戊肝,急性肝衰竭

1、甲、戊型病毒性肝炎流行狀況 與診斷標準,上海市疾病預(yù)防控制中心 李燕婷 2010.4,甲型病毒性肝炎流行狀況,是全球一個嚴重的公共衛(wèi)生問題估計每年發(fā)生臨床型甲肝約150萬例1988年上海曾發(fā)生31萬人的大流行，造成5.08億元直接經(jīng)濟損失，間接損失達5.57億元據(jù)美國報道，成人患甲肝后未住院治療的患者平均損失工作日為15.5 d住院患者為33.

2、2 d每年因甲肝直接和間接經(jīng)濟損失估計為3億～5億美元,全球甲肝感染地區(qū)分布,1990-2008年全國甲肝報告,發(fā)病率由55.69／10萬降低到4.24／10萬,全國甲肝發(fā)病情況,20世紀90年代早期<10歲組甲肝發(fā)病率最高其次為10～19歲和20—39歲組40歲以上人群在較低水平90年代中期，甲肝發(fā)病率急劇下降2002—2007年維持在較低水平各年齡組人群甲肝發(fā)病率呈下降趨勢其中<10歲組下降幅度最大,但目

3、前發(fā)病率仍最高,全國甲肝流行情況,1992年全國病毒性肝炎流行病學(xué)調(diào)查城市地區(qū)l0歲兒童抗－HAV流行率在40％以下，屬中或低地方性流行地區(qū)農(nóng)村地區(qū)10歲兒童的抗一HAV流行率多在50％ 以上，屬高地方性流行地區(qū),,2004年新疆地區(qū)<10歲兒童HAV抗體水平調(diào)查HAV IgG陽性47.76％ ，尤其是喀什地區(qū)等陽性率達到60％以上北京、河北等2002～2006年新兵甲肝抗體檢測陽性率37.85 ％ 2009年上海&

4、lt;30歲人群HAV抗體水平調(diào)查接種疫苗 陽性率60％ 以上未接種疫苗陽性率16～50％,甲肝報告病例診斷情況,2004～2008年中國甲肝報告發(fā)病368 790例其中實驗室確診病例198 756例，占總報告病例的53.89％累積報告197起甲肝暴發(fā)疫情，病例共1l 781例，占總報告病例的3.19％,1984～2007年某市甲肝暴發(fā)疫情分析,暴發(fā)原因以生活接觸為傳播途徑的9起，占26.47％水為傳播途徑的19起，占55.

5、88％飲食(含混合)為傳播途徑的4起占11.77％原因不明2起，占5.88％,傳染源,急性臨床病人和亞臨床型感染者急性患者排毒量大，尤其在黃疸出現(xiàn)之前傳染性最強亞臨床型與臨床型的比例為3～10:1,傳播途徑,主要是糞－口途徑日常生活接觸水和食物傳播日常生活接觸傳播是維持一個地區(qū)甲型肝炎地方性流行的方式,人群易感性,人群普遍易感幼年兒童的亞臨床型感染比例比成年人高甲型肝炎病毒感染后可獲得持久免疫力,臨床表現(xiàn),甲型肝炎病毒

6、潛伏期為14d～49d，平均為30d臨床分為三期黃疸前期、黃疸期和恢復(fù)期典型患者發(fā)熱畏寒、厭食納減，乏力，惡心，嘔吐，關(guān)節(jié)酸痛及上腹不適等癥狀，持續(xù)數(shù)日至2周主要體征有肝區(qū)壓痛，肝腫大。少數(shù)有皮疹，蕁麻疹等,（原版）甲型病毒性肝炎診斷標準及處理原則 －中華人民共和國國家標準 GB 17010—1997,臨床分類急性肝炎急性無黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎淤膽型肝炎重型肝炎 急性重型亞急性重型診斷分類疑似病例確診

7、病例,(新版)甲型病毒性肝炎診斷標準－中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準 WS298－2008,臨床分類甲型肝炎急性甲型肝炎（無黃疸型）急性甲型肝炎（黃疸型）診斷臨床診斷病例確診病例,甲型病毒性肝炎診斷標準的修改,甲型肝炎診斷標準 WS298－2008,診斷原則 依據(jù)流行病學(xué)、臨床癥狀、體征和實驗室檢測等進行綜合分析和診斷，確診依據(jù)特異性的血清學(xué)檢查診斷分類 甲型肝炎分為急性無黃疸型和急性黃疸型,診斷依據(jù),1.流行病學(xué)史

