新生兒肺炎

1、新生兒肺炎,內(nèi)容提要,主要內(nèi)容 概述 病因 病理 臨床表現(xiàn) 治療 轉(zhuǎn)診原則,感染性肺炎是新生兒科的常見疾病，也是新生兒感染的最常見形式和死亡重要病因。 感染性肺炎可發(fā)生在宮內(nèi)、分娩過程中或生后，由病毒、細(xì)菌、原蟲和真菌等不同病原體引起。,概述,宮內(nèi)感染性肺炎（先天性肺炎） 分娩過程中感染性肺炎 出生后感染性肺炎,分類,宮內(nèi)感

2、染性肺炎：主要病原體為病毒，常見風(fēng)疹病毒、CMV、單純皰疹病毒等。母親妊娠期間原發(fā)或潛伏感染，病原體通過胎盤屏障感染胎兒。孕母合并細(xì)菌感染、原蟲、支原體感染也可經(jīng)胎盤感染胎兒。,病因,分娩過程中感染性肺炎：胎膜早破、分娩時(shí)消毒不嚴(yán)、孕母羊毛膜炎、泌尿生殖道感染、胎兒分娩過程中吸入污染羊水或?qū)m頸分泌物，均可感染胎兒。常見病原體:大腸埃希菌、肺炎桿菌、克雷伯菌、病毒、支原體等。誘因：早產(chǎn)、滯產(chǎn)、產(chǎn)道檢查過多等。,病因,出生后感染性肺炎：

3、1、呼吸道途徑：接觸呼吸道感染患者。2、血行感染：敗血癥的一部分。3、醫(yī)源性途徑：醫(yī)用器械消毒不嚴(yán)（暖箱、吸痰器、霧化器、面罩、氣管導(dǎo)管等）；通過醫(yī)務(wù)人員手傳播病原體引起的肺炎；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。,病因,出生后感染性肺炎：主要病原體：1、細(xì)菌：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌較多見；近年來機(jī)會致病菌感染增多（克雷伯菌、銅綠假單胞菌等）；2、病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒等；3、其它：衣原體、支原體、真菌等。,病因,以肺組織充血、

4、水腫、炎性細(xì)胞浸潤為主。 肺泡內(nèi)充滿滲出物，若病變?nèi)诤铣善衫奂岸鄠€(gè)肺小葉或更為廣泛。 管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張 不同病原肺炎的病理改變亦不同 細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主 病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主,病 理,主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變,病理生理,,,,,,1.呼吸功能不全 由于通氣和換氣障礙

5、氧－/→肺泡－/→血液 血含氧量↓致低氧血癥二氧化碳－/→血液－/→肺泡 CO2↑SaO2 ﹤85%, 還原血紅蛋白﹥50g/L時(shí)，出現(xiàn)發(fā)紺。PaO2 ﹤50mmHg(6.67kPa) PaCO2 ﹥50mmHg(6.67kPa)即為呼吸衰竭。,2.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重缺氧時(shí),無氧酵解增強(qiáng),常引起代謝性酸中毒二氧化碳排出受阻，可產(chǎn)生呼吸性酸中毒水潴留，造成低鈉血癥,3.循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎：病原體

6、及毒素侵襲心肌右心負(fù)荷增加:缺氧使肺小動(dòng)脈反射性收縮，肺循環(huán)壓力增高心力衰竭：肺動(dòng)脈高壓、心肌炎彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）,4.神經(jīng)系統(tǒng) 顱內(nèi)壓增加腦水腫中毒性腦病,5.胃腸道功能紊亂 胃腸功能紊亂 腹瀉、嘔吐中毒性腸麻痹消化道出血,宮內(nèi)感染性肺炎：臨床表現(xiàn)差異大。多在24H內(nèi)發(fā)病。常有窒息史，復(fù)蘇后出現(xiàn)發(fā)紺、呻吟、氣促、呼吸困難、反應(yīng)差、體溫不穩(wěn)定等。肺部聽診呼吸音粗、呼吸音減低，部分可聞及濕羅音。嚴(yán)重

7、者伴有呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克等。,臨床表現(xiàn),宮內(nèi)感染性肺炎：臨床表現(xiàn)差異大。血行感染者常缺乏肺部體征而表現(xiàn)為黃疸、肝脾腫大、腦膜炎等多系統(tǒng)受累。病毒感染者出生時(shí)無癥狀，生后2-3天或一周后出現(xiàn)呼吸困難，并進(jìn)行性加重，部分發(fā)展為慢性肺疾病。,臨床表現(xiàn),宮內(nèi)感染性肺炎：血象：白細(xì)胞多正常，也可減少或增多。臍血IgM＞200-300mg/L或特異性IgM增高對產(chǎn)前感染有診斷意義。X光檢查：病毒性肺炎24小時(shí)后多為間質(zhì)性肺炎

