心源性猝死的防范jia

1、心源性猝死的防范,安 陽(yáng) 市人民 醫(yī) 院 心內(nèi)科,心源性猝死的定義,指由于心臟原因在急性癥狀發(fā)生后一小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生的瞬間、未預(yù)見(jiàn)的自然死亡。,流行病學(xué)—發(fā)生率,發(fā)生率： 北京35—74歲年齡組：男性 32/10萬(wàn)、女性 17/10萬(wàn)。美國(guó)每年約有30萬(wàn)例冠心病猝死，占冠心病死亡的50%。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，冠心病引起的猝死發(fā)病率占所有心源性猝死發(fā)病率的80%以上。,2004年心臟猝死個(gè)例,愛(ài)力信中國(guó)總裁 楊邁麥當(dāng)勞全球CEO

2、 吉姆.坎塔盧波國(guó)際著名健美運(yùn)動(dòng)冠軍 安.門(mén)采爾31歲足球明星 維維安.福28歲甘肅高考狀元 陳天寧19歲北京國(guó)際馬拉松賽兩名選手重慶一名警察體能訓(xùn)練時(shí)猝死,猝死120例尸檢病因分析,心血管系統(tǒng)疾病74例（61.7%） 冠心病猝死：急性心梗20例、心臟破裂7例、冠脈血栓7例、陳舊心梗6例、室壁瘤2例、冠脈痙攣6例、猝死13例、肺水腫3例 肺動(dòng)脈血栓7例 主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈瘤破裂6例

3、 先心病并心衰7例 心肌炎2例 風(fēng)心病心衰1例 梅毒性心臟病心衰1例 頸動(dòng)脈瘤破裂（癌侵犯）1例,其他26例 消化系統(tǒng)疾病14例 神經(jīng)系統(tǒng)疾病9例 呼吸系統(tǒng)疾病10例 傳染病9例 其他4例,猝死：心源性、非心源性,心臟猝死依然是當(dāng)代醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)重的挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)最發(fā)達(dá)的美國(guó)心臟猝死的搶救成功率低于30%，一些發(fā)展中國(guó)家

4、接近0%,心臟猝死的病因?qū)W及機(jī)制,冠脈疾病是成人心臟猝死最重要的病因。 75-80%死于室顫，20-25%死于心臟停搏等緩慢性心律失常 參與因素： 心肌缺血 自主神經(jīng)活動(dòng)異常 冠脈痙攣（再灌注心律失常）,,,,,心臟性猝死的病理生理,自主神經(jīng)系統(tǒng)激活,外界事件或觸發(fā)因素,,情緒/精神應(yīng)激體力活動(dòng),,,交感性 /,,迷走性,,心肌細(xì)胞肥厚、纖維化/壞死缺血、細(xì)胞間機(jī)制,,

5、心電不穩(wěn)定性,VT/VF AVB/停搏,心臟性猝死,冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈斑塊破裂血栓形成栓塞,,缺血性事件,,,不穩(wěn)定心絞痛,MI,,,,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),,心臟性猝死的病因,冠心病 ACS 心絞痛心肌梗死心臟破裂冠脈起源異常心肌橋,心臟性猝死的病因,二、心肌病變:肥厚性心肌病擴(kuò)張性心肌病限制性心肌病右室心肌病圍產(chǎn)期心肌病克山病心肌炎,心臟性猝死的病因,

6、三、瓣膜性心臟病嚴(yán)重風(fēng)心二狹二尖瓣脫垂先天性、風(fēng)濕性、退行性主動(dòng)脈瓣狹窄（鈣化性）,心臟性猝死的病因,四、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和急性肺栓塞,心臟性猝死的病因,五、心肌電活動(dòng)異常心電疾?。x子通道?。㏎T延長(zhǎng)綜合征QT縮短綜合征預(yù)激綜合征病竇綜合征Lev 氏病Brugada綜合征,心臟性猝死的病因,六、電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重低鉀、高鉀血癥,心臟性猝死的病因,七、藥源性 心臟藥物抗心律

7、失常藥物導(dǎo)致心律失常作用 IC類藥 索他洛爾 鉀、鈉通道阻滯劑,心臟性猝死的病因,七、藥源性 非心臟藥物能延長(zhǎng)QT間期的藥物有：抗組織胺藥 息斯敏等大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素等奎諾酮類抗生素抗真菌、原蟲(chóng)藥精神疾病用藥 阿米替丁氟西汀等胃動(dòng)力藥 西沙比利、恩丹西酮等,心臟性猝死的病因,八、運(yùn)動(dòng)員心臟 易發(fā)生于長(zhǎng)期從事高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)

