屈光和屈光不正匯編

1、第五章 屈光和屈光不正,濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科 柴建生,第一節(jié) 眼球光學(xué),眼和成像,眼睛作為光學(xué)系統(tǒng)，與照相機(jī)相似而又有不可比擬的優(yōu)越性。其成像原理總體上說(shuō)是凸透鏡成像。 光線—角膜—瞳孔—晶狀體—視網(wǎng)膜,眼的光學(xué)特征 眼球的光學(xué)結(jié)構(gòu) 角膜：整體屈光力約為+43D，占眼球總屈光力的2/3以上。 前房：前房深度會(huì)影響眼光學(xué)系統(tǒng)的總屈光力。 虹膜和瞳孔：調(diào)節(jié)進(jìn)入眼內(nèi)的光通量。 晶狀體

2、和玻璃體：晶狀體的屈光力約為+21D，不同調(diào)節(jié)狀態(tài)下的屈光力不同。 視網(wǎng)膜：可以被認(rèn)為是眼光學(xué)系統(tǒng)的成像屏幕，是一個(gè)凹形的球面。其中黃斑區(qū)具有最強(qiáng)的分辨能力。,人眼的調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)（Accommodation）是人眼為了對(duì)不同物距的目標(biāo)成像而改變其屈光力的過(guò)程。 人眼的調(diào)節(jié)通過(guò)晶狀體的曲率改變而實(shí)現(xiàn)。 非調(diào)節(jié)狀態(tài)（靜息狀態(tài)）： 睫狀肌松弛—晶狀體懸韌帶收縮—晶狀體曲面平坦,模型眼,建立一個(gè)適用于進(jìn)

3、行眼球光學(xué)系統(tǒng)理論研究且模擬人眼的光學(xué)結(jié)構(gòu)。Gullstrand I號(hào)模型眼：又稱Gullstrand 精密模型眼，共有六個(gè)面（角膜兩個(gè)面，晶狀體四個(gè)面），非調(diào)節(jié)狀態(tài)下其等效屈光力為+58.64D，調(diào)節(jié)狀態(tài)下為+70.57D，為高度遠(yuǎn)視。Gullstrand II號(hào)模型眼：包括單一面的角膜和薄晶狀體，共三個(gè)面。簡(jiǎn)化模型眼：假三面，忽略晶狀體的厚度，非調(diào)節(jié)狀態(tài)下其等效屈光力為+60D。Emsley改良了Gullstrand I號(hào)模

4、型眼，稱為G-E模型眼，是目前最廣泛接受的。,,簡(jiǎn)略眼是將眼的光學(xué)系統(tǒng)簡(jiǎn)略為僅有一個(gè)折射面的光學(xué)結(jié)構(gòu)。其設(shè)計(jì)原理為：兩主點(diǎn)相近，在調(diào)節(jié)狀態(tài)下幾乎不發(fā)生變化；兩結(jié)點(diǎn)也相近且固定，與晶狀體后表面距離較小。,視網(wǎng)膜像,視網(wǎng)膜像與光學(xué)像：視網(wǎng)膜像可以是清晰或模糊的，與成像條件和網(wǎng)膜位置有關(guān)。光學(xué)像是物體經(jīng)過(guò)光學(xué)系統(tǒng)所成的清晰像，不考慮視網(wǎng)膜位置。例如：對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)略眼，高50mm的物體放置在距主點(diǎn)250mm處，則該光學(xué)像的位置和大小為：1=

5、-250mmL=1000/-250=-4.00DFe=+60.00DL'=L+Fe=+56.00D1'=1000Xn'/L'=1336/56=+23.86mm像高h(yuǎn)'=hXL/L'=50X（-4.00）/（+56.00）=-3.57mm由上可知，像距（23.86mm）大于軸長(zhǎng)（22.22mm），故光學(xué)像只是一個(gè)理論上的概念，實(shí)際是不存在的。,第二節(jié) 正視與屈光不正,人眼屈光狀