8、改變；細(xì)菌性肺炎為支氣管肺炎表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),分娩過程中感染性肺炎：發(fā)病時(shí)間因病原體而異。一般出生數(shù)日或數(shù)周發(fā)病。細(xì)菌感染可在出生3-5小時(shí)發(fā)?。话捳畈《靖腥径嘣谏?-10天出現(xiàn)癥狀；衣原體感染潛伏期可長達(dá)3-12周。輔助檢查：出生后胃液涂片找白細(xì)胞或病原體，或取血標(biāo)本、氣管分泌物進(jìn)行涂片、培養(yǎng)有助于病原學(xué)診斷。,臨床表現(xiàn),出生后感染性肺炎：主要表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升，反應(yīng)差等全身癥狀。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為氣促、發(fā)紺、吐沫、咳嗽、鼻翼扇

9、動(dòng)、三凹征等。肺部體征早期常不明顯，病程中可出現(xiàn)雙肺濕羅音。,臨床表現(xiàn),出生后感染性肺炎：呼吸道合胞病毒肺炎可表現(xiàn)為喘息，肺部聽診可聞及哮鳴音。沙眼衣原體肺炎出生后常有眼結(jié)膜炎病史。金黃色葡萄球菌肺炎易合并肺膿腫、膿氣胸等。,臨床表現(xiàn),出生后感染性肺炎：病原體檢查：鼻咽部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離和熒光抗體檢測，血清特異性抗體檢查。X光檢查：細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)為兩肺彌漫性模糊影，密度不均；金葡菌可見膿胸、膿氣胸、肺大皰等改變；病毒性

10、肺炎以間質(zhì)病變、兩肺膨脹過度、肺氣腫為主。,臨床表現(xiàn),1、呼吸道管理：保持呼吸道通暢為主要目的。定期翻身、拍背、及時(shí)吸凈口鼻分泌物，霧化吸入等措施。2、氧療：有低氧血癥或高碳酸血癥時(shí)根據(jù)病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果選用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩、CPAP給氧，或機(jī)械通氣治療。使血?dú)饩S持在正常范圍。,治療,3、病原體治療：根據(jù)不同病原體選擇不同藥物。細(xì)菌性肺炎：病原菌未明情況下經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素。可參照新生兒敗血癥選藥原則。衣原體肺炎：紅霉素20-40

11、mg/kg.d,q8-12h；單純皰疹V感染：阿昔洛韋5mg/kg.次，q8h；巨細(xì)胞病毒肺炎：更昔洛韋5mg/kg.次，q12h。,治療,4、支持療法：糾正循環(huán)障礙及水電酸堿平衡紊亂。 每日輸液總量60-100ml/kg，輸液速度宜慢，以免發(fā)生肺水腫或心力衰竭；保證充足的能量和營養(yǎng)供給，必要時(shí)給予靜脈輸注血漿、白蛋白和免疫球蛋白，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)病情恢復(fù)。,治療,主要針對G+菌的抗生素： 1. 青霉素類：青霉素、苯唑

12、西林等。 2. 第一、二代頭孢菌素類：頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛等。 3. 萬古霉素：作為二線抗G+菌抗生素，主要針對耐甲氧西林的葡萄球菌。 主要針對G-菌的抗生素： 1.第三代頭孢菌素：頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢曲松等。 2.其他如：哌拉西林、氨芐西林、氨曲南等。 主要針對厭氧菌的抗生素：常用甲硝唑。 其他廣譜抗菌素：如亞胺培南西司他丁、頭孢吡肟等。,治療,轉(zhuǎn)診條件：具備以下一項(xiàng)可在救護(hù)車護(hù)送下

13、轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。1.氣促（呼吸＞80次/分，除外發(fā)熱、哭吵等因素）、三凹征、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。2.間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟。3.拒食或伴有脫水征。,轉(zhuǎn)診原則,轉(zhuǎn)診條件：4.持續(xù)高熱2-3天不退或有先心、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病。5.影像學(xué)檢查證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累、肺葉實(shí)變或肺不張，胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者。6.脈搏血氧飽和度測定，血氧飽和度＜85%。,轉(zhuǎn)診原則,轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)：1.落實(shí)轉(zhuǎn)診交

14、通工具、人力，通知上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好接診準(zhǔn)備。2.向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問題，并簽署知情同意書。3.轉(zhuǎn)診途中注意維持生命體征平穩(wěn)：保持呼吸道通暢、給氧、適當(dāng)補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜、退熱等治療。,轉(zhuǎn)診原則,轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)：4.生命體征不平穩(wěn)者，先就地心肺復(fù)蘇，轉(zhuǎn)診途中備好心肺復(fù)蘇所需藥品及器械，如氧氣、吸痰器、復(fù)蘇囊、氣管導(dǎo)管、腎上腺素等。5.到達(dá)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，向接診單位交班、介紹病情、途中情況及處理等，提供詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