醫(yī)學(xué)室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南解讀

1、2006室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南解讀,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院,,ACC/AHA/ESC組成的編寫(xiě)委員會(huì)共同完成。與European Heart Rhythm Association 和 the Heart Rhythm Society 合作。已經(jīng)有若干關(guān)于室性心律失常的指南，該指南旨在應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理，對(duì)以往指南進(jìn)行整合和更新，統(tǒng)一歸入一篇文獻(xiàn)。搜尋相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞：公共出版關(guān)于人類的研

2、究，文字為英語(yǔ)，時(shí)間為1990－2006。對(duì)于其他特殊內(nèi)容還有擴(kuò)展。,室速分類,根據(jù)臨床癥狀來(lái)分類 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定根據(jù)心電圖來(lái)分類 非持續(xù)性室速（單形性、多形性）持續(xù)性室速（單形性、多形性）束支折返性心動(dòng)過(guò)速雙向性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速室撲室顫根據(jù)心臟疾病來(lái)分類,流行病學(xué),沒(méi)有基礎(chǔ)心臟病人出現(xiàn)室性期前收縮的危險(xiǎn)性靜態(tài)的PVC＜運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)PVC年齡小于30歲＜年齡大于30歲有明確心臟

3、病病人出現(xiàn)室性期前收縮 器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)PVC與 NSVT，會(huì)增加死亡危險(xiǎn)，但是抑制這些室性心律失常不再是治療的目標(biāo)ACS時(shí)的室速與室顫 心梗24－48小時(shí)出現(xiàn)的持續(xù)性室速和室顫并不預(yù)示著有長(zhǎng)期危險(xiǎn)，但后期出現(xiàn)者有預(yù)后意義。同樣也適于頻繁的PVC和NSVT,心源性猝死,心源性猝死的發(fā)病率： 300,000－350,000 /年，冠心病死亡率下降≠猝死絕對(duì)數(shù)字降低時(shí)間依從性的危險(xiǎn) 臨床事件后SCD危

4、險(xiǎn)與時(shí)間的關(guān)系不呈線性。起始事件猝死經(jīng)常發(fā)生在其后6－18個(gè)月 年齡、遺傳、性別、種族 猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)危險(xiǎn)標(biāo)記物：脂質(zhì)斑塊失穩(wěn)定 CRP高血壓：LVH、LBBB吸煙、肥胖、糖尿病、生活方式,病人的評(píng)估,病史與物理檢查非侵襲性的檢查：靜息心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 動(dòng)態(tài)心電圖心電圖技術(shù)及測(cè)量方法 ——美國(guó)FDA只批準(zhǔn)了SAECG和TWA，陰性結(jié)果除外價(jià)值較高左室功能及影像學(xué)：心動(dòng)超聲、MRI（特別是ARVC)、 CT、放

5、射性核素、 冠狀動(dòng)脈造影術(shù),病人的評(píng)估,電生理檢查藥物電生理試驗(yàn)已經(jīng)基本不做電生理檢查在心肌病，LQT, Brugada綜合癥，ARVC的作用沒(méi)有得到證實(shí)對(duì)流出道VT與其他室速相同，用于消融的診斷和指導(dǎo)左室功能降低或器質(zhì)性心臟病有不明原因的暈厥時(shí)推薦電生理檢查,病人的評(píng)估,電生理檢查建議：I類1.陳舊心肌梗死，癥狀（心悸，暈厥前兆，暈厥）提示快速室性心律失常的診斷評(píng)價(jià)2.冠心病作為VT消融的指導(dǎo)和療效評(píng)價(jià)3.冠心病寬QR

6、S心動(dòng)過(guò)速的診斷評(píng)價(jià) IIa類 陳舊心肌梗死，有NSVT且EF≤40%,室性心律失常的治療,藥物治療（抗心律失常藥物和非抗心律失常藥物）植入性和體外心臟復(fù)律裝置消融 外科和血管重建治療一般處理原則： ——心律失常病因和機(jī)制的理解 ——可能導(dǎo)致心律失常惡化的相關(guān)醫(yī)療狀況的評(píng)價(jià) ——心律失常帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和治療的風(fēng)險(xiǎn)得益比的評(píng)估,藥物治療,抗心律失常藥 ——除了β－阻滯劑外，

