動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

1、動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),麻醉科,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是將穿刺管直接插入動(dòng)脈內(nèi)， 通過測(cè)壓管連接換能器直接測(cè)壓的監(jiān)測(cè)方法， 能連續(xù)、準(zhǔn)確地提供動(dòng)脈收縮壓、舒張壓以及平均動(dòng)脈壓的數(shù)據(jù)， 同時(shí)能繪制動(dòng)脈壓力曲線，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓力變化，還可取動(dòng)脈血做動(dòng)脈血?dú)夥治?。不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測(cè)的首選方法。,1 沖洗裝置,2 傳感器,文本,文本,文本,文本,套管針穿刺成功后,連接沖洗裝置,用肝素鹽水以2-4mL/h的

2、速度連續(xù)沖洗管道,以防血細(xì)胞凝集阻管.沖洗液中肝素的濃度成人為2-4U/mL,兒童為1-2U/mL為抵制動(dòng)脈血反流,應(yīng)向含肝素液的塑料輸液袋外加壓至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由于整個(gè)管道內(nèi)充滿肝素液,心動(dòng)周期血液反流的機(jī)會(huì)更少,雖然沖洗系統(tǒng)的壓力可高達(dá)300mmHg,由于注速甚慢,與動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的壓力相差不超過2%,故不會(huì)影響血壓的測(cè)量值。,沖洗裝置,文本,文本,文本,文本,醫(yī)用傳感器的測(cè)壓范圍為-50mmHg

3、－300mmHg，有資料表明其可耐受10000mmHg高壓而不損壞。,傳感器,動(dòng)脈穿刺置管術(shù),【適應(yīng)證】,各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)需行低溫和控制性降壓的手術(shù)嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測(cè)量血壓的手術(shù)需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)夥治龅葴y(cè)量的病人需要持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人不能行無創(chuàng)測(cè)壓者,【禁忌證】,局部感染凝血功能障礙動(dòng)脈近端梗阻雷諾現(xiàn)象脈管炎Allen試驗(yàn)陽性,

4、穿刺途徑,常用橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈，其次是尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。由于橈動(dòng)脈（最常用左側(cè)）部位表淺，側(cè)支循環(huán)豐富，為首選，其次為足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈。股動(dòng)脈較粗大，成功率較高，但進(jìn)針點(diǎn)必須在腹股溝韌帶以下，以免誤傷髂動(dòng)脈引起腹膜后血腫，足背動(dòng)脈是股前動(dòng)脈的延續(xù)，比較表淺易摸到，成功率也較高。肱動(dòng)脈在肘窩上方，肱二頭肌內(nèi)側(cè)可觸及，但位置深，穿刺時(shí)易滑動(dòng)，成功率低，并且側(cè)支循環(huán)少，一旦發(fā)生血栓、栓塞，可發(fā)生前臂缺血性損傷，一般不用。,橈動(dòng)脈穿刺插管

5、術(shù),1．定位：腕部橈動(dòng)脈在橈側(cè)屈腕肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動(dòng)。 2．Allen’s試驗(yàn)：用本法估計(jì)來自尺動(dòng)脈掌淺弓的側(cè)枝分流。觀察手掌轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常人5～7秒，平均3秒，＜7秒表示循環(huán)良好，8～15秒屬可疑，＞15秒血供不足。＞7秒者屬Allens試驗(yàn)陽性，不宜選橈動(dòng)脈穿刺。,穿刺點(diǎn),臨床最常用橈動(dòng)脈穿刺置管，橈動(dòng)脈又以左側(cè)最常用。宜選擇在橈骨莖突近端1cm，即距腕橫紋1~2cm近端橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，該處橈動(dòng)

6、脈行走較直、位置表淺、分支少。合適的穿刺點(diǎn)可因橈動(dòng)脈迂曲、變異等因素影響，選擇時(shí)需因人而異，總之應(yīng)選擇在橈動(dòng)脈走行直、搏動(dòng)明顯的部位。,穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法,1、直接穿刺法：摸準(zhǔn)動(dòng)脈的部位和走向，選好進(jìn)針點(diǎn)，在局麻下（或誘導(dǎo)后）用20G留置針進(jìn)行動(dòng)脈穿刺。針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角根據(jù)病人胖瘦不同而異，一般為15～30°，對(duì)準(zhǔn)動(dòng)脈緩慢進(jìn)針。當(dāng)發(fā)現(xiàn)針芯有回血時(shí)，再向前推進(jìn)1～2mm，固定針芯而向前推送外套

7、管，后撤出針芯，這時(shí)套管尾部應(yīng)向外噴血，說明穿刺成功。 2、穿透法：進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向和角度同上。當(dāng)見有回血時(shí)再向前推進(jìn)0.5cm左右,后撤針芯,將套管緩慢后退當(dāng)出現(xiàn)噴血時(shí)停止退針,并立即將套管向前推進(jìn),送入無阻力并且噴血說明穿刺成功。,常見的問題及處理,＊同一部位反復(fù)穿刺不成功＊穿刺針刺入橈動(dòng)脈，穿刺針尾部血流不暢＊穿刺針回血良好，但送入導(dǎo)絲時(shí)阻力較大＊置入鞘管時(shí)阻力較大,同一部位反復(fù)穿刺不成功,●未能刺中橈動(dòng)脈：如果此時(shí)仍存在

