心源性猝死防治進(jìn)展

1、1,心臟性猝死的定義,由心臟引起的、 不能預(yù)料的、 非人為因素所致的、 １小時(shí)內(nèi)突然的自然死亡。,2,心臟猝死和驟仃的區(qū)別,死亡是生物學(xué)功能不可逆轉(zhuǎn)的仃止；驟仃是指通過緊急的治療干預(yù)有逆轉(zhuǎn)的可能。,3,心臟性猝死的發(fā)生率,工業(yè)化國家： 每周每百萬人口中約30人我國北京： 每周每百萬人口中＜15人美國每年有＞50萬

2、人死于SCD，1人/min我國猝死發(fā)生率： 城市60/10萬 農(nóng)村46/10萬,4,心臟性猝死的發(fā)生率,一般概況◆年齡分布有二個(gè)高峰 第一峰：剛出生至６個(gè)月 第二峰：35~70歲，以30~39歲多見◆性別 男：女＝5~10：1，男性的災(zāi)難 糖尿病患者女性高于男性,5,現(xiàn)場處理與預(yù)后關(guān)系,CPR DC 活著到急診

3、室 活著離開急診室 ＋ － 23% 7% ＋ ＋ 56% 26% VT 88% 67% VF

4、 40% 23% 心臟仃搏 9% 0 %,6,SCD的發(fā)病機(jī)理,心電不穩(wěn)定性◆心律失常是SCD的基本原因◆VF是SCD的主要表現(xiàn)形式◆惡性室律失常是先導(dǎo) ※VF占75% ※心臟仃搏占20% ※心電機(jī)械分離占5

5、%,7,SCD的發(fā)病機(jī)理,抗心律失常藥物的致心律失常作用作 者 例數(shù) Holter 正在用抗心律失常藥物Nikolic 6 VT/VF 3/6Patt 15 VT/VF 12例洋地黃 5例奎尼丁Milnei 13 VT/VF

6、 10/13Luna 1組 * 全部*VF8%，VT→VF 62%，TdP 13%，過緩 17%,,,8,SCD的發(fā)病機(jī)理,器質(zhì)性心臟病 冠心病75% 其他心臟病20% 不明原因5%,9,SCD的促發(fā)因素,過度勞累，情緒

7、激動(dòng)，精神刺激，劇烈運(yùn)動(dòng)，飽餐，飲酒，吸煙，電介質(zhì)紊亂，藥物中毒。,10,SCD的觸發(fā)機(jī)制,室性心律失常低氧血癥低鉀血癥，低鎂血癥兒茶酚胺↑精神負(fù)荷藥物影響,11,SCD常見的心律失常,心 律 失 常 類 型 例數(shù) %過緩性心律失常 11

8、 18快速性心律失常 50 82單形性VT 26 43多形性VT 15

9、 25 TdP 5 8原發(fā)性室顫 3 5心房撲動(dòng)

10、 1 1,,,,12,伴隨SCD的疾病,SMI，MI（AMI.OMI）DCM ，HCM，酒精性心肌病，ARVD高血壓病LQTS預(yù)激綜合征二尖瓣脫垂,13,SCD的危險(xiǎn)因素,好發(fā)時(shí)間：時(shí)間不一，多數(shù)發(fā)生在睡眠中 作者 例數(shù) 發(fā)生在睡眠中例數(shù)（%） Schaffer 57

11、 17 浙醫(yī)大 64 40 （68） Adelson 500 379 （76）▲AHA指出：多發(fā)時(shí)間為6~12am，尤其是10am以后▲與BP Plt SNS有關(guān),,,,14,

12、SCD的危險(xiǎn)因素,? 季節(jié)：10~1月，寒冷季節(jié) 2/3在暖和室內(nèi),15,SCD的危險(xiǎn)因素,? 體力活動(dòng)☆瞬間猝死者與運(yùn)動(dòng)明顯相關(guān) 運(yùn)動(dòng)后兒茶酚胺水平↑10倍☆1~24h內(nèi)死亡者，只有10%做過運(yùn)動(dòng),16,SCD的危險(xiǎn)因素,? 精神因素 高度興奮、極度悲傷、激烈爭吵、驚險(xiǎn)場面 Myers 100例 SCD 40例有精神因素

13、 23例死前半h有負(fù)性精神因素 17例發(fā)病前24h內(nèi)有精神剌激 5例有＞半年的慢性焦慮 Reich 117例 25例發(fā)病前24

