禁食危重病人補(bǔ)液

1、年 齡 體液總量 細(xì)胞內(nèi)液 組織間液 血漿 新生兒 80 35 40 5嬰 兒 70 40 25 5兒 童 65

2、 40 20 5 成年人 55-65 40-45 10-15 5老年人 55 30 18 7,,,,全血容量：男75.8ml/Kg，女71.8ml/Kg,正常人體體液

3、分布,,*,血清離子濃度(mmol/L),鈉的平衡,來(lái)源：食物排出：尿液 汗液 糞便,鈉的含量與分布；總量: 45-50mmol/kg體重, 50%于細(xì)胞外液正常需要量：4-6g/日,平衡：排出量等于攝入量（多吃多排，少吃少排，不吃不排）,氯 平 衡,一 含量與分布 成人含量33mmol/kg體重，其中70%分布在血漿等組織中，是細(xì)胞外主要的陰離子二 吸收與排泄吸收：飲食來(lái)源,與鈉的吸收排出呈平行排泄：主要

4、腎臟,汗液排泄,鉀 的 平 衡,特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃也排,來(lái)源：食物中的Ｋ＋　(2～4g/d)去向：主要經(jīng)腎形成尿排出，少量隨糞便排出,總量約為50mmol/kg體重, 是細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子正常需要量：3-6g/日,,,,,,,,,,,,,進(jìn)入鉀過(guò)多：血鉀暫時(shí)升高,刺激胰島素分泌,鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)液,血鉀恢復(fù)正常,刺激醛固酮分泌,遠(yuǎn)端小管分泌鉀,尿鉀升高,鉀濃度的調(diào)節(jié),血漿滲透壓正常值＝280～320 (mmol/L）

5、滲透壓的平衡對(duì)維持體內(nèi)體液容量起決定作用。調(diào)節(jié)方式：1.下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)， 2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量,血漿滲透壓(mmol/L) ＝2×[Na+]+[血糖]+[尿素],*,血漿滲透壓,機(jī)體對(duì)水的調(diào)節(jié),神經(jīng)－內(nèi)分泌調(diào)節(jié),,ADH,,口渴,飲水,尿少,,下丘腦－垂體－ADH,,滲透壓感受器,壓力感受器,保鈉、排鉀、水潴流,體液量不足,滲透壓,循環(huán)血量,腎素－AgII－醛固酮,滲透

6、壓,循環(huán)血量,,RAAs,,,,,,,,,,,,,,每日生理需要量?,每日生理需要水量?每日生理需要鹽量?每日生理需要鉀量?,*,補(bǔ)液基礎(chǔ),每日生理需要水量 2000～2500ml 排水四途徑：腎、皮膚、肺、消化道(2000-2500)。水分的攝入：飲水1000-1500、攝入固態(tài)或半固態(tài)食物700、氧化內(nèi)生水200-400一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒(méi)有額外丟失，減去內(nèi)生水，2000ml，就是最低生理需要量。每日需要鈉(氯化

7、鈉4.5～9g)腎臟排出，少部分由汗排出。腎臟有極強(qiáng)的保鈉功能。每日需要鉀(氯化鉀3～6g)腎臟排出，不足時(shí)腎臟仍要排鉀。,*,禁食病人補(bǔ)液,總液體量 2000－3000ml氯化鈉 4－6g15%氯化鉀20－30ml10％葡萄糖 1500ml5％葡萄糖鹽水 1000ml15％氯化鉀 30ml,,*,血漿PH的相對(duì)穩(wěn)定途徑：1.血液緩沖系統(tǒng) 緩沖對(duì)HCO3-/H2CO3 之比20:1。體內(nèi)產(chǎn)酸過(guò)多時(shí)，由前者中和，反之

8、。2.肺調(diào)節(jié) H2CO3增多時(shí)，呼吸加深加快，反之。3.腎臟調(diào)節(jié) 依靠Na-H交換和H2CO3的重吸收以及泌HN4+帶出H等。,血漿,H2CO3 /,NaHCO3,NaH2PO4 / Na 2 HPO 4,乳酸,,,,,,,,,,,CO2 + H2O,,,,,,,,,,,進(jìn)入肝臟參與代謝,,碳酸鈉,,,碳酸氫鈉,,由腎臟排出,酸堿平衡紊亂的測(cè)定指標(biāo),（一）血液的PH值（7.35----7.45）（二）動(dòng)脈血二氧化碳