7、現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對(duì)危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒(méi)有經(jīng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí) ——除β 阻滯劑外，抗心律失常藥物不應(yīng)作為治療室性心律失常和預(yù)防SCD 的主要治療方法 ——抗心律失常藥只在某些特殊情況下作為輔助治療 ——由于抗心律失常藥潛在的副作用，應(yīng)慎重使用,藥物治療,其他藥物 ——許多已經(jīng)上市的藥物有延長(zhǎng)心室復(fù)極的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常 ——某些患者對(duì)這些藥物在常規(guī)劑量下

8、延長(zhǎng)QT的作用特別敏感，可能是遺傳傾向或女性所致 ——促心律失常作用更常見(jiàn)于過(guò)量服藥，腎臟疾病和藥物相互作用造成的藥物血濃度增高,抗心律失常藥物,β－阻滯劑——無(wú)論是否合并心功能不全的各種心臟病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，減少SCD——安全，有效，可以作為抗心律失常藥物治療的基石,抗心律失常藥物,胺碘酮： ——胺碘酮總的長(zhǎng)期生存益處還有爭(zhēng)議 ——多數(shù)研究顯示與安慰劑相比沒(méi)有明顯的獲益 ——

9、薈萃（ATMA)分析顯示，胺碘酮減少了陳舊心肌梗塞或非缺血性的擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的左室功能不全患者的心源性猝死， ——SCD –HeFT 試驗(yàn)中胺碘酮和安慰劑相比較沒(méi)有生存獲益 ——長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮帶來(lái)復(fù)雜的藥物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲狀腺和皮膚的副作用。,抗心律失常藥物,索他洛爾有抑制室性心律失常的作用致心律失常作用更強(qiáng)，應(yīng)用索他洛爾的患者中2-4%出現(xiàn)更嚴(yán)重的室性心律失常 沒(méi)有明顯的改善生存的作用,抗

10、心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況,胺碘酮可以作為某些特殊情況下的治療選擇胺碘酮加β－阻滯劑可能使生存增加胺碘酮，索他洛爾，Azimilide可以減少ICD放電伴有室性快速心律失常，沒(méi)有達(dá)到安裝ICD 標(biāo)準(zhǔn)的患者，β 阻滯劑是一線治療藥物，如果達(dá)到最大治療劑量還是無(wú)效，在監(jiān)測(cè)副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾,抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況,安裝了ICD，近期反復(fù)出現(xiàn)室速或室顫，頻繁ICD 電擊的患者 ——需要加用抗心律失常

11、藥物和/或?qū)Ч芟谥委?——索他洛爾可以抑制房性和室性心律失常，嚴(yán)重的左室功能減退和明顯的心力衰竭的患者應(yīng)該避免使用 ——β－阻滯劑聯(lián)合胺碘酮可作為選擇之一，胺碘酮聯(lián)合β 阻滯劑比索他洛爾更適于作為除顫風(fēng)暴一線治療 ——靜脈使用胺碘酮,抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況,安裝了ICD，陣發(fā)性或持續(xù)性伴快室率的房顫，ICD 誤放電的患者 ——β-阻滯劑和/或鈣通道拮抗劑 ——如果其他治療有禁忌、不能耐

12、受或無(wú)效，可以應(yīng)用胺碘酮控制心室率 ——藥物治療無(wú)效時(shí)可能需要消融房室結(jié),植入性和體外心臟復(fù)律裝置,植入性心臟復(fù)律除顫器 （ICD） ——已有若干指南涉及ICD的臨床應(yīng)用 ——可使死亡率下降23－55％ ——包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防 ——在設(shè)計(jì)和程序上不斷更新改進(jìn) ——存在房顫不適當(dāng)放電，除顫風(fēng)暴，感染，右室起搏使心衰加重等問(wèn)題自動(dòng)化的體外除顫儀器 （AED） ——FDA已經(jīng)批準(zhǔn)O

13、TC可穿式的自動(dòng)除顫器 ——FDA已批準(zhǔn)使用,,主要有關(guān)ICD的臨床試驗(yàn),消融,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速較為成熟，但只占VT的一小部分束支折返VT，由于常伴有器質(zhì)性心臟病，需要考慮其他輔助方法器質(zhì)性心臟病的VT可有多個(gè)折返途徑。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可改善長(zhǎng)期成功率新的技術(shù)在不斷出現(xiàn),消融,建議：I 類SCD 風(fēng)險(xiǎn)低，持續(xù)性單形性室速為主，藥物治療無(wú)效，不能耐受或不愿意長(zhǎng)期藥物治療的患者（證據(jù)水平：C） 束支折返性室速（證據(jù)水平：

