘油三酯GT↑，LDL↑，膽固醇↑，HDL↓ - 高血鈣 鈣重吸收增加4.

14、其他 偶有過敏反應(yīng)。,22,低效利尿藥留鉀利尿藥,螺內(nèi)酯(spironolactone) 氨苯蝶啶(triamterene) 阿米洛利(amiloride,23,螺內(nèi)酯(spironolactone),作用 利尿作用弱，起效慢而維時久，當(dāng)體內(nèi)有醛固酮存在時作用明顯。屬留鉀性利尿藥。用途 用于伴醛固酮升高的水腫 與丟鉀性利尿劑合用預(yù)防低血鉀不良反應(yīng) 較小，可有頭痛、困倦等，

15、久用有高血鉀及性激素樣作用。,24,氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride),作用 弱的利尿作用。排Na+ 同時保K+。用途 單用效果差，常與高、中效利尿藥聯(lián)合用于水腫，加強(qiáng)其利尿效果，同時防止產(chǎn)生低血鉀癥。不良反應(yīng) 長期服用可引起高血鉀癥。腎功能不良者易發(fā)生。 葉酸缺乏 氨苯蝶啶抑制二氫葉酸還原酶，肝硬化病人服用此藥可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。,25,乙酰唑胺 Acetazolamide,其利

16、尿作用弱，不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用于利尿。臨床常用于治療青光眼和腦水腫，因其可通過抑制睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中的碳酸酐酶，使房水↓，腦脊液↓。不良反應(yīng)：困倦、周圍神經(jīng)毒性、粒細(xì)胞↓及代謝性酸中毒等。,26,,常用利尿藥比較,27,,28,,29,30,脫水藥 Osmotic Diuretics,又稱滲透性利尿藥, 是指能通過其物理學(xué)特性，提高血漿滲透壓，使組織脫水的藥物。包括：甘露醇 mannitol 山梨醇

17、 sorbitol 高滲葡萄糖 hypertonic glucose,31,作用機(jī)制 - 提高血漿滲透壓，使組織脫水 - 提高腎小管滲透壓，使水分排出特點(diǎn)： ① 不易從血管透入組織液中； ② 在體內(nèi)不被代謝； ③ 易經(jīng)腎小球?yàn)V過； ④ 不易被腎小管再吸收。大量靜脈給藥時，可升高血漿滲透壓及腎小管腔液的滲透壓而產(chǎn)生脫水和利尿作用。,32,甘露醇（mannitol）,藥理作用&

18、#160; 1．脫水作用：靜注后，不易從毛細(xì)血管滲入組織，提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生組織脫水作用。 2．利尿作用 稀釋血液而增加循環(huán)血容量及腎小球?yàn)V過率，增加管腔滲透壓，減少Na+和水的重吸收。 3. 增加腎血流量 擴(kuò)張腎血管，與促進(jìn)PGI2分泌和減少腎素分泌有關(guān)。,33,臨床應(yīng)用,1．預(yù)防急性腎功能衰竭  維持足夠的尿流量 稀釋有害物質(zhì)

19、 改善急性腎衰早期的血流動力學(xué)變化  2．腦水腫及青光眼 腦水腫首選藥 降低青光眼患者的房水量及眼內(nèi)壓，短期 用于急性青光眼，或術(shù)前使用以降低眼內(nèi) 壓。,34,【不良反應(yīng)】 注射過快時可引起一過性頭痛、眩暈和視力模糊。 禁用于慢性心功能不全者，因可增加循環(huán)血量而增加心臟負(fù)荷。,35,山梨醇（sorb

20、itol）甘露醇同分異構(gòu)體，作用與臨床應(yīng)用同甘露醇，水溶性較高，可制成25%的高滲液使用，進(jìn)入體內(nèi)后可在肝內(nèi)部分轉(zhuǎn)化為果糖，故作用較弱。  葡萄糖 50%的高滲葡萄糖，易被代謝并能部分地從血管彌散到組織中，高滲作用維持不久，常與甘露醇合用以治療腦水腫。,作用于呼吸系統(tǒng)的藥物-平喘藥,支氣管哮喘(簡稱哮喘)(bronchial asthma)是一種由肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞為主的多種細(xì)胞參與的呼吸道慢性炎癥。是機(jī)體對抗原

