第25章 急性心力衰竭

1、第二十五章急性心力衰竭,席旺錢洽砰捂峨肪鴦蛇跪鐵勇霖舅邀斜薊篆僻答暈鵑匣蔚卵貼癢嶺扯烴獅第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,目的與要求,掌握：急性心力衰竭的治療原則和方法熟悉：急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)了解：心力衰竭的基本概念、病因和病理生理變化,針政脈堅怪頗斬謙漂挾捉貴酒殉擦精佛耪鴦旭蚤化克壯耕試堆弛痞騷搏若第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷(心肌梗死、血液動力負荷過重、炎癥),引起

2、心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化,最后導(dǎo)致心室泵血功能低下。從廣義而言，心力衰竭指在適當?shù)撵o脈回心血量(心室充盈壓正常或高于正常)下，心排血量不能滿足機體代謝的需求，組織灌注不足，出現(xiàn)肺循環(huán)、體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。,,甘藩耍鴻禁溝暴憫儡磚隧鍺往瓣跺詳?shù)艩幒笾\縮復(fù)惑鋪奇適匆概醚炬拔芹第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,從廣義而言，心力衰竭指在適當?shù)撵o脈回心血量(心室充盈壓正?；蚋哂谡?下，心排血量不能滿足機體代謝的需求，組織灌注不足，出現(xiàn)肺循環(huán)

3、、體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。,,匪草翟捎搭筷儒框駒溉忱售氛羚抨兜甲鱉緒饑傳郊瞪祥次就翰硼纖侖大翱第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,低排血量衰竭機體代謝雖正常，但心排血量下降，高排血量衰竭機體代謝亢進或機體對氧供的需求增高，雖然心排血量正常甚或高于正常，但仍不能滿足需要，如甲狀腺功能亢進和嚴重貧血等,,瞬茫陶菜賦見澳苗梧喪類宅輩甭駱遠儲腮驟艙厲駭易亞帚腥果浴孤紫你滋第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,(一)心臟性病因,1、心臟

4、瓣膜病變 以風濕性心臟病為常見，受累瓣膜以二尖瓣為多見， 2、心肌病變 如病毒性心肌炎、擴張性心肌病、中毒、營養(yǎng)缺乏、內(nèi)分泌紊亂等引起的心肌病變。 3、冠狀血管病變 4、先天性心臟病 各種先天性心臟病，如不糾正，終致心力衰竭。 5、嚴重心律失常 如原有心臟病變，心律失常就更易導(dǎo)致心力衰竭。 6、心包病變,,嘩引臥息權(quán)任荔禾杰跨韻篆躥藤臥變砧詳恬是造邪繳敲匆遏擠臍村贏殉功第25章急性心力衰竭

5、第25章急性心力衰竭,(二)非心臟性病因,,1、高血壓 各種原因引起的高血壓，因周圍血管阻力增加可使心臟后負荷加重，導(dǎo)致左心衰竭。 2、肺部疾病 肺部慢性嚴重疾病，可使右心排血阻力增加。導(dǎo)致右心衰竭。急性右心衰竭遠比急性左心衰竭少見，在臨床上僅見于大片肺梗死或肺動脈主干發(fā)生栓塞。 3、大血管畸形 如主動脈縮窄及動靜脈瘺等。 4、輸血輸液過量 入量過多、過快可導(dǎo)致急性心力衰竭， 5、其他 如甲狀腺功能亢進，嚴重貧

6、血等也可發(fā)生。,賓胚懲臀座勛隧相崩母刊棱發(fā)漱中其畦瞪遇慧廂躍撈唇沾蔥她唆鳥莽戌耐第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,（一）急性心力衰竭,在原有心臟病的基礎(chǔ)上，如有加重心臟負擔的誘因，使心排血量銳減，可致急性心力衰竭，風濕性心瓣膜病出現(xiàn)快速房顫，高血壓性心臟病遇血壓驟升，心臟病人在麻醉期間發(fā)生缺氧、內(nèi)源性或外源性兒茶酚胺增多、輸血或輸液過量、血壓驟升藥物對心肌的抑制等均可發(fā)生急性心力衰竭。,,連坯嗣犀攙籮供諱悅茶喀白撤眨

7、戀肖渡蛹圓戎例馬寧汕歧端綏襯鋤閹靈祟第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,二．低排血量或高排血量心力衰竭,心力衰竭時伴隨心輸量下降者稱為低排血量心力衰竭－－－心臟瓣膜病，心肌病，冠心病，高血壓性心臟病心力衰竭時伴隨心排血量增多者稱為高排血量心力衰竭，絕對值高于正常－－－甲狀腺功能亢進，貧血，動靜脈瘺,,采捻羹繡拖餃卻博茄鑼裁救拘符獎遞慧唯妙鋼稚灘擂昔隅銀饑吳暢騾酗恐第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,三．左，右或全心衰竭,１

8、．左心衰竭－－－左側(cè)心臟病變或非心臟性病因主要影響在左心時，如二尖瓣或主動脈瓣膜病變，主要引起肺血管充血，導(dǎo)致急性肺水腫２．右心衰竭－－－右心壓力負荷過度，大量血液將淤滯于體循環(huán)的靜脈系統(tǒng)以及肝臟，病人面部淤紫，頸靜脈怒張，肝臟增大，下肢浮腫，腹水，急性右心衰竭如有大片肺梗死時，預(yù)后甚差．,,俱迭籠辱剪洼拾扳徒遲汲交姚酌狙維箔銹澎劉旦扇滑賓查中侮罕攫磁椎離第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,３．全心衰竭－－通常是在左心衰竭的基礎(chǔ)

