李氏人工肝治療慢加急性肝衰竭的臨床觀察研究.pdf

1、研究背景:肝衰竭是由大量肝細胞壞死導致嚴重肝功能損害，表現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可由多種原因所致，在我國由乙型肝炎病毒(HBV)所致的肝衰竭高居首位，占80％左右。乙肝所致的慢加急性肝衰竭的救治仍是醫(yī)學難題，國內(nèi)外報道死亡率在60％-80％。雖然肝移植的開展顯著提高了重型乙型肝炎（肝衰竭）的生存率，但供肝來源有限，技術(shù)難度大，費用昂貴使臨床應(yīng)用受到很大限制，大部分患者還是以內(nèi)科綜合治療為主。而肝衰竭患者

2、多因并發(fā)癥多，加大了內(nèi)科治療的難度，傳統(tǒng)的內(nèi)科綜合基礎(chǔ)治療病死率仍然很高。自李氏人工肝治療技術(shù)的研究到國內(nèi)普遍的開展，因為其有效降低重型乙肝（慢加急性肝衰竭）的病死率，而逐步成為了肝衰竭的主要治療手段。其原理是通過清除毒素、補充白蛋白凝血因子、穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，暫時替代肝臟功能，為促進肝細胞的再生和肝功能的恢復贏得了時間。在人工肝治療中血漿置換術(shù)是目前應(yīng)用最多的療法，其安全性和療效已經(jīng)被廣泛認可，但目前仍缺乏全國范圍的多中心、大樣本、統(tǒng)一

3、標準的應(yīng)用研究。在十一五重大專項的支持下，課題開展了由全國10家單位參與的李氏人工肝治療慢性重型乙肝（慢加急性肝衰竭）的應(yīng)用研究，通過對臨床資料的總結(jié)分析，以明確李氏人工肝的療效，建立人工肝治療的預(yù)后判斷模型，及時判定肝移植介入的時機。通過上述臨床資料的整理和分析，優(yōu)化不同臨床分期下不同李氏人工肝應(yīng)用的研究方案及隨訪策略，以便更好的完成隨機研究，比較人工肝在重型肝炎肝衰竭救治中的作用。對人工肝治療肝衰竭的研究涉及多個中心海量的標本收集和

4、檢測，為后續(xù)重型乙型肝炎（慢加急性肝衰竭）的發(fā)病機制和李氏人工肝的應(yīng)用機制研究提供樣本，在此需求下建立一個基于統(tǒng)一隨訪流程的遠程管理多中心的臨床血液標本的管理系統(tǒng)，編寫了全國標本運輸管理軟件，為后續(xù)的實驗室發(fā)病機制和診療機制的研究提供的血液標本以科學客觀的數(shù)字化支持。
　　方法:我們設(shè)計重型乙型肝炎（慢加急性肝衰竭）的住院隨訪流程，收集了2009年12月-2011年12月入住全國10家三級甲等醫(yī)院的經(jīng)實驗室檢查確診的250例重型乙

5、型肝炎（慢加急性肝衰竭）的住院數(shù)據(jù)，并對所有患者進行跟蹤隨訪觀察1個月，記錄相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，比較了不同年齡、性別、不同臨床分期肝衰竭患者的臨床、實驗室以及臨床預(yù)后的差別。以上述患者臨床資料的觀察為基礎(chǔ)，設(shè)計優(yōu)化不同李氏人工肝治療不同分期下慢加急性肝衰竭的大樣本隨機對照研究方案和臨床標本管理系統(tǒng)，并嚴格按照該方案進行臨床研究和樣本管理，為更為準確的全國范圍內(nèi)評價李氏人工肝的療效和治療機制提供依據(jù)。
　　結(jié)果:研究共納入250例乙肝所致

6、肝衰竭患者，共接受了661次PE治療，141例患者(56.4％)顯示臨床癥狀及實驗室檢查指標的改善。通過單因素分析，結(jié)果提示變量如年齡(P=0)和總膽紅素(P=0)，直接膽紅素(P=0)，總甘油三酯(P=0)，低密度脂蛋白(P=0.022)，鈉(P=0.014)，氯離子(P=0.038)，肌酐(P=0.007)，纖維蛋白原(P=0)，凝血酶原時間(P=0)，白細胞(P=0)，血小板(P=0.003)與人工肝療效預(yù)后有著顯著的相關(guān)性。通過

7、多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡，疾病分期，凝血酶原時間，血清總膽紅素，肌酐水平是乙肝所致的慢加急性肝衰竭預(yù)后的獨立危險因素。疾病分期越晚，患者年齡越大，凝血酶原時間越長，血清總膽紅素水平越高，肌酐水平越高，則慢加急性肝衰竭患者即使進行人工肝治療，預(yù)后仍差。根據(jù)上述研究涉及的病例特點，設(shè)計了優(yōu)化李氏人工肝治療不同分期的慢加急性肝衰竭的臨床觀察方案，并根據(jù)隨訪方案制定了標本管理策略，編寫了遠程標本管理軟件，申請了軟件著作權(quán)，

8、并應(yīng)用于實際研究和標本管理中。
　　結(jié)論:李氏人工肝有助于降低乙肝所致的慢加急性肝衰竭的病死率，特別是對早期肝功能衰竭患者。TBIL、Cr和PT是慢加急性肝衰竭患者進行李氏人工肝治療預(yù)后的獨立因素。此外，當將疾病臨床分期概念考慮入預(yù)后判斷中，多元回歸分析提示其成為獨立的預(yù)后危險因素，有助于判斷李氏人工肝的療效和患者的預(yù)后。對晚期患者，應(yīng)盡早行人工肝治療，并列入肝移植受體名單，等待肝移植術(shù)。在此研究基礎(chǔ)上，完成了不同臨床分期下的個體