有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)

1、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及護(hù)理,重 癥 醫(yī) 學(xué) 科,NIBP,在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），常規(guī)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓（NIBP ）監(jiān)測(cè)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者提供了一些重要的生理參數(shù)，然而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能動(dòng)態(tài)地、準(zhǔn)確地反映患者實(shí)際的血壓水平，必須進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）監(jiān)測(cè)。IBP是一個(gè)基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，常用于指導(dǎo)臨床治療，尤其在危重病方面。,IBP原理及方法,原理：經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后直接測(cè)量動(dòng)脈

2、血壓。方法：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)包括二個(gè)組件：電子系統(tǒng)和充液導(dǎo)管系統(tǒng)。穿刺成功后將動(dòng)脈導(dǎo)管與充液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，然后通過(guò)換能器將充液系統(tǒng)與電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接連續(xù)測(cè)量動(dòng)脈血壓了。,IBP適應(yīng)癥,各類危重患者和復(fù)雜大手術(shù)及有大出血的手術(shù)。體外循環(huán)直視手術(shù)。低溫治療或需控制性降壓的手術(shù)。嚴(yán)重低血壓、休克需反復(fù)測(cè)量血壓的患者。需反復(fù)采取動(dòng)脈血標(biāo)本作血?dú)夥治龅幕颊摺Ｐ枰獞?yīng)用血管活性藥物的患者。心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者。,I

3、BP測(cè)量（穿刺）部位,橈動(dòng)脈：為首選途徑，因橈動(dòng)脈位置表淺且相對(duì)固定，穿刺易于成功。但應(yīng)首先進(jìn)行Allen試驗(yàn)。股動(dòng)脈：遇有其他動(dòng)脈穿刺困難時(shí)可選用，但應(yīng)注意預(yù)防感染和加強(qiáng)固定。尺動(dòng)脈：Allen試驗(yàn)證實(shí)手部供血以橈動(dòng)脈為主者，選用尺動(dòng)脈提高安全性，但成功率低。足背動(dòng)脈：是下肢脛前動(dòng)脈的延伸，較細(xì)。肱動(dòng)脈：穿刺點(diǎn)在肘窩部，亦有阻塞前臂和手部血供的危險(xiǎn)。,Allen試驗(yàn),檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況 采用Allen試驗(yàn)進(jìn)行，具體方法：

4、（1）抬高上肢，檢查者用手指同時(shí)壓迫患者橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈以阻斷血流。（2）讓患者放松，握拳動(dòng)作數(shù)次，待靜脈充分回流后將手伸展，此時(shí)手掌膚色發(fā)白。（3）放平上肢，操作者手指松開(kāi)解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，觀察患者手部顏色恢復(fù)情況，0～6s表示尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，7～14s屬可疑，≥15s屬尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良，禁止選用橈動(dòng)脈穿刺置管。Allen試驗(yàn)簡(jiǎn)單方便，適合于臨床應(yīng)用，但是由于檢查中主觀因素過(guò)多，所以存在一定的“假陰性”和“假陽(yáng)性”,橈動(dòng)脈穿刺

5、方法,（1）患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕手背屈曲60度。（2）摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)，常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，在橈動(dòng)脈搏動(dòng)最清楚的遠(yuǎn)端用1％普魯卡因做浸潤(rùn)局麻至橈動(dòng)脈兩側(cè)，以免穿刺時(shí)引起橈動(dòng)脈痙攣。（3）用帶有注射器的套管針從引針孔處進(jìn)針，套管針與皮膚呈30度角，與橈動(dòng)脈走行相平行進(jìn)針，當(dāng)針頭穿過(guò)橈動(dòng)脈壁時(shí)有突破堅(jiān)韌組織的脫空感，并有血液呈搏動(dòng)狀涌出，證明穿刺成功。此時(shí)即將套管針?lè)诺?，與皮膚呈10度角

6、，再將其向前推進(jìn)2mm，使外套管的圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送入橈動(dòng)脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯。,IBP充液導(dǎo)管系統(tǒng),稀釋肝素液：0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素2500單位首次測(cè)壓前要先調(diào)試監(jiān)測(cè)儀零點(diǎn)，首先用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，然后校正壓力零點(diǎn)，調(diào)節(jié)壓力換能器平齊于第四肋間腋中線水平，即相當(dāng)于心臟水平，低或高均可造成壓力誤差。應(yīng)用加壓包使肝素液持續(xù)滴注，壓力應(yīng)在300mmHg，滴速在3ml/h。,艾倫（Al

7、len）試驗(yàn)的改良方法,血氧飽和度檢查：把血氧飽和儀指套接于患者待測(cè)手掌拇指上，首先記錄基礎(chǔ)血氧飽和度波形圖，然后壓迫同側(cè)橈動(dòng)脈以阻斷橈動(dòng)脈血流并觀察此時(shí)血氧飽和度值及波動(dòng)曲線。也可以在拇指攜帶血氧飽和儀的情況下進(jìn)行Allen’s試驗(yàn)，在松開(kāi)尺動(dòng)脈后，觀察血氧飽和度的恢復(fù)情況，以協(xié)助判斷橈、尺側(cè)支代償情況。,IBP護(hù)理要點(diǎn),1、動(dòng)脈測(cè)壓管的各個(gè)接頭連接處要旋緊，防止脫開(kāi)或滲漏，并置于無(wú)菌治療巾內(nèi)。2、換能器零點(diǎn)校正，應(yīng)保證換能器與心臟