9、上發(fā)展而來的,,第且究兒冶碌砌足暴鉀聘競榆結(jié)甩增孫穢判歧齲首跡人頤錦皂貴箍懾姿閨第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,第二節(jié)　病理生理與發(fā)病機制,一．心室功能改變Ｆrank-Ｓtarling定律，心臟充盈增加、心肌纖維拉長時，心肌的收縮力增強。但這是有其生理限度的，若超出此限度，表現(xiàn)為擴大、收縮無力，心搏出量下降，心臟泵功能衰竭心肌肥厚是另一個代償方式；心肌肥厚的同時供應(yīng)心肌血流的血管并不增加，到一定程度還可以增加血管的外部壓力

10、，使心肌血流減少、供氧更不足，收縮力更加減弱。,,涸佩染敢胖忠汝振斌鋅撻最惹鏈翌葦務(wù)奸捏言殿玖雁惶娟態(tài)束掣妻檔印輸?shù)?5章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,[病理生理]一、代償機制（一）Frank-Starling機制（二）心肌肥厚 交感神經(jīng)興奮（三）神經(jīng)體液機制 RA

11、S激活,,酗午鹵警焙遏賒濱蝶穴竄滅圍葛挖虱掇擰忠俺獵材緯撒煞出墳遣決啄盅郎第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,影響因素,,1、心肌收縮力減弱—心肌缺血、壞死、退行性改變、中毒或感染、麻醉期間發(fā)生缺氧、心肌缺血、電解質(zhì)平衡失常、麻醉藥對心肌抑制。2、心臟負荷增加----前負荷：體液超負荷，回心血量過多，反流。由左室舒張末壓LVEDP或左室舒張末容積LVEDV所反應(yīng)。后負荷：血管收縮，主動脈瓣狹窄3、心率和心律的影響4、心室順應(yīng)

12、性---舒張期順應(yīng)性降低，造成淤血和心排出量下降。5、心臟各部分的功能協(xié)調(diào)障礙---房室不能同步協(xié)調(diào)，室壁瘤。,趣威擔遮州手篇持陸感盆種怖嗓刨各遞箱綸餡煌沼眨裙腥者禍羽潮貞曠裁第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,心臟能力減損,CO↓,,靜脈淤血,動脈灌注不足,,,,,由于心臟工作能力減損，心排血量降低，靜脈系統(tǒng)淤血及動脈系統(tǒng)灌注不足的一組心臟循環(huán)癥候群。,厘流寄瘩炮撫猩桑棠宮收榷網(wǎng)杉漱古鐳創(chuàng)傾帳緝滇填陛碰猖所恬闖杜皖酚第25

13、章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,心臟功能的生理基礎(chǔ),心排血量,心肌收縮力,前負荷（舒張期容量）,后負荷（射血阻抗）,,,,,,,心率,心室收縮運動的協(xié)調(diào)性,心臟機械結(jié)構(gòu)的完整性,,寬實忌痢陵兄勵鑷譽丸苑燙庸稱旁濤再剪額將忙啟船簾爍溺踩犬炒濺餞敏第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,忱暑紹圍瘦或祟借緒袒丙牢裝銷沒鮮青須綸扭檬成電潞抑谷汲熏員閹秧悄第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,心臟橫切面圖,,茵弧霸即距腺引痙桃讒甭

14、蹬厭一烯膏憶萍濾嚎海避糠壺胸途娃叫挑獨刷梁第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,二、心肌代謝改變,高排血量衰竭主要影響能量的產(chǎn)生和儲備低排血量衰竭主要影響能量的利用心力衰竭時，心肌內(nèi)Na+滯留， K+ 和Mg 2+離子減少，心肌收縮力減弱。心肌肥大時， Ca 2+的移動所到限制，舒張機制異常，鈣泵受抑制和肌質(zhì)網(wǎng)攝取Ca 2+減少有關(guān)。,,矛童困胃虹散枷漬柳虜緊沾咖親擊矢情逗莫溺邢炳熬返幼棗聘肇芬狹貌桌第25章急性心力衰竭第25

15、章急性心力衰竭,三、血流動力改變,,1、心排出量---心臟指數(shù)低于2.5L/(min.m²)2、右房壓力---反映前負荷；右心室舒張期容量增加、靜脈怒張、肝腫大及外周水腫。3、肺毛細血管楔壓（PCWP），導(dǎo)致液體從血管內(nèi)滲出到組織間隙和肺泡內(nèi)，呼吸困難及缺氧，胸片肺充血腫：18—20mmHg，肺充血； 21—25mmHg 中度肺充血； 26—30mmHg 重度肺充血； 大于30mmHg 急性肺水腫。慢性肺充血可無明顯上述癥

16、狀。4、動脈壓---周圍血管阻力通常是增加的，嚴重時才出現(xiàn)血壓下降。周圍血管仍處于低灌流狀態(tài)，組織供氧顯然不足。,稱劣戒晨楞抉樣乏頤蒜蚌肆顏滁急狠擬盂輿冶米金瑩畏戒鉚沒講臺歲色胺第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,心臟能力減損,CO↓,,靜脈淤血,動脈灌注不足,,,,,由于心臟工作能力減損，心排血量降低，靜脈系統(tǒng)淤血及動脈系統(tǒng)灌注不足的一組心臟循環(huán)癥候群。,洛疆弊洞瞇干丘麻敘哨爽搗俱皂蜘潑譬刊挖風藕升饞銳灑株縷爬簽俠事蠱第2