14、h內(nèi)有劇烈情緒激動(dòng)史 SNS興奮，兒茶酚胺釋放， MVO2 ↑，Plt聚集，VF 閾↓， 誘發(fā)惡性室律失常有關(guān)。,,17,SCD的危險(xiǎn)因素,? 肥胖 SCD隨超重程度而增加 一般比＜標(biāo)準(zhǔn)體重者高2 倍,18,SCD的危險(xiǎn)因素,? 吸煙◆吸煙與SCD明顯相關(guān)；◆吸煙的青年人比不吸煙者，SCD高3~4倍，老年人中高2 倍；◆由于煙堿的作用，

15、 ☆可增加心率、血壓、心肌收縮力、MVO2、心肌應(yīng)激性、Plt粘附性、碳化HB濃度； ☆降低氧攜帶能力、VF閾值，造成致死性心律失常； ◆戒煙后猝死率可↓20~50%。,19,SCD的危險(xiǎn)因素,? 高血壓▲高血壓即使是輕度的，SCD率也成倍增加；▲SBP＞160比140mmHg ，SCD危險(xiǎn)性高3倍。,20,SCD的危險(xiǎn)因素,? 糖尿病■是血管病變的先兆■使冠心病發(fā)生率↑■FG、Ⅶ、Ⅷ因子↑■Plt

16、粘附性↑■纖溶酶活性↓■SCD危險(xiǎn)性↑，尤其是女性。,21,SCD的危險(xiǎn)因素,? LVH 提示有潛在猝死危險(xiǎn)性 50例SCD，1/8有LVH,22,SCD的危險(xiǎn)因素,? HF 猝死危險(xiǎn)性比一般人群高7~10倍◆在確定心衰后4年內(nèi) 男性中的55%死亡 女性中的24%死亡 其中50%是猝死◆LV

17、EF＜30% 早期死亡的危險(xiǎn)性↑５倍 晚期死亡的危險(xiǎn)性↑2倍,23,室早的Lown分級,0 級 無室早Ⅰ級Ⅰa 偶爾單發(fā)， ＜1次/min，＜30次/h Ⅰb 偶爾單發(fā)， ＞1次/min，＜30次/hⅡ級 頻發(fā)早搏， ＞1次/min，＞30次/hⅢ級

18、 多形性/多源性室早Ⅳ級Ⅳa 室早連發(fā)，呈二聯(lián)律或三聯(lián)律 Ⅳb 室早連發(fā)，連續(xù)三次以上，最長不超過7次Ⅴ級 RonT室早，Holter出現(xiàn)≥3次/h者 Ⅱ級以上可能為VF的先兆，Ⅲ級以上為復(fù)雜性早搏，稱警告性心律失常。此分類僅適用于預(yù)測AMI患者SCD的危險(xiǎn)性。,,24,SCD的危險(xiǎn)因素,? 心律失?！舾呒墑e的室早為猝死先兆， ※猝死危險(xiǎn)性↑2

19、倍； ※PVC伴LVH、BBB、QT↑、MI、 LVEF＜40%、電介質(zhì)紊亂、心肌缺血者， 預(yù)測意義更大；◆室內(nèi)阻滯是獨(dú)立致死危險(xiǎn)因素， ※SCD高5~9倍， ※伴CHD、心絞痛、GP、LVH、PVC， 猝死率更高。,25,冠脈粥樣硬化,◆SCD以CHD為多見；◆冠脈嚴(yán)重狹窄支數(shù)越多，SCD可能愈大；◆前間隔缺血是誘發(fā)VT、VF的重要原因；◆1076例SMI

20、隨訪2~7年，８%發(fā)生SCD；國內(nèi)報(bào)道 ※ｌ例年齡最小的冠心病猝死者，僅21歲，※ｌ例室律失常猝死者，僅26歲，已有嚴(yán)重冠脈病變。,26,心律失常的性質(zhì),◆良性VA 無器質(zhì)性心臟病，偶發(fā)/多發(fā) PVCs ，無癥狀輕微癥狀；◆潛在惡性VA 高危人群出現(xiàn)復(fù)雜性PVCs；◆惡性VA 持續(xù)性VT/VF伴暈厥發(fā)作。 良性VA

21、 主張用藥的專家1% 惡性VA 主張用藥的專家100% 潛在惡性VA 主張用藥的專家50%,,良性VA 主張用藥的專家1% 惡性VA 主張用藥的專家100% 潛在惡性VA 主張用藥的專家50%,27,高危人群,中年以上男性有器質(zhì)性心臟病 高血壓、冠心病、糖尿病、心肌病、復(fù)蘇存活

