腹脹病例討論

1、腹脹病例討論,,,患者計(jì)某某，女，40歲，農(nóng)民，因"間斷胃脘痛2余月，加重3天"于2018年10月26日11時(shí)27分入院。,患者2月前因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈燒灼樣疼痛，偶感反酸呃逆，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)嘔血及黑便，無(wú)頭昏頭痛，無(wú)心慌胸悶等不適，遂急診于某醫(yī)院，查血常規(guī)提示：血紅蛋白 82 ↓G/L，泌尿系彩超提示：右腎結(jié)石并萎縮，左腎稍高回聲區(qū)：左腎占位？，建議到上級(jí)醫(yī)院行相關(guān)檢查明確診斷，遂就診于上級(jí)醫(yī)院，查血常

2、規(guī)提示：84.0 ↓G/L；腎功能正常；骨髓穿刺結(jié)果回示：有核細(xì)胞增生明顯活躍，紅系增生伴小細(xì)胞低色素樣改變，鐵染色內(nèi)外減低，粒系可見(jiàn)巨幼樣改變，建議按雙相性貧血治療觀察。泌尿系CT回示：右腎重度萎縮，右腎結(jié)石或鈣化灶。左腎代償性肥大；左腎靜脈栓子；左腎多發(fā)低密度病變，多系梗塞灶；請(qǐng)結(jié)合雙源CT腎靜脈血管成像檢查?？诜辉斔幬镏委熀?，1月前于上級(jí)醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)提示：98 .0 ↓G/L。3天前患者感上訴癥狀再發(fā)加重，胃脘部疼痛，呈陣發(fā)性

3、發(fā)作，伴口干口苦，時(shí)感燒灼樣不適，偶有反酸呃逆，伴大便干結(jié)難下，時(shí)感心慌，自行服用不詳藥物后診治無(wú)明顯緩解。今為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療求治我院門(mén)診，遂以"1.急性胃炎，其他的，2.消化性潰瘍，3.貧血"收入我科。,既往史：數(shù)年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行"右側(cè)腰背部脂肪瘤"手術(shù)（具體不詳），腰背部見(jiàn)一大小約5cm縱斜行手術(shù)疤痕。體查：T36.2℃，P 84次/分，R 19次/分，BP 111/74mmHg，體型適中

4、，心肺未見(jiàn)明顯異常，腹平，腰背部見(jiàn)一大小約5cm縱斜行手術(shù)疤痕，腹部軟，劍突下壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，莫菲氏征陰性,移動(dòng)性濁音陰性，肝、腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音4-5次/分。,入院前相關(guān)檢查：某醫(yī)院輔查（2018-08-06）血常規(guī)提示：血紅蛋白 82 ↓G/L，泌尿系彩超提示：右腎結(jié)石并萎縮，左腎稍高回聲區(qū)：左腎占位？。上級(jí)醫(yī)院輔查（2018-08-17）查血常規(guī)提示：84.0 ↓G/L；腎功能正常；骨髓穿刺結(jié)果回示：有

5、核細(xì)胞增生明顯活躍，紅系增生伴小細(xì)胞低色素樣改變，鐵染色內(nèi)外減低，粒系可見(jiàn)巨幼樣改變，建議按雙相性貧血治療觀察。泌尿系CT回示：右腎重度萎縮，右腎結(jié)石或鈣化灶。左腎代償性肥大；左腎靜脈栓子；左腎多發(fā)低密度病變，多系梗塞灶；請(qǐng)結(jié)合雙源CT腎靜脈血管成像檢查。上級(jí)醫(yī)院輔查（2018-10-05）復(fù)查血常規(guī)提示：98 .0 ↓G/L。入院查空腹末梢血糖 4.6mmol/L。,入院查：心電圖回示：正常心電圖。血常規(guī)：紅細(xì)胞 3.77 ↓ 10