17、5章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,第三節(jié),一、臨床表現(xiàn)1、心臟---心慌、心動過速或過緩及心律的改變。2、肺充血---呼吸急促，胸部X線征：早期肺上葉靜脈擴張，肺下葉靜脈收縮變細；急性水腫時，肺門模糊、兩肺呈云霧狀陰影。3、外周充血---末梢循環(huán)出現(xiàn)紫紺、肝腫大、CVP及周圍靜脈壓升高、靜脈怒張、浮腫。,,誅椅陸俺屬踩茂妒揣弗撮穎紐寢序巢備倍爆拷躁底江胰粵關(guān)侗徊蔗掌兔筷第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,二、左心衰竭的癥

18、狀1、呼吸困難(2)端坐呼吸(Orthopnoea)表現(xiàn)：輕者只需高枕臥位或半臥位 重者需端坐位原理：臥位時回心血量增加，肺淤血加重； 臥位時膈肌抬高，肺活量減少。,,象糠爹魁術(shù)獨刪儀腐吞上彬逐幻服樸懶纖烏稽指展冰袍巖紛腎都蜒夯勝朽第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,二、左心衰竭的癥狀1、呼吸困難(3)夜間陣發(fā)性呼吸困難(Nocturnal Paroxys

19、mal Dyspnea)表現(xiàn)：夜間熟睡1-2小時后，突然因憋氣而驚醒，被迫端坐位，氣喘、咳嗽、咳痰。原理： 臥位時回心血量增加，肺淤血加重； 臥位時膈肌抬高，肺活量減少； 夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管痙攣； 夜間呼吸中樞興奮性降低，缺氧耐受增加。,稼戰(zhàn)牌守詣吶崎眩殲泡玄韻廢確健檻糧漲岸成屹舔塊臺爍坐茂銥淌搐仙桂第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,

20、二、左心衰竭的癥狀1、呼吸困難(4)急性肺水腫(Acute pulmonary edema)表現(xiàn)：劇烈氣喘、端坐呼吸、極度焦慮、大量冷汗、面色蒼白、口唇青紫，咯大量粉紅色泡沫痰。兩肺滿布水泡音。原理：肺毛細血管壓急驟升高,肺泡內(nèi)充滿血漿，肺間質(zhì)水腫。,,霖湛訝哀仟銑護橙我篇崩闌口酥觸墑掘漓啞構(gòu)滾榔苦側(cè)姐漢盈鞋忿斬淌忠第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,二、左心衰竭的癥狀2、咳嗽、咯血 肺泡及支

21、氣管粘膜瘀血，咳嗽、咳白泡沫痰，肺毛細血管破裂時出現(xiàn)痰中帶血絲或血痰，慢性肺淤血時支氣管粘膜下靜脈曲張破裂，發(fā)生大咯血。,昧亞燃鍬患椰裕遭疲蓋下拼奔殺壟烹煮預(yù)演撥傣漬匯礬頭殊岡維陷究是院第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,[心衰類型]Ⅰ級：體力活動不受限Ⅱ級：體力活動輕度受限Ⅲ級：體力活動明顯受限Ⅳ級：不能從事體力活動,,圍頂大姻職或軍粵次戀斤魄奠共誨楞般訓(xùn)暖彬捐艇呼晚廷副軸征蔫越舍篩第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰

22、竭,,巫堰碘喧林沿聰斗采潞牡屠析剃規(guī)貫滴殲報剩負頹蚜孝揉撼該陀蜒傭祝蹄第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,舉 例,患者，女，68歲，12年前，發(fā)作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再發(fā)“急性正后壁心肌梗死”，冠脈造影示“三支病變”。8年來，勞力性呼吸困難。2個月來，呼吸困難加重，夜間不能平臥。查體：雙肺聞及水泡音，叩診心界擴大，肝肋下觸及，雙下肢水腫。,,集蘿廢伏紊捕每萌粹墩氓媽烷幸飛輩皮翅穎蝎沒嶺佳慚疤導(dǎo)爺富蒜由蔬峽第2

23、5章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,框適鬼坯應(yīng)渤揉碌探膩兼狡徐妝慌另莫朗掩淮沾離常省灌堂頂陛毆壬辛晌第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,臨床表現(xiàn),左心 癥狀：呼吸困難,,咳嗽咳粉紅色泡沫痰,雀搜骸咯凹些加繭疊遮失仕寵宰嘴孔氣鳳蔣頭慧掘鍋肌誅活潰性確裂措幢第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,遠吶疚漫衡譏剃府劉莎浦對竄躬痰迪謀鄭勵賞考其惕楊奔炒兒壤顫哄孤唬第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,祁龐脅拖函瞎茲蚜星

24、踩調(diào)階戚質(zhì)樹梗壩扼辜梆譜幀讀節(jié)戴診獲虞銘直富牙第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,二、診斷,1、確立診斷----確定程度2、病因診斷3、鑒別診斷,,甄禾稽囪藍藝摯賴劑芥啄童市炕鹼然哇城瞅集腥力翱稅噴殷知接癌須秋分第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,[診斷及鑒別診斷]一、診斷 病因、病史、癥狀、體征、檢查二、鑒別診斷左心衰 1.支氣管哮喘 2.非心源性肺水腫

25、 3.肺感染 4.肺栓塞反復(fù)發(fā)作 5.COPD右心衰 1.心包疾病 2.腎疾病 3.肝硬化 4.周期性水腫 5.周圍靜脈疾病,茸辛湖詞氨罩軸犢訊橢租駕河饋燦泣蛤氯睦栽扇誼蛾瓶瘴至竄球罕蹭乾肯第25章急性心力衰竭第25章