8、水平位置一致，以保證測(cè)定數(shù)值的準(zhǔn)確，交換病人體位時(shí)始終保持換能器與心臟水平一致。3、為保證動(dòng)脈測(cè)壓管的通暢應(yīng)用1%肝素鹽水定時(shí)沖洗，加壓氣袋的壓力要大于300mmHg.,IBP護(hù)理要點(diǎn),4、當(dāng)動(dòng)脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時(shí)，考慮動(dòng)脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象。處理：揭開(kāi)皮膚保護(hù)膜，若有打折調(diào)至正常，若有堵塞應(yīng)先抽回血再進(jìn)行沖洗，防止凝血塊沖入動(dòng)脈內(nèi)，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護(hù)膜。5、動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)氣，應(yīng)定時(shí)檢查管道內(nèi)有無(wú)

9、氣泡.6、定時(shí)觀察穿刺肢體的血運(yùn)情況（肢體有無(wú)腫脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過(guò)緊，以免發(fā)生肢端壞死）。,IBP護(hù)理要點(diǎn),7、為了防止感染，每次抽血標(biāo)本時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。8、保證動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的局部干燥，若有滲血應(yīng)及時(shí)更換皮膚保護(hù)膜，消毒穿刺點(diǎn)，范圍應(yīng)大于皮膚保護(hù)膜的范圍。9、當(dāng)病人病情平穩(wěn)后，不需要測(cè)壓時(shí)應(yīng)及早拔除測(cè)壓管，拔管時(shí)局部壓迫10分鐘，觀察無(wú)滲血時(shí)，用無(wú)菌紗布及彈力繃帶加壓包扎。10、拔除的動(dòng)脈測(cè)壓管應(yīng)放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)

10、。,IBP優(yōu)點(diǎn),1、直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)為持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時(shí)取值。2、可根據(jù)動(dòng)脈波形變化來(lái)判斷分析心肌的收縮能力。3、患者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的突然變化。4、反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦。,IBP缺點(diǎn),費(fèi)用較高動(dòng)脈穿刺相關(guān)性并發(fā)癥出血，血腫。血栓形成，氣體栓塞，動(dòng)脈栓塞。動(dòng)靜脈瘺。感染。,NIBP與IBP測(cè)量值比較,無(wú)論是正常血壓者還是高血壓者，間接測(cè)壓

11、法所得的收縮壓結(jié)果均較實(shí)際值低，在高血壓病人中相差約10 mmHg，有明顯動(dòng)脈硬化者（動(dòng)脈波形圖呈大動(dòng)脈彈性減退）這種差距更大（可達(dá)30 mmHg），在正常血壓者中約為6 mmHg。,IBP并發(fā)癥的預(yù)防,預(yù)防動(dòng)脈內(nèi)血栓、氣栓的形成 每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防凝血。管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血塊推進(jìn)，以防發(fā)生動(dòng)脈血栓栓塞。在調(diào)試零點(diǎn)、取血等操作過(guò)程中，嚴(yán)防氣體進(jìn)入橈動(dòng)脈內(nèi)造成氣栓栓塞。

12、預(yù)防出血和血腫 動(dòng)脈測(cè)壓裝置中任一環(huán)節(jié)連接松脫，都可導(dǎo)致快速出血，凝血機(jī)制障礙或應(yīng)用抗凝劑后均增加穿刺部位出血的發(fā)生率，因此應(yīng)將測(cè)壓系統(tǒng)完全暴露，便于直觀。穿刺失敗或拔管后要有效地壓迫止血，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用彈性寬膠布加壓覆蓋。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。,IBP并發(fā)癥預(yù)防,預(yù)防感染 嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天用碘伏消毒穿刺口并更換3M無(wú)菌敷料1次，如有漏血、漏液應(yīng)及時(shí)更換敷料以保持局部清潔干燥。置管時(shí)

13、間不宜超過(guò)7天，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除插管。,解剖定位,橈動(dòng)脈穿刺部位—橈骨莖突內(nèi)側(cè)1cm與腕橫紋上1cm交界處，即搏動(dòng)最明顯處進(jìn)針。,解剖定位—續(xù),橈骨莖突,腕橫紋,·,穿刺點(diǎn),用物準(zhǔn)備,專用動(dòng)脈針消毒物品及紗塊壓力套組無(wú)菌貼膜加壓輸液袋壓力傳感線監(jiān)護(hù)儀,用物準(zhǔn)備—續(xù),操作步驟,消毒皮膚進(jìn)針角度止血、封管記錄穿刺日期及時(shí)間調(diào)試監(jiān)護(hù)儀,1.消毒皮膚,,直經(jīng)大于5CM,2.進(jìn)針角度,40度角,3.止血封管

14、,穿刺點(diǎn)上1.5CM,靜脈帽封管,4.記錄穿刺日期,注明日期,5.調(diào)試監(jiān)護(hù)儀,優(yōu)點(diǎn),操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小穿刺成功率高，病人痛苦少安全系數(shù)較高，感染機(jī)會(huì)少降低病人負(fù)擔(dān)費(fèi)用,操作注意事項(xiàng),壓力換能器位置與心臟水平 24小時(shí)更換肝素鹽水瓶嚴(yán)格無(wú)菌操作置管時(shí)間,1.壓力換能器位置,換能器對(duì)齊腋中線,2.更換肝素鹽水瓶,注意事項(xiàng)—續(xù),3.嚴(yán)格無(wú)菌操作4.置管時(shí)間,小結(jié),對(duì)于休克綜合癥及外科術(shù)后血壓波動(dòng)明顯的危重病人，經(jīng)橈動(dòng)脈置管行血液動(dòng)