21、和非抗原刺激所致的氣管-支氣管反應(yīng) 性過度增高的疾病。,Pathogenesis,氣道高反應(yīng)性,氣道炎癥,癥狀性哮喘,炎癥細(xì)胞細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常,環(huán)境因素,遺傳易感個體,,,環(huán)境激發(fā)因子,,,,,,,,主要病理改變：廣泛的、可逆性的呼吸道痙攣、狹窄、阻塞; 主要臨床表現(xiàn)：發(fā)作性咳嗽或伴哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。,病因和發(fā)病機(jī)制 以

22、往認(rèn)為氣道平滑肌收縮引起氣道狹窄是引起哮喘的唯一原因?，F(xiàn)在認(rèn)識到還與血小板活化因子等血管活性物質(zhì)引起氣道粘膜水腫，炎性細(xì)胞浸潤、腺體分泌增加等非特異性的氣道變應(yīng)性炎癥有關(guān)。,腎上腺皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。 藥理作用：抑制多種參與哮喘發(fā)病的炎性細(xì)胞和黏附分子的生成誘導(dǎo)炎癥抑制蛋白和某些酶抑制免疫系統(tǒng)的功能和抗過敏作用抑制氣道高反應(yīng)性增強(qiáng)支氣管及血管對兒茶酚胺的敏感性臨床應(yīng)用用于支氣管

23、擴(kuò)張藥無法控制的慢性哮喘，不能用于急性發(fā)作及哮喘持續(xù)狀態(tài),一、腎上腺素受體激動藥對各種刺激引起支氣管平滑肌痙攣有強(qiáng)大的舒張作用。也能抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)，可預(yù)防過敏性哮喘的發(fā)作。對炎癥過程并無影響。長期應(yīng)用可使支氣管平滑肌細(xì)胞ß2受體減少，對各種刺激反應(yīng)性增高，發(fā)作加重。目前主要發(fā)展對ß2受體有高度選擇性的藥物，并以吸入給藥，用于哮喘急性發(fā)作治療和發(fā)作前預(yù)防用,支氣管擴(kuò)張藥,Beta Agonist,平滑肌舒張

24、,Beta Receptor,AC,,,,,G?,Gb,GSa,GTP,ATP,,cAMP,D,,PKA,開放鉀通道輕鏈激酶活性,鈣泵外排鈣,,,,,麻黃堿(ephedrine)的作用與腎上腺素相似，但緩慢、溫和、持久。輕癥哮喘和預(yù)防哮喘發(fā)作。異丙腎上腺素(isoprenaline)選擇作用于ß受體，對ß1和ß2受體無選擇性。平喘作用強(qiáng)大，可吸入給藥。但心率增快、心悸、肌震顫等不良反應(yīng)較多。對有嚴(yán)重缺氧

25、或劑量太大的易致心律失常，甚至心室顫動、突然死亡。,ß2受體激動劑 本類藥物對ß2受體有較強(qiáng)選擇性，對ß1受體無作用。口服有效。采用吸入給藥法幾乎無心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。但劑量過大．仍可引起心悸、頭暈、手指震顫等。臨床常用的有：沙丁胺醇(salbutamol，舒喘靈) 對ß2受體作用強(qiáng)于ß1受體，興奮心臟作用僅為異丙腎上腺素的1／10。適用于夜間哮喘發(fā)作。,克倫特羅(clenb

26、uterol) 為強(qiáng)效選擇性ß2受體激動劑．松弛支氣管平滑肌作用為沙丁胺醇的100倍。心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較少。特布他林(tertaline) 作用與沙丁胺醇相似，既可口服，又可注射，是選擇作用于ß2受體藥中唯一能作皮下注射的藥物。福莫特羅(formoterol)和沙美特羅(salmeterol)均為長效選擇性ß2受體激動藥，作用強(qiáng)而持久。,二、茶堿(theophylline) 能松弛平滑肌，興奮