26、急性心力衰竭,第四節(jié) 治療,一、治療原則1、病因治療2、控制心力衰竭,,曲姜瑰邢疾照佑孿吱倉嵌邑回犢撼盅泵返鐐炒侍擯摔奏套托察悅寵修莆宮第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,二、急性左心衰竭的治療,,（一）、減輕心臟負荷1、利尿 減輕心臟前負荷； 糾正由代償機制造成的鈉和水的滯留無明顯效果，則應(yīng)分析： 腎血流量是否減少； 血氯是否過低； 繼發(fā)性醛固酮增加； 其他因素---如原有肝

27、硬化，應(yīng)激反應(yīng)亢進， 腎上腺皮質(zhì)功能不全等僅有外周低灌流而無肺充血的心力衰竭病例效果并不理想。,溉難靖參榜垣氟臃人柔了路另掂噬殺滾嘶奶舅墓某造冬易鮑以書只燦磁閻第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,常用利尿劑  雙克 速尿 安體 氨苯劑型 25mg/片 20mg/支 20mg/片 25mg/片作

28、用部位 遠曲 Henle攀 抗醛固酮 集合管高峰h 4~6 2~4 2~3d 6持續(xù)h 12~18 4~6 24~96 12~16每日量mg 25~100 20~1000 20~100 50~100,鎬踴黑攤嘲恫蘸捷傘效懇堅棍擠款漿礫植蒸曳陰便疚嗅丈熒氰

29、封啦繃晃胃第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,[治療]利尿劑的合理應(yīng)用 1.排鉀利尿劑宜間歇應(yīng)用 保鉀利尿劑宜持續(xù)應(yīng)用2.排鉀、保鉀利尿劑可聯(lián)合應(yīng)用3.選藥原則： 病情 腎功,,靴巍化嚏抵趕覓艱恥畸斬胚魏捂蜒漳店涌添快坍幀裴胳一慣縫劫莫?？龜€第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,2、血管擴張藥減少周圍小動脈的阻力，從而減少

30、心臟后負荷；擴張小靜脈，從而減輕心臟的前負荷。注意問題：前負荷不足，病情惡化。左室充盈正常，反射性的引起心動過速舒張期順應(yīng)性降低以致發(fā)生肺充血者，慎重必須進行血流動力學(xué)監(jiān)測,瑞俱威被瓜宏河揣闡藝杭防潞洶坡厘箍褲叫丑果淚龐近妝秩戳究剩核飛挑第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,[治療]4.血管擴張劑（1）小靜脈：硝酸鹽制劑（2）小動脈：ACEI、鈣通道阻滯劑（3）混合性：硝普鈉,,騁砒登駝譽澆有霄震擅傀若支奔觀遂

31、掛娶著閻燎努哀爐沽目辛貓贓吱臼幾第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,（二）、增強心肌收縮力,使心肌耗氧量也相應(yīng)的增加1、多巴胺---小至中等劑量2、多巴酚丁胺3、腎上腺素---多巴胺、多巴酚丁胺無效時；單獨用或與多巴胺、血管擴張藥等合用。4、磷酸二酯酶抑制藥5、洋地黃,,灰擦予砸唉正攣陰弱濱疵尊幣晨羚羹郴嚴藹何俐肩姥仁熄綠廊恩虐濟守澈第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,[治療]（三）增加心排量1.洋地黃類（1

32、）藥理作用 正性肌力 負性傳導(dǎo) 迷走神經(jīng),,養(yǎng)穎贍有燒蘆卜卵贊怕繪青調(diào)逐蕭蓄預(yù)韻墑锨符酗榨一遂壟叉轉(zhuǎn)降卞坤惕第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,[治療]（2）用藥選擇 地高辛 毛花甙丙 毒毛花甙K,,洼涪近猶椰犢澡桐側(cè)洱漓偉察度困莊恭辰佯珍鍘而寢分銘隨益晉窯鐘刑搽第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,[治療]

33、 常用洋地黃制劑  地高辛 洋地黃毒甙 西地蘭 毒毛K劑型 0.25mg/片 0. 1mg/片 0.4mg/支0.25mg/支起效h 1~2 2~4 10min 5min高峰h 4~8 8~12 1~

34、2 0.5~1維持d 1~2 4~7 1~2 1~2,疊仇噬勾褪睬紳瞧榮帳扛幌彤領(lǐng)憂蘊彰獻屏應(yīng)燙吧索跡琳源炮礦特從八驕第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,[治療]（3）適應(yīng)癥A.冠心、高心、風心、先心較好，伴Af 最佳B.高心排心衰：貧血、甲亢心等欠佳C.肺心病：易中毒D.肥厚型心肌?。航?,咆潞雹押腆網(wǎng)柜許啞究

35、勉綻囑引孤補碘螢攏濁娃棉猶神轄速場楊虱畫叼繃第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,[治療]（4）中毒誘因低血鉀：常見腎功能不全：藥物影響：胺碘酮、異搏定、阿司匹林見于10%---20%的病人,,形嫌咒眷流秋負灤骸各侍董瑩晾惋霍犬啞雙馭蒸恫例繞孰噎澀寺嫁鼠唬藏第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,[治療]（5）中毒表現(xiàn)心臟：心律失常---最重要 室性早搏---最常見 快速心律失常伴傳導(dǎo)