8、發(fā)病前2～7周內(nèi)有不潔飲食史或不潔飲水史或與甲型肝炎急性病人有密切接觸史或當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)甲型肝炎暴發(fā)流行或有甲型肝炎流行區(qū)出差、旅游史,診斷依據(jù),2.臨床表現(xiàn) 2.1發(fā)熱、乏力和納差、惡心、嘔吐或者腹脹、便秘等消化道癥狀。肝臟腫大，伴有觸痛或叩痛2.2有鞏膜、皮膚黃染并排除其他疾病所致黃疸者,診斷依據(jù),3.實驗室檢查 3.1血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）明顯升高3.2血清總膽紅素（TBIL）大于正常上限數(shù)值一倍以上或/和尿膽紅素

9、陽性3.3血清學(xué)檢測 抗-HAV IgM陽性或抗-HAV IgG雙份血清呈4倍升高,甲型肝炎診斷標準 WS298－2008,鑒別診斷,發(fā)病早期與上呼吸道感染、腸道感染和關(guān)節(jié)炎等區(qū)別其他型別的病毒性肝炎、藥物性肝炎、中毒性肝炎、傳染性單核細胞增多癥、鉤端螺旋體病、巨細胞病毒性肝炎和阻塞性黃疸區(qū)別,甲肝的預(yù)防,進一步加強飲水衛(wèi)生和食品安全的監(jiān)管甲肝疫苗接種某地區(qū)發(fā)病率由1992年的75％降低到2006年5％以下實施HAV免疫預(yù)防

10、接種2009年衛(wèi)生部將甲肝、流腦等15種疫苗納入國家免疫規(guī)劃原免疫規(guī)劃包括乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、白破疫苗6種現(xiàn)甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻腮風(fēng)疫苗也納入，對適齡兒童進行常規(guī)接種發(fā)現(xiàn)疫情及時報告和處置健康教育,由戊型肝炎病毒(HEV)引起、腸道傳播為主的急性傳染性肝炎可散發(fā)和流行,水源和食源暴發(fā)發(fā)展中國家為主,占急性非甲非乙型肝炎 的30~70%左右,戊型病毒性肝炎,流行情況,戊型肝炎在世界范

11、圍內(nèi)廣泛流行主要在亞洲、非洲和中美洲的一些發(fā)展中國家人群抗-HEV流行率在5%~26%之間我國1982年即有報道，17.2% - 人群流行率(1992) ，農(nóng)村高于城市已報道>20起暴發(fā)最大 - 1986-88年新疆南部,近12萬例,死亡700多人,國內(nèi)發(fā)生的戊肝暴發(fā),HEV基因型,HEV為四個基因型基因l、2、3、4型分別是以緬甸株、墨西哥株、美國株和中國株為代表基因1型主要分布在亞洲、非洲基因2型分布于墨西哥

12、、尼日利亞和納米比亞等國基因3型非洲以外，散發(fā)病例和許多國家的本地豬可分離基因4型主要局限在亞洲，在中國、印度、印度尼西亞、日本、中國臺灣和越南等國家地區(qū)的人或豬均可分離到同一地區(qū)人和動物分離到HEV核苷酸序列有高度同源性,我國HEV基因型,我國新疆1986年暴發(fā)的戊型肝炎大流行，其病原體均屬于HEVI型2001年以來，急性散發(fā)戊肝的基因HEVⅣ型感染占較大比例同一地區(qū)的HEV病毒株仍然存在一定的差異南京14例HEV序列的同

13、源性為82. 3-98. 30％上海地區(qū)的HEV Ⅳ型病毒株可劃分為5個分枝，核苷酸和氨基酸同源性為84％和98％ 我國不同地域的HEV IV型毒株變異較大長春與南京HEV的同源性為82. 900-89. 7％北京與長春HEV的同源性為85. 7％,傳染源,臨床病人和亞臨床感染者戊型肝炎的潛伏期及急性發(fā)病的早期傳染性最強動物?豬和雞、猴、貓、狗、牛、羊和嚙齒類動物檢測到HEVRNA或抗HEV抗體豬體內(nèi)檢測到陽性率較高

14、的抗HEV抗體，并有較高陽性率的HEV病毒血癥上海株swChinash屬于基因Ⅳ型，與Ⅳ型HEV的同源性為83.4％～84.7％與其他Ⅳ型HEV親緣關(guān)系較遠，單獨在一個進化分支上提示戊型肝炎可能是人獸共患的疾病,傳播途徑,主要經(jīng)糞－口途徑傳播經(jīng)水傳播 多見于雨季及洪水后經(jīng)食物傳播日本沖繩32例散發(fā)戊肝病人中，有25例(78％)曾有食用未煮熟的豬肝和豬腸史經(jīng)血液傳播、母嬰傳播少見人與人接觸傳播罕見動物傳播,易感人群,