8、目 35歲以上的運(yùn)動(dòng)員（馬拉松、足球、長(zhǎng)跑、橄欖球）冠心?。▏?yán)重彌漫性心血管病變）先天性心血管畸形馬凡氏綜合征 主動(dòng)脈竇瘤冠脈起源異常肥厚性心肌病右室心肌病3）心肌肥厚）4） 缺鎂,心臟性猝死的誘發(fā)因素,情緒激動(dòng)過(guò)度體力活動(dòng)飽餐吸煙噩夢(mèng)性交外科手術(shù)創(chuàng)傷麻醉有創(chuàng)檢查、介入內(nèi)窺鏡,高危人群篩選,心臟猝死的危險(xiǎn)因素與冠心病危險(xiǎn)基本一致

9、性別年齡家族冠心病史高脂血癥吸煙糖尿病肥胖酗酒不運(yùn)動(dòng)A型性格,早期檢出冠心病,1、冠脈造影2、16排超高速電子束CT（檢出冠狀動(dòng)脈鈣化。冠狀動(dòng)脈鈣化是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的可靠指標(biāo)，鈣化計(jì)分越高，冠狀狹窄越重，無(wú)冠狀動(dòng)脈鈣化，幾乎可以表明無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄的存在，少數(shù)年青病人冠脈痙攣例外）3、心臟、大動(dòng)脈超聲4、Holter5、ECT6、心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)、藥物負(fù)荷實(shí)驗(yàn)、飽餐負(fù)荷實(shí)驗(yàn)、食

10、道調(diào)博負(fù)荷實(shí)驗(yàn)（心電圖、超聲、ECT）,預(yù)測(cè)心臟性猝死的一些指標(biāo)（一）,心肌灌注情況（心電圖、核素、冠造）2、左室功能狀態(tài)（超聲、核素、左室造影）3、室性心律失常（心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心室程序刺激）4、植物神經(jīng)功能（心率變異性、壓力反射敏感試驗(yàn)）5、治療措施情況（不適當(dāng)?shù)慕槿胫委煹龋?、內(nèi)環(huán)境紊亂（低氧、低鉀、低鎂等）,預(yù)測(cè)心臟性猝死的一些指標(biāo)（二）,心率變異性QT離散度晚電位Holter（多源、多形、連發(fā)室早，短陣室速

11、）T波電交替RonT程序刺激J波（Osbornl 波）棘波（Epsilon波）EF值,左心功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)方法,. 臨床心功能分級(jí)左室射血分?jǐn)?shù)超聲心動(dòng)圖核素心血池灌注顯像心導(dǎo)管左心室照影血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),室性心律失常與心源性猝死,室性心律失常是心源性猝死獨(dú)立預(yù)測(cè)因素有猝死預(yù)測(cè)價(jià)值的心律失常致命性室性心律失常：室撲、室顫，有發(fā)作史者，再次發(fā)作致猝死的危險(xiǎn)大 潛在致命性室性心律失常,潛在致命性室性心律失常（一）

12、,急性心肌梗塞合并的室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速急性左心衰合并的室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速陳舊性心肌梗塞合并自發(fā)性頻發(fā)或多源室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速,潛在致命性室性心律失常（二）,陳舊性心肌梗塞后，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)的室性心律失常非冠心病的器質(zhì)性心臟病合并頻發(fā)或多源室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速器質(zhì)性心臟病合并的高度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩奎尼丁、心

13、律平、胺碘酮引起的扭轉(zhuǎn)室速,心臟性猝死的先兆,典型的心絞痛不典型癥狀心慌、氣短、胸悶、心前區(qū)不通、上腹部痛、肩、背部痛突然面色蒼白、大汗淋漓睡眠中猝死前有奇怪的鼾聲或驚叫聲,心臟性猝死的預(yù)防,首先是冠心病預(yù)防，因?yàn)楣谛牟∈切呐K猝死最常見(jiàn)的病因。 一級(jí)預(yù)防 廣泛普及冠心病預(yù)防知識(shí) 控制冠心病的危險(xiǎn)因素 嚴(yán)格控制三高（高血壓、高血脂、高血糖），減肥、運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒

14、、限鹽、限脂,二級(jí)預(yù)防 (ABCDE),抗血小板藥ACEIARBß受體阻滯劑他汀類降酯藥硝酸酯類藥物開(kāi)通梗死相關(guān)血管或阻塞性病變胺碘酮,外科手術(shù)預(yù)防,冠脈搭橋手術(shù)室速病灶切除或射頻消融術(shù)室壁瘤切除術(shù)、梗死病灶切除術(shù)左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)（尤其適用于QT延長(zhǎng)綜合征合并難治性尖端扭轉(zhuǎn)型室速ADP ）,ICD置入預(yù)防猝死,適應(yīng)癥： 心肌梗死，心肌病變，QT延長(zhǎng)，Bragada綜合征等合并反復(fù)室