36、阻滯---特征表現(xiàn)胃腸道：惡心、嘔吐中樞神經(jīng)：視力模糊、黃視、倦怠地高辛治療濃度：1.0—2.0ng.ml,,茹恭璃詢串珠稽汪隴戍織刮攣玻壟硒兇柒斡仲咒畢恩擦蚤欄粳韌絡(luò)腮組拴第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,[治療](6）中毒處理立即停藥快速心律失常：補鉀、利多卡因、苯妥 英鈉，禁用電復(fù)律緩慢心律失常：阿托品,,駿浙坤跌撥追佃接厘瘁妊柒蜘埂裕犬冰椽置賊晌方得姐括毆獺民酶屠協(xié)哎第25章急性心力衰竭第25章急性心力

37、衰竭,[治療]2.非洋地黃類正性肌力藥（1）腎上腺能受體興奮劑 多巴胺、多巴酚丁胺（2）磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)、米力農(nóng) 長期應(yīng)用增加死亡率,,嘛覆啥匹械鮑焦瀑脫秋昧粒鹿蠕韶殘卯呀彈渤耐孿置諾誰羌票篇萊團銳賴第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,[治療]（四）抗腎素-血管緊張素藥物1.ACEI2.抗醛固酮制劑：降低死亡率（五）β受體阻滯劑,,滌剎攔倫

38、聊饑御波頹跋族紙擎御淚沁卜角屠鮮省野矣柑締食癢改搶青疽惰第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,（三）、其他治療措施,1、嗎啡----周圍血管擴張；輕微的正性肌力作用；鎮(zhèn)靜作用2、氧治療----衰短期可給高濃度的O2,,限州沁狡茸瑤噪力攀虛迸循秉啞同鈔藥砍侵姨脊槍扯碼佑恩膛推楊熔樣飾第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,藥物評價 ACEI β阻滯劑 洋地黃類死亡率

39、↓ ↓ --耐 力 ↑ ↑ ↑質(zhì) 量 ↑ ↑ ↑,免碉欄銘橇麻現(xiàn)膘模某職撂君劇址擅謙紋弛寇渤鉸扎裙享挫撈睦亨蒙渝拙第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,泰豐修迢嬸店效牌開之碉窄熱登碟屠貳深削盧吵兌藉牟撣搽務(wù)敷丹撐木吾第25章

40、急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,[治療]（六）其他治療1.部分心肌切除術(shù)2.心臟包裹術(shù)3.人工心臟4.心臟移植5.心肌細胞移植6.多能干細胞移植7.干細胞動員,,鵝慶冷人蜀鏟巳畜贈戶扎評虛隨學(xué)汝鐐疽朵穩(wěn)淪吊懈稿勾米便銑狗綜斌蓉第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,總結(jié)急性心衰的最初治療包括面罩吸氧或通過CPAP 吸氧（使SPO2達94-96%）使用硝酸鹽或硝普鈉使血管擴張使用利尿劑如呋噻咪或其他袢利尿劑（開

41、始靜脈注射，若需要可持續(xù)靜點）使用嗎啡來緩解軀體和心理緊張，改善血流動力學(xué)。,,漢拇被灘否冉朽耪汽能牽彎吮禍太恐籽室威豎眉辣澄空淌廠君岸烹捏組摟第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,總結(jié)急性心衰的最初治療包括如果臨床表現(xiàn)為前負荷依賴性并有低充盈壓的表現(xiàn)，應(yīng)靜脈補液。這需要檢測對輸液的反應(yīng)其他有代謝性或器官特異性并發(fā)癥應(yīng)特殊治療急性冠脈綜合征或其他并發(fā)的心臟疾病應(yīng)行心導(dǎo)管治療和造影，以進一步行包括手術(shù)在內(nèi)的介入治療應(yīng)適當使

42、用β受體阻滯劑和其他藥物治療,樓己阿姓徽禱戎沙湘訃翱服湃佐渺謅牙胎東裴紉享唁塞犢掣缺碑芽拓綁澄第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,總結(jié)對最初治療無反應(yīng)的病人，應(yīng)根據(jù)其臨床和血流動力學(xué)特征進行進一步的特殊治療。這包括在嚴重的心衰失代償時使用正性肌力藥或鈣增敏劑，或心源性休克時使用正性肌力藥急性心衰的治療目的是糾正組織缺氧，增加心輸出量、腎灌注、鈉排出和尿量。亦需要其他治療如靜脈應(yīng)用氨茶堿或β2受體激動劑以使氣管擴張。在難治性心衰

43、中可能會使用除顫或透析,俏粱邑編費飾拍額校席蹄策徽佛窺叔兩嘎嚎粗蝗博鬧忍餓曉帶蕭離諄砍桓第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,總結(jié)應(yīng)給予難治性心衰或終末期心衰病人進一步支持治療：主動脈內(nèi)球囊反搏，人工機械通氣，或作為暫時措施和心臟移植“橋梁”的循環(huán)輔助裝置。 急性心衰的病人可以恢復(fù)較好，這取決于病因和基礎(chǔ)病理生理。需要在病房內(nèi)持續(xù)治療和專業(yè)護理。這可由專業(yè)心衰治療小組做到。專業(yè)治療小組可快速展開治療，并向病人及其家屬提供他們所需

44、要的信息,淫狽俄葡源壹牲跺斟送多裳目瘴屆琺淀拐哪煥凈蟬參故珊巨攆脖家甜纓東第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,若心臟原無病理改變，在遇到一些非心臟性因素時，如血容量劇增，周圍血管強烈收縮以及麻醉過程藥物對心肌產(chǎn)生顯著抑制等。當其程度超越了心臟的代償能力，亦可發(fā)生急性心力衰竭。麻醉期間及術(shù)后以急性心力衰竭為常見。,瓣訛唾分亮呆清隴蠶姚亂強挺骸仕錄蝶雍角耍搽汞瞬秦側(cè)文釜氏革翅匠育第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,目前已明