9、分壓（PaCO2) (5.05--6.65KPa) (三）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2) (9.98---13.3KPa)（四）二氧化碳結(jié)合力CO2CP：室溫25℃，PCO2為40mmhg時(shí)，100ml血漿中所能結(jié)合的CO2的毫升數(shù),反應(yīng)血漿中的HCO3-的量，23—31mmol/l此值上升；代謝性堿中毒、代償性呼酸 .此值下降；代謝性酸中毒、代償性呼堿 （五）實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbonate AB)與標(biāo)

10、準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate SB)：AB（ 22----27mmol/l）是指用與空氣隔絕的全血標(biāo)本，測(cè)得的血漿中HCO3-的真實(shí)含量； SB（ 22—27mmol/l） 是指標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，（隔絕空氣，HB完全氧合,PCO2分壓為40mmhg時(shí)）所測(cè)得的血漿中HCO3 -的含量。AB受到呼吸因素的影響，SB不受呼吸因素的影響，只受代謝性因素的影響。AB=SB=24mmol/l 正常人SB27mmo

11、l/l,代謝性堿中毒，如有呼吸代償，AB>SBAB>SB呼吸性酸中毒，AB升高,SB正常，腎代償則SB也升高，且AB SB 均升高但AB>SBAB<SB 呼吸性堿中毒，AB下降,SB正常，腎代償則SB下降，且AB SB 均下降，但AB<SB,酸堿平衡紊亂的測(cè)定指標(biāo),（六）堿剩余(base excess BE)：是指全血或血漿，在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定至PH7.4時(shí)，所消耗的酸或堿的量， 正常-3 -

12、-+3mmol/l。 代酸時(shí)，BE負(fù)值增加 代堿時(shí) BE正值增加 呼酸時(shí)，開(kāi)始正常，后因腎代償而升高 呼堿時(shí)，開(kāi)始正常，后因腎代償而下降（七） 陰離子隙（Anion Gap AG）：機(jī)體中未測(cè)得的陰離子與陽(yáng)離子的差值,機(jī)體中所測(cè)得的陽(yáng)離子與陰離子的差值。AG=Na+-(CL-+HCO3 -)，正常值10~14mmol/l。AG用于判斷代謝性酸中毒，AG>30，有肯定的診斷價(jià)值。

13、 根據(jù)AG的變化，可將代酸分為：正常AG性代謝性酸中毒（高氯性酸中毒) 高AG性酸中毒,脫水 等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水(高鈉血癥伴容量不足)水過(guò)多 水中毒(低鈉血癥伴容量正常或過(guò)多) 容量過(guò)多伴血鈉正?；蚋哜c血癥,低鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿平衡紊亂,水、電、酸堿平衡紊亂及糾正,

14、*,原因: ①外丟失:胃腸減壓、燒傷等。 ②內(nèi)丟失:腹膜炎、腸梗阻等。表現(xiàn): ①血容量不足，血濃縮，脫水體征。 ②血BUN上升，BUN/Cr升高。 ③CVP及肺動(dòng)脈嵌壓下降。 ④血鈉正常。處理: 補(bǔ)充等滲鹽液、平衡液、含鹽膠體液。,*,等滲性脫水,原因： ①補(bǔ)鈉過(guò)多補(bǔ)水不足； ②不顯性失水如大量出汗、氣管切開(kāi)；③TPN、腎功能不全等。表現(xiàn)：①等滲性脫水加口渴，早期低血容量表現(xiàn)不明顯。口渴、皮

15、膚干燥、舌苔粘厚紅腫、躁動(dòng)、譫妄、尿少、唾液淚液不分泌、體溫升高、死于熱卒中。②血鈉大于145mmol/L，滲透壓大于320mOsm/L處理：胃腸道補(bǔ)水。用含糖液，等滲鹽液。,,*,高滲性脫水(高鈉血癥伴脫水),臨床表現(xiàn)：,補(bǔ)液量計(jì)算：,依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比：?jiǎn)适?％體重，補(bǔ)液400～500ml依據(jù)血鈉濃度：補(bǔ)水量（ml）＝［血鈉測(cè)得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)］×體重（kg）&#