6、態(tài)的發(fā)育和臨床分布 主要集中在正視，并逐漸向近視方向移位，其中，中高度近視多于中高度遠(yuǎn)視。 從出生到學(xué)齡前，屈光不正分布向遠(yuǎn)視方向傾斜；到學(xué)齡前，分布逐漸向正視方向移位，并向近視方向傾斜。這個(gè)屈光度向正視方向移位，整個(gè)屈光度趨于穩(wěn)定的過(guò)程成為正視化，多在6-8歲完成。 影響屈光不正分布的因素中，年齡起到重要作用。,正視（emmetropia）：當(dāng)眼處于非調(diào)節(jié)狀態(tài)時(shí)，外界的平行光線（>5m）經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后恰好

7、在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦。屈光不正（refractive error）：當(dāng)眼處于非調(diào)節(jié)狀態(tài)時(shí)，外界的平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后，不能在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦，故不能產(chǎn)生清晰像。又稱非正視（ametropia）。遠(yuǎn)點(diǎn)（far point）：當(dāng)眼處于非調(diào)節(jié)狀態(tài)時(shí)，與視網(wǎng)膜黃斑中心凹發(fā)生共軛關(guān)系的物空間物點(diǎn)的位置。正視的遠(yuǎn)點(diǎn)在無(wú)窮遠(yuǎn)，近視的遠(yuǎn)點(diǎn)在眼前與無(wú)窮遠(yuǎn)之間的一定距離上，而遠(yuǎn)視的遠(yuǎn)點(diǎn)則在眼后某距離上。,第三節(jié) 近視,近視（myopia）

8、：人眼屈光力相對(duì)于眼軸長(zhǎng)度過(guò)大的一種屈光不正，即在非調(diào)節(jié)狀態(tài)下，外界平行光線進(jìn)入眼內(nèi)聚焦于視網(wǎng)膜感光細(xì)胞層之前，即遠(yuǎn)點(diǎn)移近的一種屈光狀態(tài)。,看遠(yuǎn)不清看近不需調(diào)節(jié)或需調(diào)節(jié)小,近視眼矯正的鏡片度數(shù)由鏡片到眼睛的距離和近視眼實(shí)際矯正度數(shù)（鏡眼距離為零時(shí)）兩者共同決定。,近視的發(fā)病機(jī)制后天性近視眼的發(fā)病機(jī)制眼內(nèi)肌的作用學(xué)說(shuō)眼外肌的作用學(xué)說(shuō)眼內(nèi)壓的作用學(xué)說(shuō)眼球充血的作用學(xué)說(shuō)角膜散光的作用學(xué)說(shuō)先天性近視眼的發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性近視眼的發(fā)

9、病機(jī)制并發(fā)性近視眼的發(fā)病機(jī)制,近視眼的分類,,,,按近視程度,輕度近視 為-3.00D及以內(nèi)的近視,中度近視 -3.25D至-6.00D的近視,高度近視 -6.25D至-10.00D的近視,重度近視 -10.00D以上的近視,按屈光成分,屈光性近視,軸性近視,曲率性近視,屈光指數(shù)性近視,調(diào)節(jié)性近視,按病程進(jìn)展,,單純性近視,病理性近視,按有無(wú)動(dòng)態(tài)屈光參與,,假性近視,真性近視,混合性近視,其他類型的近視外傷性近視中毒性近視

10、藥物性近視糖尿病性近視器械性近視空間近視夜間近視其他 如早產(chǎn)兒近視、潛水性近視、癌癥性近視等,近視的診斷和處理,臨床表現(xiàn)視功能：遠(yuǎn)視力下降，近視力尚可?？砂橛幸归g視力差、飛蚊癥、閃光感等?？捎胁煌潭妊鄣赘淖?，如豹紋狀眼底 、近視弧形斑、黃斑部病變、后鞏膜葡萄腫、周邊眼底改變等。一般近視者，較少發(fā)生弱視，但可有外斜視。,近視眼矯正的基本原理是經(jīng)準(zhǔn)確驗(yàn)光后確定近視度數(shù)，應(yīng)用合適的凹透鏡散開(kāi)光線，使其進(jìn)入眼屈光系統(tǒng)后聚焦