14、C） ICD 的輔助治療，用于那些因持續(xù)性室速被多次電擊，重新程控或改變藥物治療無(wú)效，或不愿意長(zhǎng)期服藥的患者（證據(jù)水平：C） 可用于預(yù)激綜合癥房顫，由于旁路快速傳導(dǎo)導(dǎo)致室顫，心臟驟停的幸存者（證據(jù)水平：B）,外科治療和血管重建,外科治療室性心律失常： ——消融或手術(shù)切除心律失常起源病灶，主要來(lái)自較陳舊的文獻(xiàn)，沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)－效益的評(píng)價(jià) ——心臟交感神經(jīng)切除術(shù)，作為ICD或β-阻滯劑的輔助治療，也可用于不能耐受β-阻滯劑的患

15、者 ——室壁瘤切除術(shù)血管重建術(shù):增加冠脈血流，減少了心肌缺血： ——陳舊心梗患者持續(xù)性單形室速不太可能受血管重建術(shù)的影響。 ——心肌血管重建治療不太可能預(yù)防左室功能明顯異?；颊咴俅纬霈F(xiàn)心臟驟停，即使心律失常原因可能是一過(guò)性心肌缺血,特殊心律失常發(fā)作時(shí)的處理,心跳驟停的處理(參見(jiàn)相關(guān)心肺復(fù)蘇指南） ——心肺復(fù)蘇 ——除顫（AED的應(yīng)用），一次最高電量 ——藥物：腎上腺素。胺碘酮已經(jīng)替代利多

16、卡因，但后者在ACS還可以使用。 β-阻滯劑 ——注意通氣，電解質(zhì)，酸堿平衡，處理復(fù)蘇后相關(guān)問(wèn)題，病因治療 ——心動(dòng)過(guò)緩的處理：在未糾正低血氧等情況前，臨時(shí)起搏通常無(wú)效。藥物應(yīng)使用阿托品,急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常,積極的血運(yùn)重建以及β阻滯劑的應(yīng)用使VF（出現(xiàn)在ACS 發(fā)生48 小時(shí)之內(nèi)）的發(fā)生率降低應(yīng)用利多卡因進(jìn)行預(yù)防可以減少ACS 的VF 發(fā)生率，但可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩而使死亡率增加，因此目前已經(jīng)很少采用AMI 時(shí)使用β

17、阻滯劑可預(yù)防VF 的發(fā)生，對(duì)于適合的病例，應(yīng)鼓勵(lì)使用。低鎂血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致VF，應(yīng)積極糾正最近的一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究，AMI 后LVEF≤40% 并有HF 表現(xiàn)的患者，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑eplerenone，可將SCD 的風(fēng)險(xiǎn)降低37%,急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常,無(wú)脈的室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)： ——標(biāo)準(zhǔn)的ACLS 方案開(kāi)始實(shí)施 ——VF 復(fù)蘇成功后，可使用藥物預(yù)防再發(fā)，通常使用胺碘酮加

18、用β阻滯劑。室性自主心律和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速： ——ACS 患者的室性自主心律或NSVT（持續(xù)短于30 秒）是將出現(xiàn)VF 的可靠標(biāo)志 ——加速性室性自主心律與再灌注有關(guān)，無(wú)需預(yù)防性使用抗心律失常藥。 ——持續(xù)的、伴或不伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的VT，應(yīng)積極處理,急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常,不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 ： ——單形性的、EF 值正常，可使用普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮或利多卡因 ——單

19、形性的、EF 值低，推薦使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 靜推，推注時(shí)間大于10 分鐘；或利多卡因0.5～0.75mg/kg 靜推） ——多形性的，同時(shí)基線QT 正常，應(yīng)強(qiáng)調(diào)糾正缺血及電解質(zhì)紊亂?？呻S后或同時(shí)給予β阻滯劑或利多卡因或胺碘酮或普魯卡因胺或索他洛爾 ——多形性VT 同時(shí)EF 值低，推薦給予胺碘酮150mg， 推注時(shí)間大于10 分鐘，或利多卡因0.5～0.75mg/kg 靜推,持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速,建