15、發(fā)病與年齡有關(guān)幼年時感染HEV多為亞臨床型，青壯年時期感染HEV多為臨床型男性發(fā)病率高于女性多感染35歲以上的中年人和老年人孕婦感染HEV病情較嚴重、病死率高達20%呈現(xiàn)3－5月高峰期,臨床表現(xiàn),潛伏期為 15～60d，平均為40d其臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似一般起病急，發(fā)熱、乏力、食欲減退，伴有惡心、嘔吐、黃疸多見；多數(shù)肝腫大和肝區(qū)痛；部分患者出現(xiàn)肝衰竭等。大多數(shù)病人黃疸于2周左右消退病程4～8周戊型肝炎為急性自限性疾病

16、，不發(fā)展成慢性,某市醫(yī)院戊型肝炎患者臨床表現(xiàn)分析,老年患者臨床經(jīng)過與青壯年不同 84例老年 78例青壯年急性黃疽型肝炎 55(65％) 50(61％) 淤膽型肝炎 2l(25％) 7(8.5％) 重型肝炎

17、 ll(13％) 4(4.9 ％) 重疊HBV感染 2 3合并低蛋白血癥腹水 11 2 進展重癥肝炎 11 4死亡

18、 4 0,（原版）戊型病毒性肝炎診斷標準及處理原則－中華人民共和國國家標準GB 17011—1997,臨床分類 診斷急性戊型肝炎 急性無黃疸型肝炎 臨床診斷急性黃疸型肝炎 確診病例急性重型戊肝

19、 疑似病例亞急性重型戊肝 確診病例,(新版)戊型病毒性肝炎診斷標準－中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS301－2008,臨床分類急性戊型肝炎（無黃疸型）急性戊型肝炎（黃疸型）戊型病毒性肝炎，急性肝衰竭戊型病毒性肝炎，亞急性肝衰竭診斷臨床診斷確定診斷,戊型病毒性肝炎診斷標準的修改,戊型肝炎診斷標準,診斷原則 依據(jù)流行病學(xué)史、癥狀、體征和實驗室檢查進行綜合診

20、斷，確診依據(jù)特異性的血清學(xué)檢查診斷分類 戊型肝炎分為急性無黃疸型和急性黃疸型急性肝衰竭和亞急性肝衰竭,診斷依據(jù),1.流行病學(xué)史發(fā)病前15～75天內(nèi)有不潔飲食(水)史或有接觸戊型肝炎患者史或到戊型肝炎高發(fā)區(qū)或流行區(qū)出差、旅游史,診斷依據(jù),2.臨床表現(xiàn) 2.1無其他原因可解釋的乏力、食欲減退或消化道癥狀和(或)肝腫大伴有觸痛或叩痛2.2尿黃、皮膚鞏膜黃疸、并排除其他疾病所致黃疸2.3肝衰竭患者表現(xiàn)為乏力、消化道癥狀、黃疸

21、等臨床表現(xiàn)進行性加重，并可出現(xiàn)腹水和或神經(jīng)精神癥狀（煩躁不安、定向力障礙等）,診斷依據(jù),3.實驗室檢查 3.1血清學(xué)檢測 抗-HEV IgM和(或)抗-HAV IgG陽性3.2血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）明顯升高3.3血清總膽紅素（TBIL）＞17．1μmol／L（10mg／L）和(或)尿膽紅素陽性3.4凝血酶活動度 肝衰竭患者凝血酶原活動度進行性降低至40％以下3.5血清學(xué)排除急性甲、乙、丙型肝炎,戊型肝炎診斷標準,鑒別

22、診斷,其他急性病毒性肝炎、巨細胞病毒性肝炎、 EB病毒性肝炎、傳染性單核細胞增多癥中毒性肝炎、藥物肝炎、酒精性肝炎妊娠急性脂肪肝、肝外膽道梗阻、膽石癥鉤端螺旋體病,實驗診斷方法,電鏡檢測免疫電鏡(IEM)檢測HEV抗原可檢測出潛伏期和急性期病人糞便和膽汁中的HEV病毒顆粒 HEV抗原檢測 免疫熒光法(IFA)檢測肝組織中HEV抗原，特異性較好。潛伏期末和急性期初檢出率最高HEV抗體檢測 ELISA是檢測HEV抗體常用的方

23、法IgM抗體出現(xiàn)較早，但消失也較快，一般在發(fā)病后3個月內(nèi)消失，很少持續(xù)至6個月以上?？勺鳛樵缙谠\斷和近期感染的指標 抗-HEV IgG出現(xiàn)較早，持續(xù)時間相對較長，特異性較差，僅一次抗-HEV IgG陽性就診斷戊肝可能不可靠，應(yīng)陰性轉(zhuǎn)為陽性，或低滴度升至高滴度,免疫和防制進展,普通免疫球蛋白預(yù)防戊型肝炎無效 恢復(fù)期血清的預(yù)防－動物實驗研究血漿有預(yù)防戊肝的作用用恢復(fù)期病人的血清制備免疫球蛋白來預(yù)防HEV感染的研究，正在進行中疫