16、215;4日補(bǔ)液量＝1/2丟失量＋日生理需要量,原因：①等滲性脫水輸水多。②抗利尿激素的作用－急性創(chuàng)傷，慢性消耗性疾病。表現(xiàn)：①腦細(xì)胞內(nèi)水過(guò)多，顱壓升高－出現(xiàn)精神癥狀－水中毒；②尿量多而血容量不足，容易發(fā)展為無(wú)尿腎衰；③腸功能減弱；④血清鈉<135mmol/L，血漿滲透壓<280mOsm/L。 對(duì)腦外傷已有顱內(nèi)壓升高的病人，輕度的低鈉血癥也可使顱內(nèi)壓迅速升高。處理：停輸糖水，改含鹽液，用溶質(zhì)性利尿劑－甘露醇

17、 。,*,低鈉血癥 (低滲性脫水或水中毒),鈉缺乏臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,,,,,,低滲性缺水補(bǔ)鈉公式：,公式1需補(bǔ)鈉量（mmol)＝［142mmol/L－血鈉測(cè)得值(mmol/L)］×體重（kg)×0.6（女性0.5）公式2日補(bǔ)充量＝1/2丟失量＋日生理需要量,,容量過(guò)多伴血鈉正常,原因：脫水矯枉過(guò)正，等滲性鹽水輸水過(guò)多。第三間隙液回吸收而未及時(shí)減少補(bǔ)液量。心衰、腎病等。表現(xiàn)：①血容量過(guò)多，CVP ↑

18、 ，血液稀釋，心衰，水腫、肺水腫；②血清鈉正常。處理：停輸鹽水，利尿，預(yù)防及治療心衰,*,,,,,,,,小結(jié)：,,,,,,低鉀血癥,低鉀血癥 <3.5mmol/L 原因：①鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)－應(yīng)用胰島素，堿中毒及用堿性藥糾正酸中毒時(shí)；②失鉀多－胃腸液丟失，腎小管性酸中毒，利尿劑或激素，醛固酮分泌增加； ③補(bǔ)充不足 表現(xiàn)：①肌無(wú)力，乏力、嗜睡，腱反射減弱或消失腸麻痹；②ECG低電壓、T波低平、雙向或倒置、QT長(zhǎng)、ST

19、段降低、房室傳導(dǎo)阻滯、出現(xiàn)U波；③常伴代謝性堿中毒。 處理：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，術(shù)后即補(bǔ)鉀，糾正脫水和堿中毒。補(bǔ)鉀時(shí)注意：能口服者不靜脈給藥，靜脈給藥時(shí)濃度不可過(guò)高，速度不可過(guò)快，劑量不可過(guò)大。,*,高鉀血癥,高鉀血癥＞5.5mmol/L 原因：②細(xì)胞內(nèi)鉀外移－酸中毒、組織壞死，胰島素不足、洋地黃中毒；②鉀儲(chǔ)溜－腎功能不全，攝入過(guò)多－輸如庫(kù)血，醛固酮分泌不足、糖尿病。 表現(xiàn)：①四肢乏力，重者軟癱；②皮膚蒼白，感覺(jué)異常；

20、③心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。ECG改變－T波高尖QRS延長(zhǎng)，可呈正玄波、室顫。 處理：停止一切鉀的攝入，及時(shí)降鉀抗鉀(堿化血液，輸入葡萄糖胰島素)，排鉀(透析，陽(yáng)離子交換樹脂)，抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）,病因治療?？剐穆墒С５?。,*,呼吸性酸中毒,概念：指機(jī)體由于各種原因?qū)е潞粑δ苷系K而引起的血液中H2CO3濃度的原發(fā)性增高而引起的。代償：腎臟：PCO2升高，H +—Na+ 的交換增加，血液中的HCO3-的增加