20、議：I 類寬QRS 心動(dòng)過(guò)速如果診斷不清，應(yīng)按照VT 處理（證據(jù)級(jí)別：C） ——病史，12導(dǎo)聯(lián)心電圖 ——血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并不能區(qū)別機(jī)制 持續(xù)單形性VT 伴有血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，推薦鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律（證據(jù)級(jí)別：C） ——不能預(yù)防復(fù)發(fā) ——合并房顫時(shí)要按照有關(guān)指南處理,持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速,建議：IIa類穩(wěn)定的持續(xù)單形性VT 患者可首先給予靜脈注射普魯卡因胺（或一些歐洲國(guó)家應(yīng)用緩脈靈）（證據(jù)級(jí)別：

21、B） 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級(jí)別：C） 對(duì)于電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予抗心律失常藥物后反復(fù)發(fā)作的持續(xù)單形性VT，經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止可能有用（證據(jù)級(jí)別：C）,持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速,建議：IIb 類穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因。（證據(jù)級(jí)別：C） III

22、類對(duì)于不明原因的寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速，特別是有心功能不全病史的患者，應(yīng)避免使用鈣通道阻斷劑如維拉帕米和地爾硫卓（證據(jù)級(jí)別：C）,持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速,藥物治療： ——注意低血壓和促心律失常作用 ——胺碘酮負(fù)荷可用于不穩(wěn)定和反復(fù)的VT，特別是除顫和其他藥物后復(fù)發(fā) ——胺碘酮在靜脈后可以口服 ——胺碘酮在院外除顫無(wú)效的VF好于利多卡因 ——胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)穩(wěn)定的VT并不理想 ——普魯卡因胺更適

23、于需要盡快減慢心室率和終止單形室速，但要注意低血壓 ——與缺血有關(guān)的VT利多卡因有效,多形性室性心動(dòng)過(guò)速,——注意鑒別有無(wú)復(fù)極異常（長(zhǎng)QT） ——有無(wú)復(fù)極異常的多形VT的形態(tài)可以十分相似（“扭轉(zhuǎn)”） ——更常見(jiàn)于缺血和心梗，少見(jiàn)于心肌病，無(wú)器質(zhì)性心臟病 ——治療要注意糾正心衰，可糾正因素，注意補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂,多形性室性心動(dòng)過(guò)速,建議：I 類持續(xù)的多形性VT 伴血液動(dòng)力學(xué)異常，推薦進(jìn)行在適當(dāng)鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律

24、（證據(jù)級(jí)別：B） 復(fù)發(fā)的多形性VT，靜脈應(yīng)用β阻滯劑有效，尤其是可疑心肌缺血時(shí)（證據(jù)級(jí)別：B） 復(fù)發(fā)的多形性VT，在除外先天性或獲得性LQTS 所致的復(fù)極異常時(shí)，靜脈給予負(fù)荷量胺碘酮有效（證據(jù)級(jí)別：C） 多形性VT 患者，在不能除外心肌缺血時(shí)，應(yīng)考慮急診冠脈造影及血運(yùn)重建（證據(jù)級(jí)別：C）建議：IIb類多形性VT，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的患者，可給予靜脈利多卡因（證據(jù)級(jí)別： C）,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,建議：I 類對(duì)于Tdp

25、 的患者，推薦停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物，并糾正電解質(zhì)紊亂（證據(jù)級(jí)別：A） 如果Tdp 與心臟傳導(dǎo)阻滯及有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)，推薦緊急和長(zhǎng)期的起搏治療（證據(jù)級(jí)別：Ａ）建議：IIa類對(duì)于LQTS 患者，Tdp 發(fā)作時(shí)可以靜脈給予硫酸鎂。而對(duì)于QT 間期正常的患者，鎂劑無(wú)效證據(jù)級(jí)別：Ｂ） 對(duì)于反復(fù)的長(zhǎng)間歇依賴的Tdp 患者，給予緊急和長(zhǎng)期的起搏治療（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,建議：IIa類（續(xù)）對(duì)于Tdp 合并竇性心動(dòng)過(guò)緩

26、的患者，可在應(yīng)用緊急起搏治療的同時(shí)應(yīng)用β阻滯劑（證據(jù)級(jí)別: C） 長(zhǎng)間歇依賴的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可臨時(shí)給予異丙腎上腺素（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）建議： IIb 類Tdp 患者，血鉀應(yīng)補(bǔ)至4.5～5.0 mmol/L（證據(jù)級(jí)別: B） 對(duì)于LQT3 發(fā)作Tdp 的患者，可考慮使用靜脈利多卡因或口服美西律（證據(jù)級(jí)別: C）,無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速,VT風(fēng)暴：定義為超過(guò)2次/24小時(shí)，但可以大大超過(guò)無(wú)休止室速：持續(xù)超過(guò)數(shù)小時(shí)