6、^12/L，血紅蛋白 87.00 ↓ G/L ，紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量(MCH) 23.10 ↓，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC) 302.00 ↓ G/L。肝功、腎功、血脂、血淀粉酶、心肌酶譜、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。尿常規(guī)回示：白細(xì)胞酯酶 2+，白細(xì)胞 53.00 ↑ CELL/uL 、上皮細(xì)胞 121 ↑ /ul；尿HCG 陰性(-) ；凝血功能回示：D-二聚體 7.40 ↑ mg/L，血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 19.40 ↑

7、 mg/L。腹部彩超回示：脾臟測(cè)值增大，請(qǐng)結(jié)合臨床。,于2018-10-28，就是入院后第二天予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、二甲硅油行腸道準(zhǔn)備。擬10-29行胃腸鏡檢查。胃鏡結(jié)果回示：1.正常食管，2.慢性非萎縮性胃炎伴平坦糜爛，3.胃底、胃體靜脈曲張（輕度）。行腸鏡見(jiàn)腸道糞便堆積腸道，腸道準(zhǔn)備極差。故未行腸鏡檢查。于10-29再次予甘露醇加二甲硅油行腸道準(zhǔn)備。于10-30上午行腸鏡結(jié)果回示：盲腸多發(fā)息肉（山田I型）鉗除術(shù)+氬氣刀電凝

8、+激光燒灼術(shù)后。,,10月30日23時(shí)39分后訴腹痛、腹脹，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未排便排氣，查體：腹膨隆，叩診呈鼓音，劍突下壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張。輔查:腹平片：腸梗阻可能。予甘露醇+開(kāi)塞露灌腸通便，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。,,10-31早晨患者訴腹痛、腹脹較前稍好轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，灌腸后解少量黃稀便，具體量不詳，查體：腹膨隆，叩診呈鼓音，劍突下壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張。結(jié)合癥狀、體征、輔查，補(bǔ)充診斷：腸梗阻，予甘露醇+開(kāi)塞露灌腸通便

9、、下胃管胃腸減壓。經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。,10月31日20時(shí)56分?；颊咴俅胃懈雇措y忍，腹脹，查體：腹膨隆，叩診呈鼓音，全腹部壓痛。立即復(fù)查腹平片提示：腹部平片目前未見(jiàn)明顯急腹癥征象（結(jié)果表明患者腸梗阻已解除）。,,此時(shí)考慮什么？1、腸梗阻？（是否考慮腸鏡檢查充氣過(guò)多？）2、腸穿孔？（是否為行手術(shù)治療后穿孔？）應(yīng)進(jìn)一步診療。,,立即予維生素K1解痙止痛，甘露醇+開(kāi)塞露高位灌腸后患者解黃色水樣便1次，約200ml，腹痛有所減輕，無(wú)明顯腹脹

10、，體查：腹部無(wú)明顯膨隆，全腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱。,,11月01日09時(shí)55分，患者訴全腹疼痛明顯，伴腹脹明顯，感惡心嘔吐，嘔吐物為清水樣物質(zhì)，今日未解未排氣。體查：腹彭隆，叩診呈鼓音，全腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱。復(fù)查：腎功未見(jiàn)明顯異常；電解質(zhì)回示：鉀(K) 3.42 ↓ mmol/L，鈉(NA) 134.40 ↓ mmol/L余未見(jiàn)明顯異常。腹部平片（2018-11-01）回示：腹部平片未見(jiàn)明顯異

11、常（未見(jiàn)腸梗阻）。右腎區(qū)高密度影。請(qǐng)結(jié)合臨床，建議CT詳查。,,結(jié)合病情是否考慮：腸梗阻 （低鉀麻痹型？）,,再次予中心靜脈泵鉀治療，下胃管，抽出少量液體。多次予甘露醇+開(kāi)塞露灌腸通便治療，灌腸后未解大便。經(jīng)治療后上述癥狀稍減輕。,,11月01日22時(shí)41分，患者仍訴腹部疼痛，較今晨減輕，感腹脹，較今晨無(wú)緩解，無(wú)惡心嘔吐，體查：腹膨隆，叩診呈鼓音，全腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱。,,請(qǐng)問(wèn)：1）診斷？（考慮什么疾??？）