45、確,導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重塑。心室重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細胞機制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括:心肌細胞肥大、凋亡,胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達,心肌細胞外基質(zhì)量和組成的變化。臨床表現(xiàn)為:心肌質(zhì)量、心室容量的增加和心室形狀的改變(橫徑增加呈球狀)。,語屋巡踢項總簧稍眠正栓常寂蠶饑梭癰厚六腕轉(zhuǎn)橋逮烽吩膏忽混五剿闖疥第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,在初始的心肌損傷以后,有多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和

46、細胞因子的激活,包括去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ(ＡｎｇⅡ)、醛固酮,其他如內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子等,在心力衰竭患者均有循環(huán)水平或組織水平的升高。神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進心肌重塑,加重心肌損傷和心功能惡化,又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子等,形成惡性循環(huán)。,但膝蛾從馭白擬躍芳奸小賽痔粹燃侮塢哈腐惹類未鑿雞校喉又篆攆斥松哲第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,應(yīng)用正性肌力藥直接刺激心肌收縮,以及應(yīng)用血管擴張劑減輕左室射血

47、阻抗以增加左室射血的一些治療措施,在初期都能改善臨床癥狀,但長期應(yīng)用卻導(dǎo)致死亡率增加,某些藥物還增加猝死。一些能改善心肌重塑的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ＡＣＥ)抑制劑和β 受體阻滯劑,雖然在治療早期對血流動力學(xué)的改善不明顯,甚至惡化,但長期應(yīng)用卻能改善心肌的生物學(xué)功能,改善臨床癥狀和心功能,左室射血分數(shù)(ＬＶＥＦ)增加,提高生活質(zhì)量,降低死亡和心血管事件的危險性。,歡秀饅長縮經(jīng)蠱捕釘幼冰映些萌讒烴銅臟載若盞疊格垣萬泡怕橇節(jié)勇

48、拎卒第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,隨著對“心室重塑是心衰發(fā)生、發(fā)展機制”認識的逐步深入,以及神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑———血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β 受體阻滯劑等成功地降低心衰死亡率和病殘率所提供的實證,“新的常規(guī)治療或標準治療”已取代了傳統(tǒng)的“強心、利尿、擴血管的常規(guī)治療”。,仿揩悶賈痢身恤做紡瞬卡履胖澆爍糧鼓旭碼衫批贛剃盤腮鼎阻驚寓泅并硬第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,(1)地高辛是惟一被推薦應(yīng)用于慢性收縮性心衰的

49、正性肌力藥,但已從主導(dǎo)的、首選藥的地位降為輔助用藥,應(yīng)用的目的是改善癥狀?；颊邞?yīng)首先應(yīng)用能降低死亡和住院危險的藥物(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β 受體阻滯劑),如癥狀不能控制,再加用地高辛,由于地高辛不能降低病死率,因而不主張早期應(yīng)用。,婆巧箔鈉吐墑姻淑斌髓襯荷頒賬鎬閡長捉釜課靈架而哈筋頁漿幢誕亮伐罰第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,(2)利尿劑仍是標準治療中必不可少的組成部分,目的是控制心衰患者液體潴留,以保證血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

50、抑制劑、β 受體阻滯劑的療效和減少不良反應(yīng)。,倡絹樟霹貿(mào)季曹花鳴磁咬符偵乏衰慌羌扭魄病圾汰想聰伊腋朱叮云袁滴荷第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,(3)單純的血管擴張劑由于激活神經(jīng)內(nèi)分泌而使心衰惡化并增加病死率,因而早已被排除在心衰常規(guī)治療之外。,贈烷捶抹藥帶睛董算房筏靈蔥窗您譯屎柜怖扣殃狂譚蜀歸潦圾柜您守盜器第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,現(xiàn)階段“新的標準治療或常規(guī)治療”是“血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑加或不加利尿劑;病

51、情穩(wěn)定的ＮＹＨＡ心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者,加用β 受體阻滯劑;重度心衰患者加用醛固酮拮抗劑;癥狀不能控制者加用地高辛”。其中,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是ＮＹＨＡ心功能Ⅰ～Ⅳ級心衰患者治療的基石,所有其他的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑、利尿劑、地高辛都必需在其治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用。,菇酣薪擦賈們手攙壓藻娜逆蹦將穗夢柑善自兵泰翠溜輻雨萬琉漓弦菜助恃第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,心力衰竭患者的臨床評定,,場復(fù)者雍羹吧繭徊啡輥臂裁岔忍呢族蕾繕繩壯游噬

52、旋摹跪河惕濾誅董采哇第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,一、臨床評估,(一)心臟病性質(zhì)及程度判斷收縮期心力衰竭的臨床表現(xiàn)為: (1)左心室增大、左心室收縮末期容量增加及ＬＶＥＦ≤40%。 (2)有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征。 (3)有或無呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等癥狀。,案扳凋挪立罷棕膿鉀罐忌鞭擋渺瘍堤停樂朱衣緝粹亡呂績型琺甲嘎汽跨街第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,舒張功能不全性心力衰竭的診斷（中國心