27、可有多種機(jī)制，可有間歇依賴現(xiàn)象無(wú)臨床試驗(yàn)資料多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，可為單形，也可為多形VT重新調(diào)整ICD參數(shù)病因治療,無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速,建議：I 類急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，推薦靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或胺碘酮，隨后給予β阻滯劑并血運(yùn)重建（證據(jù)級(jí)別：Ｃ） IIa 類反復(fù)發(fā)作的或無(wú)休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據(jù)級(jí)別：Ｂ） II

28、b 類室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴的患者，靜脈胺碘酮和β阻滯劑單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用有效（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，可考慮脊髓調(diào)節(jié)（Spinal cord modulation ）（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）,無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速,關(guān)于脊髓調(diào)節(jié)的文獻(xiàn)報(bào)道Ziad F. Issa, MD; Xiaohong Zhou, et al: Thoracic Spinal Cord Stim

29、ulation Reduces the Risk of Ischemic Ventricular Arrhythmias in a Postinfarction Heart Failure Canine Model. Circulation. 2005;111:3217-3220. （動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）Ziad F. Issa MD, Michael R. Ujhelyi PharmD, et al: Intrathecal clonidin

30、e reduces the incidence of ischemia-provoked ventricular arrhythmias in a canine postinfarction heart failure model. Heart Rhythm 2005;2:1122-1127 （動(dòng)物試驗(yàn)）Aman Mahajan MD PhD, James Moore MD, David A. Cesario MD, et al: U

31、se of thoracic epidural anesthesia for management of electrical storm: A case report. Heart Rhythm 2005;2:1359-1362,既往心肌梗死致左室功能不全,冠心病的3種室性心律失常(NSVT,VT,心臟驟停）均使死亡率增高可由原發(fā)心電異常，缺血和心衰引起NSVT若無(wú)癥狀，可不治療。頻繁快速的NSVT可用藥物，消融或外科手術(shù)治療持

32、續(xù)VT血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者猝死危險(xiǎn)較低，應(yīng)通過(guò)心動(dòng)圖判斷起源位置，是否為束支折返持續(xù)VT消融治療的顧慮是可能由多個(gè)折返途徑，還可能出現(xiàn)新的VT。即使不能治愈，也可改變頻率使其可以耐受持續(xù)VT消除缺血因素后，應(yīng)進(jìn)行電生理檢查,特殊病理相關(guān)室性心律失常和猝死既往心肌梗死致左室功能不全,I類既往心肌梗死和室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致左室功能不全者，如存在心衰應(yīng)進(jìn)行積極治療（C）室性心動(dòng)過(guò)速患者如存在心肌缺血應(yīng)進(jìn)行積極治療（C）有明確證據(jù)證實(shí)急性心

33、肌缺血導(dǎo)致室顫者，應(yīng)進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建，預(yù)防猝死（B）既往有明確心肌梗死和顯著左室功能不全的室顫復(fù)蘇后存活患者，在接受了長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟δ軤顟B(tài)良好、預(yù)期壽命超過(guò)1年者，如果沒(méi)有條件進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建，植入ICD是一級(jí)治療（A）,既往心肌梗死致左室功能不全,I類既往MI致左室功能不全（至少心梗后40天，LVEF低于或等于30％－40％，NYHA心功能分級(jí)II或III級(jí)）者，接受了長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，功能狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超過(guò)1年者，

34、ICD治療可以減少SCD，作為一級(jí)預(yù)防治療降低總死亡率（A）既往心肌梗死致左室功能不全，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速者，接受了長(zhǎng)期適當(dāng)藥物治療，功能狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超過(guò)1年者，ICD可以有效減少SCD，降低死亡率（A）,既往心肌梗死致左室功能不全,IIa 類既往心肌梗死至少40天后存在左室功能不全，LVEF 30-35%或更低，NYHA分級(jí)I級(jí)，長(zhǎng)期口服適當(dāng)藥物治療，一般狀態(tài)良好，預(yù)期壽命超過(guò)1年者，接受ICD治療是合理的（B）