22、者吸煙、LVH、VLP（＋）、LVEF ↓、QT↑ 出現(xiàn)復(fù)雜性室早,,,,28,冠心病猝死機(jī)制,冠脈粥樣硬化是SCD的基本病理改變，但15~20%冠脈僅有輕度化；斑塊破裂，血小板聚集，血栓形成，心肌梗死；冠脈痙攣，25%出現(xiàn)VT、VF、昏厥、SCD↑再灌注心律失常；心肌疤痕、室壁瘤、左室功能不全、室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；高級別的室律失常。,29,冠心病猝死預(yù)報(bào)因子,▲室律失常 ◇復(fù)雜性室早，◇低運(yùn)動(dòng)量誘發(fā)室早，◇VLP（

23、＋）▲BBB▲QT↑▲左室功能障礙 LVEF＜0.30▲殘余心肌缺血 ◇遠(yuǎn)離梗塞區(qū)缺血，◇ST↓＞2mm，◇多支病變,30,心肌病猝死機(jī)制,結(jié)構(gòu)因素：心肌纖維化，復(fù)極不均，折返形成；血液動(dòng)力學(xué)：心臟負(fù)荷增加；神經(jīng)激素：兒茶酚胺↑，RAS 激活；電介質(zhì)紊亂；藥物影響。,31,DCM與SCD,? 下列因素使猝死危險(xiǎn)性↑LVID大小與SCD危險(xiǎn)性成正比LVEF＜0.20，CI＜3.0L．Min-1．m-2傳導(dǎo)

24、障礙：LBBB死亡率高5倍 RBBB高2倍室律失常：PVC、VT,32,HCM與SCD,? 下列因素使猝死危險(xiǎn)性↑－直系親屬中有＜50歲的猝死者－LVOT梗阻，左室流出道壓力階差＞50mmHg－VT,33,二尖瓣脫垂與SCD,? 下列因素使猝死危險(xiǎn)性↑ ◆暈厥史 ◆復(fù)雜性室律失常 ◆二尖瓣返流量大 ◆QT↑ ◆下側(cè)壁復(fù)極異常,34,自主神經(jīng)不平

25、衡與SCD,刺激交感神經(jīng)，降低室顫閾值刺激迷走神經(jīng)，提高室顫閾值 SNS↑兒茶酚胺釋放 CAS 細(xì)胞內(nèi)心肌缺血損害 【VF】 低鉀高鈣 心電不穩(wěn)定 切除左側(cè)交感Nβ-R

26、B,,,,,,,,35,抗心律失常藥物應(yīng)用,Ⅰ類抗心律失常藥物使死亡率增加；Ⅱ類抗心律失常藥物使死亡率降低；Ⅲ類抗心律失常藥物使死亡率降低， 致心律失常作用也低。,36,埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器,ICD較藥物為優(yōu)SCD首選ICD同時(shí)輔以藥物預(yù)防,37,惡性VA射頻消融治療,IVT◆右室流出道VT（LBBB+RAD），療效最好◆左室特發(fā)性VT（RBBB+LAD），療效好分支性VT，療效好右室發(fā)育不良VT（LBBB+LA

27、D），療效差冠心病心梗后VT，療效不肯定,38,Brugada綜合征,健康青年男性，猝死，常發(fā)生于晚間睡眠時(shí)；與快速多形VT/VF有關(guān)；V1V3ST下垂形抬高，T波↓，RBBB，QT正常/稍短；心臟結(jié)構(gòu)功能正常，尸檢（-）；ST↑、RBBB可短暫消失；INa阻滯劑可使其再現(xiàn)；與早期復(fù)極綜合征不同（V2~4ST弓背向下抬高，T直立）。有家族史VLP（+）藥物通常無效，且不宜用Ⅰ類藥，EPS（+）者，用ICD；機(jī)理：可能心

28、內(nèi)、外膜復(fù)極離散度↑；外向、內(nèi)向離子流不平衡；（Ito，Ica）；M細(xì)胞功能異常；心肌細(xì)胞INa基因突變（SCN5A）,39,藥物與ICD治療SCD復(fù)發(fā)率,生還者猝死復(fù)發(fā)率藥物治療仍能誘發(fā)VT者 30~40%用胺碘酮治療者 12%有持續(xù)性VT史者 12%ICD治療者