chd先天性心臟病

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科 劉興斌 方 元,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,概述 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、壞死。與冠脈功能性疾病一起統(tǒng)稱缺血性心臟病。主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞。發(fā)病率高，危害極大。,分型,隱匿型 無癥狀，診斷應(yīng)特別慎重心絞痛型 包括慢性穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心肌梗塞型 分為Q波型和無Q型；

2、 ST段抬高型和ST段不抬高型心力衰竭和心律失常型 診斷應(yīng)慎重猝死型 原發(fā)性心臟驟停,急性冠脈綜合征(ACS),包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、無Q心梗（NQMI）及Q波性心梗（QMI）。共同的機(jī)理為粥樣硬化斑塊破裂，凝血過程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反復(fù)形成。,急性冠脈綜合征(ACS)

3、,臨床表現(xiàn)的差別主要取決于血管完全閉塞持續(xù)的時(shí)間，UA持續(xù)10~20分鐘，NQMI長達(dá)1小時(shí)，QMI超過1小時(shí)。,心絞痛,定義：是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧所引起的臨床綜合征。,發(fā)病機(jī)理,心肌供血減少： 固定狹窄、痙攣、血栓形成。心肌耗氧增加： 常用指標(biāo)：心率×收縮壓,病理解剖和病理生理,至少一支冠脈主支狹窄75%以上（截面積）心絞痛發(fā)作前 心臟、肺順應(yīng)性

4、降低心絞痛發(fā)作時(shí) 左室收縮、舒張功能降低 心肌電生理異常，心律失常,臨床表現(xiàn),癥狀：發(fā)作性胸痛，其特征： （一）部位： 胸骨后或心前區(qū)，范圍大， 放射至頸、肩、左臂尺側(cè)等。 （二）性質(zhì)： 壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等。,,（三）誘因： 體力活動(dòng)、激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙等。（四）持續(xù)時(shí)間及緩解方式：

5、 持續(xù)數(shù)分鐘， 休息或含化硝酸甘油可迅速緩解。體征 常無特殊，可有S4，雜音，BP增高。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（1）,X線：無異?；蛐呐K長大、肺淤血心電圖：（一）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變及心律失常（二）發(fā)作時(shí)心電圖ST段及T波缺血性改變,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（2）,（三）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)原理：增加心肌耗氧量誘發(fā)心肌缺血方法：活動(dòng)平板、踏車、二級梯、心房調(diào)搏等適應(yīng)癥禁忌癥判斷標(biāo)準(zhǔn)：

6、出現(xiàn)典型心絞痛或/及典型心肌缺血心電圖改變,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（3）,（四）心電圖連續(xù)監(jiān)測（Holter）診斷價(jià)值有限。放射性核素：心肌顯像、負(fù)荷試驗(yàn)、心功能測定。假陽性率較高。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（4）,冠狀動(dòng)脈造影：為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，管腔直徑狹窄70~75%以上。左室造影了解舒縮功能。 適應(yīng)癥：（1）明確診斷 2）判定病情以指導(dǎo)治療（介入、手術(shù)）其他：血管內(nèi)超聲，血管內(nèi)窺鏡,診斷和鑒別診斷,癥狀、易患因素、心肌

7、缺血證據(jù) 必要時(shí)冠脈造影。排除其他原因的心絞痛 如主動(dòng)脈瓣疾病、心肌病等。,心絞痛的分型診斷（1）,（一）勞累性心絞痛 1、穩(wěn)定型 ：1~3月內(nèi)穩(wěn)定 2、初發(fā)型：1月內(nèi) 3、惡化型：3月內(nèi)進(jìn)行性加重,心絞痛的分型診斷（2）,（二）自發(fā)性心絞痛 1、臥位型 2、變異型：發(fā)作時(shí)ST段抬高 3、急性冠狀動(dòng)脈功能不全

8、 4、梗塞后心絞痛（三）混合性,不穩(wěn)定型心絞痛,包括：（1）休息時(shí)心絞痛＞20分鐘（2）2月內(nèi)心絞痛惡化（3）2月內(nèi)新出現(xiàn)的嚴(yán)重的勞力性心絞痛（4）梗塞后心絞痛（2~4周內(nèi)）（5）Prinzmetal angina（變異型心絞痛）,心絞痛嚴(yán)重程度分級,I 級：一般活動(dòng)不受限，很劇烈活動(dòng)時(shí)心絞痛II級： 一般體力活動(dòng)輕度受限III級： 活動(dòng)明顯受限，步行1~2個(gè)街區(qū)，一層樓即發(fā)生心絞痛IV級： 一切體力活動(dòng)甚至休息