35、對(duì)既往心梗存在左室功能不全和室速，有癥狀但對(duì)β受體阻滯劑無(wú)反應(yīng)者，可與胺碘酮聯(lián)用（B）對(duì)既往心梗存在左室功能不全和室速，對(duì)β受體阻滯劑無(wú)反應(yīng)者，索他洛爾治療可以減輕室速引起的癥狀（C）,既往心肌梗死致左室功能不全,IIa 類ICD輔助治療包括：導(dǎo)管消融、外科切除術(shù)、藥物治療（胺碘酮或索他洛爾），可減輕既往心梗后左室功能不全者因反復(fù)發(fā)作持續(xù)室速或室顫引起的癥狀（C）既往心肌梗死伴左室功能不全，反復(fù)發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速，不能或拒

36、絕接受ICD治療者胺碘酮可以減輕癥狀（C）既往心肌梗死左室功能基本正常的患者，長(zhǎng)期服用適當(dāng)藥物治療，一般狀態(tài)良好，預(yù)期壽命超過(guò)1年者，ICD治療復(fù)發(fā)的室速是合理的（C）,既往心肌梗死致左室功能不全,IIb類既往心肌梗死伴左室功能不全，合并復(fù)發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速，LVEF大于40％，導(dǎo)管消融或胺碘酮可以替代ICD改善癥狀（B）既往心梗伴左室功能不全，有ICD適應(yīng)癥的患者，如果不能安裝或拒絕ICD者，胺碘酮治療是合理的（C）I

37、II類無(wú)癥狀非持續(xù)室性心律失?；颊卟唤ㄗh預(yù)防性抗心律失常治療降低死亡率（B）既往有心梗病史者不建議使用IC類藥物（A）,既往心肌梗死致左室功能不全,惡性心律失?；颊呷粲幸韵乱蛩貫殁栏呶＃河蠳SVT，有癥狀的心衰，電生理誘發(fā)持續(xù)單形室速?gòu)?qiáng)調(diào)心梗后40天再考慮ICD，強(qiáng)調(diào)患者的存活預(yù)期（1年）胺碘酮不增加死亡率，心律失常死亡有減少趨勢(shì)。心梗后不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用但可能是抑制心律失常最安全的藥心功能尚好者伴室速現(xiàn)在也越來(lái)越多地接受ICD，

38、雖然很貴。,特殊病理相關(guān)室性心律失常和猝死,瓣膜性心臟病先天性心臟病浸潤(rùn)性心肌病內(nèi)分泌異常和糖尿病終末期腎功能衰竭肥胖、節(jié)食和厭食心包疾病肺動(dòng)脈高壓可逆性因素造成的一過(guò)性心律失常,擴(kuò)張型心肌病,擴(kuò)心病的猝死約30％，其中一半為室性心律失常，另一半為心動(dòng)過(guò)緩，肺栓塞，電－機(jī)械分離等危險(xiǎn)分層比較困難，一般自身疾病重者猝死發(fā)生率也高電生理檢查的價(jià)值不高改善預(yù)后的藥物（β－阻滯劑，ACEI）也減少猝死胺碘酮可能減少死亡率

39、，但資料不十分一致ICD用于一級(jí)預(yù)防的試驗(yàn)結(jié)果不一致，SCD－HeFT中相對(duì)危險(xiǎn)降低與冠心病相似，但絕對(duì)死亡率更低,肥厚型心肌病,年死亡率較低，在社區(qū)僅不足1％，因此危險(xiǎn)分層較困難，來(lái)自一些觀察性文獻(xiàn)有家族史者認(rèn)為是高危的電生理檢查的意義有爭(zhēng)論，誘發(fā)的室速常是多形的沒(méi)有ICD的試驗(yàn)，但是臨床在用于二級(jí)預(yù)防。,致心律失常性右室心肌病,可有雙側(cè)心室衰竭的臨床表現(xiàn)右室流出道室速者應(yīng)該注意鑒別是否為ARVC猝死可為第一表

40、現(xiàn)，年發(fā)生率0.08－9％形態(tài)學(xué)上可以只有顯微鏡改變，無(wú)明顯右室擴(kuò)大右室擴(kuò)大，胸前導(dǎo)聯(lián)復(fù)極異常，合并左室侵犯為高危病人除ICD外，治療有外科右室電隔離，心臟移植，心室輔助的報(bào)道,致心律失常性右室心肌病,建議：I類對(duì)合并持續(xù)室速或室顫的ARVC患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，應(yīng)安裝ICD預(yù)防猝死。 IIa類對(duì)病變廣泛的ARVC患者，包括左室受累，猝死家族史，暈厥原因不明不能排除室速或室顫，正服用