11、在視網(wǎng)膜上。矯正的基本原則是保證最佳視力的同時(shí)讓患者感覺(jué)舒適和用眼持久。光學(xué)矯正：框架眼鏡和接觸鏡角膜塑形鏡：一般只能暫時(shí)矯正-6.00D以內(nèi)的近視手術(shù)治療：角膜屈光類手術(shù)和眼內(nèi)屈光手術(shù)藥物,近視眼的預(yù)防預(yù)防近視的發(fā)生預(yù)防近視的并發(fā)癥 近視眼致盲的主要原因是并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變和青光眼。,第四節(jié) 遠(yuǎn)視,遠(yuǎn)視（hyperopia）：是指在調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)下，外界平行光線進(jìn)入眼內(nèi)后聚焦在視網(wǎng)膜感光細(xì)胞層之后的一種屈光

12、狀態(tài)。,視遠(yuǎn)不清視近更不清始終需要調(diào)節(jié)容易視疲勞,遠(yuǎn)視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)為一虛像點(diǎn)，位于視網(wǎng)膜之后。遠(yuǎn)視眼的近點(diǎn)隨調(diào)節(jié)力的不同而變化。遠(yuǎn)視眼矯正的鏡片度數(shù)由鏡片到眼睛的距離和遠(yuǎn)視眼實(shí)際矯正度數(shù)（鏡眼距離為零時(shí)）兩者共同決定。遠(yuǎn)視是由于各種病因?qū)е卵矍虻难圯S相對(duì)較短或眼球屈光力下降,遠(yuǎn)視的分類,按解剖特點(diǎn),,軸性遠(yuǎn)視：生理或病理性眼軸縮短,屈光性遠(yuǎn)視,按遠(yuǎn)視度數(shù),,低度遠(yuǎn)視：<+3.00D,低度遠(yuǎn)視：>+3.00D≤+5.0

13、0D,低度遠(yuǎn)視：＞+5.00D,按病理生理學(xué),,生理性遠(yuǎn)視,病理性遠(yuǎn)視,按調(diào)節(jié)狀態(tài),,隱性遠(yuǎn)視,顯性遠(yuǎn)視,全遠(yuǎn)視,絕對(duì)性遠(yuǎn)視,隨意性遠(yuǎn)視,全遠(yuǎn)視,顯性遠(yuǎn)視（接受矯正）,隱性遠(yuǎn)視（不接受矯正）,年齡增長(zhǎng),絕對(duì)性遠(yuǎn)視（調(diào)節(jié)失代償）,隨意性遠(yuǎn)視（調(diào)節(jié)失代償）,年齡增長(zhǎng),遠(yuǎn)視的診斷和處理,臨床表現(xiàn)視疲勞：過(guò)度調(diào)節(jié)內(nèi)斜視：遠(yuǎn)視→過(guò)多的調(diào)節(jié)→過(guò)多的集合→調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視→斜視性弱視病理變化：常伴小眼球、淺前房,視乳頭小、色紅、邊界不清，“

14、假性視乳頭炎”,框架眼鏡矯正矯治原則：出生到6歲，如無(wú)視力和雙眼視功能異常，可不矯正。6到20歲，保守矯正。因調(diào)節(jié)能力較強(qiáng)，正鏡度數(shù)可適當(dāng)減量。20到40歲，如有癥狀，近距離全矯，遠(yuǎn)距離矯正可適度減量。40歲后，近距離全矯，遠(yuǎn)距離矯正可少許減量。內(nèi)斜，建議全矯。外斜，部分矯正。睫狀肌麻痹驗(yàn)光：反映一個(gè)相對(duì)準(zhǔn)確的屈光狀態(tài)。,接觸鏡矯正屈光手術(shù),第五節(jié) 散光,散光（astigmatism）：平行光通過(guò)眼球折射后所成像

15、并非一個(gè)焦點(diǎn)，而是在空間不同位置的兩條焦線和焦線間的最小彌散圓的一種屈光狀態(tài)。其差異透鏡為一個(gè)球柱聯(lián)合透鏡。生活中很難找到一只完全沒(méi)有散光的眼睛。,散光的光學(xué)基礎(chǔ),標(biāo)準(zhǔn)的眼科光學(xué)角度標(biāo)記法,180,45,0,90,135,垂直定律：散光的某一子午線所成像為一垂直于其本身的直線。,Sturm’s 光錐,球柱鏡轉(zhuǎn)化：“和球變號(hào)軸”,+,+,+2.00,+2.00,+3.00,+3.00,PL,+1.00,-1.00,PL,+2.00,+3