27、心肌，興奮中樞，并有利尿作用。其松弛平滑肌的作用對處于痙攣狀態(tài)的支氣管更為突出。對急、慢性哮喘，不論口服、注射或直腸給藥，均有療效。,48,作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶阻斷腺苷受體增加兒茶酚胺的釋放干擾氣道平滑肌的鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)低濃度具有免疫凋節(jié)與抗炎作用增加膈肌收縮力，減輕膈肌疲勞促進(jìn)纖毛運(yùn)動抗炎作用,49,臨床應(yīng)用：支氣管哮喘慢性阻塞性肺病中樞型睡眠呼吸暫停綜合癥不良反應(yīng)：安全范圍窄，不良反應(yīng)較多。高濃度（>

28、;20mg/L）時易發(fā)生。尤其是靜脈注射太快易引起心律失常、血壓驟降、興奮不安甚至驚厥。,三、M膽堿受體阻斷藥 各種刺激引起內(nèi)源性乙酰膽堿的釋放在誘發(fā)哮喘中有重要作用。M膽堿受體阻斷則能阻斷乙酰膽堿作用，可用于治療哮喘。 異丙基阿托品(ipratropium)，吸入給藥很少吸收。有明顯擴(kuò)張支氣管作用。主要用于喘息型慢性支氣管炎。,抗過敏平喘藥 色甘酸鈉(sodium cromoglicate)無松

29、弛支氣管及其他平滑肌的作用，也沒有對抗組胺或白三烯等過敏介質(zhì)的作用。但在接觸抗原前用藥，可預(yù)防I型變態(tài)反應(yīng)所致的哮喘，也能預(yù)防運(yùn)動或其他刺激所致的哮喘。,體內(nèi)過程： 口服吸收僅1％，治療支氣管哮喘主要用其微粒粉末吸入給藥。 臨床應(yīng)用： 主要用于支氣管哮喘的預(yù)防性治療。能防止變態(tài)反應(yīng)或運(yùn)動引起的速發(fā)和遲發(fā)性哮喘反應(yīng)。 不良反應(yīng) ： 毒性很低。少數(shù)患者因粉末的刺激可引起嗆咳、氣急，甚至誘發(fā)哮喘。,類似

30、色甘酸鈉作用。強(qiáng)大的H1受體阻斷作用。加強(qiáng)β2受體激動藥作用。不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、疲倦、頭暈、口干。,Ketofifen酮替芬,Anti Leukotriene,白三烯：生物活性脂肪酸LTA4、LTB4、LTC4、LTD4、LTE4。作用：損傷氣道粘膜纖毛的清理功能，增加分泌與趨化，誘發(fā)炎癥，增強(qiáng)滲出，收縮氣管。白三烯在哮喘發(fā)病中起重要作用。藥物可以阻斷合成或拮抗受體,Anti Leukotriene,臨床應(yīng)用：變應(yīng)原誘發(fā)哮喘

31、，運(yùn)動誘發(fā)氣道痙攣，阿司匹林哮喘等。主要不良反應(yīng)：頭痛，消化不良，咽炎，蕁麻疹，轉(zhuǎn)氨酶升高。孟魯司特：長效，部分替代GCS，治療指數(shù)高。,第二節(jié) 鎮(zhèn) 咳 藥 鎮(zhèn)咳藥可作用于中樞，抑制延腦咳嗽中樞；也可作用于外周，抑制咳嗽反射中的感受器和傳人神經(jīng)纖維的末梢。 可待因(codeine)為阿片生物堿之一。與嗎啡相似，有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛作用，對咳嗽中樞的作用為嗎啡的1／4，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1／7-1／10。鎮(zhèn)咳劑量不抑制

32、呼吸。臨床主要用于劇烈的刺激性干咳。,右美沙芬dextromethorphan，右甲嗎南)為中樞性鎮(zhèn)咳藥，強(qiáng)度與可待因相等． 噴托維林(pentoxyverine，咳必清) 為人工合成的非成癮性中樞性鎮(zhèn)咳藥。選擇性抑制咳嗽中樞，強(qiáng)度為可待因的1／30，并有阿托品樣作用和局部麻醉作用，能松弛支氣管平滑肌和抑制呼吸道感受器。,苯丙哌林(benproperine) 非成癮性鎮(zhèn)咳藥。能抑制咳嗽中樞，也能抑制肺