41、最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，安裝ICD可以預(yù)防猝死。對(duì)合并持續(xù)室速或室顫的ARVC患者，ICD不可行時(shí)，胺碘酮或索他洛爾可以有效治療。ARVC患者盡管應(yīng)用抗心律失常治療仍反復(fù)發(fā)生室速，射頻消融可以作為常規(guī)治療之外的選擇。 IIb類對(duì)ARVC患者電生理檢查對(duì)猝死危險(xiǎn)評(píng)估可能有用。,急性心衰除病因及一般處理外，抗心律失常藥物應(yīng)該使用胺碘酮心衰患者無(wú)癥狀NSVT發(fā)生率于30－80％。不應(yīng)對(duì)無(wú)癥狀的非持續(xù)性室速

42、進(jìn)行抗心律失常治療。若有癥狀，可使用胺碘酮心衰患者50％為猝死。經(jīng)驗(yàn)治療和一些臨床試驗(yàn)不支持抗心律失常藥物可改善生存CRT可以改善生存，但是否減少猝死仍然有爭(zhēng)議,心力衰竭,心力衰竭,建議：I類對(duì)LVEF≤40％，有室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速或室速伴暈厥病史，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年的患者，ICD可以二級(jí)預(yù)防猝死。對(duì)心梗40天以后，LVEF≤30％～40％，NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年的患者，I

43、CD可以預(yù)防猝死減少總死亡率。對(duì)LVEF≤30％～35％，NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年的患者，ICD可以預(yù)防猝死，減少總死亡率。對(duì)接受其它最佳治療的心衰患者，胺碘酮、索他洛爾和/或β阻滯劑推薦作為ICD治療之外的選擇，治療有癥狀的室速（持續(xù)性和非持續(xù)性）。當(dāng)電轉(zhuǎn)復(fù)和/或糾正可逆性原因不能終止血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性或室上性心動(dòng)過(guò)速或不能預(yù)防復(fù)發(fā)時(shí)，有應(yīng)用胺碘酮的指征。,IIaNYHAⅢ或Ⅳ級(jí)，正服用最佳藥物

44、治療，竇性心律，QRS至少120ms，預(yù)期壽命＞1年的患者，ICD聯(lián)用雙心室起搏能可以預(yù)防猝死，減少總死亡率。對(duì)心梗40天以后，LVEF≤30％～35％，NYHA Ⅰ級(jí)，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年的患者，ICD可以一級(jí)預(yù)防猝死減少總死亡率。對(duì)LVEF正常或接近正常，反復(fù)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速的心衰患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，安裝ICD是合理的。NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)， LVEF≤35％，QRS≥160ms（或至少

45、120ms 伴心室不同步的證據(jù)），正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年的患者，雙心室起搏在沒(méi)有ICD功能時(shí)可以預(yù)防猝死。,心力衰竭,心力衰竭,IIb對(duì)接收其它最佳治療的心衰患者，無(wú)法安裝ICD的患者，胺碘酮、索他洛爾和/或β阻滯劑推薦作為ICD治療之外的選擇，治療有癥狀的室速（持續(xù)性和非持續(xù)性）。對(duì)LVEF≤30％～35％，NYHA Ⅰ級(jí)，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年的非缺血性患者，ICD可以一級(jí)預(yù)防猝死減少總死亡率。,遺傳性心

46、律失常綜合征,與遺傳有關(guān)的室性心動(dòng)過(guò)速主要包括長(zhǎng)QT綜合征（LQTS）、Brugada綜合征和兒茶酚胺源性多形性室速（CPVT），臨床上以室性心動(dòng)過(guò)速和猝死為共同特征，心臟結(jié)構(gòu)正常；為少發(fā)病。關(guān)于本部分所述指南均來(lái)自大型登記性研究，因此證據(jù)級(jí)別是B/C。因本類疾病以結(jié)構(gòu)正常的心臟伴有電活動(dòng)異常為特點(diǎn)，ICD經(jīng)常作為心原性猝死二級(jí)預(yù)防的一類適應(yīng)癥，對(duì)于一級(jí)預(yù)防尚有爭(zhēng)議。,對(duì)于LQTS和CPVT，?阻滯劑可減少心臟事件的發(fā)生，對(duì)所有患者