21、。 CO2潴留，使血漿中的H2CO3不斷升高，進(jìn)而解離為H++HCO3-，H +與細(xì)胞內(nèi)的K +交換，而HCO3 -留在細(xì)胞外特點(diǎn)：PCO2的原發(fā)性升高，NaHCO3的繼發(fā)性升高,呼吸性堿中毒,概念：由于過(guò)度換氣，CO2排出過(guò)多，使血漿PCO2降低，血漿內(nèi)[NaHCO3]濃度的原發(fā)性降低原因：過(guò)度通氣（癔病，小兒哭鬧），醫(yī)源性。代償：腎臟排出過(guò)多的NaHCO3。特點(diǎn)：HCO3-的原發(fā)性減少，NaHCO3 的繼發(fā)性減少。,

22、原因：體內(nèi)產(chǎn)酸過(guò)多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過(guò)多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。表現(xiàn)：①呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；②精神萎靡，頭暈，嗜睡；③心跳加快，血壓偏低；④pH、BE、HCO3- 、 CO2CP降低，呼吸代償后PaCO2降低。處理：治療病因， HCO3-低于15或pH低于7.30時(shí)，用堿性液。 給藥劑量計(jì)算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測(cè)得HCO3-值）×體重（kg）×0.7

23、，一般先給計(jì)算量的1/2 注意糾正酸中毒后出現(xiàn)低鉀血癥及手足抽搐。,*,代謝性酸中毒,原因：幽門梗阻，高位腸梗阻，長(zhǎng)期胃腸減壓等造成酸丟失過(guò)多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3-過(guò)多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。表現(xiàn)：①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。pH、HCO3- 、 CO2CP升高，呼吸代償后PaCO2升高，處理：病因治療，輕度者，生理鹽水補(bǔ)液后可自行緩解，糾正低鉀，出現(xiàn)抽搐時(shí)，用10%

24、葡萄糖酸鈣靜脈注射。,,*,代謝性堿中毒,水、電、酸堿平衡紊亂的綜合防治,補(bǔ)液成分，補(bǔ)液量，補(bǔ)液速度,*,1.丟什么補(bǔ)什么 ①胃腸液，腹腔滲液，組織滲出液的丟失用等滲鹽液等量補(bǔ)充，且每1000ml胃腸液加15%KCl 10ml。 ②38℃以上體溫每增高1℃ ，每日加液3～5ml/kg；汗透一套內(nèi)衣內(nèi)褲，加液1000ml。可用含鈉30～70mmol/L液補(bǔ)充。氣管切開(kāi)：加液1000ml/24hr?？捎煤c30～70mmol/L液

25、補(bǔ)充。2.先鹽后糖 糖：一般指葡萄糖：250-300g。5%葡萄糖100ml=5g 鹽：一般指氯化鈉：4-5g。0.9%氯化鈉100ml=0.9g3.補(bǔ)充膠體4.見(jiàn)尿補(bǔ)鉀? 鉀：一般指氯化鉀：3-4g。10%氯化鉀10ml=1g(只有尿量達(dá)到每小時(shí)40ml以上，鉀的補(bǔ)充才是安全的)5.兼顧酸堿平衡,*,補(bǔ)什么(成份),補(bǔ)水量=生理需要水量+累積丟失水量+繼續(xù)丟失水量,補(bǔ)鹽量=生理需要鹽量+累積丟失鹽量+繼續(xù)丟失鹽量

26、 補(bǔ)充能量=20kcal/kg/d(體重20kg以上者) 因此成人每日消耗能量約為1000kcal。,補(bǔ)多少(量)？,*,,8am,,8am,,累積丟失,,,繼續(xù)丟失,累積丟失？繼續(xù)丟失?,,,,*,①根據(jù)臨床表現(xiàn)補(bǔ)液（水）,────────────────────── 表現(xiàn) 累積丟失量(×kg％) 脫水程度──────────────────────

27、有原因，無(wú)癥狀　　 <2 輕 ＋口干，皮膚彈性差 2～4　 　 中 ＋體位性低血壓 4～6 　 重 ＋精神癥狀　　　 6～10 　 極重──────────────────────,首次補(bǔ)1/2