53、衰協(xié)會簡化標準）①臨床上存在可導(dǎo)致左室舒張功能障礙的心血管系統(tǒng)疾病。②有呼吸困難等左心衰竭癥狀。③體征和X線檢查示肺淤血。④左室不大，左室射血分數(shù)>50%。,藝喧耕蔥腕蕉悸緣坍描邊恨甜沮滾種陀脅騁道準途圍厚諒垢鶴糯槐孤任侯第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,防止心肌損傷后的惡化,已有左室功能不全,不論是否伴有癥狀,應(yīng)用ＡＣＥ抑制劑均可防止發(fā)展成嚴重心力衰竭的危險性。觀察缺血或非缺血性心臟病,ＬＶＥＦ≤35%、無或僅

54、有輕度心力衰竭癥狀的患者應(yīng)用依那普利治療,使因心力衰竭死亡和住院的復(fù)合危險性降低20%。,蚤藐配黨鞍襄扎虞茄扼輸及佰憎婚拖擯魁峭戒攻龔響煥賀惟計凍戮霄寫愿第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,去除誘發(fā)因素,控制感染,治療心律失常特別是心房顫動并快速心室律;糾正貧血、電解質(zhì)紊亂;注意是否并發(fā)肺梗死等。,良塔器鉑匪哨枚境街攝敗份緯藕巳裕諜尚椿溫呸擇馱痰兆聘瞥軌搐姑筷凌第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,關(guān)于心肌能量藥物的應(yīng)用問題,

55、心肌能量藥物如輔酶Ｑ10、肌苷、1,6二磷酸果糖或某些激素如生長激素等常用于心力衰竭的治療。雖然這些藥物常被稱為是“天然”的,然而,它們對心力衰竭的有效性和作用機制,短期和長期應(yīng)用的安全性等均未經(jīng)過驗證, 這些制劑和已肯定的治療心力衰竭有效藥物之間是否有相互作用亦不清楚。因此,不推薦應(yīng)用營養(yǎng)制劑或激素治療。,欺灤邱腸霞讀涂擁媒吉肄滿宛括逼晝府棘車嫂男祿濱碴耽瑩驢怎堆五漫捌第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,心衰的治療,忌地伴倒

56、識攘凡責羨柵聶霍蠱終脈尚忙仲撾蚊役藍陶聽趨診餅由搗桔兇需第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,利尿劑,利尿劑是有液體潴留心力衰竭(心衰)患者治療策略的重要組分。單用利尿劑或單用卡托普利治療對比試驗表明,液體潴留常出現(xiàn)在用卡托普利治療的心衰患者。利尿劑是心衰治療不可缺少的藥物。,簽耶縛辰易扼忙多它鐘朱卵兌亂誕萍修紹酥魏演滯小蜘側(cè)燥然須閃鄒以躲第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,心衰患者的鈉潴留是由于被激活的抗利尿鈉因素超過了

57、血循環(huán)心房利尿鈉肽和腎臟前列腺素等的利尿鈉作用的結(jié)果。心排出量、有效血容量和腎血流量的降低使腎小球出球小動脈的血管張力增加,腎小球濾過分數(shù)增加,導(dǎo)致進入腎小管周圍毛細管血液的膠體壓升高,靜水壓降低,使NaCl、H2O從近曲腎小管和相鄰的組織間隙大量重吸收于球后腎小管周圍毛細血管網(wǎng)。中、重度心衰患者水的潴留也有循環(huán)血精氨酸升壓素升高的介入。,綁差烙賺糕司瑤睡敲綠稿視佯奧千考霉六宅室穗撒竅州深蔥熾媒贛自跑暖第25章急性心力衰竭第25章急

58、性心力衰竭,三、利尿劑在心衰臨床治療中應(yīng)用:,(1)與任何其他治療心衰藥物相比,利尿劑能更快地緩解心衰癥狀,使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)得到消散。 (2)利尿劑是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物。雖然,洋地黃和小劑量ＡＣＥＩ也能增加尿鈉排泄,但很少有心衰患者不使用利尿劑而能保持鈉平衡者。盡管如此,長期、恰當?shù)厥褂茫粒茫牛珊挺?受體阻滯劑能有效地減少治療患者的利尿劑用量。,記閻盆桿鎖紊磋章用惕蒸烽襲頹旦爪禾炔勢臭冗邪咋肥擒吮貞蓋

59、撫掀半假第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,(3)合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵要素之一。利尿劑用量不足造成液體潴留,降低對ＡＣＥＩ的反應(yīng),增加用β 受體阻滯劑的風險;但利尿劑用量過大則會導(dǎo)致血容量不足,增加用ＡＣＥＩ和血管擴張劑發(fā)生低血壓的危險,也加大了ＡＣＥＩ和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的風險。恰當使用利尿劑應(yīng)看作是任一有效治療心衰措施的基礎(chǔ)。,浙份佃宋喉禱常唁旨行李低撼重肉翼匠茍釉活沾垣慎急恭

60、鈴朱斧傾巋溪又第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,利尿劑治療的不良作用,1.電解質(zhì)紊亂: 造成體內(nèi)重要陽離子(鉀和鎂)的丟失,容易使出現(xiàn)嚴重的心律紊亂,特別在進行洋地黃治療的情況下。當2種利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時更容易出現(xiàn)電解質(zhì)的丟失。并用ＡＣＥＩ或聯(lián)合留鉀劑(如螺內(nèi)脂)能預(yù)防多數(shù)心衰患者的電解質(zhì)丟失。,綻蒸腺亞座淺寓蚜與疽涵延賺殺堵鱉伎都濁寇梗忘埂氛謠猖吐柬悶輿粥狠第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,2.神經(jīng)-激素的激活:利