9、時(shí)均可有心絞痛,心絞痛的鑒別診斷,（一）心臟神經(jīng)官能癥（二）急性心肌梗塞（三）其他疾病的心絞痛（四）肋間神經(jīng)痛（五）其他：消化道疾病、頸椎病、膈疝、帶狀皰疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等,治 療原則,抗心肌缺血：（1）增加血供 （2）減少耗氧 預(yù)防并發(fā)癥： 糾正各種冠心病危險(xiǎn)因素 阿司匹林等抗血小板聚集 肝素等

10、抗凝劑 β-受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,抗心肌缺血治療（1）,一、發(fā)作時(shí) 休息、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧、 速效硝酸鹽（舌下含化或靜滴硝酸甘油） 二、緩解期 （一）硝酸鹽制劑：常規(guī)使用，常用藥物包括消心痛、異樂定。,抗心肌缺血治療（2）,（二）β-受體阻滯劑 顯著降低心肌耗氧量 常用藥：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾。 注意事項(xiàng)：小

11、劑量開始，不能突然停藥 禁忌癥：心衰、哮喘、緩慢性心律失常,抗心肌缺血治療（3）,（三）鈣通道阻滯劑 擴(kuò)張冠脈，增加血供，非二氫吡啶類降低耗氧量常用藥：維拉帕米、地爾硫卓、波依定注意事項(xiàng)： 避免使用短效二氫吡啶類（硝苯地平）（四）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑 已趨于淘汰。雙嘧達(dá)莫、胺碘酮、嗎多明,抗心肌缺血治療（4）,（五）去除或控制誘因 如感染、發(fā)熱、貧血、焦慮。（六）中

12、醫(yī)中藥：活血化淤法、芳香溫通法（七）外科手術(shù)治療 冠狀動(dòng)脈搭手術(shù) （Coronary Artery Bypass Graft, CABG)（八）PTCA及其他介入治療（九） 其他：低右、高壓氧、體外反搏,預(yù)防并發(fā)癥的措施,糾正各種危險(xiǎn)因素防治血栓的治療 常規(guī)應(yīng)用阿司匹林 其它抗血小板制劑 抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法令血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑β-受體阻滯劑HMGCO

13、A還原酶抑制劑,冠心病心絞痛常規(guī)藥物治療,阿司匹林硝酸鹽β-受體阻滯劑降壓藥（AECI）降脂藥（HMGCOA還原酶抑制劑）鈣拮抗劑（非二氫吡啶類，用β-阻滯劑基礎(chǔ)上加用長效二氫吡啶類）,冠心病心絞痛治療要點(diǎn),A aspirin & anti-anginals 阿司匹林 抗心絞痛B β-blocker & blood pressur

14、e β-阻滯劑 控制血壓C cholesterol & cigarettes 降膽固醇 戒煙D diet & diabetes 飲食治療 控制糖尿病E education & exerc

15、ise 教育 運(yùn)動(dòng),不穩(wěn)定型心絞痛（UA）,包括：（1）休息時(shí)心絞痛＞20分鐘（2）2月內(nèi)心絞痛惡化（3）2月內(nèi)新出現(xiàn)的嚴(yán)重的勞力性心絞痛（4）梗塞后心絞痛（2~4周內(nèi)）（5）Prinzmetal angina（變異型心絞痛）,不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的處理,密切監(jiān)測、鎮(zhèn)靜、止痛、去除誘因抗心肌缺血：硝酸鹽、β-阻滯劑、鈣拮抗劑抗血栓：阿司匹林、肝素、低