28、丟失量，再根據(jù)脫水表現(xiàn)重新估計(jì)。 ②根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果計(jì)算鈉丟失量補(bǔ)鈉量(mmol)=[140－測(cè)定鈉值(mmol)]×體重(kg)×60％×0.5,*,急診病人累積丟失量的計(jì)算,根據(jù)每日出入量的情況，連續(xù)判斷每日的水、鈉缺失量至平衡日。并結(jié)合臨床表現(xiàn)及血生化檢查。,住院病人累積丟失量的估計(jì),血壓監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓及肺動(dòng)脈嵌壓監(jiān)測(cè) 頸靜脈充盈 心率/脈搏監(jiān)測(cè)

29、 尿量監(jiān)測(cè) 綜合上述各項(xiàng)指標(biāo),補(bǔ)液速度,1.心率/脈搏監(jiān)測(cè),術(shù)后緊張脫水心衰發(fā)熱嚴(yán)重感染心臟疾病其他（缺氧、疼痛等）,心率加快的常見(jiàn)原因及鑒別,脫水？,心衰？,,補(bǔ)液試驗(yàn),補(bǔ)液的基礎(chǔ)傾向性床邊進(jìn)行,10～30分鐘 補(bǔ)液300～1000ml,心率下降,心率上升,,,,,,,繼續(xù)補(bǔ)液,抗心衰,補(bǔ)液試驗(yàn),尿量減少的常見(jiàn)原因及鑒別,2.尿量監(jiān)測(cè),脫水(腎前性)腎性腎后性,脫水？,腎性？,,補(bǔ)液試驗(yàn)

30、1,補(bǔ)液的基礎(chǔ)傾向性床邊進(jìn)行,10～30分鐘 補(bǔ)液500～1000ml,,,尿量仍不增加,,,尿量增加,繼續(xù)補(bǔ)液,,尿量增加,尿量不增,,,,,繼續(xù)補(bǔ)液,,補(bǔ)液試驗(yàn)2,速尿5～10mg,治療腎衰,補(bǔ)液合適時(shí)每日尿量1000ml左右。補(bǔ)液速度為150ml+繼續(xù)丟失量。,臨床補(bǔ)液不是一步到位的 需要嚴(yán)格的監(jiān)測(cè) 出入量的平衡僅是一種“表面”的平衡，最重要的平衡是血容量及內(nèi)環(huán)境的平衡

31、 補(bǔ)液的來(lái)源不僅依靠外部輸入，更重要的是將體內(nèi)多余的水“拉到”血管內(nèi)，擴(kuò)充血容量并排出體外 原發(fā)病及其治療至關(guān)重要,補(bǔ)液注意要點(diǎn)：,休克病人：定義：休克是指由于心排量不足或周圍血流分布異常引起周圍組織器官的灌注量不足，不能維持生命需要的一種狀態(tài)，通常都有低血壓和少尿。（1）補(bǔ)充血容量是糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵，應(yīng)迅速建立1—2條靜脈通道，種類主要兩種：晶體液和膠體液，做到先晶后膠，先輸入擴(kuò)容作

32、用迅速的晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸擴(kuò)容作用持久的膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)3%—7.5%的高滲鹽溶液在抗休克治療中有良好的擴(kuò)容和減輕組織細(xì)胞腫脹的作用。,護(hù)理應(yīng)注意問(wèn)題：1.維持適當(dāng)?shù)捏w液量。2.遵醫(yī)囑吸氧.3.監(jiān)測(cè)病情變化。4.維持皮膚和粘膜的完整性：皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理。注意保暖。5.增強(qiáng)病人活動(dòng)耐力，減少受傷的危險(xiǎn)。

33、 （1）定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓 提醒血壓偏低或不穩(wěn)定者在改變體 位時(shí)造成眩暈或跌倒受傷。 （2）建立適當(dāng)且安全的活動(dòng)模式，病人因失水、電解質(zhì) 紊亂可產(chǎn)生骨骼肌肉收縮乏力、活動(dòng)無(wú)耐力而發(fā)生 受傷的危險(xiǎn)，護(hù)士應(yīng)與病人共同制定活動(dòng)的時(shí)間、 量和形式，避免廢用性肌肉萎縮。 （3）移去環(huán)境中的危險(xiǎn)物品，減少意外傷害的可能。