16、.00,+2.00DS/+1.00DCX60 -1.00DCX150,等效柱鏡將光學(xué)十字中兩主子午線的屈光度相加，取平均值。將柱鏡成分的一半與球鏡成分相加，取代數(shù)和。 如：+3.00/-1.00X180 等效球鏡為+2.50 -2.00/-2.00X90 等效球鏡為-3.00 +1.00/-1.00X155 等效球鏡為PL,散光的病因,曲率原因：可能影響眼

17、球各屈光成分曲率的因素就必然會(huì)影響到眼球的屈光狀態(tài)，當(dāng)這種變化在眼球各子午線方向不等時(shí)，就產(chǎn)生散光。眼球各屈光成分偏斜：晶狀體半脫位、后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜脫離術(shù)后手術(shù)填壓。屈光指數(shù)的改變軸長(zhǎng)變化,散光的分類,按照散光的規(guī)則程度規(guī)則性散光：最大屈光力與最小屈光力的子午線相差90°。不規(guī)則散光：最大屈光力與最小屈光力的子午線相差不等于90°。按照眼球屈光成分角膜前表面散光角膜后表面散光晶狀體散光其他,

18、順規(guī)、逆規(guī)的斜軸的分類順規(guī)散光：角膜高屈光力子午線位于垂直位（±30°），即60°到120°之間。逆規(guī)散光：角膜高屈光力子午線位于水平位（±30°），即30°到150°之間。順規(guī)散光：角膜高屈光力子午線位于30°到60°之間，或是120°到150°之間。,按照屈光狀態(tài)分類單純近視散光,單純遠(yuǎn)視散光,復(fù)合近視散光

19、,復(fù)合遠(yuǎn)視散光,混合散光,散光的診斷和處理,臨床表現(xiàn)視力下降：未矯正的散光患者由于不能清晰地將外界事物成像于視網(wǎng)膜上，必然造成視力的下降。視物疲勞：散光患者通過(guò)調(diào)節(jié)盡可能將最小彌散圓成像于視網(wǎng)膜上，從而改善視力，持續(xù)的調(diào)節(jié)最終產(chǎn)生視物疲勞。,規(guī)則性散光的處理框架眼鏡矯正低度散光：如有癥狀，予柱鏡處方。高度散光：給予柱鏡以提高視力。逆規(guī)散光：如有癥狀，予柱鏡處方。斜軸散光：如有癥狀，予柱鏡處方。接觸鏡矯正手術(shù)治療不規(guī)

20、則散光的處理：臨床上多由眼外傷或眼部手術(shù)造成，可以通過(guò)佩戴RGP矯正。,第六節(jié) 屈光參差,屈光參差（anisometropia）：雙眼在一條或者兩條主子午線上的屈光力存在差異，且差異≥1D。相關(guān)問(wèn)題雙眼矯正視力不等帶來(lái)的棱鏡效應(yīng)。雙眼所需調(diào)節(jié)不等。雙眼相對(duì)放大率不等。,屈光參差的光學(xué)基礎(chǔ),,屈光參差的病因,多認(rèn)為屈光參差的發(fā)展有遺傳因素的影響，具體機(jī)制不明了。還有其他因素引起屈光參差發(fā)育因素雙眼視功能異常外傷和其他疾

21、病手術(shù)因素,屈光參差的分類,按照屈光狀態(tài)的差異散光性參差同性屈光參差復(fù)合遠(yuǎn)視性參差復(fù)合近視性參差復(fù)合散光性參差混合性屈光參差單純散光性參差單純遠(yuǎn)視性參差單純近視性參差垂直性參差,按照參差量低中度：0到2D之間，患者多可耐受高度：2.25到6D之間，患者會(huì)有較明顯的雙眼視的問(wèn)題重度：超過(guò)6D，出現(xiàn)單眼抑制按照病因遺傳性：先青、先白等獲得性：外傷、球內(nèi)占位按照眼球屈光成分眼軸長(zhǎng)度晶狀體角膜,兒童患者