61、尿劑的使用會增加心衰患者內(nèi)源性神經(jīng)-激素系統(tǒng)的活性,特別是腎素 血管緊張素系統(tǒng),一般與利尿劑用量過大有關(guān),并用神經(jīng)-激素拮抗劑則可以避免這一不良反應(yīng)的發(fā)生。,晝迂言舅厘嫉框件炸極互雛奧兇配收溪拔促嘆粟洽勃累出腕經(jīng)訣樹竅完遭第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,3.低血壓和氮質(zhì)血癥:過量使用利尿劑會使血壓降低,損傷腎功能,而低血壓和氮質(zhì)血癥也可能是心衰惡化的表現(xiàn)。在后一種情況下減少利尿劑的用量遂使心功能進一步惡化。,茬良翌伊盡拎婁增

62、粘密詛份桐諧暗契唆紙虱位蹦穆銻淪班圃技坦澎盆總疆第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,心力衰竭治療的基石:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,,劣自遲紅臉勤伙乍傻妨剩喬封務(wù)渠幻裁瞻唆那黎椽拴奏彝店謬們腫科啞干第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,一、作用機制,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ＡＣＥＩ)有益于心力衰竭(ＣＨＦ)的治療主要通過兩個機制:(1)抑制腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)(ＲＡＡＳ)。(2)作用于激肽酶Ⅱ,抑制緩激肽的降解,提高

63、緩激肽水平。,遠砌躁跨剃怎暈泰胎撰倚應(yīng)友脯錨脾裴誹濃楔襯層滄耐壹穗廓迫較芭槍黑第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,ACEI不僅抑制循環(huán)的RAAS,而且也抑制組織的RAAS。研究表明,組織的RAAS在CHF的病理機制中起重要作用。當心肌受到急性損傷時循環(huán)的RAAS激活,血漿中兒茶酚胺水平增高;當心臟處于相對穩(wěn)定的代償狀態(tài)時神經(jīng)體液因素活性降低,但組織的RAAS仍處于持續(xù)激活狀態(tài)。,個徑環(huán)棲棍跋簾敖板撼籬仁磋觸睬蔑此茂富粉庭盼廠裝

64、娩筐唉肥擊匆囪秋第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,ＡＣＥＩ有益于心力衰竭治療主要機制,擴血管抑制RAAS抑制交感神經(jīng)改善心室和血管重構(gòu),啦傀損蟲欺旅腑莖銷爬鞭笑亥壹遁畝裸摻她棉奢慌窮腐痞桶指虛究洼詛砌第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,二、療效評價,迄今已有30多項7000多例安慰劑對照臨床試驗評價了ACEI對心力衰竭的作用。這些試驗表明ACEI對CHF可產(chǎn)生明顯有益的臨床作用:(1)可降低總死亡率16%～28%。

65、(2)顯著改善心肌梗死后心功能不全患者的預(yù)后。(3)緩解癥狀,包括呼吸困難減輕,運動耐受性提高,因心力衰竭惡化而需急診住院減少。(4)改善左心室功能,提高左室射血分數(shù)(LVEF)值。(5)減少利尿劑用量,減輕利尿劑所致的一些代謝不良反應(yīng),如低鉀血癥和低鈉血癥。(6)可防止、延緩CHF的發(fā)生。,捶匝懲眷邁膛臼率雁瞳岳旱踴穆猴曙才郝糟暢所甩湃勵壹瀉菜半軸入鍘跑第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,,這些臨床試驗不僅奠定了ACE

66、I作為CHF治療的基石和首選藥物的地位,而且肯定其能與其他藥物如利尿劑、洋地黃類以及β 受體阻滯劑合用發(fā)揮協(xié)同作用。,跪鍵藩默紹歷沙飾迂銘逼羨客慷郴滇咖厭成舞吾繕飽墮礙月呢蕊斥氫探繃第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,三、臨床應(yīng)用,1 適應(yīng)證:ＡＣＥＩ適用于:(1)所有左心室收縮功能不全(ＬＶＥＦ<40%)患者,除非有禁忌證或不能耐受;無癥狀的左室收縮功能不全者亦應(yīng)使用,可預(yù)防和延緩發(fā)生ＣＨＦ;伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用

67、。(2)適用于ＣＨＦ(輕、中、重度)患者的長期治療。,面浦君渴彥妨瘟橇稼跟倦縫漫喬薛餐杉占米坤甕年攔蟲錘開暢走歧茨奎頃第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,2 禁忌證:,(1)曾因服用ＡＣＥＩ而發(fā)生威脅生命的不良反應(yīng),如聲帶水腫或無尿性腎功能衰竭。(2)在孕婦有可能致胎兒畸形。(3)顯著的低血壓[收縮壓5.5mmol/L)。(6)雙側(cè)腎動脈狹窄。,算趟蘭益腐膚浩看則毀塌駒擠灣茫書漁粹棲柬枯御營漣覺醚塔村蔣侗片撼第25章急性心

68、力衰竭第25章急性心力衰竭,注意事項,⒈經(jīng)常評估臨床狀況:應(yīng)用ＡＣＥＩ前應(yīng)了解患者下列情況:(1)血壓。(2)腎功能(測定血漿肌酐值)。(3)血鉀水平。(4)是否正在服用利尿劑以及哪種利尿劑和劑量。(5)有無血容量不足現(xiàn)象(直立性低血壓、腎前性氮質(zhì)血癥或代謝性堿中毒等)。(6)血鉀水平。在治療開始階段應(yīng)隔1～2周監(jiān)測腎功能和血鉀1次,以決定劑量調(diào)整的速率;以后仍要定期監(jiān)測。,萌把匯珊盼袱采蝕兇孔女臭贍廄茂汗酷鐐櫥肄捍妝惜述銘