16、分子量肝素、抵克力得、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。介入及手術(shù)治療監(jiān)測心電圖、心肌酶的演變。,急性心肌梗塞（AMI）,概述：心肌嚴(yán)重持久缺血，致缺血性壞死病因及發(fā)病機(jī)理：管腔嚴(yán)重狹窄，側(cè)枝循環(huán)未建立，以下情況使血供進(jìn)一步減少。主要是斑塊破裂，血栓形成，致長時(shí)間完全閉塞。,,（一）冠脈完全閉塞：血栓形成、斑快潰破、出血、持續(xù)痙攣。（二）心排血量驟降：休克、嚴(yán)重心律失常（三）心肌需氧量猛增,病 理,冠脈病變：粥樣硬化，血栓形成

17、心肌病變：凝固性壞死，間質(zhì)充血水腫,病理生理,左心室收縮、舒張功能障礙心力衰竭Killip分級I級無心衰 II級有左心衰III級急性肺水腫 IV級心原性休克,癥 狀,胸痛：與心絞痛比較，劇烈，持續(xù)時(shí)間長，無誘因等。全身癥狀：發(fā)熱；24-48小時(shí)后多見，持續(xù)一周。胃腸道癥狀心律失常：75-95%，室性多見，其次為AVB，可有房顫、房速。,,低血壓、休克：疼痛時(shí)低血壓常見，休克

18、，20%心力衰竭：32-48%，急性左心衰,體 征,心臟體征：心界大、心率快、奔馬律、心包摩擦音等血壓：降低其他,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,一、心電圖 （一）特征性改變 （二）演變過程 （三）定位和范圍二、心電向量圖三、放射性核素檢查四、超聲心動(dòng)圖,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（2）,六、血液檢查 白細(xì)胞 ，中性粒細(xì)胞 ，嗜酸 ，SR　 心肌酶顯著升高，動(dòng)態(tài)演變 血Troponin T, Troponin I, 血尿

19、肌紅蛋白升高。,,,,,診斷,典型癥狀、典型心電圖表現(xiàn)、心肌酶升高及演變?nèi)?xiàng)具備二項(xiàng)即可確診。疑診病例應(yīng)暫時(shí)按UA處理，定時(shí)復(fù)查ECG、心肌酶等。必要時(shí)盡早冠脈造影確診后應(yīng)分為 ST段抬高型心梗 無ST段抬高型心梗,鑒別診斷,不穩(wěn)定性心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥主動(dòng)脈夾層分離,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：二尖瓣返流50%，多見于下壁心梗心臟破裂：心包填

20、塞、室缺、少見心室膨脹瘤：又稱室壁瘤5-20%心梗后綜合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落,治 療,原則：保護(hù)和維持心功，挽救瀕死心肌，縮小梗塞及缺血范圍，防治心律失常、心衰及各種并發(fā)癥。,監(jiān)護(hù)和一般治療,休息吸氧監(jiān)測護(hù)理,解除疼痛,嗎啡度冷丁可待因罌粟堿硝酸鹽,再灌注治療,（一）溶栓：應(yīng)用纖溶酶激活劑原理：纖溶酶原 纖溶酶 血栓溶解 冠脈再通

21、 方法：靜脈內(nèi)、冠脈內(nèi)給藥，鏈激酶、尿激酶、TPA，APSAC，SCUPA,,,,,適應(yīng)癥：胸痛半小時(shí)以上，12~24小時(shí)以內(nèi)，ST抬高0.1mv以上。（二）PTCA 直接PTCA（+）支架。特別適合于伴心原性休克。（三）冠脈搭橋手術(shù),抗心律失常,室早、室速：利多卡因室顫：除顫緩慢性心律失常：阿托品im / iv，起搏治療。避免使用異丙腎?？焖傩允疑闲孕穆墒С＃核幬铮ńK止發(fā)作、控制心室率）、同步電復(fù)律,控制休克,補(bǔ)充血容

22、量升壓藥血管擴(kuò)張劑其他：糾正酸中毒，主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏及時(shí)再灌注治療,治療心力衰竭,強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管24小時(shí)內(nèi)慎用洋地黃，右室梗塞慎用利尿劑,其他,阿司匹林 β-阻滯劑 轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 肝素抗凝康復(fù)治療其它并發(fā)癥的處理右室梗塞的治療：補(bǔ)液、強(qiáng)心，禁用ACEI、 β-阻滯劑等降血壓的藥物。,急性心梗的常規(guī)治療,監(jiān)護(hù),休息,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛。阿司匹林ST段抬高型盡早行靜脈溶栓治療肝素或低分子量肝素抗凝