8、橈動(dòng)脈搏動(dòng)，不要急于重復(fù)穿刺操作，應(yīng)首先分析導(dǎo)致穿刺失敗的可能原因，再針對(duì)不同情況改變穿刺手法后進(jìn)針(例如對(duì)于較硬易于滾動(dòng)的橈動(dòng)脈，患者的動(dòng)脈搏動(dòng)很強(qiáng)，但難以刺中，穿刺時(shí)適當(dāng)加大進(jìn)針的角度和速度常有助于刺中橈動(dòng)脈；相反對(duì)于橈動(dòng)脈較細(xì)、搏動(dòng)較弱的患者，這種情況下應(yīng)小角度穿刺，同時(shí)緩慢進(jìn)針常有利于穿刺成功)●穿刺部位橈動(dòng)脈走行迂曲：需要更換穿刺點(diǎn)至橈動(dòng)脈走行較直部位后再行穿刺。●橈動(dòng)脈發(fā)生痙攣：橈動(dòng)脈的搏動(dòng)減弱甚至消失，選擇盲目穿刺可能

9、會(huì)進(jìn)一步加重橈動(dòng)脈痙攣的程度，等待橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)后再行穿刺或許是更為明智的選擇，也可皮下給予硝酸甘油有助于縮短橈動(dòng)脈痙攣后的恢復(fù)時(shí)間●穿刺局部形成血腫：應(yīng)避開血腫部位后重新選擇穿刺點(diǎn),相關(guān)解剖,【并發(fā)癥】,最主要的并發(fā)癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體遠(yuǎn)端缺血壞死的報(bào)道，與置管時(shí)間，套管針的粗細(xì)及原有疾病等有關(guān)局部血腫和神經(jīng)損傷感染出血假性動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈瘺,【并發(fā)癥的預(yù)防】,橈動(dòng)脈穿刺置管必須做Allen試驗(yàn)嚴(yán)

10、格無菌操作避免反復(fù)穿刺，減少動(dòng)脈損傷采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為2-4u/ml，沖洗速度為2-3ml/h發(fā)現(xiàn)凝血塊應(yīng)吸出，不可注入套管針不宜太粗如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好時(shí)應(yīng)及時(shí)更換穿刺置管部位導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，一般不宜超過4天,測(cè)量部位,在周圍動(dòng)脈不同部位測(cè)壓時(shí)，不同部位的動(dòng)脈壓差,測(cè)得的結(jié)果不但波形不同,而且壓力數(shù)值也有顯著不同,有資料表明股動(dòng)脈收縮壓較橈動(dòng)脈10mmHg~20mmHg,而舒張壓低15mmHg~2

11、0mmHg,足背動(dòng)脈收縮壓較橈動(dòng)脈高約10mmHg,而舒張壓低10mmHg。 Willem同時(shí)比較了主動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈以及股動(dòng)脈4個(gè)部位的動(dòng)脈內(nèi)血壓,發(fā)現(xiàn)收縮壓自主動(dòng)脈、肱動(dòng)脈至橈動(dòng)脈逐漸升高,舒張壓逐漸降低，而平均動(dòng)脈壓由于血壓壓力波的折返從主動(dòng)脈至周圍小動(dòng)脈逐漸降低。,系統(tǒng)校零,采用傳感器測(cè)壓時(shí),傳感器的高度應(yīng)與右心房在同一水平，Netea分別對(duì)傳感器位置高于右心房水平5cm、10cm、15cm、20c

12、m和低于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm的血壓值進(jìn)行了研究,結(jié)果表明在傳感器高于右心房水平時(shí)血壓顯著下降,而在低于右心房水平時(shí)顯著升高,在數(shù)值上表現(xiàn)為傳感器的位置每改變5cm,血壓值就會(huì)改變3mmHg~4mmHg。因此當(dāng)病人體位改變時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整傳感器的高度,避免由此而造成的測(cè)量誤差。,并發(fā)癥,,,,,導(dǎo)管脫落,血管痙攣,感染,出血,穿刺部位用透明敷貼粘好后,再用膠布加固,標(biāo)明穿刺時(shí)間,并且用約束帶和紙板進(jìn)行固定,避免患者躁

13、動(dòng)及為患者翻身、吸痰時(shí),套管針折疊、脫出。,末梢循環(huán)差時(shí),調(diào)整房室溫, 肢體保暖熱敷, 觀察穿刺側(cè)手掌部有無疼痛及皮溫、顏色的變化, 通過同側(cè)手指套血氧飽和度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)手部的血運(yùn)情況。在進(jìn)行肝素沖管時(shí),速度不可太快,以免血管收縮,引起缺血、疼痛。,在建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)后,應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,加強(qiáng)穿刺點(diǎn)皮膚的護(hù)理,每日用0.5%碘伏消毒穿刺點(diǎn),并更換透明敷貼。若有污染應(yīng)及時(shí)更換,保持局部清潔干燥。,用肝素稀釋液沖洗測(cè)壓管,可致患者凝血時(shí)間、凝

14、血酶原時(shí)間和凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)。應(yīng)加強(qiáng)觀察穿刺部位有無滲血!腫脹等現(xiàn)象,對(duì)于老年和肝腎功能不良者尤其應(yīng)注意有無出血情況。,,臨床意義,有創(chuàng)血壓是危重病人的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的主要手段之一,同時(shí)它能快速的采血做血?dú)夥治? 減少了反復(fù)穿刺的麻煩, 減輕了病人的痛苦,為搶救病人贏得了寶貴的時(shí)機(jī)。因此,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)于了解病情、指導(dǎo)心血管病治療和保障危重病人安全有重要的意義，不但提高了危重病病人的救治水平和搶救成功率,還取得了良好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益,但其